Щит. железа (анатомия, классификация заболеваний, методы исследования)

Щитовидная железа расположена в передней области шеи и состоит из двух долей и перешейка. Боковые доли расположены на уровне щитовидного и перстневидного хрящей, а нижний полюс достигает 5—6-го хряща трахеи. Масса щитовидной железы у взрослого человека составляет 25—30 г. Добавочные (аберрантные) доли щитовидной железы могут располагаться на уровне от корня языка до дуги аорты. Железа покрыта фиброзной капсулой и фасцией шеи, состоящей из тонкого внутреннего и более мощного наружного листков. Между этими листками проходят артериальные и венозные сосуды. От капсулы внутрь железы распространяются соединительнотканные прослойки, которые делят железу на дольки. Дольки состоят из фолликулов; их стенки выстланы железистым фолликулярным эпителием кубической формы. Фолликулы за­полнены однородной вязкой массой (коллоидом) — продуктом, вырабатываемым эпи­телиальными клетками. Коллоид состоит в основном из тиреоглобулина, йодсодержащего гликопротеида. В состав коллоида входят также РНК, ДНК, цитохромоксидаза и другие ферменты.

Кровоснабжение щитовидной железы осуществляется четырьмя основными артери­ями — правой и левой верхними щитовидными , отходящими от наружных сонных артерий, и правой и левой нижними щитовидными артериями, которые берут начало от щитошейных стволов подключичных артерий. Иногда в (10—12% наблюдений) имеется пятая, непарная, артерия — низшая щитовидная артерия , отходящая от дуги аорты, плечеголовиого ствола или внутренней грудной артерии Соответственно артериям расположены парные вены, ветви которых образуют мощные сплетения и не имеют клапанов.

Иннервация щитовидной железы осуществляется за счет симпатической и парасим­патической частей вегетативной нервной системы.

Секреторная функция. Щитовидная железа секретирует йодированные гормоны — тироксин, или тетрайодтиронин (Т4 ), и трийодтиронин (Т₃ ), а также нейодированные гоомоны — кальцитонин и соматостатин.

Основными компонентами, необходимыми для образования гормонов, служат йод и аминокислота тирозин. Йод поступает в организм с пищей, водой в виде органических и неорганических соединений. Избыточное количество йода выделяется из организма с мочой (98%) и желчью (2%).

Регуляция синтеза и секреции гормонов щитовидной железы осуществляется цен­тральной нервной системой через гипоталамо-гипофизарную систему. Гипоталамус сек­ретирует тиротропин-рилизинг-гормон (ТРГ), или тиролиберин, который, попадая в гипофиз, стимулирует выработку тиротропного гормона (тиротропина — ТТГ). ТТГ по кровяному руслу достигает щитовидной железы и регулирует ее рост, стимулирует образование гормонов.

Между центральной нервной системой, гипофизом и щитовидной железой существует и обратная связь.

Тз и Т4 наряду с другими гормонами влияют на рост и созревание организма. Значительный недостаток гормонов в раннем возрасте (гипотиреоз) ведет к задержке роста, соматическим и психическим нарушениям — кретинизму, а в более старшем — к замедлению всех процессов обмена веществ, вплоть до микседемы.

Гормон щитовидной железы кальцитонин совместно с паратгормоном паращитовид-ных желез регулирует обмен кальция и фосфора.

Методы исследования

Физические методы исследования. Осмотр позволяет выявить характерные для нарушения функции щитовидной железы беспокойное поведение больного, глазные симптомы, дрожание рук и др. При осмотре загрудинно расположенного зоба часто видно набу­хание подкожных вен шеи и передней поверхности грудной клетки.

Пальпацию железы лучше проводить в положении больного сидя спиной к врачу, а голова больного должна быть слегка наклонена вперед и вниз. В таком положении мышцы шеи расслабляются и железа становится более доступной исследованию. При загрудинном расположении железы исследование лучше проводить в положении больного лежа с подложенной под плечи подушкой.

Осмотр и пальпация позволяют определить степень увеличения

щитовидной железы (по Николаеву):

0 степень — железа нормальной величины;

1 степень — железа не видна, но перешеек прощупывается и виден при глотательных движениях;

II степень — железа видна во время глотания и хорошо прощупывается, но

форма шеи не изменена;

III степень — железа заметна при осмотре, изменяет контур шеи, придавая ей

вид «толстой шеи» ;

IV степень — явно выраженный зоб, нарушающий конфигурацию шеи;

V степень — увеличенная железа достигает огромных размеров, что нередко

сопровождается сдавлением пищевода, трахеи с нарушением гло­тания и дыхания.

Лабораторные и инструментальные методы ис­следования. Определение основного обмена является ориентиру­ющим тестом в диагностике нарушений функции щитовидной железы.

Определение уровня БСЙ в крови отражает действительное функ­циональное состояние щитовидной железы. У здоровых людей БСЙ в крови составляет 310—670 нмодь/л.

Определение поглощения I щитовидной железой с помощью сцинтилляционного датчика позволяет оценить функцию щитовидной железы как по проценту поглощаемого ею радиоактивного йода, так и по скорости его накопления.

Сканирование щитовидной железы основано на определении про­странственного распределения I в щитовидной железе, что позволяет определить контуры железа и ее размеры , выявить автономную аденому, опухоль, кисты, аберрантную тиреоидную ткань.

Исследование гормонов щитовидной железы является наиболее достоверным методом, отражающим ее функциональное состояние.

С помощью радиоиммунологического метода в сыворотке крови определяют уровень общего тироксина (норма 64—128 нмоль/л), об­щего трийодтиронина (норма 0,9—216 нмоль/л), соотношение Тз:Т4, уровень ТТГ (что особенно необходимо при лечении тиреоидными гормонами). Проба с тиролиберином (тиротропин-рилизинггормон, ТРГ) дает точную информацию о нарушениях, которые могут возникнуть на уровне гипоталамуса, гипофиза, щитовидной железы.

Рентгенологическое исследование области щитовидной железы по­могает выявить участки кальцификации щитовидной железы, наблю­дающиеся при раке этого органа, сдавление или смещение трахеи и пищевода (чаще при загрудинном зобе). Более подробную информацию об изменениях структуры щитовидной железы, взаиморасположении органов шеи, наличии патологических образований дает компьютерная томография.

Ультразвуковая эхография (ультразвуковое сканирование, иссле­дование — УЗИ) щитовидной железы позволяет судить о ее размерах и плотности ткани, взаимоотношениях с соседними органами, прово­дить дифференциальную диагностику между автономной аденомой, другими опухолями и кистами , оценить состояние регионарных лимфатических узлов.

Биопсия щитовидной железы обязательна у всех больных не только при подозрении на рак, но и при любом узловом и диффузном зобе. Ее следует проводить перед операцией путем чрескожной пункции железы (лучше под контролем УЗИ) и интраоперационно.

Ларингоскопию проводят у каждого больного с зобом даже при отсутствии изменений голоса. При этом может быть выявлен скрытый паралич голосовых связок, обусловленный вовлечением в патологиче­ский процесс возвратных нервов.

Лимфографию применяют для диагностики опухолей щитовидной железы и уточнения состояния регионарных лимфатических узлов. Ангиографию с введением контрастного вещества в подключичную или наружную сонную артерию применяют для уточнения взаимоот­ношения опухоли с крупными сосудами шеи.

 

Тиреоидиты и струмиты

Острый тиреоидит. Редко встречающееся воспалительное заболе­вание щитовидной железы, обусловленное заносом гнойной инфекции гематогенным, лимфогенным или контактным путем из соседних ор­ганов. Возбудителем чаще является пиогенный стрептококк или золо­тистый стафилококк. Воспалительный процесс, развивающийся в не измененной до этого щитовидной железе, называют тиреоидитом, а развивающийся на фоне зоба — струмитом.

Клиническая картина. Заболевание начинается с повыше­ния температуры тела до 39—40 °С, головной боли и сильной боли в области щитовидной железы. Боль иррадиирует в затылочную область и ухо. На передней поверхности шеи появляются гиперемия, припух­лость, смещающаяся при глотании. Тяжелым осложнением тиреоидита является развитие гнойного медиастинита. Иногда развивается сепсис.

Лечение. Больные острым тиреоидитом подлежат госпитализа­ции. Назначают антибиотики. Сформировавшийся абсцесс вскрывают и дренируют во избежание распространения гнойного процесса на шею и средостение.

Подострый тиреоидит (гранулематозный зоб Де Кервена) — вос­палительное заболевание, обусловленное, по-видимому, вирусной ин­фекцией. В 2—4 раза чаще встречается у женщин, обычно в возрасте 20—50 лет.

Как правило, заболевание возникает после вирусной лнфекции (грипп, эпидемический паротит, корь и др.). Вторичный аутоиммунный процесс развивается' в ответ на воспалительные изменения в щито­видной железе и высвобождение антигена (тиреоглобулина), поступа­ющего в кровь при разрушении тироцитов.

Клиническая картина. В начальной стадии (от нескольких недель до 2 мес) заболевание протекает по типу острого тиреоидита. При явлениях тиреотоксикоза в крови повышаются уровни Тз, Т4, БСЙ, в дальнейшем появляются антитела к тиреоглобулину.

Лечение. Больным назначают глюкокортикостероиды (предни-золон по 30—60 мг/сут) в течение 3—4 нед, постепенно снижая дозу; ацетилсалициловую кислоту до 2—3 г/сут. При наличии гипотиреоза после стихания воспалительного процесса рекомендуется тиреоидин. Применение антибиотиков не влияет на течение патологического про­цесса. Хирургическое лечение не показано. Прогноз обычно благопри­ятный, выздоровление наступает в среднем через 5—6 мес.

 

Зоб Хасимото

 (хронический тиреоидит) — тиреоидит аутоиммун­ной природы. Значительно чаще встречается у женщин в возрасте 40—50 лет (соотношение заболевших мужчин и женщин 1:10—15). В генезе заболевания определенное значение имеет врожденное нару­шение в системе иммунологического контроля. У больных, страдающих этим заболеванием, и их родственников часто наблюдаются другие аутоиммунные болезни (миастения, ревматоидный артрит, неспеци­фический язвенный колит, инсулинзависимый сахарный диабет и др.). При гистологическом исследовании обнаруживают инфильтрацию же­лезы лимфоцитами и плазматическими клетками, разрушение фолли­кулов с последующим замещением их соединительной тканью.

Клиническая картина и диагностика. Заболевание раз­вивается медленно, сопровождается явлениями гипотиреоза различной выраженности, иногда симптомами токсического зоба.

При гипертрофической форме хронического тиреоидита железа, как правило, увеличена за счет обеих долей, имеет плотную консистенцию с гладкой либо узловатой поверхностью, обычно безболезненная, не спаяна с окружающими тканями, подвижна при пальпации. Регио­нарные лимфатические узлы не увеличены. Симптомы сдавления ор­ганов шеи наблюдаются редко.

Выявление органоспецифических антител подтверждает диагноз. При атрофических формах заболевания отмечается снижение уровня Тз, Т4 и БСЙ, повышение содержания ТТГ. Важное значение для диагностики имеет пункционная биопсия, особенно узловых образо­ваний.

Лечение. Консервативное лечение: назначают препараты щито­видной железы и глюкокортикоидные гормоны. Дозу гормонов щито­видной железы подбирают индивидуально; средняя суточная доза ти­реоидина 0,1—0,3 г, левотироксина-натриума 150—200 мкг. Суточная доза преднизолона 30—60 мг в течение 2—4 мес с последующим уменьшением дозы.

Хирургическое лечение: при подозрении на злокачественное пере­рождение или при сдавлении органов шеи большим зобом показана операция — субтотальная резекция щитовидной железы. После опе­рации продолжают лечение тиреоидином вследствие неизбежного раз­вития гипотиреоза.

 

Зоб Риделя (фиброзный тиреоидит). Заболевание характеризуется разрастанием в щитовидной железе соединительной ткани, замеща­ющей ее паренхиму, и вовлечением в процесс окружающих тканей — мышц, сосудов, нервов. Этиология заболевания не уста­новлена.

Клиническая картина и диагностика. Щитовидная же­леза диффузно увеличена, каменистой плотности, спаяна с окружаю­щими тканями. Лимфатические узлы не увеличены. Отмечаются уме­ренные признаки гипотиреоза. При сдавлении железой пищевода, тра­хеи, сосудов и нервов появляется соответствующая симптоматика. Титр антитиреоидных антител обычно не повышен.

Лечение. До операции практически невозможно исключить зло­качественную опухоль щитовидной железы, поэтому при струме Риделя показано хирургическое вмешательство — субтотальная резекция же­лезы с последующей заместительной терапией.

Рак щит. железы

Классификация опухолей щитовидной железы (ВОЗ)

1. Эпителиальные опухоли:

а) доброкачественные (аденома);

б) злокачественные: ракфолликулярный, папиллярный, плоскоклеточный, не­дифференцированный (веретеноклеточный, гигантоклеточный и мелкокле­точный), медуллярный.

2. Неэпителиальные опухоли:

а) доброкачественные (фиброма, гемангиома, невринома и др.);

б) злокачественные (фибросаркома и др.).

3. Разные опухоли (злокачественная лимфома, карциносаркома, тератома). Злока­чественная гемангиоэндотелиома.

4. Вторичные злокачественные опухоли метастатического происхождения.

5. Неклассифицируемые.

Рак

Рак щитовидной железы составляет 0,4—2,0% всех злокачествен­ных новообразований. Развивается в узловом зобе с нормальной или пониженной функцией («холодный» узел) и очень редко — в диф­фузном токсическом зобе. У 15—20% больных при гистологическом исследовании узлового зоба обнаруживают рак.

Рак щитовидной железы наблюдается у женщин в 3—4 раза чаще, чем у мужчин. К факторам, способствующим развитию рака, относят хронические воспалительные процессы, травмы, рентгеновское облу­чение области щитовидной железы, длительное лечение I или ти-реостатическими препаратами.

Международная классификация рака щитовидной железы по системе TNM

Т    — первичная опухоль.

ТО   — опухоль не пальпируется.

Т1   — маленькая солитарная опухоль, хорошо подвижная, менее 1 см.

Т2   — то же, опухоль более 1 см.

ТЗ — большая опухоль (более 4 см), деформирующая железу, или множественные опухоли в обеих долях; хорошо подвижные.

Т4 — опухоль, инфильтрирующая окружающие ткани (распространение за пре­делы щитовидной железы).

N    — поражение лимфатических узлов.

N0  — метастазы не определяются.

N1   — метастазы в регионарные лимфатические узлы.

N1A — метастазы только в лимфатические узлы пораженной стороны (ипсилате-

ральные), хорошо подвижные. N1B — двусторонние (билатеральные) метастазы, метастазы в средостение или по

средней линии шеи.

М   — метастазы отдаленные. МО  — не определяются. Ml  — определяются.

В зависимости от величины первичной опухоли и ее отношения к капсуле щитовидной железы различают опухоль менее 1 см (ТО, Т1); опухоль не распространяющуюся за пределы капсулы железы — ин-тратиреоидную карциному (Т2, ТЗ); экстратиреоидную карциному (Т4). Метастазирование может наблюдаться в любой стадии развития первичной опухоли. Метастазирование в ранней стадии развития опу­холи свидетельствует об агрессивном росте опухоли и о неблагопри­ятном прогнозе. Распространение опухоли может осуществляться за счет локального инфильтративного роста, гематогенным и лимфоген-ным путями.. Папиллярный рак и медуллярный рак (исходит из С-клеток) метастазируют преимущественно лимфогенным путем. Для фолликулярного рака уже в ранние сроки характерны гематогенные метастазы. Недифференцированные карциномы метастазируют как лимфогенным, так и гематогенным путем. Нередко метастазы стано­вятся заметными раньше, чем обнаруживается первичная опухоль в щитовидной железе.

Наиболее часто встречаются папиллярные (42,8%), недифферен­цированные (31,8%) и фолликулярные (12,7%) карциномы.

Клиническая картина и диагностика.'Характерно вне­запное появление одиночных или множественных узлов на шее или в увеличенной щитовидной железе (зоб). Существовавший ранее зоб или нормальная щитовидная железа быстро увеличиваются в размерах, в ней появляются узлы, нарастает ее плотность или изменяются контуры зоба. Железа становится бугристой, малоподвижной; пальпируются шей­ные и регионарные лимфатические узлы. При сдавлении возвратного нер­ва происходит изменение голоса, развиваются охриплость (парез голосо­вых связок), затруднение дыхания вследствие сдавления трахеи, кашель с кровянистой мокротой (прорастание опухоли в трахею).

Ранняя диагностика на основании только клинических симптомов часто невозможна. Поэтому при малейшем подозрении на наличие злокачественной опухоли следует выполнить УЗИ щитовидной железы и всей переднебоковой поверхности шеи. При обнаружении узлов опухоли с пониженной эхогенностью, неровными контурами, призна­ками инвазивного роста показана пункционная биопсия. Увеличенные регионарные лимфатические узлы также требуют верификации.

Все подозрительные узлы должны быть подвергнуты прицельной пункции под контролем УЗИ. Ложноотрицательные результаты при этом отмечаются в 30% случаев. Отрицательный результат пункци-онной биопсии не позволяет исключить рак щитовидной железы.

Сканирование щитовидной железы чаще выявляет «холодный» узел, в этом случае показана пункционная биопсия. Примерно у 5—10% больных выявляется повышенное накопление I, характерное для фолликулярного рака и его метастазов.

Для диагностики рака щитовидной железы используют ангиографию и лимфографию, при которых выявляется блокада лимфатических путей метастазами. Гормонами — маркерами рака щитовидной железы могут быть кальцитонин при медуллярном раке и тиреоглобулин — при дифференцированном; для контроля за лечением определяют со­ответственно карциноэмбриональный и клеточный антигены.

Лечение. Основной метод лечения — хирургический. Показанием к операции является наличие диагностированной карциномы или по­дозрение на опухоль. Тип операции и ее объем зависят от гистоло­гического типа рака, его распространения и возраста пациента.

Тиреоидэктомия — удаление щитовидной железы — показана при всех формах рака независимо от распространения роста у пациентов старше 40 лет, при дифференцированной опухоли с распространением роста за пределы капсулы (ТЗ), при медуллярном и недифференци­рованном раке.

Гемитиреоидэктомия и субтотальная резекция противоположной доли показаны при дифференцированном раке ТО—Т2 у пациентов моложе 40 лет.

Паллиативная резекция щитовидной железы целесообразна для повышения эффективности паллиативной адъювантной терапии или с целью уменьшения риска осложнений, связанных с механическим давлением опухоли на окружающие ткани.

Регионарная лимфаденэктомия требуется при наличии увеличенных лимфатических узлов, при медуллярном раке, для определения стадии опухолевого процесса.

Консервативное лечение: лучевую терапию проводят с использова­нием I или внешнего облучения. Возможна комбинация обоих ме­тодов. Применение I показано после тиреоидэктомии, при наличии неудаленных метастазов в лимфатических узлах или остатков ткани железы, а также при отдаленных метастазах (в легкие, кости).

Гамма-терапия показана в случаях, когда метастазы опухоли не способны накапливать радиоактивные препараты йода, при одиночных метастазах (в кости или легкие), для усиления эффекта лечения радиоактивным йодом при большой опухоли и недифференцированном раке.

Цитостатическая терапия находится в стадии клинических испы­таний.

Лечение больных раком щитовидной железы в послеоперационном периоде должны проводить в тесном сотрудничестве хирург, онколог, радиолог, эндокринолог, врач поликлиники. Больные должны посто­янно находиться под их наблюдением для своевременного корригиро­вания возникающих нарушений, обнаружения рецидивов заболевания. Необходимые диагностические и лечебные мероприятия также должны быть своевременными.

Во всех случаях после субтотальной резекции щитовидной железы и тиреоидэктомии показано лечение тиреоидными гормонами (подав­ление секреции ТТГ, являющегося специфическим фактором роста раковых клеток щитовидной железы, заместительная терапия).

Прогноз. Выживаемость больных через 5 лет после комплексного лечения при папиллярном и фолликулярном раке составляет около 90%, при медуллярном — 50%, при недифференцированном — 1%; при интратиреоидальных карциномах (Т2, ТЗ) — 95%, а при экс-тратиреоидальных (Т4) — 70—95%.

 

---

Дата добавления: 2018-05-12; просмотров: 341; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!