Антитела к вирусу иммунодефицита человека 1,2 (ВИЧ 1,2) (ИФА) – отрицательно.

ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ ПО КАРДИОЛОГИИ

001

Мужчина 42 лет предъявляет жалобы на загрудинные боли при физической нагрузке, длительностью до 20 минут, на потерю сознания без предвестников при физической активности, на перебои в работе сердца; однократно использовал нитроглицерин 1 таблетку – обморок. Данные жалобы – около 1 года, последний месяц симптомы появляются чаще. Три года назад умер родной брат в возрасте 43 лет (внезапная смерть). При осмотре: состояние удовлетворительное, телосложение правильное. Кожные покровы обычной окраски, чистые. Признаков недостаточности кровообращения нет. ЧДД 17 в минуту. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧСС 60 в минуту, ритм правильный. Аускультативно справа во втором межреберье выслушивается систолический шум, без проведения. АД 135/70 мм рт.ст. По органам и системам – без особенностей. ЭКГ: ритм синусовый, правильный, 80 в минуту. Отклонение электрической оси сердца влево (угол альфа – 15 градусов). Гипертрофия левого желудочка. Рентгенография органов грудной клетки без особенностей. ЭХО КГ: аорта не изменена, полости сердца не расширены, глобальная и локальная сократимость не нарушены. ТМЖП -18 мм., ТЗСЛЖ -12 мм.

Предварительный диагноз? Причина синкопальных состояний?

Дополнительное обследование?

Тактика ведения и лечения?

002

Больной 69 лет госпитализирован с жалобами на одышку в покое, вплоть до приступов удушья по ночам, перебои в работе сердца, отеки нижних конечностей, увеличение в объеме живота.

В течение многих лет страдает артериальной гипертонией с максимальными цифрами АД 200/100 мм рт.ст. Эпизодически принимал капотен, клофелин. Год назад перенес инфаркт миокарда, после чего прогрессивно нарастала одышка, появилось ощущение сердцебиения и перебоев в работе сердца. Периодически отмечал появление отеков ног, проходящих после приема мочегонных. Постоянно получал дигоксин, энап, фуросемид, нитросорбид. В течение последнего месяца одышка усилилась, возникали ночные приступы удушья, отеки ног приобрели стойкий характер.

При поступлении состояние тяжелое, ортопноэ, цианоз губ, «холодный» акроцианоз. ЧД 24 в мин. Над легкими в нижних отделах справа – незвонкие влажные хрипы, там же – ослабленное дыхание и укорочение перкуторного звука. Границы сердца расширены влево. Тоны сердца глухие, ритм неправильный, систолический шум на верхушке. ЧСС 62 в мин., пульс аритмичный. АД 160/90 мм рт.ст. Живот увеличен в объеме за счет свободной жидкости. Отеки голеней, бедер, передней брюшной стенки. Клинические анализы без патологии. На ЭКГ – неправильная форма трепетания предсердий, частота 48 в мин., в У₂ –У₅ – комплекс QS. На серии ЭКГ в течение года – без существенной динамики. Рентгенологически – явления застоя в малом круге кровообращения.

Клинический диагноз?

Дополнительное обследование?

Тактика ведения и лечения?

Прогноз?

003

Пациент 56 лет считает себя больным в течение 6 месяцев, когда при занятиях бегом стали появляться боли за грудиной давящего, сжимающего характера с иррадиацией в левую руку. Боли прекращались при прекращении физической нагрузки. Больной прекратил занятия физкультурой. Последние 3 месяца приступы загрудинных болей стали возникать при незначительных стрессах, при ходьбе на расстояние 1-2 кварталов, подъеме по лестнице на 1-2 этажа. Боли купировались приемом нитроглицерина сублингвально. В покое боли в грудной клетке не возникали. При случайных измерениях АД было 160/90 мм рт.ст. Больной курит до 10-12 сигарет в день.

При осмотре – состояние удовлетворительное, умеренного питания, кожные покровы чистые, обычной окраски. В легких дыхание везикулярное, тоны сердца чистые, ритм правильный, 72 удара в минуту. АД 140/80 мм рт.ст. Печень не увеличена, периферических отеков нет. В крови: холестерин 7,8 ммоль/л (№ -3,1-5,2), триглицериды -1,02 ммоль/л (№ - 0,2), глюкоза 4,6 ммоль/л. На ЭКГ ритм синусовый, 72 в мин., признаки гипертрофии левого желудочка. С диагностической целью проведена проба с физической нагрузкой на тредмиле. Больной выполнял нагрузку в течение 9 минут 50 секунд, при этом на ЭКГ отмечалась депрессия сегмента S-Т на 2 мм ниже изолинии в нижнебоковых отведениях. Во время восстановительного периода возникло кратковременное мерцание предсердий.

Клинический диагноз?

Дополнительное обследование?

Тактика ведения и ее зависимость от результатов дообследования?

Лечение больного?

004

Мужчина 38 лет предъявляет жалобы на слабость, потливость, субфебрилитет вечером, учащенное сердцебиение. Считает себя больным около месяца. Страдает хроническим гайморитом с частыми обострениями. 2 месяца назад удалил 2 зуба. При осмотре состояние относительно удовлетворительное. Телосложение правильное. Кожные покровы бледные влажные. Температура 37.0 С. Увеличены подчелюстные и передние шейные л/у с двух сторон. 0теков нет. ЧДД - 20 в мин. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет ЧСС 110 в мин. АД 190/40 мм рт.ст. Аускультативно; резко ослаблен 2 тон, убывающий диастолический шум, cлева от грудины максимум. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает из-под края реберной дуги на 2 см. нижний край слегка болезненный, мягко-эластический. Ceлезенкa несколько увеличена. В общем ан. крови; Эр. - 4,5*10¹²/л. Лейк. - 11*10⁹/л,, п/я -8%. с/я –57% лимф – 30%. СОЭ -23 мм/ч, СРБ +-. ЭКГ: синусовая тахикардия 105 в мин Отклонение ЭОС влево. Гипертрофия миокарда ЛЖ. Рентгенография органов грудной клетки: расширение тени сердца влево за счет ЛЖ. В легких без патологии.

При ЭХО-КГ: расширение полостей левого предсердия и левого желудочка, подвижные вегетации на створках аортального клапана. Аортальная регургитация 2-3 степени. Локальная и глобальная сократимость сохранены.

Предварительный диагноз, план обследования и лечения.

005

Мужчина 56 лет, страдает поликистозом почек, находится на программном гемодиализе в течение последних 5 месяцев. В течение последних 3-х недель наросла общая слабость, появилась потливость, постоянно беспокоит учащенное сердцебиение, ежедневное повышение температуры тела до 37,6 С, появилась неопределенного характера боль в правом подреберье,отечность нижних конечностей.Объективно: состояние средней тяжести. Кожа бледная с желтушным оттенком, чрезмерно сухая, единичные геморрагии на внутренней поверхности правого предплечья, видимые слизистые чистые. Набухшие яремные вены, усиление их пульсации в горизонтальном положении. Умеренные, симметричные отеки голеней и стоп. В легких везикулярное дыхание, хрипов, нет. ЧДД 15 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, систолический шум над мечевидным отростком, ЧСС 105 в мин. АД 120/00 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный, печень выступает на 4 см из-под реберной дуги, пальпируется умеренно болезненный нижний полюс селезенки. ЭКГ: синусовая тахикардия. ЭХО-КГ: глобальная и локальная сократительная способность миокарда сохранены; неровность контуров створок трикуспидального клапана, трикуспидальная регургитация 2-3 степени.

Предварительный диагноз. План обследования. План лечения.

006

Больная П, 26 лет, поступила с жалобами на ноющие боли в левой половине грудной клетки, сердцебиение, перебои в сердце, слабость. Месяц назад во время ангины появились боль, перебои в сердце. При ЭКГ выявлена синусовая тахикардия, экстрасистолия. Не лечилась. Обратилась к врачу в связи с усилением болей в области сердца и была госпитализирована. Объективно: отеков нет. Дыхание везикулярное. Границы сердца: правая - по правому краю грудины, левая 2 см влево от срединно-ключичной линии. Тоны сердца аритмичные, 80 в мин. Систолический шум на верхушке. АД 110/80 мм рт.ст. Печень не увеличена.

Анализ крови: Но- 130 г/л, лейкоциты - 5,1х10⁹/л, формула без особенностей, СОЭ-25 мм/ч, общий белок-74 г/л, альбумины - 53%, глобулипы- α₁-5%, α₂- 6%, β-10%, γ-26%. ЭКГ: ритм синусовый, PQ-0,24c, единичные желудочковые и предсердные экстрасистолы.

ЭХО-КГ: Небольшое расширение левых камер сердца. Относительная митральная недостаточность 2 степени. Глобальная сократимость левого желудочка на нижней границе нормы.

Предварительный диагноз. План обследования. План лечения.

007

Пациент 73 лет, около 5 лет стал отмечать повышениие АД до 200 /110 мм рт. ст

Последний месяц АД почти постоянно 180-200/100 мм рт. ст.

Препаратов снижающих АД не принимает. Активных жалоб нет. При обследовании клинических данных за ИБС нет, имеется хронический бронхит без значимой обструкции и сахарный диабет 2 типа, субкомпенсированный. Индекс массы тела 31.

Предложите варианты гипотензивной терапии.

008

Больной М., 50лет, летчик местной авиации направлен на консультацию к кардиологу с диагнозом: аортальный стеноз, митральная недостаточность ревматической этиологии.

В анамнезе данных за частые ангины в детстве, перенесенную острую ревматическую лихорадку нет. Ежегодно проходил диспансеризацию, предположений о возможном пороке сердца врачами не высказывалось. Артериальную гипертонию отрицает.

Наследственность: отец страдал гипертонической болезнью, мать – сахарным диабетом 2 типа.

В течение последнего года при интенсивной физической нагрузке периодически стали возникать сердцебиение, одышка, проходящие самостоятельно при снижении активности.

При осмотре - кожные покровы, слизистые обычной окраски, чистые. Периферические лимфоузлы не увеличены. Дыхание 16мин. В легких дыхание везикулярное. хрипов нет. ЧСС 66/мин. АД 125/80 мм.рт.ст. Перкуторно размеры сердца не увеличены. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. В точке Боткина выслушивается нарастающе-убывающий шум. на сосуды шеи не проводится. На верхушке сердца систолический шум. Живот мягкий, безболезнен. Печень, селезенка не увеличены. Отеков нет.

Общий анализ крови, мочи без отклонений от нормы. При биохимическом и иммунологическом исследовании изменений не выявлено.

Данные ЭКГ: ритм синусовый, правильный. ЧСС 64/мин. Гипертрофия миокарда левого желудочка, признаки перегрузки левого предсердия и левого желудочка.

При ЭхоКГ: аорта уплотнена, равномерно расширена в восходящем отделе( 3,8см). Левое предсердие незначительно дилятировано( до 4,2 см), полость левого желудочка не расширена( конечный диастолический размер 5.5см). Кровоток в выносящем тракте левого желудочка дрстигает скорости 3м/с. Выявлено систолическое движение передней створки митрального клапана. Утолщение межжелудочковой перегородки – 1,8см, ее гипокинезия. Соотношение межжелудочковой перегородки к толщине задней стенки левого желудочка 1,43см.

009

В терапевтическое отделение поступил больной К., 18-ти лет, с жалобами на частые головные боли, головокружение и шум в ушах; сердцебиение, одышку при физической нагрузке; повышенную утомляемость. Периодически отмечал судороги в икроножных мышцах.

Считает себя больным около 2-х лет, когда впервые на фоне выраженной головной боли было зафиксировано повышение АД до 160/85 мм рт. ст.. По рекомендации участкового терапевта принимал атенолол, однако АД оставалось повышенным. Одышка и учащенное сердцебиение появились около 2-х месяцев назад.

Объективно: больной нормостенического типа телосложения, удовлетворительного питания с хорошо развитыми мышцами верхнего плечевого пояса. В области шеи, спины и на боковых поверхностях грудной клетки заметны расширенные извитые сосуды. В яремной ямке определяется пульсация. Перкуторно границы относительной сердечной тупости не расширены. При аускультации выслушивается систолический шум в яремной ямке, проводящийся на сосуды шеи, в межлопаточное пространство слева, акцент второго тона над легочной артерией. Пульс на лучевой артерии напряженный и высокий. АД на правой руке – 165/90 мм. рт. ст., на левой – 160/90 мм. рт. ст., на ногах – 140/90 мм. рт. ст..

На ЭКГ – неполная блокада левой ножки пучка Гиса, признаки гипертрофии левого желудочка.

При рентгенографии органов грудной клетки выявлены волнистость нижнего контура ребер, аортальная конфигурация сердца, расширение восходящей части аорты.

Вопросы:

1. Поставьте предварительный диагноз больному.

2. Какие дополнительные исследования необходимо выполнить для постановки окончательного диагноза? Каких результатов Вы ожидаете?

3. Дайте рекомендации по ведению данного больного.

010

Задача №4

Больная Б., 44 лет, поступила с жалобами на сжимающую боль за грудиной при физических нагрузках. В течение 4-х последних лет отмечает эпизоды повышения АД максимально до 160/100 мм рт. ст. 6 месяцев тому назад во время бега впервые ощутила сжимающую боль за грудиной. Со временем стала отмечать ухудшение переносимости нагрузки из-за болей в грудной клетке. Был выполнен тредмил-тест, прекращенный в связи с болью за грудиной, которая появилась при субмаксимальной частоте сердечных сокращений и не сопровождалась достоверными «ишемическими» изменениями ЭКГ. Результат теста был расценен как сомнительный. Больной был назначен конкор 5 мг/сутки, затем – беталок 50 мг/сутки без существенного улучшения.

Грудная клетка в области сердца не изменена, безболезненна при пальпации. Тоны сердца чистые, ритмичные. ЧСС = 81 в мин. АД пр. = 135/80, АД лев. = 140/80 (мм рт ст). Глюкоза 4.64 ммоль/л, общий холестерин – 4.43 ммоль/л, триглицериды – 0.91 ммоль/л. Невролог: астено-субдепрессивное состояние с вегетативными пароксизмами. Остеохондроз позвоночника с шейно-плечевым мышечно-тоническим синдромом.

ЭКГ: синусовый ритм, 64 в мин. Нормальное направление ЭОС. Изменение предсердного компонента. Признаки диффузных изменений миокарда.

Эхокардиография: АО = 2.6 см , ЛП = 3.0 см, КДР ЛЖ = 4.8 см, КСР ЛЖ = 2.7 см, ФВЛЖ = 65%. ТМЖП = 0.9 см. Правое предсердие и желудочек не расширены. Гипокинез перегородочного и переднего верхушечного сегментов. Признаки митральной недостаточности 1 ст., трикуспидального клапана - 1 ст.

Холтеровское мониторирование ЭКГ без терапии: ЧСС от 57 до 159 в мин, средняя ЧСС - 76 в мин. ЖЭ - 23 одиночных из 2 очагов активности. Наджелудочковых – 74 одиночные. «Ишемических» изменений сегмента ST не зарегистрировано, Пауз нет.

Стресс-ЭХО-КГ с ВЭМ: При нагрузке в 100 Wt, ЧСС = 170 в мин, АД = 180/100 мм рт. ст. Боль за грудиной, горизонтальная депрессия сегмента ST до 1.5 мм. На ЭХО-КГ полость ЛЖ уменьшилась, систолическое утолщение увеличилось во всех сегментах за исключением перегородочного и переднего верхушечного сегментов.

Тредмил-тест: протокол Брюса. METS = 10.1, ЧСС мах = 159 в мин, АД мах = 185/87 мм рт.ст., ДП мах (САД х ЧСС) = 277 ед. Критерии окончания нагрузки - боль в груди, депрессия сегмента ST до 2 мм.(см. рисунок)

Эмиссионная томография миокарда с Tc99 в покое и при нагрузке. Изображение в режиме «бычий глаз». Заключение: снижение накопления изотопа в переднее-септальных и верхушечном сегментах левого желудочка сердца (см. рисунок).

Коронароангиография: правый тип кровоснабжения сердца. Ствол левой коронарной артерии не изменен. Коронарные артерии имеют типовой вариант выявления и отхождения. Контуры коронарных артерий ровные, четкие, без признаков стенозирования. Заключение: интактные коронарные артерии.

Вопросы:

1.Ваш диагноз?

2.Показана ли медикаментозная терапия? Если да, то какой группе лекарственных препаратов следует отдать предпочтение?

011

Больной Н., 69 лет, направлен в стационар с жалобами на слабость, потерю веса( 5-6 кг), периодическое повышение температуры до 38С, сопровождающееся ознобом, обильным потоотделением.

Ухудшение в состоянии последние 2 месяца. Наблюдается в поликлинике, диагноз: ИБС. Стенокардия напряжения III ФК, НК0ст. Атеросклероз аорты. Стеноз устья аорты. На фоне регулярного приема бета-блокаторов, нитратов боли в области сердца в течение последнего года не возникали.

6 месяцев назад перенес операцию по поводу пазовой грыжи, послеоперационный период протекал благополучно, но появилась слабость.

Объективно: кожные покровы, слизистые бледные. Астеничен. Лимфоузлы не пальпируются. На переходной складке конъюнктивы геморрагии. ЧСС 80/мин, ритмичный. Границы сердца в пределах нормы. Тоны сердца приглушены. Во II межреберье справа и в точке Боткина систолический и диастолический шум. АД 130/80 мм.рт.ст. ЧД 18/мин. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Живот мягкий, без болезненный. Послеоперационный шов в правой паховой области без особенностей. Печень пальпируется по краю реберной дуги, безболезненна. Селезенка не пальпируется. Отеков на ногах нет.

Изменения лабораторных показателей крови: умеренный лейкоцитоз, гипохромная анемия, СОЭ 40мм/час. Повышение уровня фибриногена, СРБ, гиперхолестеринемия. Кардиомаркеры отрицательные. Посев крови: Гемокультура отрицательная в трех пробах. Концентрация прокальцитонина 2нг/мл( норма <0,5 нг/мл).

На ЭКГ: ритм синусовый, регулярный. Изменения миокарда левого желудочка с признаками перегрузки.

ЭхоКГ: на фоне уплотненных створок аортального клапана регистрируются подвижные средней Эхо-плотности образования 0,6 – 0,8мм, признаки аортальной регургитации II степени.

Вопрос:

1. Ваш диагноз

012

У больного Т.. 64 лет, при профилактическом осмотре врачом поликлиники выявлена фибрилляция предсердий с ЧСС 100/мин. Очередной ЭКГ-контроль – 6 месяцев тому назад. тогда на ЭКГ регистрировался синусовый ритм. Сроки возникновения аритмии установить не удалось. Существенного изменения самочувствия за прошедший период больной не отметил.

У больного ИБС со стенокардией напряжения 2ФК, гипертоническая болезнь с максимальными цифрами АД 180/100мм.рт.ст. Терапия постоянная: БеталоЗок 50мг/сут, Энап Н, Липримар.

Состояние больного удовлетворительное. В легких дыхание везикулярное , хрипов нет. Тоны сердца приглушены. Мерцательная аритмия с ЧСС 100/мин, без дефицита пульса. АД 140/80 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги. Отеков нет.

ЭКГ: Фибрилляция предсердий, тахиформа. Гипертрофия миокарда ЛЖ.

ЭхоКГ: Клапанный аппарат не изменен. Дилатация левого предсердия (4,3 см). Систолическая функция сохранена. Фракция выброса 72%.

Холестерин 7,8 ммоль/л. ХсЛПНП 3 ммоль/л. ХсЛПВП 1,8 ммоль/л, триглицериды 3,0 ммоль/л

Вопросы:

1. Сформулируйте диагноз?

2. Тактика лечения.

013

Больной Ч., 49 лет госпитализирован в связи с жалобами на впервые возникшие боли в грудной клетке. Боли беспокоят в течение последних 2-х дней, развиваются в предутренние часы, локализуются за грудиной, длятся около 1 часа, сопровождаются одышкой, беспокойством и страхом смерти (ЭКГ во время приступа не регистрирвалась). Около 10 лет страдает артериальной гипертонией, по поводу чего регулярно принимает конкор 10 мг и престариум 4 мг в сутки.

Грудная клетка безболезненна при пальпации. Тоны сердца чистые, ритмичные. ЧСС = 61 в мин. АД пр. = 150/85 мм рт ст. Глюкоза 5.1 ммоль/л, общий холестерин – 6.5 ммоль/л, триглицериды – 1.36 ммоль/л. Тропонин и другие кардиоспецифические ферменты, взятые неоднократно, в пределах нормы.

ЭКГ: синусовый ритм, 58 в мин. Горизонтальное положение ЭОС. Признаки гипертрофии левого желудочка.

Эхокардиография: АО = 3.2 см , ЛП = 4,3 см, КДР ЛЖ = 5.5 см, КСР ЛЖ = 3.2 см, ФВЛЖ = 62%. ТЗСЛЖ = 1.2, ТМЖП = 1.1 см. Правые отделы сердца не расширены. Гипокинез апикальных и средних нижних сегментов. Признаки митральной недостаточности 1 ст.,

Холтеровское мониторирование ЭКГ: ЧСС от 49 до 114 в мин, 48 монотопных ЖЭ. Одиночных наджелудочковых ЭС – 118. Ишемической депрессии сегмента ST не зарегистрировано. В 3часа 47 мин во время сна зарегистрирована 10- минутная элевация сегмента ST в отведении V5 на 1.5 мм.

ВЭМ – проба. Физическая работоспособность высокая (пороговая мощность нагрузки составила 175 Вт). Средний коронарный резерв (ДП мах = 221 у.е.). Индуцирована депрессия сегмента ST до 2.25 Mv горизонтального типа без болевого синдрома с восстановлением к 5 мин отдыха. Реакция артериального давления нормотоническая. Проба на скрытую коронарную недостаточность положительная. Р.S. Нагрузка выполнена через 12 ч после приёма 10 мгконкора и 5 амлодипина.

КТ органов грудной полости: выявлен протяжённый кальциноз всех трёх основных ветвей коронарных артерии.

Эмиссионная томография миокарда с Tc99. В покое – снижение накопления изотопа в нижних (4, 10, 15), перегородочных (8, 9, 14), передних (1,7)‏ и верхушечном (17) сегментах; при нагрузке – усиление кровотока в перегородочных и передних сегментах (см. рисунок).

Вопросы:

1. Какой вариант ишемической болезни сердца имеет место в данном случае? Обоснуйте диагноз.

2. Какие кардиологические лекарственные средства следует отменить, а каким отдать предпочтение?

014

Больная С., 46 лет, поступила в клинику с жалобами на интенсивную боль, похолодание правой голени, возникшие около двух часов назад без видимой причины, одышку при умеренных физических нагрузках (подъем по лестнице на 1-2 этажа), ночной кашель с отделением небольшого количества мокроты, периодически возникающее при нагрузках ощущение учащенного сердцебиения, ноющие боли в области сердца, купирующиеся приемом валидола.

Из анамнеза известно, что росла и развивалась нормально. В детстве однократно перенесла гнойную ангину, в дальнейшем чувствовала себя удовлетворительно. С 30 лет стала отмечать одышку при физических нагрузках, которая постепенно нарастала. С 35 лет стали беспокоить приступы учащенного неритмичного сердцебиения, которые купировались введением новокаинамида. От предложенного оперативного вмешательства отказывалась. Принимала аллапинин, верошпирон, эналаприл, тромбо-АСС с некоторым эффектом. За месяц до поступления в клинику развился затяжной приступ учащенного сердцебиения, который бригаде СМП не удалось купировать обычной дозой новокаинамида. Было рекомендовано заменить аллапинин на обзидан, в остальном лечение продолжить. Заметно наросла одышка, появился влажный кашель по ночам.

При осмотре: состояние средней тяжести. Кожа правой голени холодная, бледная, пульсация на тыльной артерии стопы не определяется. Голени и стопы пастозны. Число дыханий 20 в минуту, дыхание жесткое, в базальных отделах справа выслушиваются единичные незвонкие влажные мелкопузырчатые хрипы. Правая граница сердца по правому краю грудины, верхняя – по верхнему краю III ребра, левая – по левой средне-ключичной линии. ЧСС 96 ударов в минуту, ритм неправильный, дефицит пульса 14 в минуту. I тон на верхушке усилен, определяется акцент II тона во втором межреберье слева от грудины. На верхушке выслушиваются шум между I и II тонами, проводящийся в левую подмышечную область, и шум после II тона, который усиливается в положении лежа на левом боку. АД 110 и 70 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не увеличены.

В анализах крови: Нв 13,5 г%, эритр. 4,1 млн., лейк. 4,9 тыс., лейк. формула не изменена, тромб. 195 тыс., СОЭ 7 мм/час, об. белок 7,8г%, альбумин 4,1 г%, глюкоза 101 мг%, креатинин 1,2 мг%, общий билирубин 1,0 мг%, прямой билирубин 0,2 мг%, СРБ +, латекс тест отрицательный, АСЛО ниже 200 ед. На рентгенограммах грудной клетки сосудистый рисунок легких усилен, по левому контуру увеличены 2-я и 3-я дуги, в первой косой проекции пищевод отклоняется по дуге большого радиуса, плевральные синусы свободны. На ЭКГ: мерцательная аритмия с ЧСС 96/мин, зубец R в отведении V₅ 25 мм, зубец S в отведении V₂ 15 мм, отрицательные зубцы Т в отведениях V₅ и V₆.

Вопросы:

1.Каков предварительный диагноз основного заболевания и какие его осложнения развились у данной больной?

2.Спланируйте дальнейшее обследование больной и обоснуйте необходимость проведения каждого из запланированных исследований.

3.Какие стадии выделяют в течении данного заболевания и каков патогенез каждой из них. Какова стадия заболевания у данной больной?

4.Какие меры следовало предпринять для профилактики развившихся у больной осложнений основного заболевания?

5. Какое лечение необходимо назначить больной на данный момент?

015

Больной М., 53 лет, предъявляет жалобы на приступы давящих болей за грудиной, возникающие при умеренных физических нагрузках или без четкой связи с нагрузками, иррадиирующие в левую руку, длящиеся от нескольких до 20-25 минут, постепенно купирующиеся в покое, на головокружения, эпизоды потери сознания после приема 2 т. нитроглицерина под язык, на одышку при подъеме по лестнице на два этажа, на перебои в работе сердца, на эпизоды повышения температуры тела до 37,2-37,3 град.

В анамнезе – в подростковом возрасте страдал хроническим тонзиллитом с частыми обострениями. В 17 лет после сильного переохлаждения на фоне субфебрилитета появилась одышка и сердцебиение при умеренных физических нагрузках. Состояние расценено врачами как миокардит. Проводилось лечение диклофенаком с эффектом: одышка и сердцебиение перестали беспокоить, нормализовалась температура тела. В 21 год выполнена тонзиллоэктомия. Длительное время физические нагрузки переносил хорошо. В течение последних 3-х лет беспокоят приступы загрудинных болей преимущественно при нагрузках, частота и интенсивность которых постепенно нарастают. Для купирования приступов принимал нитраты с хорошим эффектом, однако в течение последнего полугода несколько раз отмечал эпизоды кратковременной потери сознания сразу после приема нитроглицерина, в связи с чем от дальнейшего использования нитратов отказался. Регулярно принимал тромбо-АСС, эпизодически (при возникновении перебоев в работе сердца) – анаприлин. Два года назад отмечался длительный (около месяца) период субфебрилитета, к врачу не обращался. В течение последних месяцев отметил нарастание одышки, которая ранее отмечалась лишь при значительных нагрузках. Амбулаторно было рекомендовано проведение коронароангиографии; госпитализирован в клинику для обследования.

При осмотре: состояние средней тяжести. Конституция нормостеническая. Отеков нет. ЧД 18 в минуту, дыхание с жестким оттенком, проводится во все отделы легких, хрипов нет. Сердце: левая граница на 2 см кнаружи от левой среднеключичной линии, правая граница по правому краю грудины, верхняя – по нижнему краю III ребра. I тон на верхушке ослаблен, выслушивается негрубый систолический шум, проводящийся в левую подмышечную область. Во втором межреберье справа от грудины II тон резко ослаблен, выслушивается грубый шум, который начинается вскоре после I тона и хорошо проводится на сонные артерии, а также мягкий шум после II тона с эпицентром в точке Боткина. Над почечными артериями шумов нет, пульсация на тыльных артериях стоп сохранена, симметрична. ЧСС 92 удара в минуту, ритм сердца правильный, АД 120 и 50 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах, печень и селезенка не увеличены.

В ан. крови Нв 14,7 г%, эритр. 4,5 млн., лейк. 5,6 тыс., нейтр. 56%, лимф. 31%, тромб. 212 тыс., СОЭ 24 мм/час, об. белок 7,1 г%, альб. 3,9 г%, белковые фракции: альб. – 48 отн.%, альфа₁ – 5 отн.%, альфа₂ – 14 отн.%, бета – 11 отн.%, гамма – 22 отн.%; СРБ++, триглицериды 138 мг/дл, общий холестерин 234 мг/дл, ЛНП 112 мг/дл, глюкоза 102 мг%, креатинин 1,2 мг%, общий билирубин 1,1 мг%, RW отрицательная. На рентгенограммах органов грудной клетки: увеличены 3-я и 4-я дуги по левому контуру сердца, контрастированный пищевод отклоняется по дуге большого радиуса, плевральные синусы свободны. На ЭКГ: Ритм синусовый, горизонтальное положение электрической оси сердца, ЧСС 92/мин, зубец R в отведении V₅ 30 мм, зубец S в отведении V₂ 15 мм, отрицательные зубцы Т в отведениях V₄-V₆, в этих же отведениях косонисходящая депрессия сегмента ST до 2 мм.

Вопросы:

1.Каков предварительный диагноз и чем обусловлены основные жалобы.

2.Какова возможная этиология заболевания у данного больного.

3.Спланируйте дальнейшее обследование больного и обоснуйте необходимость проведения каждого из запланированных исследований.

4. Оцените адекватность проводившейся больному терапии.

5. Какова оптимальная тактика лечения у данного больного.

016

Больная П., 29 лет, предъявляет жалобы на перебои в работе сердца, приступы учащенного сердцебиения, возникающие с частотой раз в 1-2 месяца, длящиеся несколько часов и купирующиеся обычно бригадой СМП внутривенным введением кордарона, на одышку при умеренных физических нагрузках (подъем по лестнице на 1-1,5 этажа, ходьба на расстояние более 100 м), приступы удушья, которые сопровождаются общей слабостью, кашлем, возникают чаще ночью и купируются в положении ортопноэ.

Из анамнеза известно, что в возрасте 14 лет впервые был выслушан шум в области сердца «функционального» характера, физические нагрузки переносила удовлетворительно. С 16 лет, во время занятий физкультурой, отметила снижение переносимости физических нагрузок, появление одышки, которая проходила в покое. Шум в области сердца по-прежнему расценивался как функциональный, обследование не проводилось. В 20 лет, во время первой беременности, одышка усилилась, стали беспокоить приступы удушья, которые самостоятельно купировались. Тогда же отметила появление перебоев в работе сердца. На позднем сроке беременности в связи с резким усилением одышки было проведено экстренное малоинвазивное катетерное вмешательство на сердце, в результате которого состояние значительно улучшилось, родила в срок (проведено кесарево сечение). Сохранялись перебои в работе сердца, с этого же времени постоянно определяется небольшое количество жидкости в перикарде. Получала терапию диклофенаком, дигоксином, триампуром. В возрасте 25 лет впервые развился приступ учащенного сердцебиения, которой был купирован внутривенным введением кордарона, начата постоянная терапия хинидином-дурулес, который в возрасте 28 лет отменен в связи с наступлением второй беременности. В течение последнего года отмечает возобновление и постепенное усиление одышки. Два часа назад развился приступ учащенного сердцебиения, самостоятельно приняла 50 мг атенолола, госпитализирована в клинику.

При осмотре состояние средней тяжести. Кожные покровы чистые, легкий акроцианоз. Отеков нет. Число дыханий 22 в минуту, дыхание жесткое, в базальных отделах справа выслушиваются единичные незвонкие влажные мелкопузырчатые хрипы. Правая граница сердца по правому краю грудины, верхняя – по верхнему краю III ребра, левая – по левой средне-ключичной линии. ЧСС 76 ударов в минуту, ритм неправильный, дефицита пульса нет. I тон на верхушке усилен, определяется акцент II тона во втором межреберье слева от грудины. В пятом межреберье по левой средне-ключичной линии выслушивается шум, который начинается после II тона и усиливается в положении лежа на левом боку. АД 100 и 70 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не увеличены.

В анализах крови: Нв 15,1 г%, эритр. 4,8 млн., лейк. 6,8 тыс., лейк. формула не изменена, тромб. 260 тыс., СОЭ 10 мм/час, об. белок 7,8г%, альбумин 4,9 г%, электрофорез белков: альбумин 57,3%, глобулины альфа₁ 4,2%, альфа₂ 8,0%, бета 13,6%, гамма 17,0%, глюкоза 94 мг%, креатинин 1,2 мг%, общий билирубин 0,9 мг%, прямой билирубин 0,2 мг%, СРБ и латекс тест отрицательный, АСЛО ниже 200 ед. На рентгенограммах грудной клетки отмечается обогащение сосудистого рисунка, плевральные синусы свободны, сердечная талия сглажена, в I косой проекции контрастированный пищевод отклоняется по дуге малого радиуса (6 см), во II косой проекции полностью закрыт светлый треугольник. На ЭКГ: мерцательная аритмия, ЧСС 76/мин, электрическая ось сердца горизонтальная.

Вопросы:

1.Каков предварительный диагноз основного заболевания.

3.Какие осложнения типичны для данного заболевания, каков их патогенез.

4.Какое оперативное вмешательство перенесла больная и какое лечение показано ей в настоящий момент?

5.Выделите периоды течения основного заболевания у данной больной.

017

Пациентка , 30 лет, обратилась с жалобами на интенсивные продолжительные головные боли. Ранее за медицинской помощью не обращалась. Самостоятельно принимала анальгетики. Наследственность не отягощена.

Объективно: состояние относительно удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Нормостеник. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Отеков нет. В легких перкуторно - ясный легочный звук, аускультативно - дыхание везикулярное. Частота дыханий - 18 в минуту. Границы относительной тупости сердца: слева - на 1,0 см кнаружи от левой средне-ключичной линии, справа - по правому краю грудины. Тоны сердца звучные, ритм правильный, акцент II тона во II межреберье справа от грудины. АД 210/100 мм рт.ст. (на правой и левой руке). Пульс 80 в минуту. Слева и справа в околопупочной области выслушивается систолический шум. Живот безболезнен. Печень и селезенка не пальпируются.

При обследовании:

Клинические анализы крови и мочи без патологии.

Содержание ренина плазмы - 6,0 нг/мл (N-3,1-3,6).

ЭКГ: ритм синусовый. RI+SIII=28 мм, RV5,V6=25мм, SV1>12мм. RV6>RV5>RV4

Консультация окулиста: ангиопатия сетчатки II степени.

Ангиография почечных артерий: правая и левая почечные артерии имели гофрированный вид в виде «ниток бус». Участки сужения составляли от 75 до 80%.

Для коррекции АД больной были назначены иАПФ, которые оказались неэффективны.

Вопросы:

1.Проведите дифференциальную диагностику заболеваний, протекающих с артериальной гипертензией.

2. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.

3. Почему лечение ингибиторами АПФ оказалось неэффективным?

4. Каковы принципы лечения данного заболевания?

018

Больная М, 38 лет, была направлена на стационарное лечение по поводу недавно выявленной ранее не леченной артериальной гипертензии. При поступлении предъявляет жалобы на головную боль, мышечную слабость, парестезии в конечностях, постоянную жажду. В анамнезе: хронические запоры, острый пиелонефрит 4 года назад.

Объективно: масса тела 58 кг, рост-168 см. Состояние относительно удовлетворительное. Периферических отеков нет. Над легкими перкуторно -ясный легочный звук, аускультативно - дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 18 в минуту. Границы относительной тупости сердца: слева - на 1,0 см кнаружи от левой средне-ключичной линии, справа - по правому краю грудины, сверху - на уровне III ребра. Тоны сердца звучные, ритмичные, выслушиваются редкие экстрасистолы. Через 5 мин отдыха: АД лежа - 165/105 мм рт.ст., стоя -150/100 мм рт.ст. Пульс 84 в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Диурез - 3 литра в сутки.

При обследовании:

Общий анализ мочи без патологии.

Биохимический анализ крови: натрий - 166 ммоль/л, калий - 2,7 ммоль/л, креатинин - 80 мкмоль/л, мочевая кислота - 230 ммоль/л, белок - 69 г/л, содержание ренина - 2,5 нг/мл (N-3,3-5,25 нг/мл), уровень альдостерона в плазме крови 174 пг/мл (N - 36-94 пг/мл).

На ЭКГ: ритм синусовый. Единичные преждевременные сокращения в виде появляющихся комплексов PQRST с неизмененным QRS и неполной компенсаторной паузой. R1+ SIII = 30 мм, R V5 ,V6 =28 мм, S V1=12 мм. R V6=RV5=RV4. Определяется сглаженность зубца Т и появление волны U.

Консультация окулиста: ангиопатия сетчатки II степени.

Больной было назначено лечение: метопролол 50 мг/сут, гипотиазид 50 мг/сут.

Вопросы:

1. Назовите и обоснуйте вероятную причину артериальной гипертензии. Проведите дифференциальную диагностику.

2. Какие дополнительные исследования показаны для уточнения диагноза?

3. Оцените правомочность назначенного лечения, ваши рекомендации по лечению.

019

Больная, 76 лет, поступила с жалобами на головные боли, головокружения, шум в ушах, сжимающие боли за грудиной. В анамнезе повышения АД в течение 5 лет, максимальные значения - 190/90 мм рт. ст., адаптирована к 160/80 мм рт. ст. Инфарктов и инсультов не было. Регулярного лечения не получает.

Объективно: повышенного питания. Над легкими перкуторно: ясный легочный звук, акускультативно - дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД-18 в минуту. Левая граница относительной тупости сердца на 1,0 см кнаружи от левой средне-ключичной линии. Тоны сердца приглушены, ритмичны. II тон актентирован на аорте, систолический шум во всех точках с максимумом на аорте, проводится на сосуды шеи. ЧСС - 78 в мин, АД 200/90 мм рт. ст.

При обследовании:

Общий анализ крови: Эритроциты - 5,0x10*12/л, гемоглобин - 147г/л, лейкоциты - 6,0x10*9/л, СОЭ - 6мм/час

Общий анализ мочи - без патологии.

Биохимический анализ крови: АЛТ - 19ед/л, АСТ - 6ед/л, Холестерин - 7,9 ммоль/л (N-3.1-5.2), Триглицериды-2,1 ммоль/л (N-0,4-1,54), ЛПОНП - 0,95 ммоль/л (N-0,2-0,87), Креатинин - 84 ммоль/л, Билирубин общ. - 18,2 мкмоль/л, Глюкоза -6,1ммоль/л, Общий белок – 82 г/л, Фибриноген - 4,7 г/л, Протромбиновый индекс - 98%.

Рентгенография органов грудной клетки: выбухание 1-ой дуги по левому контуру сердца.

ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС - 80 в минуту. RV6>RV5>RV4, RI+SIII=35мм. RV5.6=22 мм.

Консультация окулиста: гипертоническая ангиопатия сетчатки II ст.

Вопросы:

1. Сформулируйте диагноз.

2. Что, вероятнее всего, обусловливает развитие у больной АГ?

3. С чем необходимо провести дифференциальный диагноз.

4. Назначьте лечение.

020

Больная К., 71 год доставлена в блок интенсивной терапии с жалобами на выраженную одышку в покое, сердцебиение, слабость.

Заболела остро, 3 дня назад, когда после работы на даче появились дискомфорт за грудиной, одышка при незначительной физической нагрузке. Состояние больной постепенно ухудшалось, спала в положении полусидя, однако самостоятельно не принимала никаких препаратов.

При сборе анамнеза было выявлено, что у больной с раннего детства выслушивался шум в сердце. В дальнейшем был диагностирован порок сердца (какой – не знает). Жалоб не было, лечение не проводили, работала до 65 лет, не рожала.

Объективно: положение больной вынужденное - ортопноэ, цианоз губ, пастозность голеней, ЧДД 26 в 1 мин. В легких - влажные хрипы над всей поверхностью легких. При аускультации сердца – грубый систолический шум на верхушки, распространяющийся в подмышечную область, тоны сердца ритмичные, ЧСС 100 в 1 мин., АД – 115/70 мм рт. ст.. Живот мягкий, безболезненный, печень у края реберной дуги.

На ЭКГ: синусовая тахикардия, ЧСС 98 в 1 мин, нормальное положение ЭОС, признаки перегрузки ЛП, депрессия ST до 1 мм в отведениях II, V5, V6, отрицательный зубец Т в отведении III и изоэлектричный – в отведении avf.

Клинический анализ крови – без особенностей.

Биохимический анализ крови: общий холестерин – 6,6 ммоль/л.

ЭХОКГ: ЛП – 4,5 см, КДР ЛЖ 5,9 см. ФВ 62%. Нарушений локальной сократимости ЛЖ не выявлено. Створки МК утолщены. Пролапс задней створки МК до 9-10 мм (IV степени) с отрывом хорды и развитием митральной регургитации III-IV степени. Систолическое давление в легочной артерии – 35 мм рт ст.

Рентгенография органов грудной клетки – двусторонний альвеолярный отек легких. Плевральный выпот в наружных плевральных синусах, больше справа.

Вопросы:

1. Назовите порок сердца, выявленный у больной и его возможную этиологию.

2. Определите осложнения, основного заболевания, которые привели к госпитализации.

3. Перечислите основные неотложные мероприятия, которые следует проводить в БИТ.

4. Определите дальнейшую тактику ведения пациентки.

021

Больной Л. 51 года поступил в отделение кардиологии с жалобами на одышку при незначительной нагрузке, боли за грудиной давящего характера, возникающие при незначительной физической нагрузке (медленная ходьба) и в покое 4 – 5 раз в сутки и купирующиеся нитроглицерином в течение 2 – 3 минут. Впервые подобные жалобы появились около 8 лет назад. Два года назад находился на стационарном лечении по поводу инфаркта миокарда. После инфаркта приступы загрудинных болей сохранялись. Толерантность к физической нагрузке снижалась постепенно.

Объективно: акроцианоз, пульс 82 удара в минуту, слабого наполнения, с частыми перебоями. АД - 125/70 мм рт. ст. Печень увеличена на 4 см, в легких в нижних отделах - застойные хрипы, отеки стоп и голеней.

На ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС – 80 в 1 мин. Изолированная предсердная экстрасистола. Очагово-рубцовые изменения передне-перегородочно-верхушечной области и боковой стенки ЛЖ с формированием аневризмы ЛЖ. По сравнению с ЭКГ 6-ти месячной давности – без существенной динамики.

Общий анализ крови – без особенностей.

Биохимический анализ крови: общий холестерин – 7,5 ммоль/л

При ЭХО КГ: ЛП – 4,6 см, ПП – 4,4 см, КДР ЛЖ 6,1 см, КДР ПЖ – 4,4 см. Акинез переднего, переднеперегородочного сегментов на базальном уровне, переднего и бокового на среднем уровне и бокового верхушечного сегмента, дискинез и истончение переднеперегородочного сегмента на среднем уровне и перегородочного и переднего верхушечных сегментов. ФВ ЛЖ 39%. Митральная регургитация II степени, трикуспидальная регургитация II степени. Систолическое давление в легочной артерии – 35 мм рт ст.

Вопросы:

1. Сформулируйте клинический диагноз.

2. Сделайте заключение по результатам эхокардиографии.

3. Определите тактику ведения больного.

4. Назовите основные группы препаратов, которые следует назначить пациенту.

022

Больная Б. 72 лет поступила в кардиореанимационное отделение с жалобами на боли за грудиной умеренной интенсивности, волнообразного характера с иррадиацией в левую руку и спину, слабость, чувство нехватки воздуха, перебои в работе сердца.

Заболела остро около 7 часов назад, когда около 4 часов утра появились указанные симптомы. Самостоятельно принимала валидол, нитроглицерин без существенного улучшения самочувствия

В анамнезе: приступы стенокардии напряжения II-III ФК последние 10 лет. Гипертоническая болезнь с максимальными подъемами АД до 200/110 мм рт. ст.

Объективно: состояние тяжелое. Больная астенического телосложения пониженного питания, кожные покровы бледные, влажные, периферических отеков нет. Пульс аритмичный – 102 в 1 мин, дефицита пульса нет. АД – 150/90 мм рт. ст. ЧДД – 21 в 1 мин. В легких – влажные хрипы в нижних отделах. Тоны сердца приглушены, аритмичные, ЧСС – 102 в 1 мин, короткий систолический шум на верхушке сердца, акцент 2 тона над аортой. Печень – у края реберной дуги.

На ЭКГ: синусовая тахикардия с ЧСС 98 в 1 мин, частая политопная желудочковая экстрасистолия, подъемы сегмента ST в V1-V4 отведениях с началом формирования зубцов q без отрицательных зубцов Т.

Общий анализ крови – Нв – 128 г/л; Эр – 4,1 х 10⁹/л; Лц – 10,2 х 10⁹/л; Тц -256 х 10⁹/л.

При ЭХО КГ: камеры сердца не расширены, акинез переднего и переднеперегородочного сегментов на среднем уровне, переднего и бокового верхушечных сегментов, дискинез перегородочного верхушечного сегмента. ФВ – 51%. Митральная регургитация 1 степени.

Абсолютные противопоказания для проведения тромболитической терапии у больной не было. Через 8 часов от начала ангинозного приступа больной была проведена тромболитическая терапия препаратом альтеплаза, которая была расценена, как неэффективная.

На вторые сутки пребывания в больнице на фоне относительного благополучия у больной появилась интенсивная загрудинная боль, практически некупирующаяся наркотическими анальгетиками. При аускультации сердца – тоны сердца глухие, грубый систолический шум с максимальной интенсивностью в 5 межреберье слева от грудины. На ЭКГ сразу – без существенной динамики, через 1 час – признаки перегрузки ПП, неполная блокада правой ножки пучка Гиса.

Больной была проведена повторная ЭХО КГ. На рисунке представлена четырехкамерная позиция из верхушечного доступа.

Вопросы:

1. Сформулируйте предварительный диагноз больной в первые сутки госпитализации. Достаточно ли имеющихся данных для постановки диагноза «инфаркт миокарда»?

2. Чем объяснить ухудшение состояние больной на следующие сутки.

3. Укажите факторы риска развития данного осложнения.

4. Опишите наиболее вероятные изменения при ЭХО КГ, выполненной больной после ухудшения состояния.

023

Больной Е., 69 лет, доставлен в реанимационное отделение больницы машиной «скорой медицинской помощи» через 3 часа после начала приступа тяжелых сжимающих болей в груди, сопровождавшихся потерей сознания.

В период транспортировки в больницу бригадой «скорой» вводился атропин, фентанил с дроперидолом, морфин. Проводились ингаляции закиси азота. Начато внутривенное введение добутамина – 2.5 мкг/кг/мин.

В реанимационном отделении: состояние тяжелое. Кожные покровы бледные, цианоз губ и конечностей, конечности холодные. В легких дыхание везикулярное, в нижних отделах несколько ослаблено, там же выслушиваются единичные незвонкие влажные мелкопузырчатые хрипы. ЧДД – 26/мин. Тоны сердца глухие, ЧСС – 30/мин, периодически выслушивается более громкие тоны. АД – 80/50 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации, печень на 1 см из-под реберной дуги, эластической консистенции, умеренно болезненная.

Электрокардиограмма больного представлена на РИС 1.

Из анализов полученных в реанимационном отделении:

Клинический анализ крови: гемоглобин – 132 г/л, количество эритроцитов – 4.3 х10^12/л, гематокрит – 39 %, цветовой показатель – 0.84 ед., количество лейкоцитов – 11.0х 10^9/л, СОЭ – 17 мм/час

Биохимический анализ крови: общий белок – 68 г/л, креатинин – 95 мкмоль/л, мочевина – 7.8 ммоль/л, аспарагиновая трансаминаза – 25 ед/л, аланиновая трансаминаза 31 ед/л, общая креатининфосфокиназа – 352 ед/л, МБ фракция креатининфосфокиназы – 91 ед/л, тропонин I –7.7 нг/мл, калий – 4.9 ммоль/л, натрий – 145 ммоль/л, хлориды – 101 ммоль/л, глюкоза сыворотки – 6.3 ммоль/л.

При попытке получить мочу для анализа при установке мочевого катетера получено 20 мл мочи.

РИС 1 ЭКГ больного Е.

024

Б-ская Л.Н., 54 лет,поступила во II клиническом отделении 17.12.07 г. с жалобами на головные боли в височно-затылочной области, длительные, монотонные, сопровождающиеся подъемами АД до 230/110 мм рт. ст., а также головокружением, пошатывание при ходьбе, иногда тошнотой.

Анамнез: В течение последних 2-3-х лет беспокоят головные боли в височно-затылочной области, длительные, монотонные, по поводу которых никогда не обследовалась, принимала анальгин и спазмалгон с некоторым эффектом. 6 месяцев назад при случайном измерении АД зафиксирован его уровень 180\100 мм рт. ст. В последующем при регулярном измерении АД колебалось от 140\70 до 230\100 мм рт. ст. По совету подруги (!) стала принимать нолипрел форте и/или капотен, однако АД оставалось повышенным. К врачам обращается крайне редко, последний медосмотр проводился 5-6 лет назад. Поступила для обследования и лечения.

Объективно: Состояние удовлетворительное. В сознании, контактна, адекватна. Телосложение астеническое. Индекс Кетле 26,5 кг/м². Кожные покровы обычной окраски. Отеков нет. Область сердца визуально не изменена. Границы сердца: верхняя- III межреберье, левая – по левой среднеключичной линии, правая – по правому краю грудины. Аускультативно: тоны приглушенные, ритмичные, акцент 2-го тона над аортой; ЧСС 70 уд/мин. АД (правое рука) 200/100 мм рт.ст., лева рука – 190/95 рт.ст. Выслушивается систолический шум в проекции почечных артерий. Пульсация на периферических артериях нижних конечностей сохранена. Границы легких не изменены. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет, ЧД – 18 в мин.. Живот мягкий, не вздут; при пальпации безболезненный . Перитонеальных знаков нет. Печень не увеличена. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Физиологические отправления в норме.

Клинический ан. крови:

Hb – 136 г/л; ЦП- 1,02; Эритр.- 3970000; Лейк.- 7900; Эоз.- 4; Пал.- 5; Сегм.- 53; Лимф.- 29; Мон.- 9; СОЭ - 6 мм/час.

Бихимические ан. крови: глюкоза натощак – 5,4 ммоль/л; билирубин общий - 9 мкмоль/л; общ. белок - 74 г/л; мочевина – 7,5 ммоль\л; креатинин - 82 мкмоль/л, скорость клубочковой фильтрации 72 мл/мин ; мочевая кислота – 4,3 мг%; АСТ – 25 ед/л; АЛТ – 16 ед/л; Na – 141 ммоль/л, K – 4,1 ммоль/л.

Липиды крови: общ. холестерин – 7,2 ммоль/л, (норма до 5,0); ХС ЛОНП – 0,64 ммоль/л (до 0,9); ХС ЛНП – 4,56 ммоль/л (до 3,0); ХС ЛВП – 2,0 ммоль/л (более 1,2); Триглицериды – 1,40 ммоль/л (до 1,7).

Антитела к вирусу иммунодефицита человека 1,2 (ВИЧ 1,2) (ИФА) – отрицательно.

Дата добавления: 2018-05-12; просмотров: 386; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

12 3 4 5 6 7 Следующая ⇒

Мы поможем в написании ваших работ!