Эхокардиография во время нагрузки
Вопрос: Сформулируйте диагноз.
050
Больная С., 59 лет, доставлена в стационар бригадой скорой помощи с
диагнозом: ИБС, отек легких. Жаловалась на одышку, слабость,
сердцебиение. Одышка появилась 1,5 г. назад, тогда же была выявлена
фибрилляция предсердий. Два месяца назад одышка усилилась, появились
отеки нижних конечностей, увеличился объем живота. Лечилась
амбулаторно. Принимала дигоксин, фуросемид, эналаприл.
Состояние тяжелое. Положение вынужденное (с высоким изголовьем).
ЧДД 28 в мин., в нижних отделах легких ослабленное дыхание,
выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы. Левая граница
относительной сердечной тупости по левой срединноключичной линии,
правая – на 1,5 см вправо от правого края грудины, верхняя – на уровне
второго межреберья. Тоны сердца глухие, ритм неправильный, 170–180 в
мин., АД 120/60 мм рт. ст. Живот увеличен в объеме, асцит, анасарка.
Массивные отеки голеней и стоп.
В анализах крови мочевина 17,8; креатинин 157; мочевая кислота 460;
билирубин общий 40, прямой 26; холестерин 1,3; триглицериды 0,7; калий
4,6 ммоль/л.
По данным эхокардиографии левое предсердие 4,6 см, правое предсердие
6,6 см, правый желудочек 4,2 см. Левый желудочек: КДР 5,0 см, КСР 3,6 см,
КДО 117 мл, КСО 55 мл, фракция выброса 48%. Толщина МЖП 1,1 см,
ЗСЛЖ 0,9 см. Систолическое давление в правом желудочке 50 мм рт. ст.,
трикуспидальная регургитация III ст.
|
|
|
УЗИ щитовидной железы: правая доля 34 х 27 х 22 мм, левая доля
32 х 25 х 20 мм.
Гормоны щитовидной железы и ТТГ:
Т3 своб. 5,9 пмоль/л (норма 3,2-7,2)
Т4 св. 59,5 пмоль/л (норма 9-22)
ТТГ 0,067 мЕд/л (норма 0,4-4,0)
Вопрос: Сформулируйте диагноз.
051
Пациентка П., 26 лет. Поступила в стационар с жалобами на одышку и сердцебиение при умеренной физической нагрузке (подъем на 2 лестничных пролета), ноющие боли в области сердца без связи с физической нагрузкой, боли и припухлость коленных суставов, повышение температуры тела до 37,70С.
Из анамнеза известно, что в детстве росла и развивалась нормально, окончила среднюю школу, институт. В настоящее время работает бухгалтером. Отцу 50 лет, матери 48 лет, в последнее время отмечает повышения АД до 150/90 мм. рт. ст. Братьев и сестер нет. Аллергический анамнез не отягощен. Из перенесенных заболеваний отмечает частые ангины.
В возрасте 19 лет через 2 недели после перенесенной ангины пациентка отметила появление припухлости коленных суставов, субфебрилитет в течение 2 недель. К врачам не обращалась. Лечилась местно индометациновой мазью. Состояние улучшилось: нормализовалась температура тела, прошли боли в суставах. В дальнейшем при прохождении медкомиссии терапевтом выявлен шум в сердце, высказано предположение о пороке. Однако от обследования больная отказалась. В дальнейшем чувствовала себя хорошо, физические нагрузки переносила удовлетворительно. Около 10 дней назад на фоне ОРВИ вновь отметила появление болей и припухлости коленных суставов, затем появились ноющие боли в области сердца, одышка и сердцебиение при небольшой физической нагрузке.
|
|
|
При осмотре: состояние средней тяжести. Температура тела 37,20С. Кожные покровы не изменены, отеков нет. Отмечается увеличение в объеме коленных суставов за счет отека, локальная гипертермия, болезненность при выполнении активных и пассивных движений. ЧД 17/мин. В легких дыхание везикулярное. Небольшое количество влажных мелкопузырчатых незвонких хрипов в нижних отделах с обеих сторон. При перкуссии сердца верхняя граница на уровне 2 межреберья, левая граница по среднеключичной линии. При аускультации на верхушке выслушивается трехчленный ритм, усиленный I тон, пресистолический шум, а также тихий систолический шум. ЧСС 90/мин. АД 110/70 мм.рт.ст. Живот при пальпации мягкий безболезненный, печень и селезенка не увеличены. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
|
|
|
На ЭКГ: синусовый ритм, нормальная ЭОС, ЧСС 90/мин. Отмечаются широкие двугорбые зубцы P в отведениях I,II,aVL,V5,V6. Двухфазные зубцы Т в отведениях V2-V4.
Вопросы:
1. Проведите диагностический поиск.
2. Сформулируйте предварительный диагноз.
3. Оцените данные ЭКГ.
4. Какие дополнительные исследования необходимо провести?
5. Какие результаты вы ожидаете получить?
6. Сформулируйте окончательный диагноз.
7. Назначьте лечение.
052
Больная П., 45 лет, доставлена в стационар бригадой скорой помощи с
диагнозом: Гипертоническая болезнь II стадии 3 степени. Риск 3 (высокий).
Гипертонический криз с потерей сознания. При поступлении больная
предъявляла жалобы на периодически возникающие головные боли и
тошноту, связанные с повышением уровня АД, жажду (выпивает в день
около трех литров жидкости), внезапно возникающие эпизоды мышечной
слабости (иногда не может подняться по лестнице на несколько ступеней,
удержать в руках книгу, хозяйственную сумку с продуктами). Считает себя
больной в течение полугода. За последние две недели было три эпизода
потери сознания на 1-2 мин., которые не сопровождались судорожным
синдромом, прикусыванием языка.
При осмотре состояние больной относительно удовлетворительное. В
|
|
|
легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца звучные, ритм
правильный, 75 в мин. АД 170/105 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный.
Отеков нет.
При обследовании больной обращали на себя внимание низкий удельный
вес мочи (относительная плотность 1005–1006) и гипокалиемия
(3,7–3,9 ммоль/л). На ЭКГ ритм синусовый, 72 в мин., нормальное положение
электрической оси сердца, продолжительность интервала QT 520 мс. При
холтеровском мониторировании ЭКГ были зарегистрированы два следующие
друг за другом эпизода желудочковой тахикардии, во время которых больная
упала и потеряла сознание.
Вопрос: Как называется пароксизмальная тахикардия, зарегистрированная у
пациентки? Сформулируйте диагноз основного заболевания. Какие
дополнительные исследования необходимо провести для верификации
диагноза и определения тактики ведения больной?
053
Больная В., 65 лет, доставлена в стационар бригадой скорой помощи с
диагнозом: ИБС. Острый инфаркт миокарда перегородки, боковой стенки
левого желудочка. Постоянная форма мерцания предсердий. Ненапряженный
асцит. Отеки нижних конечностей. Предъявляла жалобы на одышку при
небольшой физической нагрузке, периодически возникающие давящие боли
за грудиной без четкой связи с физической нагрузкой. В течение многих лет
страдает гипертонической болезнью, год назад перенесла (с ее слов) инфаркт
миокарда. Злоупотребляет алкоголем.
Состояние средней тяжести. Сознание ясное. ЧДД 19 в мин.В легких
дыхание везикулярное, хрипов нет. Левая граница относительной сердечной
тупости смещена влево до 1 см кнаружи от срединно-ключичной линии.
Тоны сердца приглушены, ритм неправильный, шумов нет. ЧСС 120 в мин.,
АД 170/100 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Небольшие отеки стоп
и голеней.
Анализы крови и мочи клинические без особенностей. В биохимическом
анализе крови КФК 112 ед., МВ-КФК 29,2 ед., АСТ 281 е., холестерин 6,8
ммоль/л, глюкоза 6,0 ммоль/л.
Диагноз: ИБС, повторный циркулярный не-Q инфаркт миокарда
неуточненной давности. Постинфарктный кардиосклероз. Гипертоническая
болезнь III стадии 3 степени. Постоянная форма мерцательной аритмии.
ХСН II А стадии. Энцефалопатия смешанного генеза. Хроническая
алкогольная интоксикация.
Больная госпитализируется в блок интенсивной терапии. Назначаются
гепарин, дроперидол, лазикс, сибазон, аспирин, капотен, нитросорбид,
дилтиазем. В течение двух дней состояние остается стабильным, отеки
практически исчезают, уменьшается ЧСС до 82 в мин., АД 120/80. На третий
день у больной развивается алкогольный делирий. Она дезориентирована во
времени и месте нахождения, агрессивна, высказывает бредовые идеи
преследования. Диагноз подтверждается дежурным по городу психиатром,
который рекомендует надзор, дезинтоксикационную терапию, диазепам по
2,0 мл 3 р/день. Дополнительно дежурным врачом блока назначается
галоперидол 1,0 мл 3 р/день, вновь вводится дроперидол.
На 4-й день пребывание в БИТ у больной развивается сопор и через
несколько часов она умирает.
При секционном исследовании патологических изменений со стороны
коронарных артерий и миокарда выявлено не было. Патологоанатомический
диагноз: Алкогольная энцефалопатия. Отек головного мозга с дислокацией
ствола в большое затылочное отверстие.
Вопрос: Дайте заключение по представленной ЭКГ. Каков генез изменений
ЭКГ у больной?
054
Больная Л., 50 лет, поступила в стационар с жалобами на одышку при
быстрой ходьбе, головокружение и обмороки при физической нагрузке.
Считает себя больной около 5 лет. Семейный анамнез отягощен: брат умер
внезапно в возрасте 30 лет при игре в футбол.
Состояние удовлетворительное. В легких везикулярное дыхание, хрипов
нет. Тоны сердца звучные, ритм правильный, ЧСС 72 в мин.,
АД 130/80 мм рт.ст. Вдоль левого края грудины выслушивается
систолический шум, который усиливается после 10 приседаний.
Вопрос: Интерпретируйте ЭКГ и ЭхоКГ, сформулируйте диагноз.
055
Больной В. 76 лет. Наблюдается с диагнозом: ИБС: Острый инфаркт
миокарда передне-перегородочной локализации с распространением на
боковую стенку левого желудочка осложненный острой аневризмой, с
формированием пристеночного тромбоза.
В анамнезеуказаний на заболевание ЖКТ не было. Проводилось лечение
тромболитиком ( стрептокиназа 1,5 млн ЕД ), НФГ с переводом за 4 дня до
отмены на варфарин.
На ЭКГ
На 3-й деньпребывания в стационаре появились боли в поясничной области
справа, при осмотре - симптом Пастернацкого положительный.
Со стороны лабораторных показателей:
• микрогематурия
• умеренная протеинурия
• повышение креатинина и мочевины в 1,5-2 раза от нормы
• повышение ЛДГ и ЩФ
• лейкоцитоз, нейтрофилез с палочкоядерным сдвигом
Предполагаемый диагноз:
1.Тромбоэмболия почечной артерии
2.Тромбоэмболия селезеночной артерии
3. Инфекция мочевыводящих путей
4. Мезентериальный тромбоз
056
Больной А. 72 года поступил в ОКР с жалобами на выраженные боли в
грудной клетке, появившиеся внезапно 2 часа назад. Характер болей –
острые, режущие, локализующиеся в левой половине грудной клетки. Боли
не иррадиируют и не изменяются при вдохе или движении.
В анамнезе: артериальная гипертензия, плохо контролируемая. При
осмотре – пациент беспокоен, кожные покровы влажные. АД 170/95
мм.рт.ст., Ps – 104 уд/мин. выслушивается легкий диастолический шум.
На ЭКГ: признаки гипертрофии ЛЖ. Умеренно выраженные нарушения
реполяризации.
R-графия легких: легочные поля прозрачные, возможно расширение
средостения.
Вопросы:
1. Предварительный диагноз.
2. Необходимо выполнить все, кроме:
А. В/в инфузия тромболитика
Б. терапия β-блокаторами для контроля АД и тахикардии
В. Морфин в/в
Г. Нитраты в/в
Д. чрезпищеводная ЭХО-КГ
057
Пациент 48 лет. В течение последних 2 лет пароксизмы мерцательной аритмии предсердий 1-2 раза в месяц продолжительностью от 1 до 5 часов, восстановление синусового ритма в основном спонтанно и 2 раза за последний год восстановление синусового ритма бригадой СМП. Клинических данных за ИБС нет, по данным ЭХОКГ патологии нет. При проведении нагрузочного теста при нагрузке 1.5 вт на кг массы тела возник короткий ( 45 сек) пароксизм МАП с макс частотой 220 в мин.
В течении года постоянно принимает бисопролол ( конкор) 5 мг в сутки и амиодарон
( кордарон) 1000 мг в неделю и аспирин ( тромбоасс) 100 мг в сутки.
Ваши рекомендации по тактике ведения пациента.
058
Пациентка 54 лет. Была сбита автомашиной 23 июня. Госпитализирована в ЦРБ в общехирургическое отделение с диагнозом тупая травма живота. Данных за острую хирургическую патологию получено не было. Консультирована неврологом в связи с жалобами на выраженную тошноту, неоднократную рвоту. Диагноз невролога – сотрясение головного мозга. На ЭКГ синусовый ритм, глубокие ( до 15 мм) отрицательные зубцы Т в 1, 2,3,F, V4-V6 отведениях. Переведена в кардиологическое отведение с диагнозом интрамурального инфарта миокарда. КФК 24 июня повышена в 5 раз выше нормальных значений, от 29 июня повышена в 2 раза. МБ КФК 25 июня в 5 раз выше нормальных значений.. Тропонин не определялся. Пациентка провела в кардиологическом отделении 12 суток и выписана в удовлетворительном состоянии. ЭКГ от 3 июля – глубина отрицательных Т уменьшилось до 1-2 мм. На ЭХОКГ нарушений локальной сократимости миокарда не выявлено. Боли в области сердца в период нахождения в отделении не беспокоили, сохранялись только головные боли.
ЭКГ:
Ваши суждения о возможном диагнозе и какие исследования необходимо было выполнить.
059
В отделение кардиологии поступил больной А. 70 лет с жалобами на одышку
при небольшой физической нагрузке, нарастающую слабость в течение
последних 2 недель.
Из анамнеза:
Артериальная гипертензия в течение многих лет (больше 20 лет), плохо
контролируемая: 6 месяцев назад перенес Q‐образующий инфаркт миокарда
передне‐перегородочной локализации. Рецидивирования ангинозных болей
не отмечалось. В настоящее время пациент принимает бета‐блокаторы
(конкор), ингибиторы АПФ, фуросемид, аспирин и статины.
При обследовании:
Кожные покровы обычной окраски. ЧД в покое 18. В легких – влажные хрипы
в базальных отделах с обеих сторон. Cor‐тоны приглушены, ритм
неправильный, Ч С Ж в минуту – 120. АД – 117/70 мм. рт. ст. Живот мягкий,
безболезненный. Отеков периферических нет. При ЭХО‐КГ исследовании: ФВ
ЛЖ – 38%, выявлена гипокинезия передней стенки ЛЖ. На ЭКГ –
патологические зубцы Q с V1 по V4 (рубцовые изменения), фибрилляция
предсердий.
Дата добавления: 2018-05-12; просмотров: 239; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!