Поставьте окончательный диагноз

Назначьте лечение и рекомендации

025

Больной Не-щий А.К., 59 лет,поступил во II клиническом отделении 14.01.07г. с жалобами: на вялость, шум в голове, тяжесть в параорбитальной области, сопровождающееся колебанием цифр АД с максимальным подъемом до 225/135 мм.рт.ст (вне криза АД ~135/90 мм.рт.ст), на отечность правой голени, больше к вечеру, на постоянную боль в поясничной области, усиливающуюся при физической нагрузке, на постоянную заложенность носа, на колющие боли в левой половине грудной клетки без четкой связи с физической нагрузкой.

Анамнез: повышение АД с 2000 года. Травма позвоночника: прелом шейного отдела позвоночника от 1972 года - в последствие сохранялась слабость в правой ноге, принимал эгилок-ретард 25 мг/сут, амлодипин 5 мг/сут. С лета 2006 года отметилось колебание артериального давления с максимальным подъемом до 225/135 мм.рт.ст. Самостоятельно увеличил дозу эгилока до 50 мг/сут и амлодипина до 7,5 мг/сут. Однако на фоне принимаемой терапии улучшение не произошло.

Госпитализирован для обследования и подбора терапии в связи с ухудшением состояния.

Объективно: Состояние относительно удовлетворительное. Телосложение нормостеническое, нормального питания. Кожные покровы обычной окраски, нормальной влажности, гиперемия кожи лица. Периферические лимфоузлы не увеличены. Выраженная болезненность при пальпации параверетебральных точек шейного отдела позвоночника и 5 левого межреберья. Щитовидная железа пальпаторно не увеличена. Пастозность правой голени. Границы относительной тупости сердца не расширены. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС 78 уд/мин, АД 135/90 мм рт. ст. Пульсация на артериях тыла стоп сохранена, симметрична. Дыхание везикулярное. Хрипов нет. ЧДД 16 в мин. Язык влажный, обложен беловатым налетом у корня. Живот правильной формы, при пальпации мягкий, чувствительный в эпигастральной области. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Селезенка не увеличена. Стул – регулярный. Симптом "поколачивания" отрицательный – с двух сторон.

Больной ориентирован в обстановке, времени и собственной личности. Грубой неврологической симптоматики не выявлено.

Общий анализ крови (в динамике):Нв 15,1-14,3 г%, ЦП 0,92-0,94, эритр. 4930000-4570000, лейкоциты 7000-6900, эоз. 5-5 %-, п/я 2-1%, с/я 53-50%, лимф. 37-35%, мон. 3-9%, СОЭ 5-9 мм/час, тромбоциты 323000 в мм3.

Гемограмма:лейкоциты- 8,3 х10^9/л; эритроциты -4,96 х10^12/л; гемоглобин 163 г/л; гематокрит 46,2 %;средний объем эритроцитов 93,1 мкм; среднее содержание гемоглобина в эритроците 32,9 пг; средняя концентрация гемоглобина в эритроците 354/л; тромбоциты 171х10^9/л

Биохимический анализ крови:глюкоза 5,0 ммоль/л, билирубин общ 13 мкмоль/л, общий белок 68 г/л, мочевина 5,6 ммоль/л, креатинин 88 ммоль/л, мочевая кислота 5,3 мг/дл, АСТ 26 ед/л, АЛТ 22 ед/л, КК 259 Е/л, КК МБ 14, натрий 145 ммоль/л, калий 4,6 ммоль/л, кальций 1,34 ммоль/л.

Липидный спектр крови: Холестерин общий – 5,2, ХС ЛОНП – 0,90, ХС ЛНП – 3,54, ХС ЛВП – 0,76, ТГ – 1,97.

Коагулограмма:АЧТВ 25 сек, протромбиновое время 18,4 сек, тромбиновое время 22,3, МНО 1,11, протромбиновый индекс 86%, тромбиновый индекс 108%.

HIV от 17.01.07:отрицательно

HbsAg от 17.01.07: отрицательно

At HCV от 17.01.07: отрицательно

RW от 17.01.07: отрицательно

Общий анализ мочи: уд. вес – 1018, реакция - кислая, белок – 0,02 г/л, сахар – нет, эпителий плоский – в незначительном количестве, лейкоциты – 8-10 в п/зр, эритроциты – нет, слизь – много, соли – нет.

Общий анализ мочи: 1 порция: уд. вес – 1019, реакция - кислая, белок – 0,03 г/л, сахар – нет, эпителий плоский – в незначительном количестве, лейкоциты – 5-7 в п/зр, эритроциты – нет, слизь – незначительное количество, соли – нет.

Общий анализ мочи:2 порция уд. вес – 1019, реакция - кислая, белок – 0,02 г/л, сахар – нет, эпителий плоский – в незначительном количестве, лейкоциты – 5-7 в п/зр, эритроциты – 0-1, слизь – незначительное количество, соли – нет.

ЭКГ:синусовая брадикардия, ЧСС 55 уд. в мин. Отклонение ЭОС влево. Передняя блокада, на фоне которой нельзя исключить гипертрофию миокарда левого желудочка.

Рентгенография органов грудной клетки:прозрачность легких нормальная. Очаги и инфильтративные изменения не определяются. Легочный рисунок: не изменен. Корни легких малоструктурны. уплотнены. Плевральные синусы свободны. Контуры диафрагмы четкие, частичная релаксация правого купола. Размеры сердца: небольшая дилятация предсердий, гипертрофия миокарда ЛЖ. Аорта уплотнена.

Рентгенография шейного отдела позвоночника:Остеохондроз шейного отдела позвоночника. Спондилартроз, спондилез II степени С5-7. Ункоартроз С6,7. Посттравматическая деформация тел С5,6,7.

Холтеровское мониторирование ЭКГ (на терапии): В течение суток регистрировался синусовый ритм с ЧСС от 47 до 96 в мин, при средней 59 в мин. 4 одиночные желудочковые экстрасистолы; 5 одиночных наджелудочковых экстрасистол за сутки. Изменение предсердного компонента. Нарушения проводимости нет. Сегмент ST без патологических изменений. Колебание амплитуды положительного зубца Т.

Суточное мониторирование АД (на терапии): макс САД в активное время суток 145 мм рт ст, ДАД 105мм рт ст. В период отдыха макс САД 162 мм рт ст, ДАД 98 мм рт ст. Среднее дневное АД 124/83 мм рт ст, среднее ночное АД 139/88мм рт ст. Инвертированный суточный ритм АД. ВПУ: САД 27 мм рт ст, ДАД 29 мм рт ст.

Магнитнорезонасная томография пояснично-крестцового отдела позвоночника:Межпозвонковый остеохондроз Л2-S1. задняя с латерализацией вправо протрузия Л4-Л5 диска. Спондилез.

ЭХО-КГ:Максимальный переднезадний размер левого предсердия – 3,4 см. Конечно-диастолический размер левого желудочка – 5,5 см, Конечно-систолический размер левого желудочка - 3,4 см. Толщина межжелудочковой перегородки в диастолу в средней трети - 1,1 см. ФУ 38 %, ФВ 68 %. Нарушение локальной сократимости левого желудочка не выявлено. Утолщение створок аортального клапана без формирования аортального стеноза.

Велоэргометрия: на терапии, исходно АД 136/100 мм.рт.ст. ЧСС 65/мин, выполнена нагрузка 50-75 Вт по 3 минуты и 100 ВТ – 48 секунд (общее время 6 минут 48 секунды). АД макс 190/118 мм.рт.ст.. ЧСС 105/мин (менее 75 %SM). Причины прерывания: боли и слабость в правой нижней конечности, повышение ДАД до 118 мм.рт.ст На ЭКГ: ишемических изменений сегмента ST не было, нарушения ритма не было.

Восстановление за 5 минут до АД 136/102 мм.рт.ст. и ЧСС 65/мин. Заключение: проба неинформативна, толерантность к физической нагрузке средняя. Гипертензивная реакция ДАД на физическую нагрузку.

УЗИ щитовидной железы: Патологии не выявлено.

УЗИорганов брюшнойполости:Эхо-признаки жировой инфильтрации печени и поджелудочной железы.

УЗИпочек и надпочечников:Эхо-признаки конкремента правой почки. В проекции обоих надпочечников объемные образований не визуализируются.

УЗДГ артерий и вен нижних конечностей: Глубокие вены обеих нижних конечностей проходимы, клапанная недостаточность не выявляется. В артериях обеих нижних конечностей гемодинамически значимых препятствий кровотоку не выявляется: кровоток магистральный, неизмененный.

Окулист: Salus II степени. ВГД OD|OS= 23|24 OS-Гиперметропия сл. степени. OU-Гипертонический ангиосклероз сетчатки II степени. Рекомендовано: Повторная консультация 2 раза в год.

Невропатолог:. Последствия перенесенного компрессионного перелома С6-7 позвонка от 1972 года с правосторонним гемипарезом, парез правой стопы. Дорсопатия. Распространенный остеохондроз, спондилез позвоночника. Цереброваскулярная болезнь. Дисциркуляторная энцефалопатия I степени в вертебробазилярной системе. Рекомендовано: 1) АМБЕНЕ 1,0 в/м через день №3 2) АЛФЛУТОП 1,0 в/м №10 3) АРТРА по 1 таблетке 2 раза в течение 2 недель, затем по 1 таблетке 1 раз в день в течение 3 месяцев 4) ЦЕЛЕБРЕКС по 200 мг 2 раза в день во время еды 2 недели 5) ФИНЛЕПСИН ½ таб. на ночь 6) МАГНИЙ В6 по 1 таблетке 3 раза в день в течение 1 месяца 7) СИРДАЛУД 2 мг 2 раза в день в течение 1 месяца 8) Ношение поддерживающего корсета при нагрузках.

Уролог:мочекаменная болезнь. Камень правой почки. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы. Хронический пиелонефрит. Рекомендовано: 1) Дообследования у уролога ( ТРУЗИ, Урофлоуметрия, остаточная моча, проба Стамея). 2) Дообследования 500 мг 2 раза в день в течение 10 дней 3) Флюкостат 150 мг 1 раз 4) Далее Линекс по 1 3 раза в день до еды в течение 10 дней.

ЛОР:Гипертрофический ринит. Проведена операция радиокоагуляция нижних носовых раковин с двух сторон. Даны рекомендации.

Хирург:лимфостаз правой нижней конечности? Рекомендовано: компрессионный трикотаж II класса компрессии.

Гематолог:заболеваний системы крови нет. Вторичный эритроцитоз. Рекомендуются антиагреганты.

ВОПРОСЫ:

1. поставьте окончательный диагноз

2. назначьте лечение в стационаре и рекомендации

026

1.Больной Ф., 62 лет, поступил в отделение кардиореанимации с диагнозом: острый коронарный синдром без подъема сегмента ST на ЭКГ. Продолжительность болевого приступа 1 час. Из анамнеза известно, что ранее пациент не страдал сердечно-сосудистыми заболеваниями. В анамнезе язвенная болезнь 12п. кишки, последние 5 лет - в стадии ремиссии.

Назначьте антитромботическую терапию данному пациенту.

027

Пациент 79 лет с постоянной формой мерцательной аритмии на фоне артериальной гипертонии и хронической сердечной недостаточности год назад перенес ишемический инсульт. В настоящее время принимает престариум, аспирин, дигоксин, конкор, периодически фуросемид.

Нуждается ли этот пациент в лечении непрямыми антикоагулянтами?

К какой группе риска в отношении развития тромбоэмболических осложнений он относится? Какие факторы риска тромбоэмболических осложнений присутствуют у этого пациента?

Как оптимизировать антитромботическую терапию у этого пациента?

028

3.Больная 65 лет, длительно страдавшая артериальной гипертонией, год назад перенесла инфаркт миокарда. В настоящее время сохраняется артериальная гипертония (АД 180/105 мм рт.ст.), нарастают признаки хронической сердечной недостаточности: появилась одышка при физической нагрузке, слабость, снижение аппетита, отеки на голенях. При физикальном и инструментальном обследовании выявлена дилатация левого желудочка, рубцовые изменения боковой стенки, снижение фракции выброса до 40%. Поставлен диагноз: гипертоническая болезнь III ст., степень 3. ИБС: постинфарктный кардиосклероз. ХСН IIА ст., II ФК. Риск 4 (очень высокий).

Обоснуйте выбор лекарственной терапии в данной клинической ситуации.

029Мужчина 55 лет, страдавший гипертонией, гиперхолестеринемией, перенесший за 8 месяцев до этого операцию шунтирования коронарных артерий, был госпитализирован для выполнения коронароангиографии и ангиопластики.

В левую переднюю нисходящую артерию был установлен стент.

Во время процедуры вводились нефракционированный гепарин и эптифибатид (блокатор IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов).

Больной принял также нагрузочную дозу клопидогреля (300 мг), и ему была назначена ежедневная доза этого препарата в 75 мг.

Утром второго дня пребывания в стационаре у больного появились рвота, потливость и затруднение дыхания.

Единственным лабораторным изменением в это время было уменьшение числа тромбоцитов до 195000/мм³.

Было предположено, что тромбоцитопения вызвана гепарином, прекращено применение гепарина, эптифибатида, и клопидогреля, и выполнено введение тромбоцитарной массы. Однако антител, специфичных для гепариновой тромбоцитопении обнаружено не было.

На третий день состояние продолжало ухудшаться. Повысились уровни остаточного азота (с 17 до 36 мг/дл), креатинина (с 1.4 мг/дл до 3.1 мг/дл). Выявлено повышение уровней лактатдегидрогеназы (1359 ед/л при норме <201 ед/л). В крови были обнаружены шистоциты, что заставляло подозревать наличие гемолиза. Уровень гемоглобина снизился до 10.7 мг/дл, а гематокрит – до 31.6%. В анализе мочи появились белок, кровь и циллиндры. Уровень гаптоглобина оказался равным 9 мг/дл при норме 30-45 мг/дл, что указывало на наличие внутрисосудистого гемолиза.

Вопросы:

1. Как можно расценить появление в анализе мочи появились белка, крови и циллиндров?

2. О чем свидетельствовало повышение уровней гаптоглобина в крови?

3. Каков диагноз?

4. Каков прогноз при отсутствии адекватной терапии?

5. Какова тактика лечения?

030

Пациентка Н., 71 год.

Жалобы на слабость, головную боль без определенной локализации. В течение 6 месяцев ощущение постоянного сердцебиения, неритмичного. Одышка при умеренной физической нагрузке, подъеме на 2 -й этаж.

Анамнез заболевания: считает себя больной в течение 20 лет, когда впервые стали появляться головные боли и повышение АД. Максимальные цифры АД 200-220/100 мм рт.ст. Последнее время принимает атенолол 25 мг и эналаприл 10 мг. Последний год АД в пределах 160/90 мм рт.ст.

Сахарный диабет 10 лет. Принимает диабетон. Гликемия в пределах 6 ммоль/л.

Объективно: нормостенического телосложения. АД пр.р. 160/90 мм рт.ст., АД л.р. 160/90 мм рт.ст. Пульс 100 в минуту, аритмичный. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Ритм неправильный. ЧСС 100 в минуту. Патологических шумов не выслушивается. Живот мягкий, безболезненный. Печень на 3 см ниже края реберной дуги. Отеки голеней.

ЭКГ: Фибрилляция предсердий, ЧСС 100 - 110 в минуту. Признаки гипертрофии ЛЖ.

Вопросы:

1. Укажите основные клинические синдромы, на основании которых, сформулируйте предварительный диагноз.

2. Укажите основные ЭКГ - признаки фибрилляции предсердий и ЭКГ – признаки гипертрофии ЛЖ.

3. Назначьте план дальнейшего обследования и лечения пациентки. Аргументируйте Ваш выбор терапии

031

Пациентка 48 лет страдает ИБС: стенокардией напряжения, II ФК, и гипертонической болезнью. При коронарографии выявлен стеноз ПМЖА на 70%. От инвазивного лечения в настоящее время отказывается. Предложите фармакотерапию в связи со стенокардией.

032

У больной 51 года в течение 1,5 лет регистрируется повышение АД: базальный уровень 170/105 мм рт.ст. с эпизодическими подъемами до 200/120 мм рт.ст. ЧСС 64 уд. в мин. Ритм правильный. В сопутствующих заболеваниях – сахарный диабет средней тяжести, принимает манинил по 1 табл. утром. Назначить терапию

033

Больная 40 лет в течение месяца страдает почти ежедневными приступами сердцебиения, сопровождающимися неприятными ощущениями перебоев в сердце. Во внеприступный период ритм сердца нормальный синусовый с ЧСС 76-80 уд./мин. в покое. Круглосуточная запись на Холтеровском мониторе позволила установить, что пароксизму мерцательной аритмии предшествует учащение синусового ритма до 120 в мин. Лечение с использованием хинидина, дизопирамида, дифенина не дало эффекта. Обосновать выбор препарата для лечения и профилактики аритмии.

034

Больной М., 33 лет, находится в терапевтическом отделении в течение 17 дней. Поступил для лечения инфекционного эндокардита. Во время поступления при осмотре обращали на себя внимание следы инъекций в области периферических сосудов и явления флебита на предплечье, кистях, стопах. Был назначен бензилпенициллин 6 млн. ЕД в сутки внутривенно и гентамицин 240 мг в сутки внутримышечно. В течение 7 суток состояние больного не улучшилось, поэтому бензилпенициллин был заменен ванкомицином. Через 72 часа после назначения ванкомицина в суточной дозе 2 г отмечена положительная динамика в состоянии больного, уменьшился сдвиг лейкоцитарной формулы влево, снизилась температура тела, значительно уменьшились явления интоксикации. Ваши комментарии?

035

Больная А., 67 лет, предъявляет жалобы на одышку при небольших физических нагрузках (подъем по лестнице на один лестничный пролет), приступы нехватки воздуха по ночам, ощущение учащенного не ритмичного сердцебиения, возникающее при обычных нагрузках и постепенно проходящее в покое, на приступы ноющих, колющих болей в области сердца, возникающих обычно в покое и купирующихся приемом корвалола, на отеки голеней и стоп, умеренную общую слабость, головокружения, неустойчивость при ходьбе.

В анамнезе – частые ангины в подростковом возрасте, которые полностью прекратились в 16 лет после тонзиллoэктомии и осложнениями не сопровождались. Долгое время чувствовала себя хорошо, удовлетворительно переносила физические нагрузки. В 24 года родила ребенка, беременность протекала нормально. После 40 лет стала отмечать появление одышки при физических нагрузках, которая постепенно нарастала. Было предложено оперативное вмешательство, от которого больная отказалось. В 47 лет развился приступ учащенного сердцебиения, бригадой СМП была в первые сутки госпитализирована в стационар, где назначена терапия дигоксином, анаприлином, триампуром. С этого времени сердцебиение беспокоило только при нагрузках, заметно усилилась одышка, появились отеки голеней и стоп. Дополнительно принимала фуросемид с эффектом. В течение последнего месяца отметила значительное нарастание одышки, в связи с чем госпитализирована в клинику.

При осмотре: состояние средней тяжести. Конституция гиперстеническая. Отеки стоп и голеней (до уровня коленных суставов). ЧД 20 в минуту, дыхание жесткое, ослаблено в базальных отделах правого легкого, хрипов нет. Сердечный толчок определяется. Сердце: левая граница на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии, правая граница по правому краю грудины, верхняя – по нижнему краю II ребра. I тон на верхушке резко ослаблен, выслушивается шум, занимающий весь промежуток между I и II тонами и проводящийся в левую подмышечную область, а также шум после I тона справа от мечевидного отростка. ЧСС 116 ударов в минуту, ритм неправильный, АД 130 и 70 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах, печень выступает из-под края реберной дуги на 2,5 см, край чувствителен при пальпации, селезенка не увеличена.

В ан. крови Нв 137 г/л, эритр. 4,1 млн., лейк. 5,9 тыс., нейтр. 68%, лимф. 21%, тромб. 232 тыс., СОЭ 28 мм/час, об. белок 7,3 г/л, альбумин 4,9 г/л (48%), глобулины альфа₁ – 5%, альфа₂ – 14%, бета – 9%, гамма – 24%; СРБ++++, АСЛО 380 ед., глюкоза 112 ммоль/л, креатинин 1,4 мг%, общий билирубин 1,2 мг%. На рентгенограммах органов грудной клетки: сосудистый рисунок усилен, увеличены 2-я, 3-я и 4-я дуги по левому контуру сердца, талия сердца сглажена, контрастированный пищевод отклоняется по дуге большого радиуса, в правом плевральном синусе определяется небольшое количество жидкости На ЭКГ мерцательная аритмия с ЧСС 110/мин, зубец R в отведении V₅ 27 мм, зубец S в отведении V₂ 15 мм, отрицательные зубцы Т в отведениях V₄-V₆, в этих же отведениях депрессия сегмента ST до 2 мм.

Вопросы:

1.Каков предварительный диагноз и чем обусловлена тяжесть состояния.

2.Спланируйте дальнейшее обследование больной и обоснуйте необходимость проведения каждого из запланированных исследований.

3.Какова возможная этиология заболевания у данной больной.

4.Оцените адекватность проводившейся на разных этапах терапии.

5.Какова оптимальная тактика лечения больной на данном этапе.

036 Пациент И., 18 лет, поступил в клинику с жалобами на субфебрилитет до 37,5⁰С, боли и «опухание» коленных суставов, одышку при умеренной физической нагрузке, дискомфорт в области сердца, перебои в работе сердца, общую слабость, быструю утомляемость.

Из анамнеза известно, что больной рос и развивался нормально. Окончил среднюю школу. В настоящее время является студентом ВУЗа. Не курит, алкоголь не употребляет, диету не соблюдает. Родители здоровы, однако у тетки по линии матери в молодом возрасте диагностирован порок сердца. Из перенесенных заболеваний отмечает коклюш в детском возрасте, а также частые ангины.

Около З-х недель назад «на ногах» перенес очередную ангину, протекавшую с болями в горле, повышением температуры тела до 37,3⁰С. Лечился полосканиями раствором соды. Боли в горле прошли, температура тела нормализовалась, однако неделю назад вновь отметил ее повышение до субфебрильных цифр, появление болей при ходьбе в коленных суставах, затем – появление припухлости над ними, общую слабость, повышенную утомляемость. Лечился индометациновой мазью местно без существенного эффекта. 2-3 дня назад появился дискомфорт в области сердца, отметил появление небольшой одышки и перебоев при умеренной физической нагрузке. Для обследования и лечения поступил в стационар.

При осмотре: состояние средней тяжести, температура тела 37,3⁰С, кожные покровы обычной окраски, повышенной влажности, отмечается увеличение в объеме коленных суставов за счет отека, кожные покровы над ними не изменены, но при пальпации локально температура повышена, определяется болезненность при активных и пассивных движениях. При осмотре полости рта миндалины увеличены, видны единичные белые «пробки» в лакунах. Поднижнечелюстные лимфатические узлы пальпируются, размером с небольшую горошину, мягкоэластические. Другие группы лимфоузлов не пальпируются. ЧД в покое 17/мин, в легких хрипов нет, перкуторный звук ясный легочный. При перкуссии сердца левая граница на 1 см левее средне-ключичной линии, остальные границы в норме. При аускультации сердечные тоны приглушены, единичные экстрасистолы, ЧСС 100/мин, выслушивается мягкий систолический шум на верхушке. АД 110/70 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Симптом Пастернацкого отрицательный.

В клиническом анализе крови лейкоциты 13 х 10⁹/л, п/я 3%, с/я 75%, СОЭ 37 мм/ч. СРБ +++, увеличение уровня фибриногена до 5,5 г/л. Титр анти-О-стрептолизина 1:400. На ЭКГ: синусовый ритм, ЧСС 100/мин, вертикальное положение ЭОС, PQ 0,24 с, QRS 0,08 с, единичные предсердные экстрасистолы. При рентгенографии органов грудной клетки очаговых и инфильтративных изменений не выявлено, небольшое расширение сердца влево. При ЭХО-кардиографии: диастолический диаметр левого желудочка 5,9 см, остальные камеры в пределах нормы. ФВ 50%, митральная регургитация I-II степени. Створки клапанов не изменены.

Вопросы:

1. Проведите диагностический поиск.

2. Сформулируйте предварительный диагноз.

3. Оцените данные лабораторно-инструментальных методов исследования.

4. Сформулируйте окончательный диагноз.

5. Назначьте лечение пациенту.

037

Больная К., 40 лет, обратилась впервые с жалобами на выраженную слабость, парестезии и судороги в ногах.

При осмотре: состояние удовлетворительное. Кожные покровы нормальной окраски. Нормального питания. Периферических отёков нет. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы относительной сердечной тупости в пределах нормы. Тоны сердца ясные, ритмичные с ЧСС 78 в мин. АД 160/120 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезёнка не увеличены.

Общий анализ крови и мочи – в пределах нормы.

Биохимический анализ крови: общий белок 71 г/л, общий холестерин 4,3 ммоль/л, креатинин 71 мкмоль/л, общий билирубин 7,7 мкмоль/л, АСТ 26 МЕ/л, АЛТ 36 МЕ/л, калий 2,6 ммоль, натрий 143 ммоль/л, глюкоза 5,4 ммоль/л.

ЭКГ: ритм синусовый, горизонтальное положение электрической оси сердца, зубцы U.

Сформулируйте предварительный диагноз и составьте план дообследования и лечения.

038

Больной Д., 25 лет, обратился с жалобами на головокружение, ощущение учащённого сердцебиения при физических и эмоциональных нагрузках. Из анамнеза известно, что отец пациента внезапно умер в возрасте 33 лет.

При осмотре: состояние удовлетворительное. Кожные покровы нормальной окраски. Периферических отёков нет. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы относительной сердечной тупости в пределах нормы. Тоны сердца ясные, ритмичные с ЧСС 72 в мин. АД 115/70 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезёнка не увеличены.

Общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови – в пределах нормы.

ЭКГ:

Предварительный диагноз.

План обследования и лечения.

039

Больной С., 39 лет, обратился с жалобами на «дискомфорт» в груди при быстрой ходьбе. Из анамнеза известно, что отец больного перенёс инфаркт миокарда в 43 года. Вышеуказанные жалобы появились у пациента впервые в жизни за 1,5 месяца до настоящего обращения и расценивались участковым терапевтом как «межрёберная невралгия», однако после затяжного ангинозного приступа госпитализирован бригадой СМП. Проведено лечение альтеплазой, гепарином, аспирином, бета-блокаторами, нитратами, ингибиторами АПФ, статинами. В настоящее время, несмотря на оптимальную медикаментозную терапию, ангинозные боли сохраняются (при выходе на мороз, при быстрой ходьбе).

При осмотре: состояние удовлетворительное. Кожные покровы нормальной окраски. Периферических отёков нет. ЧДД 18 в мин. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы относительной сердечной тупости в пределах нормы. Тоны сердца ясные, ритмичные с ЧСС 62 в мин. АД 125/70 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезёнка не увеличены.

Общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови – в пределах нормы.

ЭКГ:

ЭхоКГ: ЛП-34 мм, МЖП 10мм, ЗС 10мм, КДО ЛЖ-149 мл, ФВ-41%, гипокинез апикального отдела стенки ЛЖ.

Сформулируйте диагноз, стратегию и тактику лечения больного.

040

Больной О., 47 лет, обратился с жалобами на повышение температуры до 39˚С, озноб, потливость, сильную головную боль. До настоящего обращения не болел, считал себя здоровым человеком. Заболел около 3 недель назад, когда повысилась температура тела, появился озноб и головная боль без катаральных явлений. Участковый терапевт диагностировал «грипп», затем – «хронический бронхит», назначался азитромицин в течение 5 дней без эффекта. Госпитализирован.

При осмотре: состояние тяжёлое. Температура тела 38,9˚С. Кожные покровы бледные, сухие с желтушным оттенком. Петехиальная сыпь на груди и предплечьях. Пастозность голеней. ЧДД 28 в мин. В лёгких дыхание везикулярное, небольшое количество влажных мелкопузырчатых хрипов в нижних отделах. Границы относительной сердечной тупости расширены влево. I тон сердца ослаблен, II тон на аорте отсутствует, выслушивается дующий протодиастолический шум с максимумом во II межреберье справа от грудины. ЧСС 104 в мин., ритм правильный. АД 115/30 мм рт.ст. Живот мягкий, при пальпации умеренно болезненный в правом подреберье. Печень выступает на 3 см из-под края рёберной дуги. Пальпируется край селезёнки.

Клинический анализ крови: гемоглобин 92 г/л; эритроциты 3,29×10¹²/л; цветовой показатель 0,84; тромбоциты 221×10⁹/л; лейкоциты 17,3×10⁹/л; палочкоядерные 3%, сегментоядерные 88%, лимфоциты 8%, моноциты 1%; СОЭ 69 мм/час.

Общий анализ мочи: тёмно-жёлтая, прозрачность полная, относительная плотность 1030, реакция кислая, кетоны 0, белок 0,1 г/л, глюкоза 0, эпителий плоский 0-1 в поле зрения, эритроциты в большом количестве, лейкоциты 2-5 в поле зрения, гиалиновые, зернистые и эритроцитарные цилиндры 2-3 в поле зрения.

Биохимический анализ крови – общий белок 69 г/л, альбумин 49%, γ-глобулины 29%, фибриноген 9 г/л, мочевина 9,4 ммоль/л, креатинин 135 мкмоль/л, АСТ 56 МЕ/л, АЛТ 70 МЕ/л, КФК общ. 93 МЕ/л, КФК МБ 23 МЕ/л, общий билирубин 35,4 мкмоль/л, прямой билирубин 8,9 мкмоль/л, щелочная фосфатаза 187 МЕ/л, железо 10,4 мкмоль/л, калий 5,1 ммоль/л, натрий 141 ммоль/л, глюкоза сыворотки 6,0 ммоль/л, С-реактивный белок положительный.

Маркёры гепатитов не выявлены.

Эхо-КГ:

Сформулируйте диагноз и составьте план обследования и лечения.

041

Больной М., 37 лет, доставлен бригадой СМП после впервые в жизни внезапной потери сознания.

При осмотре: состояние тяжёлое. В сознании, адекватен. Кожные покровы нормальной окраски. Периферические лимфоузлы не увеличены. Левая голень увеличена в объёме относительно правой на 4 см. ЧДД 28 в мин. В лёгких дыхание везикулярное, небольшое количество влажных мелкопузырчатых хрипов в нижних отделах. Тоны сердца приглушены, ритмичные с ЧСС 98 в мин., акцент II тона во II межреберье слева от грудины. АД 115/70 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезёнка не увеличены.

Клинический анализ крови: гемоглобин 168 г/л; эритроциты 5,7×10¹²/л; тромбоциты 217×10⁹/л; лейкоциты 5,3×10⁹/л; палочкоядерные 3%, сегментоядерные 68%, лимфоциты 22%, моноциты 7%.

ЭКГ:

Предварительный диагноз. План обследования и лечения.

042 Пациентка С., 20 лет поступила в стационар с жалобами на боли в коленных суставах при ходьбе, повышение температуры тела до 37,3 ⁰С, общую слабость, повышенную утомляемость.

Из анамнеза известно, что в детстве росла и развивалась нормально. Окончила среднюю школу и училище. Работает на складе в холодном помещении. Из перенесенных болезней отмечает частые простудные заболевания в последнее время. Наследственность не отягощена: отцу 45 лет, матери 43 года, практически здоровы, братьев, сестер нет. Отмечается аллергическая реакция на пенициллин в виде крапивницы.

3 недели назад перенесла ангину, протекавшую с повышением температуры до 38,5⁰С, болями в горле. Начатое лечение бензилпенициллином было прекращено из-за появления крапивницы. Препарат заменен на азитромицин, на фоне чего боли в горле прошли, температура тела нормализовалась. Однако в течение последней недели отметила вновь повышение температуры до субфебрильных цифр в вечернее время, общую слабость. Три дня назад появились боли в правом коленном суставе при ходьбе. Сегодня эти боли несколько уменьшились, однако «заболел» левый коленный сустав.

При осмотре: состояние относительно удовлетворительное. Температура тела 37,0⁰С. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Лимфатические узлы не увеличены, за исключением поднижнечелюстных и околоушных. Отеков нет. Суставы визуально не изменены. Отмечается небольшая болезненность при выполнении активных и пассивных движений в коленных суставах, больше левом. При перкуссии легких звук ясный легочный, хрипы не выслушиваются. Сердце перкуторно не расширено. Тоны несколько приглушены, выслушивается тихий систолический шум на верхушке. ЧСС 96/мин, АД 120/80 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не увеличены. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

В клиническом анализе крови: лейкоциты 10х10⁹/л, п/я 2%, с/я 75%, СОЭ 20 мм/ч. СРБ ++. Титр антител к анти-О-стрептолизину 1:350. На ЭКГ ритм синусовый, нормальное положение ЭОС, ЧСС 96/мин, PQ 0,18 с, QRS 0,08 с. Нарушений ритма не зафиксировано. При рентгенографии легких очаговых и инфильтративных изменений не выявлено.

Вопросы:

1. Проведите диагностический поиск.

2. Сформулируйте предварительный диагноз.

3. Оцените данные лабораторно-инструментальных методов исследования.

4. Какие дополнительные исследования необходимо провести?

5. Какие результаты вы ожидаете получить?

6. Сформулируйте окончательный диагноз.

7. Назначьте лечение.

043 Больной И., 76 лет, обратился с жалобами на ощущение учащённого неритмичного сердцебиения, одышку при быстрой ходьбе в течение 4 дней. В анамнезе длительная артериальная гипертензия без постоянной адекватной гипотензивной терапии.

При осмотре: состояние средней тяжести. Кожные покровы нормальной окраски. Периферических отёков нет. ЧДД 22 в мин. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы относительной сердечной тупости расширены влево. Тоны сердца аритмичные с ЧСС 92 в мин. АД 165/100 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезёнка не увеличены.

Общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови – в пределах нормы.

ЭКГ: фибрилляция предсердий, горизонтальное положение электрической оси сердца, гипертрофия левого желудочка.

Сформулируйте диагноз и план обследования и лечения.

044 Больной В., 58 лет, работает автослесарем. Обратился к врачу в связи с одышкой при ходьбе до 200 м, а также в горизонтальном положении, отёки нижних конечностей, общую слабость. Считает себя больным в течение последних месяцев, когда отметил появление вышеуказанных жалоб и постепенное ухудшение состояния.

При осмотре: состояние средней тяжести. В сознании, адекватен. Акроцианоз. Отёки голеней, стоп. ЧДД 22 в мин. В лёгких дыхание везикулярное, в нижних отделах справа ослаблено, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные с ЧСС 88 в мин. АД 135/70 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает на 2 см из-под края рёберной дуги, селезёнка не увеличена.

Клинический анализ крови: гемоглобин 130 г/л; эритроциты 4,6×10¹²/л; тромбоциты 277×10⁹/л; лейкоциты 5,7×10⁹/л; палочкоядерные 4%, сегментоядерные 55%, эозинофилы 2%, лимфоциты 34%, моноциты 5%.

ЭКГ: синусовая тахикардия, полная блокада левой ножки пучка Гиса.

Эхо-КГ: ЛП-4,6 см, ПЖ-2,9 см, МЖП- 1,1 см, ЗС-1,0 см, КДР ЛЖ 6,6 см, КСР ЛЖ-5,7 см, КДО 222 мл, КСО 162 мл, ФВ 27%. Клапанной патологии нет. Диффузный гипокинез стенок левого желудочка. При допплер-Эхо-КГ-митральная регургитация III ст., трикуспидальная регургитация II ст.

Диагноз. План обследования и лечения.

045

Больная С, 82 лет, доставлена в стационар в 2ч. 10 мин. бригадой скорой

помощи с диагнозом «Остеохондроз позвоночника с корешковым

синдромом». Предъявляла жалобы на слабость, головокружение, боль в

левой половине грудной клетки, одышку. Считает себя больной в течение

последних пяти дней, ежедневно вызывала «скорую помощь».

В анамнезе в течение многих лет гипертоническая болезнь. Не лечилась.

При осмотре: состояние средней тяжести, пониженного питания,

кожные покровы и видимые слизистые бледные. ЧДД 20 в мин., при

обследовании легких ― притупление перкуторного звука ниже угла лопатки

слева, в этой же области дыхание не выслушивается. В остальных отделах

дыхание везикулярное, хрипов нет. АД 110/60 мм рт. ст., ЧСС 100 в мин.,

тоны сердца приглушены, шумов нет, ритм правильный. Живот мягкий,

безболезненный, печень не увеличена. Отеков нет.

В последующие дни состояние больной без отрицательной динамики.

Сохранялся болевой синдром с мигрирующей локализацией боли: за правым

ухом, в горле, в области пищевода, в грудном отделе позвоночника. На

четвертый день пребывания в стационаре больная умерла.

Анализ крови клинический: гемоглобин 105 г/л, эритроциты 3,8 млн.,

тромбоциты 316 тыс., лейкоциты 18,7 тыс., палочкоядерные 8%,

сегментоядерные 73%, эозинофилы 0%, базофилы 0%, лимфоциты 11%,

моноциты 8%, СОЭ 26 мм/ч.

Вопрос: Диагноз?

046

Больная А., 36 лет, поступила в стационар с жалобами на боли

сжимающего характера за грудиной, возникающие при ходьбе в спокойном

темпе по ровному месту, подъеме на второй этаж. Боль исчезает через 2-3

минуты после прекращения физической нагрузки. Болевой синдром

указанного характера появился три года назад, однако в тот период

толерантность к физической нагрузке была более высокой: приступы

возникали только при быстрой ходьбе и при подъеме на 3-4 этаж. При

расспросе больной также выяснилось, что с детства (по ее словам, с тех пор,

как она себя помнит) у нее имеются бугристые образования в области задней

поверхности голеностопных суставов, что создавало проблемы с подбором

обуви: обувь приходилось брать на размер больше. В настоящее время

больная носит ортопедическую обувь.

Семейный анамнез отягощен: отец умер в возрасте 45 лет от инфаркта

миокарда, брат 42 лет перенес два инфаркта миокарда и является инвалидом

II группы. Мать (60 лет) и старшая сестра (40 лет) больной здоровы.

При физикальном обследовании патологии со стороны внутренних

органов не выявлено. Ахилловы сухожилия значительно утолщены,

бугристы.

Клинические анализы крови и мочи без особенностей. Холестерин 13,4

ммоль/л, триглицериды 1,0 ммоль/л. ЭКГ в норме.

Вопрос: Диагноз и тактика ведения больной.

047

Больной М., 53 лет, поступил в стационар с жалобами на интенсивные

боли сжимающего характера за грудиной с иррадиацией в шею и нижнюю

челюсть, которые возникают в предутренние часы во время сна,

сопровождаются сердцебиением, перебоями в работе сердца, страхом смерти,

продолжаются 3-5 минут и купируются нитроглицерином. Приступы

возникают 2-3 раза в неделю в течение двух месяцев. Физические нагрузки

переносит хорошо.

Стандартная ЭКГ в норме. Велоэргометрическая проба отрицательная.

Больному проведены холтеровское мониторирование ЭКГ и

коронароангиография.

Вопрос: Интерпретация ЭКГ и ангиограммы. Диагноз? Лечение.

048

Больная П., 15 лет, поступила в стационар с жалобами на повышение температуры до субфебрильных цифр (максимально до 37,4 ⁰С), изменение походки, нарушение почерка, появление непроизвольных движений лица и рук, лабильность настроения.

Из анамнеза известно, что в детстве росла и развивалась нормально. Родители и младший брат здоровы. Учится в 9 классе школы. В детстве перенесла ветряную оспу, эпидемический паротит.

1 месяц назад перенесла ангину. Лечилась дома. После возобновления обучения в школе учителя отметили ухудшение почерка, повышенную лабильность настроения. В дальнейшем присоединились нарушение походки, подергивание руками и головой, иногда –непроизвольное высовывание языка. В вечернее время отмечалось повышение температуры тела до субфебрильных цифр.

При осмотре: состояние относительно удовлетворительное. Обращает на себя внимание повышенная эмоциональная лабильность, непроизвольные движения пальцев рук, высовывание языка. Выполнение почерковых и пальценосовой проб затруднено. В позе Ромберга неустойчива. Кожные покровы не изменены. Отеков нет. Суставы визуально не изменены, при пальпации и выполнении движений безболезненны. В легких хрипов нет. ЧД 16/мин. Перкуторно левая граница сердца по средне-ключичной линии. Тоны сердца несколько приглушены, ЧСС 100/мин, шумы не выслушиваются. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены.

В анализе крови: лейкоциты 11 х10⁹/л, п/я 4%, с/я 78%, гемоглобин 120 мг/дл, эритроциты 4,5 х10¹²/л. СОЭ 18 мм/ч.

Вопросы:

1. Проведите диагностический поиск.

2. Сформулируйте предварительный диагноз.

3. Оцените данные лабораторных методов исследования.

4. Какие дополнительные исследования необходимо провести?

5. Какие результаты вы ожидаете получить?

6. Сформулируйте окончательный диагноз.

7. Назначьте лечение.

049

Больной Н., 66 лет, госпитализирован в связи с жалобами на одышку при

ходьбе, подъеме на 2-3 этаж. При обследовании данных за легочную