Болезни оперированного желудка
Термином «болезнь оперированного желудка» принято обозначать расстройства, возникающие у больных после операции вследствие патофизиологических и патоморфологических изменений не только в пищеварительном аппарате, но и во всем организме.
Последствия резекции желудка и ваготомии называют пострезекционными и постваготомическими синдромами. Расстройства, возникающие у больных после резекции желудка, связывают с несколькими основными причинами: 1) утратой резервуарной функции желудка; 2) быстрой эвакуацией содержимого желудка в тонкую кишку в связи с удалением привратника; 3) выключением двенадцатиперстной кишки (при резекции желудка по способу Бильрот-И) из пассажа пищи и утратой ее участия в нейрогуморальной регуляции пищеварения; 4) функциональными и метаболическими расстройствами.
Чем обширнее резекция желудка, тем больше риск возникновения пострезекционных расстройств.
Ваготомия в сочетании с антрумрезекцией или пилоропластикой также сопровождается рядом функциональных и морфологических изменений, аналогичных пострезекционным синдромам.
Пострезекционные и постваготомические расстройства или синдромы могут быть обусловлены морфологическими изменениями: рецидивом язвы, синдромом малого желудка, синдромом приводящей петли, рефлюкс-эзофагитом и рефлюкс-гастритом, а также функциональными нарушениями (демпинг-синдром, диарея, анемия, метаболические расстройства) .
|
|
Демпинг-синдром (ранний демпинг-синдром) — комплекс симптомов нарушения гемодинамики и нейровегетативных расстройств в ответ на быстрое поступление желудочного содержимого в тонкую кишку и перерастяжение ее.
Этиология и патогенез. Основной причиной развития симптомов демпинг-реакции является стремительное поступление из оперированного желудка значительного количества непереваренной пищи в верхний отдел тонкой кишки. Это вызывает неадекватное раздражение ее рецепторов, повышение осмолярности ее содержимого и последующее перемещение в просвет кишки внеклеточной жидкости для достижения осмотического равновесия; растяжение стенок кишки и выделение из клеток слизистой оболочки биологически активных веществ (гистамина, серотонина, кининов, вазоактивного кишечного полипептида и др.). В результате происходит вазодилатация, снижается объем циркулирующей плазмы, повышается моторная активность кишечника. Снижение объема циркулирующей плазмы на 15—20% является решающим фактором в возникновении вазомоторных симпто мов: слабости, головокружения, сердцебиения, лабильности артериального давления в начале с тенденцией к гипотензии, затем сменяющейся его повышением, главным образом за счет систолического. Вследствие гиповолемии и гипотензии активируется симпатико-адреналовая система, что проявляется бледностью кожных покровов, учащением пульса, повышением артериального давления.
|
|
Ранняя демпинг-реакция развивается на фоне быстро нарастающего уровня глюкозы крови. Усиленная моторика тонкой кишки является причиной кишечных колик и поноса.
Вследствие нарушения синхронного поступления в тонкую кишку пищи и панкреатического сока с желчью, снижения содержания ферментов в панкреатическом соке, ускоренного прохождения химуса по тонкой кишке нарушается переваривание жиров, белков, углеводов и снижается всасывание продуктов их гидролиза. В результате прогрессирует снижение массы тела, развиваются авитаминоз, анемия.
После ваготомии с пилоропластикой значительно реже, чем после резекции желудка, развивается демпинг-синдром легкой и крайне редко средней степени тяжести. Демпинг-синдром возникает преимущественно в тех случаях, когда ширина отверстия при пилоропластике или гастродуоденостомии по Жабуле более 2—3 см. При этом наблюдаются ускоренная эвакуация содержимого желудка, перерастяжение кишки и легкая демпинг-реакция. После селективной проксимальной ваготомии без разрушения привратника, т. е. без пилоропластики, демпинг-синдром и диарея, как правило, не возникают.
|
|
Клиническая картина и диагностика. Больные обычно жалуются на слабость, потливость, головокружение, обморочное состояние, «приливы жара» во всем теле, сердцебиение, иногда боли в области сердца. Все указанные явления развиваются через 10—15 мин после приема пищи, особенно после сладких и молочных жидких блюд (чай, молоко, компот и др.). Наряду с этими симптомами появляются ощущение тяжести и распирания в эпигастральной области, тошнота, скудная рвота, урчание и коликообразная боль в животе, понос. Из-за выраженной мышечной слабости больные вынуждены принимать горизонтальное положение.
Диагностика основывается на характерных симптомах демпинг-реакции, возникающей на прием пищи. При объективном обследовании выявляют учащение пульса, колебание артериального давления, падение ОЦК, периферического кровотока.
При рентгенологическом исследовании выявляют быстрое опорожнение оперированного желудка (у больных после резекции желудка по Бильрот-П эвакуация осуществляется по типу «провала»), ускоренный пассаж по тонкой кишке, дистонические и дискинетические расстройства.
|
|
Выделяют три степени тяжести демпинг-синдрома.
Легкая степень — демпинг-реакция на прием сладких, молочных блюд, сопровождающаяся учащением пульса на 15 уд/мин, продолжается 15—30 мин. Масса тела нормальная. Трудоспособность сохранена.
Средняя степень — демпинг-реакция на прием любой пищи. Учащение пульса до 30 уд/мин. Артериальное давление лабильное стенденцией к повышению систолического. На высоте демпинг-реакции больные вынуждены ложиться. Продолжительность реакции от 45 мин до 1 ч. Дефицит массы тела составляет до 10 кг. Трудоспособность снижена.
Тяжелая степень — демпинг-реакция на прием пищи, когда из-за выраженной слабости больные вынуждены принимать пищу лежа и находиться в горизонтальном положении 1 /г—3 ч. Учащение пульса более чем на 30 уд/мин. Артериальное давление лабильное, повышение систолического и снижение диастолического давления. Иногда бради-кардия, гипотония, коллапс. Продолжительность реакции 1 /г—3 ч. Дефицит массы тела составляет более 10 кг. Трудоспособность утрачена.
Демпинг-синдром часто сочетается с другими синдромами.
Лечение. Консервативное лечение применяют при легкой и средней степени тяжести демпинг-синдрома. Основой его является диетотерапия: частое высококалорийное питание (5—6 раз в день) небольшими порциями, полноценный витаминный состав пищи, ограничение углеводов и жидкости. Все блюда готовят на пару или отваривают. Пищу подают в теплом виде; необходимо избегать горячих и холодных блюд. Для замедления эвакуации содержимого из желудка и снижения перистальтики тощей кишки назначают препараты атропина, ганглио-блокаторы.
Наряду с диетотерапией применяют заместительную терапию, для чего назначают соляную кислоту с пепсином, панкреатин, панзинорм, фестал, абомин, витамины группы В, аскорбиновую кислоту, фолиевую кислоту, жирорастворимые витамины, препараты железа, кальция, магния, белковые препараты (плазма, протеин, белковые гидролизаты).
Лечение психопатологических синдромов проводят по согласованию с психиатром.
Хирургическое лечение применяют при тяжелой степени демпинг-синдрома и неэффективности консервативного лечения.
Наиболее распространенной операцией является реконструктивная гастроеюнодуоде-нопластика , в результате которой тонкокишечный трансплантат обеспечивает порционную эвакуацию содержимого культи желудка в двенадцатиперстную кишку. В двенадцатиперстной кишке пища смешивается с панкреатическим соком и желчью, происходит выравнивание осмолярности содер жимого двенадцатиперстной кишки с осмолярностью плазмы, осуществляется гидролиз всех ингредиентов пищи в тощей кишке. Благодаря этому в тощей кишке улучшаются процессы пищеварения и всасывания продуктов гидролиза, витаминов, электролитов. Состояние больных, перенесших реконструктивную гастроеюнодуоденопластику, улучшается: демпинг-реакция на прием пищи становится менее выраженной или не возникает, масса тела увеличивается.
Гипогликемический синдром (поздний демпинг-синдром)развивается через 2—3 ч после приема пищи, сменяя раннюю демпинг-реакцию. Патогенез связывают с избыточным выделением инсулина во время ранней демпинг-реакции, сопровождающейся повышением уровня глюкозы крови. В результате гиперинсулинемии происходит снижение уровня глюкозы крови до субнормальных показателей.
Клиническая картина и диагностика. Характерны остро развивающееся чувство слабости, головокружение, резкое чувство голода, сосущая боль в эпигастральной области, дрожь, сердцебиение, снижение артериального давления, иногда брадикардия, бледность кожных покровов, пот. Эти симптомы быстро проходят после приема небольшого количества пищи, особенно богатой углеводами. Симптомы гипогликемии могут возникать при длительных перерывах между приемами пищи, после физической нагрузки.
Для предотвращения выраженных проявлений гипогликемического синдрома больные стараются чаще питаться, носят с собой сахар, печенье, хлеб и принимают их при возникновении первых признаков гипогликемии.
Лечение. Постоянное сочетание гипогликемического синдрома с демпинг-синдромом обусловлено их патогенетической общностью, при этом ведущим страданием является демпинг-синдром, на ликвидацию которого должны быть направлены лечебные мероприятия. Синдром приводящей петли.Может развиваться после резекции желудка по методу Бильрот-П (рис. 90): вследствие попадания пищи из культи желудка в приводящую петлю. Застой содержимого в двенадцатиперстной кишке, дискинезия приводящей петли создают условия для развития кишечного дисбактериоза, холецистита, панкреатита, цирроза печени. Еюногастральный рефлюкс вызывает развитие ре-флюкс-гастрита и рефлюкс-эзофагита. Сочетание синдрома приводящей петли с демпинг-синдромом и панкреатической недостаточностью способствует развитию синдромов расстройств питания, нарушению водно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния.
Клиническая картина и диагностика. Больных беспокоят боли в эпигастральной области и в правом подреберье после приема пищи (особенно жирной). Боль распирающего, схваткообразного характера иррадиирует под правую лопатку, исчезает после рвоты. При сопутствующем панкреатите боль носит опоясывающий характер.
Рвота с примесью желчи происходит при внезапном опорожнении приводящей петли в культю желудка, примесь желчи.
Определяемое при пальпации в эпигастральной области эластическое образование (растянутая содержимым приводящая петля) исчезает после рвоты.
При проведении рентгенологического исследования натощак в культе желудка определяют жидкость. Отсутствие заполнения контрастным веществом приводящей петли может быть признаком повышения в ней давления или перегиба ее у желудочно-кишечного анастомоза. При забросе контрастного вещества в приводящую петлю наблюдают длительную задержку его в приводящей петле.
Лечение. Назначают промывание оперированного желудка, антибактериальные средства, препараты, нормализующие моторику желудка и двенадцатиперстной кишки (метоклопрамид). Хирургическое лечение показано при выраженном синдроме приводящей петли с частой и обильной желчной рвотой. Во время операции устраняют анатомические условия, способствующие застою содержимого в приводящей петле. Наиболее обоснованной операцией является реконструкция анастомоза по Бильрот-И в анастомоз на выключенной по Ру петле тощей кишки.
Рефлюкс-гастрит. Развивается вследствие заброса в желудок или его культю дуоденального содержимого. Рефлюкс-гастрит обусловлен повреждающим действием на слизистую оболочку желудка желчных кислот, лизолецитина и панкреатического сока, находящихся в дуоденальном содержимом.
Причинами выраженного дуоденогастрального рефлюкса могут быть хронические нарушения проходимости двенадцатиперстной кишки (механические или функциональные), разрушение привратника (пило-ропластика) или шунтирование его (гастродуоденостомия), создание новых анатомических и функциональных взаимоотношений органов после резекции желудка по методам Бильрот-1 и Бильрот-Н.
Клиническая картина и диа гностика . Основными сим птомами рефлюкс-гастрита являются боль в эпигастральной области, срыгавание и рвота желчью, потеря массы тела. Боль училивается после приема пищи, носит тупой и жгучий характер. Рвота частая, облегчения не приносит. Больных беспокоит ощущение горечи во рту. Присоединение рефлюкс-эзофагита сопровождается изжогой, дисфа-гией. При прогрессировании болезни развиваются гипо- и ахлоргидрия, анемия, больные худеют.
Повторные воздействия желчи и кишечного содержимого на слизистую оболочку оперированного желудка, особенно в области анастомоза, могут вызвать эрозивный гастрит, а впоследствии привести к атрофическим изменениям слизистой оболочки с кишечной метаплазией. Эрозивный гастрит сопровождается потерей крови и способствует развитию гипохромной анемии. При хроническом атрофическом гастрите уменьшается число париетальных клеток, вырабатывающих гастромукопротеид (внутренний фактор Касла), и имеется тенденция к снижению в крови уровня витамина Bi2 с последующим развитием пернициозной анемии. Прогрессирование гастрита уменьшает переваривающую способность желудочного сока, что сопровождается усугублением тяжести демпинг-синдрома.
У больных с дуодено- или еюногастральным рефлюксом после операции через 5—25 лет может развиться рак оперированного желудка с большей вероятностью по сравнению с неоперированными больными, страдающими хроническим атрофическим гастритом.
Дуоденогастральный рефлюкс выявляют при рентгенологическом исследовании. Эндоскопическое исследование и биопсия слизистой оболочки являются основными в диагностике рефлюкс-гастрита, рефлюкс-эзофагита. При эндоскопии выявляют желчь в оперированном желудке, гиперемию и отечность слизистой оболочки. При гистологическом исследовании ее биоптатов определяют атрофию желез, воспаление, эрозии.
Лечение. Консервативное лечение включает диетотерапию и лекарственную терапию: холестирамин; антацидные препараты, содержащие гидроксиды магния и алюминия, связывающие желчные кислоты; препараты, нормализующие моторику желудка и двенадцатиперстной кишки (метоклопрамид).
Хирургическое лечение проводят при значительной выраженности симптомов и значительной продолжительности заболевания, а также развитии осложнений в виде кровотечений из эрозий, гемолитической микросфероцитарной анемии.
Операцию проводят с целью отведения дуоденального содержимого от оперированного желудка. Реконструктивную операцию целесообразно завершить выполнением гастроеюнального анастомоза по Ру или интерпозицией тонкокишечного трансплантата между культей желудка и культей двенадцатиперстной кишки.
Дисфагия. Возникает после ваготомии и обусловлена денервацией дистального отдела пищевода, периэзофагеальным воспалением, послеоперационным эзофагитом. Чаще развивается в ближайшем послеоперационном периоде, выражена в легкой степени и быстро проходит. Гастростаз. Возникает у некоторых больных после стволовой ваготомии, особенно при неадекватности дренирующей операции. В результате гастростаза появляются тошнота, срыгивания, рвота, распирающая боль в верхней половине живота. Если дренирующая операция адекватна, то при консервативном лечении (бензогексоний, метоклопрамид) симптомы гастростаза проходят по мере восстановления моторики желудка.
Понос (диарея). Понос — учащенная дефекация, при которой кал имеет жидкую консистенцию. Является характерным следствием преимущественно стволовой ваготомии в сочетании с дренирующими желудок операциями. После резекции желудка он встречается реже.
Основными факторами, способствующими возникновению диареи, являются снижение продукции соляной кислоты, изменения моторики пищеварительного тракта, ускоренный пассаж химуса по кишечнику, снижение внешнесекреторной функции поджелудочной железы, печени, дисбаланс гастроинтестинальных гормонов, морфологические изменения слизистой оболочки кишки (еюнит), нарушение обмена желчных кислот, изменения кишечной микрофлоры.
Частота стула, внезапность его появления, связь с приемом пищи являются критериями для выделения трех степеней тяжести диареи.
При легкой степени жидкий стул возникает от 1 раза в месяц до 2 раз в неделю или эпизодически после приема определенных пищевых продуктов. При средней степени жидкий стул появляется от 2 раз в неделю до 5 раз в сутки. При тяжелой степени водянистый стул возникает более 5 раз в сутки, внезапно появляется, иногда сразу после приема любой пищи. Явления диареи длятся 3—5 дней и больше, сопровождаются прогрессирующим ухудшением состояния больного.
Лечение. Из диеты исключают молоко и другие продукты, провоцирующие демпинг-реакцию. Для нормализации кишечной микрофлоры применяют антибактериальные средства. Холестирамин нейтрализует желчные кислоты. Эффективно применение бензогексония, регулирующего моторику желудка: при гипомоторике бензогексоний увеличивает двигательную активность желудка, при гипермоторике — ослабляет, нормализуя его опорожнение. Курс лечения составляет 7—10 дней (2,5% раствор бензогексония по 1 мл 2—3 раза в день).
Метаболические нарушения. Развиваются чаще после обширной дистальной резекции желудка. В патогенезе метаболических нарушений большую роль имеет удаление значительной части желудка и прекращение пассажа пищи по двенадцатиперстной кишке при резекции по методу Бильрот-И.
Развитие метаболических расстройств обусловлено нарушением абсорбции жиров, углеводов, усвоения витаминов и минеральных веществ. Термином «мальабсорбция» характеризуют проявления большой недостаточности всасывания многих ингредиентов пищи. При мальаб-сорбции похудание может достигать степени кахексии.
Лечение. Обычно назначают диетотерапию, в тяжелых случаях показано стационарное лечение.
Анемия. После операций на желудке, особенно после резекции желудка, развивается, как правило, железодефицитная анемия. В па тогенезе ее существенное значение имеют резкое снижение продукции соляной кислоты, быстрый пассаж химуса по тощей кишке, нарушение всасывания железа и усвоения витаминов.
Агастрическая (Bi2, фолиево-дефицитная) анемия развивается преимущественно в отдаленные сроки после полного удаления желудка.
Лечение. Применяют заместительную терапию: назначают препараты железа, витамины, соляную кислоту, желудочный сок; проводят переливание крови.
Рецидив язвы. Иногда после операции на желудке (резекция или ваготомия) по поводу язвенной болезни возникают новые язвы. Причинами рецидива могут быть недостаточное снижение продукции соляной кислоты вследствие чрезмерно экономной резекции желудка или неполной и неадекватной ваготомии, оставления части слизистой оболочки антрального отдела над культей двенадцатиперстной кишки, сужения гастродуоденостомы после операции ваготомии с пилоропла-стикой или экстрагастральные факторы, такие как синдром Золлингера—Эллисона, гиперпаратиреоз.
После резекции желудка по Бильрот-Н язва чаще возникает в отводящей петле тощей кишки (ulcus pepticum jejunum). Очень редко появляется свищ между желудком, тощей кишкой и поперечной ободочной кишкой (fistula gastrojejunocolica).
Клиническая картина и диагностика. Типичными симптомами рецидива язвы являются боли, рвота, кровотечение (массивное или скрытое), анемия, похудание. При желудочно-тонко-толстокишеч-ном свище к этим симптомам прибавляются понос, рвота с примесью кала, резкое похудание, так как пища не усваивается, попадая из оперированного желудка сразу в толстую кишку. Наиболее информативными методами диагностики являются эндоскопия и рентгенологическое исследование.
Лечение. При рецидиве язвы проводят консервативное противоязвенное лечение. Оно может дать хороший результат, особенно при рецидивах после операций с ваготомией. В случае отсутствия эффекта или появления опасных для жизни осложнений показано хирургическое лечение. Метод операции зависит от общего состояния и возраста пациента, от местных изменений, метода ранее сделанной операции и причины рецидива язвы. Целью операции является устранение причины рецидива язвы. Методы операций: удаление участка антрального отдела с сохраненной слизистой оболочкой над культей двенадцатиперстной кишки, оставленного при резекции желудка «на выключение»; стволовая ваготомия с резекцией участка тощей кишки, несущей язву, у больных после резекции желудка по Бильрот-И; антрумрезек-ция в сочетании с реваготомией при рецидиве язвы после органосох-раняющих операций в сочетании с ваготомией. Непрерывность пищеварительного тракта целесообразно восстановить наложением гастро-еюнального анастомоза на выключенной по Ру петле.
При желудочно-тонко-толстокишечном свище после интенсивной подготовки больного производят резекцию сегментов тощей, поперечной ободочной кишки и желудка, вовлеченных в образование язвы и свища, с последующим восстановлением непрерывности пищеварительного тракта с помощью гастроеюнального анастомоза на выключенной по Ру петле или по Бильрот-I. Операцию сочетают со стволовой ваготомией.
Профилактика болезни оперированного желудка заключается в следующем:
1. Своевременное проведение органосберегающей операции по поводу язвенной болезни двенадцатиперстной кишки: селективная проксимальная ваготомия с дренирующей желудок операцией или без нее, стволовая ваготомия с пилоропластикой; при вынужденных обстоятельствах — экономная резекция желудка с анастомозом на выключенной по Ру петле или по Бильрот-I в сочетании с ваготомией. При язве желудка рекомендуется резекция по Бильрот-I или по Бильрот-И с впередиободочным гастроеюнальным анастомозом и энтероэн-тероанастомозом по Брауну или анастомозом по Ру.
2. Выполнение операций, предусматривающих сохранение пассажа пищи по двенадцатиперстной кишке при соответствующих показаниях.
3. Тщательное соблюдение техники операции.
Рак желудка
Рак желудка представляет собой злокачественную опухоль из клеток эпителия слизистой оболочки. По частоте он занимает второе— третье место среди злокачественных опухолей. По не совсем понятной причине частота рака желудка уменьшается. Наиболее часто заболевают лица в возрасте 50—70 лет. Мужчины заболевают чаще, чем женщины (соотношение 3:2).
Этиология. Причины заболевания малоизвестны. Рак желудка часто возникает на фоне хронического атрофического гастрита, гиперпластических, аденоматозных полипов желудка, полипоза его. Недостаточно изучена истинная роль в возникновении рака особенностей питания, наследственности, конституции пациента.
К факторам риска относятся:
1) предраковые заболевания желудка (хронический гастрит, хроническая язва желудка, полипы желудка); хронический гастрит культи желудка у оперированных по поводу язвенной болезни желудка через 5 лет и более после резекции желудка;
2) наличие среди близких родственников больных раком;
3) группа крови А(П) резус-отрицательная;
4) действие профессиональных вредностей (химическое производство).
Патологоанатомическая картина. Рак желудка чаще локализуется в антральном отделе и теле желудка на малой кривизне (до 70%), в области кардии (около 20%), редко в области дна желудка (1 %) и на большой кривизне (1 %). Внутриорганное распространение рака желудка происходит по типу инфильтрации, преимущественно по направлению к кардии. Распространение за пределы привратника на двенадцатиперстную кишку происходит реже по лимфатическим сосудам подслизистой основы и мышечного слоя. Проникая через все слои стенки желудка, опухоль может прорастать в соседние ткани и органы.
Ниже представлена классификация ВОЗ (1977).
1. Аденокарциномы: папиллярные, тубулярные муцинозные (слизистые), перстневидно-клеточные.
2. Ороговевающие аденокарциномы (аденосквамозные).
3. Плоскоклеточные.
4. Недифференцированные карциномы.
5. Неклассифицируемые карциномы.
По микроскопической картине все раки желудка разделяют на две основные группы: дифференцированные и недифференцированные. Недифференцированные раки характеризуются большей злокачественностью, чем дифференцированные.
В клиническом, особенно прогностическом, отношении важной является более простая классификация рака по Лорену, согласно которой выделяют интестинальную (кишечную) и диффузную формы рака желудка. Для интестинальной формы характерно железистое строение опухоли и четкое ее отграничение от окружающих тканей. Рак желудка этого типа часто возникает на фоне кишечной метаплазии. Диффузная форма характеризуется диффузным ростом, плохо отграничена от окружающих тканей и быстро метастазирует. Диффузные карциномы неблагоприятны в прогностическом отношении.
Метастазирование рака желудка происходит лимфогенным путем — в ближайшие и отдаленные регионарные лимфатические узлы; гематогенным — преимущественно в печень, легкие и другие органы; имплантационным путем по поверхности брюшины.
Рак желудка метастазирует преимущественно лимфогенным путем.
Лимфатическая система желудка образована лимфатическими капиллярами слизистой оболочки, сплетениями лимфатических сосудов (подслизистым, межмышечным, серозно-подсерозным). В соответствии с путями лимфооттока поверхность желудка разделена на территории, связанные с лимфатическими узлами, расположенными вдоль его сосудов. Согласно схеме А. В. Мельникова, выделяют четыре бассейна оттока лимфы от желудка:
— I бассейн собирает лимфу от пилороантрального отдела, прилежащего к большой кривизне;
— II бассейн собирает лимфу от пилороантрального отдела, прилежащего к малой кривизне, и от части тела желудка;
— III бассейн (самый большой) собирает лимфу от тела желудка и малой кривизны, прилегающих отделов передней и задней стенок, кардии, медиальной части свода и абдоминального отдела пищевода;
— IV бассейн собирает лимфу от вертикальной части большой кривизны желудка, прилегающих к ней передней и задней стенок, значительной части свода желудка.
При блокаде отводящих лимфатических путей метастазами рака возникает ретроградный ток лимфы по лимфатическим сосудам круглой связки печени и метастазы появляются в области пупка, в лимфатических узлах надключичной области (вирховский метастаз), возникает ретроградное отдаленное метастазирование в яичники (опухоль Кру-кенберга).
Во внутренние органы метастазы рака попадают гематогенным путем (через систему воротной вены) или лимфогематогенным путем через грудной проток, впадающий в венозное русло. Гематогенные метастазы чаще определяются в печени, значительно реже в легких, плевре, надпочечниках, костях, почках.
Имплантационные метастазы возникают при контактном переносе опухолевых клеток. Раковые клетки сначала заполняют субсерозные лимфатические пути и из них проникают в свободную брюшную полость. При имплантации клеток на брюшине возникает ее канце-роматоз. Опускаясь в малый таз, раковые клетки образуют метастазы в яичниках, в прямокишечно-пузырной (у мужчин) и в пузырно-вла-галищной (у женщин) складках (метастазы Шнитцлера).
Классификация форм и характера роста рака весьма разнообразна. Различают следующие формы рака: микрокарциномы, при которых поражается только слизистая оболочка и подслизистая основа, опухоль не проникает за пределы lamina muscularis mucosae (мышечной пластинки слизистой оболочки); и макрокарциномы, прорастающие глубокие слои стенки желудка.
Ранние формы рака могут быть диаметром от 5—6 мм до нескольких сантиметров. Разрастание раковых клеток только в пределах эпителия слизистой оболочки (интраэпителиальный рак) без признаков инфиль-тративного роста называют carcinoma in situ. Его отличают от поверхностного рака in situ, при котором имеется прорастание в подслизи-стую основу, не проникающее за пределы мышечной основы слизистой оболочки желудка. К поверхностному раннему раку относят также опухоли, которые поражают слизистую оболочку, подслизистую основу и lamina muscularis mucosae, но не поражают мышечную оболочку желудка.
Эндоскопическая классификация ранних форм рака желудка (по данным японского общества эндоскопистов) выделяет три типа раннего рака: I — выбухающий; II — поверхностный; III — язвенный.
Выбухающий тип: опухоль выступает над окружающей поверхностью слизистой оболочки более чем на 5 мм; поверхностный тип подразделяют на три формы: а) приподнятый: опухоль выступает до 5 мм над окружающей поверхностью слизистой оболочки; б) плоский: опухоль в виде эрозии находится на уровне окружающей поверхности слизистой оболочки; в) вогнутый: опухоль углубляется в виде язвы ниже уровня слизистой оболочки до 5 мм; подрытый, язвенный тип характеризуется углублением более чем на 5 мм.
Для характеристики типа роста опухоли применяют классификацию Бормана, в соответствии с которой различают четыре типа роста опухоли (рис. 93).
I. Полипозный — хорошо отграниченный с относительно благоприятным прогнозом, встречается в 5% случаев.
П. Язвенный — с блюдцеобразно приподнятыми краями и менее экспансивным ростом, составляет 35% всех заболеваний раком желудка.
III. Инфильтративно-язвенный с прорастанием глубоких слоев стенки без четкого отграничения от здоровых тканей и ранним метаста-зированием, 50%.
IV. Скиррозная диффузно-инфильтративная опухоль, которая часто оставляет интактным поверхностный слой слизистой оболочки (растет в подслизистой основе), поэтому ее трудно распознать при гастроскопии, составляет 10% заболеваний раком желудка; прогноз неблагоприятный.
Классификация рака желудка по стадиям в соответствии с международной системой TNM позволяет сравнивать результаты лечения в соответствии с одинаковым подходом к определению стадий. Эта классификация предложена ВОЗ в 1959 г.
Международная классификация рака желудка по системе TNM
Т — первичная опухоль.
ТХ — недостаточно данных для оценки первичной опухоли.
ТО — первичная опухоль не определяется. Т — преинвазивная карциома: интраэпителиальная опухоль без инвазии слизистой
облочки (carcinoma in situ). Tl — опухоль инфильтрирует стенку желудка до подслизистой основы.. Т2 — опухоль инфильтрирует стенку желудка до субсерозной оболочки . ТЗ — опухоль прорастает севозную оболочку (висцеральную брюшину) без инвазии
в соседние структуры ' . _ ,
Т4 — опухоль распространяется на соседние структуры ' .
Примечания. 1. Опухоль может прорастать мышечный слой, поражая желу-дочно-ободочную и желудочно-печеночную связки, либо большой или малый сальник без перфорации висцеральной брюшины, покрывающей эти структуры. В этом случае опухоль классифицируется как Т2. Если имеется перфорация висцеральной брюшины, покрывающей связки желудка или сальника, то опухоль классифицируется как ТЗ.
2. Соседними структурами желудка являются селезенка, поперечная ободочная кишка, печень, диафрагма, поджелудочная железа, брюшная стенка, надпочечники, почки, тонкая кишка, забрюшинное пространство.
3. Внутристеночное распространение на двенадцатиперстную кишку и пищевод классифицируется по наибольшей глубине инвазии при всех локализациях, включая желудок. 4
N — регионарные лимфатические узлы.
Регионарными являются лимфатические узлы, расположенные вдоль малой и большой кривизны, а также вдоль левой желудочной артерии, общей печеночной, селезеночной и чревной артерии.
Поражение других внутрибрюшинных лимфатических узлов классифицируется как отдаленные метастазы.
NX — недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов. N0 — нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов. N1 — имеются метастазы в желудочных лимфатических узлах не далее 3 см от
края первичной опухоли. N2 — имеются метастазы в желудочные лимфатические узлы на расстоянии более 3 см от края первичной опухоли или в лимфатических узлах, располагающихся вдоль левой желудочной, общей печеночной, селезеночной или чревной артерии.
М — отдаленные метастазы.
MX — недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.
МО — нет признаков отдаленных метастазов.
Ml — имеются отдаленные местастазы.
Клиническая картина и диагностика. Клинических признаков, характерных для начального (доклинического) рака желудка, не существует. Он может протекать бессимптомно или проявляться признаками предракового заболевания, на фоне которого он развивается.
Ранняя диагностика рака в доклинической стадии (ранний рак) возможна при массовом эндоскопическом обследовании населения. Гастроскопия позволяет обнаружить изменения на слизистой оболочке желудка менее 0,5 см в диаметре и взять биопсию для верификации диагноза.
Введение ежегодного эндоскопического обследования пациентов в некоторых медицинских учреждениях позволило увеличить диагностику рака I—II стадии с 25% при рентгенологическом обследовании до 74%.
Люди, относящиеся к группе повышенного онкологического риска, должны систематически проходить диспансерное обследование с применением рентгенологического, эндоскопического и гистологического методов исследования. Клинические проявления рака желудка многообразны. Они зависят от предраковых заболеваний; локализации опухоли, формы ее роста, гистологической структуры, стадии распространения и развития осложнений.
У ряда больных имеется многолетний анамнез хронического гастрита, хронической язвы желудка, у других длительность заболевания составляет несколько месяцев.
Симптомы, которые могут быть выявлены при расспросе больного, можно условно разделить на местные и общие. К местным относят симптомы «желудочного дискомфорта»: отсутствие физиологического удовлетворения от насыщения, ощущение тупой боли давящего характера, чувства переполнения и распирания в эпигастральной области; снижение или отсутствие аппетита, отказ от некоторых видов пищи (мясо, рыба).
Болевой синдром при первично-язвенной форме рака может иметь сходство с таковым, наблюдаемым при язвенной болезни.
При раке, возникшем на фоне хронической язвы, исчезает суточный ритм появления боли, она становится постоянной и менее интенсивной, иногда на фоне постоянной боли сохраняется суточный ритм ее усиления, связанный с приемом пищи.
Иррадиация боли в спину свидетельствует о возможном прорастании опухоли в поджелудочную железу.
Диспепсические явления разнообразны: потеря аппетита, извращение аппетита, отрыжки, неприятный вкус во рту, саливация, тошнота, рвота.
Общими симптомами рака желудка являются слабость, похудание, вялость, адинамия, быстрая утомляемость от привычной работы и понижение интереса к ней (у 90%); депрессия, анемия, связанные с опухолевой интоксикацией. Иногда анемия является первым признаком заболевания. Развитие железодефицитной анемии связано с ахилией, ведущей к нарушению всасывания железа, и с хронической кровопо-терей из опухоли.
Повышение температуры тела от субфебрильной до высокой наблюдается при запущенных формах рака. Причинами лихорадки служат инфицирование опухоли, развитие воспалительных процессов вне желудка в области метастазов.
В ранних стадиях заболевания внешний вид больного не изменяется. Бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек появляется при анемии. Пастозность кожи, иногда отеки в сочетании с анемией наблюдаются при хронических кровопотерях. Сухость кожи, складчатый рисунок ее, исчезновение подкожной жировой клетчатки свидетельствуют о серьезных нарушениях водного баланса, значительной потере массы тела.
При осмотре живота могут быть обнаружены неравномерное вздутие в верхней половине, перистальтические сокращения желудка при стенозе выхода из желудка. Увеличение размеров живота с распластанными боковыми отделами может быть признаком асцита.
Для выявления асцита, кроме перкуссии живота в различных положениях больного (на спине, на боках и в положении стоя), пользуются методом ундуляции, УЗИ. При поверхностной пальпации живота наличие ригидности мышц брюшной стенки и болезненности может свидетельствовать о распространении опухоли за пределы желудка, о карциноматозе брюшины. Чтобы выявить опухоль, пальпацию живота надо проводить в различных положениях больного: на спине, на правом и левом боку, в положении стоя с наклоном туловища вперед. Пальпация живота в положении больного на правом боку облегчает выявление опухоли тела желудка, скрывающейся в левом подреберье, а в положении больного на левом боку можно легче определить опухоль пилорического отдела. Проксимальный отдел желудка становится более доступным пальпации в положении больного стоя. При пальпации печени определяют ее поверхность и края (бугристая поверхность, неровный край являются признаками метастазов в печени).
Для выявления отдаленных метастазов проводят пальпацию в области пупка, лимфатических узлов в надключичных областях и между ножками грудиноключично-сосцевидных мышц, исследование per rectum и у женщин — per vaginum.
Симптоматика рака желудка в значительной степени зависит от локализации опухоли.
Рак пилорического отдела желудка при стенозировании выхода из желудка проявляется признаками нарушения эвакуации. Чувство тяжести, полноты, распирания в эпигастрии после еды, отрыжка пищей в начале заболевания непостоянны. Иногда возникает рвота недавно съеденной пищей.
По мере роста опухоли, стенозирующей просвет выхода из желудка, возникает постоянное чувство тяжести и распирающая боль в эпигастрии. Часто возникает рвота съеденной пищей, после которой наступает временное облегчение. В дальнейшем накапливающиеся в желудке пищевые массы подвергаются брожению, появляется дурно пахнущая отрыжка. Рвота возникает ежедневно несколько раз в день. Наступает обезвоживание, больные прогрессивно худеют.
При рентгенологическом исследовании выявляют сужение выходного отдела желудка. Гастрэктазия не успевает развиться. При экзо-фитно растущей опухоли в пилорическом отделе желудка выявляют большой дефект наполнения с депо бария в нем. При диффузном раке пилорического отдела инфильтрация привратникового сфинктера может вызвать зияние привратника. В этих случаях принятая пища как бы проваливается из желудка в двенадцатиперстную кишку, больные испытывают постоянно чувство голода, стараются часто есть. Несмотря на повышенный аппетит, наблюдается прогрессирующее похудание, нарастание слабости (булимическая форма рака желудка).
Рак кардинального отдела желудка сопровождается болью в эпигастральной области под мечевидным отростком, нередко иррадииру-ющей в область сердца. По мере распространения опухоли на карди-альное кольцо появляются признаки дисфагии: в начале заболевания при глотании грубой или мясной пищи нерегулярно появляется ощущение неловкости за грудиной. При покашливании и питье воды это ощущение исчезает. По мере увеличения сужения пищевода опухолью дисфагия становится стойкой, затруднено прохождение не только твер дой, но и жидкой пищи. При расширении пищевода над опухолью, застое пищи в пищеводе появляются чувство давления за грудиной, слюнотечение, срыгивания пищей. В связи с невозможностью принимать пищу из-за непроходимости входа в желудок больные быстро истощаются. При рентгенологическом исследовании определяют дефект наполнения в кардиальном отделе желудка.
Рак тела желудка, передней и задней стенок, большой кривизны, свода желудка длительное время протекает бессимптомно, так как опухоль не препятствует прохождению пищи. У больных преобладают общие симптомы: слабость, быстрая утомляемость, похудание, анемия, потеря аппетита, отрыжка, рвота. На рентгенограммах выявляют большой дефект наполнения с депо бария. При локализации рака в области дна желудка первым проявлением может быть боль типа стенокардии или межреберной невралгии (прорастание опухоли в диафрагму и париетальную плевру).
Вздутие живота, урчание, задержка стула бывают обусловлены прорастанием опухоли большой кривизны желудка в поперечную ободочную кишку и сужением ее просвета.
При тотальном поражении желудка размеры его уменьшаются, просвет сужается. В результате уменьшения емкости желудка больные после приема небольшого объема пищи испытывают чувство насыщения и тяжести в эпигастрии. На рентгенограммах выявляют сужение тела и антрального отдела желудка.
Итак, опухоли, растущие экзофитно, проявляются в основном общими симптомами (слабость, утомляемость, анемия, снижение работоспособности). Эндофитно растущие опухоли, локализующиеся чаще в пилорическом отделе желудка, проявляются желудочным дискомфортом, болями в эпигастрии, рвотой и дисфагией (при распространении опухоли на пищеводно-желудочный переход). Протекают они наиболее злокачественно по сравнению с экзофитно растущими раками желудка.
В анализах крови выявляют снижение содержания гемоглобина и количества эритроцитов, увеличение СОЭ. При исследовании желудочной секреции чаще определяют ахлоргидрию, однако кислотность желудочного сока может быть нормальной и даже повышенной. Пробы на скрытую кровь в кале положительные.
Рентгенодиагностика рака желудка до настоящего времени занимает ведущее место наряду с гастроскопией. Оба эти метода дополняют друг друга.
Рентгенодиагностика ранних форм рака разработана в соответствии с классификацией, основанной на данных эндоскопического исследования (табл. 5). Инфильтративные формы рака желудка характеризуются ригидностью стенок, выступающие — дефектом наполнения, язвенные — нишей.
Основными рентгенологическими признаками рака желудка являются дефект наполнения, ниша в дефекте наполнения, деформация контуров, сужение просвета органа, ригидность стенки и отсутствие перистальтики в зоне поражения, разрушение рельефа слизистой оболочки. Дефект наполнения характерен для экзофитной формы рака, деформация и сужение просвета желудка — для эндофитной формы роста опухоли, инфильтрирующей стенку; пораженный участок не перистальтирует. Рельеф слизистой оболочки на месте поражения теряет складчатость, становится бесформенным (так называемый злокачественный рельеф), при разрушении складок выявляют симптомы обрыва складок.
Дифференциальный диагноз между доброкачественным и злокачественным характером опухоли на основе рентгенологических данных не всегда возможно провести. В этих случаях применяют гастроскопию с прицельной биопсией.
Для выявления отдаленных метастазов наряду с общеклиническим обследованием используют ультразвуковое исследование органов брюшной полости, компьютерную томографию, лапароскопию с прицельной биопсией.
Лечение. Хирургическое лечение: рак желудка является абсолютным показанием к операции в случае технической возможности удаления опухоли. Радикальная операция в настоящее время включает резекцию желудка в пределах здоровых тканей единым блоком с большим и малым сальниками и одновременное расширенное удаление регионарных лимфатических узлов. При прорастании опухоли в соседние органы (селезенка, поперечная ободочная кишка, поджелудочная железа, левая доля печени) желудок удаляют единым блоком с пораженной частью органа или целым органом (селезенка).
Паллиативные операции, при которых часть опухоли или видимых метастазов ее удалить не представляется возможным, производят с целью улучшения качества жизни или продления жизни. Паллиативные операции часто применяют для устранения тяжких симптомов болезни (дисфагия при стенозе кардии, рвота при стенозе выходного отдела желудка).
Противопоказания к операции возникают при обширных, технически неудалимых опухолях, при наличии отдаленных метастазов в печень, легкие, в надключичные лимфатические узлы, при наличии асцита, метастазов Шнитцлера и Крукенберга, в случаях поражения метастазами отдаленных от желудка лимфатических узлов, неудаля-емых с ним единым блоком. Противопоказаниями общего характера являются резкая кахексия, тяжелые сопутствующие заболевания жизненно важных органов (легкие, сердце, почки, печень).
При радикальной операции линия резекции должна отстоять от краев опухоли при инфильтративно-язвенных формах рака желудка не менее чем на 8—10 см вверх от пальпируемой границы опухоли и на 2—3 см ниже привратника; при отграниченных, экзофитно растущих формах — не менее чем на б—8 см вверх.
Пересечение пищевода производят не менее чем на 3 см выше пальпируемой верхней границы опухоли при экзофитной форме и на 5—6 см — при инфильтративной форме рака.
Основными типами радикальных операций являются: 1) дистальная субтотальная резекция желудка (выполняемая чрезбрюшинно), 2) гастр-эктомия (выполняемая чрезбрюшинно и чресплеврально), 3) проксимальная субтотальная резекция желудка (выполняемая чрезбрюшин-ным и чресплевральным доступом).
Дистальную субтотальную резекцию желудка выполняют при экзофитно растущих опухолях пилороантрального отдела, не распространяющихся в проксимальном направлении выше угла желудка (граница средней и нижней трети малой кривизны). Линия пересечения малой кривизны должна быть на уровне пищевода, а большой кривизны — тотчас ниже коротких сосудов желудка на уровне нижнего полюса селезенки. Вместе с желудком единым блоком удаляют малый и большой сальники с лимфатическими узлами, расположенными вдоль сосудов по обеим кривизнам желудка, околопилорические лимфатические узлы и лимфатические узлы по ходу левой желудочной артерии. Все четыре основные артерии желудка (левую и правую желудочные артерии, левую и правую желудочно-сальниковые артерии) пересекают максимально низко, что может гарантировать удаление лимфатических узлов первого—второго порядков I, II, III бассейнов.
В виде исключения допустимо выполнение дистальной субтотальной резекции желудка при небольших инфильтративных опухолях пилороантрального отдела желудка. Операцию завершают формированием гастроеюнального анастомоза. Чаще используют способ Бильрот-П с энтероэнтероанастомозом между приводящей и отводящей петлями по Брауну с целью профилактики рефлюкс-гастрита.
В последние годы некоторые хирурги отдают предпочтение гастро-еюнальному анастомозу на выключенной по Ру петле тощей кишки.
Гастрэктомию выполняют при расположении экзофитной опухоли в теле желудка, тотальном поражении его, при инфильтративной опухоли любой локализации. Вместе с желудком и прилежащими отделами пищевода и двенадцатиперстной кишки удаляют весь связочный аппарат желудка с регионарными лимфатическими узлами. После гастрэктомии необходимо предусмотреть оптимальное восстановление пассажа пищи и создание резервуара вместо удаленного желудка. Для этой цели используют: 1) эзофагоеюноанастомию; 2) эзофагоеюноанастомию с выключенной по Ру петлей; 3) эзофаго-еюнодуоденопластику — вставку участка тощей кишки между пищеводом и двенадцатиперстной кишкой. У-образный анастомоз по Ру уменьшает вероятность развития рефлюкс-эзофагита. Эзофагоеюнодуоденопластика обеспечивает сохранение пассажа пищи по двенадцатиперстной кишке, однако эта операция технически сложна.
Проксимальную резекцию желудка (резекция кардии) рекомендуют при небольших опухолях дна желудка. В других случаях вместо проксимальной резекции производят гастрэктомию.
Расширенную гастрэктомию производят при больших опухолях, прорастающих в соседние органы или сопровождающихся обширным метастазированием в лимфатические узлы. В этих случаях вместе с желудком удаляют пораженные органы (селезенку) или резецируют их (хвост поджелудочной железы, поперечную ободочную кишку,
левую долю печени). При распространении опухоли на абдоминальный отдел пищевода необходимо применить торакоабдоминальный доступ (абдоминально-торакальная гастрэктомия).
Паллиативные операции направлены на удаление стенозирующей опухоли выходного отдела желудка; распадающейся и кровоточащей опухоли как источника кровотечения, угрожающего жизни больного. Для этого применяют резекции желудка на выключение (паллиативные резекции /з или U желудка). Если выполнение паллиативной резекции невозможно, то применяют другие операции: при стенозиру-ющем раке выходного отдела желудка накладывают гастроеюноана-стомоз или еюностому; при раке проксимального отдела желудка и дисфагии накладывают эзофагоеюностому, гастростому и еюностому. Иногда для восстановления пассажа с помощью эндоскопа через опухоль в желудок вводят специальную трубку (Haring, Celestin).
Паллиативные операции избавляют больных от тягостных симптомов. Эти операции в ряде случаев могут быть дополнены в последующем химиотерапией.
Лучевые методы лечения рака желудка используют при раке кардии у неоперабельных больных. Иногда это дает временное уменьшение размеров опухоли и восстановление проходимости.
В настоящее время радикальной и паллиативной резекции по поводу рака желудка подлежит 60—80% от числа госпитализированных для хирургического лечения больных.
Послеоперационная летальность достигает при дистальной субтотальной резекции 5—10%, при гастрэктомии — 5—15%, при расширенной гастрэктомии — 8—20%, при резекции кардии — 10—20%, при паллиативных операциях — 10—30%.
Пятилетняя выживаемость зависит от стадии роста опухоли, ме-тастазирования. При ранних формах рака (микрокарциномы) она достигает 85—95%, а при поражении только слизистой оболочки — 96—100%. При раках более поздних стадий (макрокарциномы) пятилетняя выживаемость составляет 20—35%, при III стадии — только 15,6%. Выживаемость из числа всех заболеваний раком желудка (абсолютная выживаемость) составляет 10—15%.
Качество жизни больных в некоторой степени зависит от типа операции, предотвращающей возможность развития тяжелых пострезекционных синдромов (рефлюкс-гастрит, рефлюкс-эзофагит, демпинг-синдром, синдром приводящей петли и др.). С этой точки зрения в последние годы отдается предпочтение резекции по Бильрот-П с гас-троеюнальным анастомозом и энтероэнтероанастомозом по Брауну или У-образному анастомозу по Ру.
Наиболее благоприятные результаты могут быть получены только при ранних формах рака (поражение слизистой оболочки), ранней и адекватной операции.
Осложнения. Основными осложнениями рака желудка являются кровотечение, перфорация, инфицирование и прорастание опухоли в соседние ткани и органы.
Кровотечение чаще происходит в виде систематической потери небольших количеств крови, выявляемой только химическими пробами (исследование кала на скрытую кровь). Оно является одной из причин анемии. Массивное кровотечение с рвотой кровью и дегтеобразным стулом возникает при опухолях, расположенных на малой кривизне желудка в области крупных сосудистых ветвей.
При кровотечении в случае неэффективности консервативной терапии показана резекция желудка или перевязка сосудов на протяжении.
Перфорация опухоли в свободную брюшную полость сопровождается клиническими признаками острого живота: внезапной резкой болью в животе, напряжением мышц брюшной стенки, выраженной болезненностью при пальпации, положительным симптомом Щеткина— Блюмберга и другими признаками перитонита.
Лечение. Необходима экстренная операция — тампонада перфорационного отверстия прядью большого сальника. При относительно благоприятных условиях (отсутствие признаков гнойного разлитого перитонита, операбельность опухоли) возможно выполнение резекции желудка.
Инфицирование опухоли, лимфатических путей и лимфатических узлов желудка проявляется лихорадочным состоянием вплоть до сепсиса.
Прорастание рака желудка в соседние органы утяжеляет течение заболевания. Желтуха появляется при сдавлении желчевыводящих путей при прорастании опухоли в головку поджелудочной железы, в печеночно-двенадцатиперстную связку. Прорастание рака в поперечную ободочную кишку ведет к образованию желудочно-толстокишеч-ного свища. Признаками его являются каловый запах изо рта, рвота с примесью каловых масс (каловая рвота), наличие в каловых массах недавно принятой пищи.
Неэпителиальные опухоли
Доброкачественные мезенхимальные (неэпителиальные) опухоли желудка характеризуются интрамуральным ростом. К ним относят миолипомы, фибромы, липомы, нейрофибромы, невриномы. Обычно они растут субсерозно или в подслизистой основе, иногда достигают значительных размеров (5—10 см и более), выпячивая в просвет желудка его неизмененную слизистую оболочку. Под давлением опухоли она изъязвляется, что может стать причиной серьезного кровотечения. Доброкачественные мезенхиальные опухоли желудка необходимо дифференцировать от саркомы.
Клиническая картина и диагностика. Больные жалуются на ощущение полноты и тупого давления в эпигастрии. При стенозировании выхода из желудка появляется рвота, а при изъязвлении — скрытое или массивное кровотечение.
При рентгенологическом исследовании выявляют характерный для этих опухолей округлый дефект наполнения, четко отграниченный, с гладкими контурами.
При эндоскопии выявляют покрытое слизистой оболочкой выпячивание стенки желудка. При кровоточащих опухолях обнаруживают изъязвление слизистой оболочки в центре выпячивания. Биопсия опухоли часто бывает затруднена.
Лечение. Интрамуральные опухоли стенки желудка могут быть удалены путем их иссечения (при малых размерах опухоли без вскрытия просвета) или резекции желудка.
Саркомажелудка — редкое заболевание. Преобладают ретикуло-, мио-, фибро- и нейросаркомы. В зависимости от анатомического типа роста опухоли различают экзогастральные, эндогастральные, смешанные и интрамуральные саркомы, растущие в толще стенки желудка (инфильтративный тип). Клинические проявления такие же, как при других неэпителиальных опухолях.
Лечение. Производят резекцию желудка по онкологическим правилам.
ОПУХОЛИ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
Доброкачественные опухоли. Чаще других развиваются аденоматоз-ные полипы, затем — липома, миома, невринома, гемангиома и др.
Клиническая картина и диагностика. Основные клинические проявления — кровотечение, сопровождающееся кровавой рвотой, меленой при изъязвлении полипа или отрыве его ножки; боль схваткообразного характера в эпигастральной области; многократная рвота в результате нарушения пассажа химуса (когда полип больших размеров обтурирует просвет двенадцатиперстной кишки). Диагностику проводят на основании данных рентгенологического исследования с применением контрастного вещества. Более информативным методом является фиброгастродуоденоскопия.
Лечение. Доброкачественные опухоли подлежат удалению, так как возможно их злокачественное перерождение. Кроме того, увеличиваясь в размерах, они неизбежно нарушают проходимость кишки. Небольшие опухоли на длинной ножке могут быть удалены при ду-оденоскопии с помощью диатермокоагуляции. Большие опухоли удаляют оперативным путем. Операция заключается в обнажении двенадцатиперстной кишки, рассечении ее стенки и иссечении опухоли.
Злокачественные опухоли. Первичный рак является редким заболеванием и составляет 0,04% всех опухолей кишечника. Преимущественно локализуется в нисходящей части, реже — в нижней горизонтальной и крайне редко — в области верхней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки.
Клиническая картина и диагностика. По клиническим проявлениям выделяют следующие формы рака: фиброзно-стриктури-рующую, инфильтративно-язвенную и полипозную. Из-за отсутствия ранних симптомов заболевания выявление первичного рака двенадцатиперстной кишки затруднено. Тупая боль в эпигастральной области аналогична боли при язвенной болезни. Тошнота, рвота, желтуха являются поздними симптомами, обусловленными нарастанием непроходимости двенадцатиперстной кишки и сдавлением желчных путей. Такие же признаки наблюдаются при опухолях большого сосочка двенадцатиперстной кишки (фатерова соска) и головки поджелудочной железы. При пальпации живота определить опухоль в ранней стадии не удается.
При рентгенологическом исследовании обычно выявляют сужение двенадцатиперстной кишки, дефект наполнения, ригидность стенки. Наиболее информативным методом диагностики является фиброгастродуоденоскопия с биопсией и гистологическим исследованием био-птата.
Лечение. Иногда возникает необходимость в панкреатодуоденэк-томии или панкреатодуоденальной резекции.
Из паллиативных операций применяют дуоденоеюностомию, гаст-роэнтеростомию. При желтухе для ликвидации застоя желчи производят наложение холецистоеюноанастомоза.
Аппендицит (анатомия)
Червеобразный отросток (аппендикс) отходит от заднемедиальной стенки слепой кишки на месте схождения трех лент продольных мышц. Он имеет форму цилиндра длиной 6—12 см и диаметром 6—8 мм. Занимает различное положение по отношению к слепой кишке.
Наиболее часто червеобразный отросток направляется от слепой кишки книзу и медиально, иногда он опускается в малый таз и достигает мочевого пузыря, прямой кишки, яичников, маточных труб. Аппендикс может идти от слепой кишки в медиальном и латеральном направлении, а также располагаться на передней поверхности слепой и восходящей кишки, достигая нижней поверхности печени и дна желчного пузыря. Нередко (9—15% наблюдений) червеобразный отросток располагается позади слепой кишки (ретроцекально) и даже ретроперитонеально, прилегая к правым мочеточнику или почке. Описаны случаи расположения червеобразного отростка в стенке слепой кишки. Очень редко бывает два червеобразных отростка.
Слепая кишка может располагаться интраперитонеально (причем иногда она даже имеет свою брыжейку) и мезоперитонеально (при этом задняя стенка слепой кишки не покрыта брюшиной).
Червеобразный отросток располагается интраперитонеально, имеет свою брыжейку, в которой находятся жировая ткань, сосуды и нервы. Вследствие особенностей эмбрионального развития червеобразный отросток иногда имеет связку, соединяющую его с яичниками и маточными трубами. В этой связке проходят лимфатические и кровеносные сосуды, что делает возможным переход патологического процесса с одного органа на другой. Брюшина, покрывающая червеобразный отросток со всех сторон, является его серозной оболочкой. Мышечная оболочка червеобразного отростка имеет два слоя — продольный и циркулярный; в подслизистой основе находится большое количество лимфатических фолликулов и сосудов. Слизистая оболочка червеобразного отростка имеет множество складок, образует глубокие лакуны и крипты, выстлана цилиндрическим эпителием.
Наличие мощного лимфатического аппарата в червеобразном отростке позволяет предположить, что он выполняет барьерную функцию.
На практике выделяют также илеоцекальный отдел кишечника, расположенный на границе тонкой кишки с толстой. Он включает терминальный отдел подвздошной кишки, слепую кишку, червеобразный отросток и илеоцекальный клапан (баугиниеву заслонку). В месте впадения тонкой кишки в толстую расположен илеоцекальный клапан, представляющий собой две складки слизистой оболочки, которые препятствуют рефлюксу содержимого из толстой кишки в тонкую.
Артериальное кровоснабжение илеоцекальный отдел кишечника получает через подвздошно-ободочную артерию (a.ileocolica), которая отходит от верхней брыжеечной артерии. Одной из ветвей подвздошно-ободочной артерии является артерия червеобразного отростка (a.appendicularis), отходящая обычно одним, реже несколькими стволиками, осуществляющая кровоснабжение червеобразного отростка и проходящая в его брыжейке. Отток крови от илеоцекального отдела кишечника происходит по подвздошно-ободочной вене (v.ileocolica), впадающей в верхнюю брыжеечную вену, участвующую в формировании воротной вены. Лимфоотток осуществляется по внутриорганным лимфатическим сосудам, образующим густую сеть в слизистой оболочке, подслизистой основе, мышечном и серозном слоях. Лимфатические сосуды располагаются в брыжейке слепой кишки и впадают в подвздошно-ободочные лимфатические узлы, расположенные по ходу a.ileocolica, затем отток лимфы идет в лимфатические узлы, расположенные по ходу верхней и нижней брыжеечных артерий, и в парааортальные лимфатические узлы.
Иннервация илеоцекального отдела кишечника осуществляется из верхнего брыжеечного и чревного сплетений (симпатическая иннервация), а также волокнами блуждающего нерва (парасимпатическая иннервация).
В процессе эмбриогенеза слепая кишка опускается из эпигастральной области в правую подвздошную. Иногда вследствие пороков эмбрионального развития или конституционных особенностей она может находиться под печенью (высокое расположение). При обратном расположении внутренних органов слепая кишка и червеобразный отросток располагаются в левой подвздошной ямке.
Дата добавления: 2018-05-12; просмотров: 848; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!