Болезни оперированного желудка



Термином «болезнь оперированного желудка» принято обозначать расстройства, возникающие у больных после операции вследствие па­тофизиологических и патоморфологических изменений не только в пищеварительном аппарате, но и во всем организме.

Последствия резекции желудка и ваготомии называют пострезек­ционными и постваготомическими синдромами. Расстройства, возни­кающие у больных после резекции желудка, связывают с несколькими основными причинами: 1) утратой резервуарной функции желудка; 2) быстрой эвакуацией содержимого желудка в тонкую кишку в связи с удалением привратника; 3) выключением двенадцатиперстной кишки (при резекции желудка по способу Бильрот-И) из пассажа пищи и утратой ее участия в нейрогуморальной регуляции пищеварения; 4) функциональными и метаболическими расстройствами.

Чем обширнее резекция желудка, тем больше риск возникновения пострезекционных расстройств.

Ваготомия в сочетании с антрумрезекцией или пилоропластикой также сопровождается рядом функциональных и морфологических из­менений, аналогичных пострезекционным синдромам.

Пострезекционные и постваготомические расстройства или синдро­мы могут быть обусловлены морфологическими изменениями: реци­дивом язвы, синдромом малого желудка, синдромом приводящей петли, рефлюкс-эзофагитом и рефлюкс-гастритом, а также функциональными нарушениями (демпинг-синдром, диарея, анемия, метаболические рас­стройства) .

Демпинг-синдром (ранний демпинг-синдром) — комплекс симпто­мов нарушения гемодинамики и нейровегетативных расстройств в ответ на быстрое поступление желудочного содержимого в тонкую кишку и перерастяжение ее.

Этиология и патогенез. Основной причиной развития сим­птомов демпинг-реакции является стремительное поступление из опе­рированного желудка значительного количества непереваренной пищи в верхний отдел тонкой кишки. Это вызывает неадекватное раздра­жение ее рецепторов, повышение осмолярности ее содержимого и последующее перемещение в просвет кишки внеклеточной жидкости для достижения осмотического равновесия; растяжение стенок кишки и выделение из клеток слизистой оболочки биологически активных веществ (гистамина, серотонина, кининов, вазоактивного кишечного полипептида и др.). В результате происходит вазодилатация, снижается объем циркулирующей плазмы, повышается моторная активность ки­шечника. Снижение объема циркулирующей плазмы на 15—20% яв­ляется решающим фактором в возникновении вазомоторных симпто мов: слабости, головокружения, сердцебиения, лабильности артериаль­ного давления в начале с тенденцией к гипотензии, затем сменяющейся его повышением, главным образом за счет систолического. Вследствие гиповолемии и гипотензии активируется симпатико-адреналовая сис­тема, что проявляется бледностью кожных покровов, учащением пуль­са, повышением артериального давления.

Ранняя демпинг-реакция развивается на фоне быстро нарастающего уровня глюкозы крови. Усиленная моторика тонкой кишки является причиной кишечных колик и поноса.

Вследствие нарушения синхронного поступления в тонкую кишку пищи и панкреатического сока с желчью, снижения содержания фер­ментов в панкреатическом соке, ускоренного прохождения химуса по тонкой кишке нарушается переваривание жиров, белков, углеводов и снижается всасывание продуктов их гидролиза. В результате прогрес­сирует снижение массы тела, развиваются авитаминоз, анемия.

После ваготомии с пилоропластикой значительно реже, чем после резекции желудка, развивается демпинг-синдром легкой и крайне редко средней степени тяжести. Демпинг-синдром возникает преиму­щественно в тех случаях, когда ширина отверстия при пилоропластике или гастродуоденостомии по Жабуле более 2—3 см. При этом наблю­даются ускоренная эвакуация содержимого желудка, перерастяжение кишки и легкая демпинг-реакция. После селективной проксимальной ваготомии без разрушения привратника, т. е. без пилоропластики, демпинг-синдром и диарея, как правило, не возникают.

Клиническая картина и диагностика. Больные обычно жалуются на слабость, потливость, головокружение, обморочное со­стояние, «приливы жара» во всем теле, сердцебиение, иногда боли в области сердца. Все указанные явления развиваются через 10—15 мин после приема пищи, особенно после сладких и молочных жидких блюд (чай, молоко, компот и др.). Наряду с этими симптомами появляются ощущение тяжести и распирания в эпигастральной области, тошнота, скудная рвота, урчание и коликообразная боль в животе, понос. Из-за выраженной мышечной слабости больные вынуждены принимать го­ризонтальное положение.

Диагностика основывается на характерных симптомах демпинг-ре­акции, возникающей на прием пищи. При объективном обследовании выявляют учащение пульса, колебание артериального давления, па­дение ОЦК, периферического кровотока.

При рентгенологическом исследовании выявляют быстрое опорож­нение оперированного желудка (у больных после резекции желудка по Бильрот-П эвакуация осуществляется по типу «провала»), уско­ренный пассаж по тонкой кишке, дистонические и дискинетические расстройства.

Выделяют три степени тяжести демпинг-синдрома.

Легкая степень — демпинг-реакция на прием сладких, молочных блюд, сопровождающаяся учащением пульса на 15 уд/мин, продол­жается 15—30 мин. Масса тела нормальная. Трудоспособность сохранена.

Средняя степень — демпинг-реакция на прием любой пищи. Уча­щение пульса до 30 уд/мин. Артериальное давление лабильное стенденцией к повышению систолического. На высоте демпинг-реакции больные вынуждены ложиться. Продолжительность реакции от 45 мин до 1 ч. Дефицит массы тела составляет до 10 кг. Трудоспособность снижена.

Тяжелая степень — демпинг-реакция на прием пищи, когда из-за выраженной слабости больные вынуждены принимать пищу лежа и находиться в горизонтальном положении 1 —3 ч. Учащение пульса более чем на 30 уд/мин. Артериальное давление лабильное, повышение систолического и снижение диастолического давления. Иногда бради-кардия, гипотония, коллапс. Продолжительность реакции 1 —3 ч. Дефицит массы тела составляет более 10 кг. Трудоспособность утрачена.

Демпинг-синдром часто сочетается с другими синдромами.

Лечение. Консервативное лечение применяют при легкой и сред­ней степени тяжести демпинг-синдрома. Основой его является дието­терапия: частое высококалорийное питание (5—6 раз в день) неболь­шими порциями, полноценный витаминный состав пищи, ограничение углеводов и жидкости. Все блюда готовят на пару или отваривают. Пищу подают в теплом виде; необходимо избегать горячих и холодных блюд. Для замедления эвакуации содержимого из желудка и снижения перистальтики тощей кишки назначают препараты атропина, ганглио-блокаторы.

Наряду с диетотерапией применяют заместительную терапию, для чего назначают соляную кислоту с пепсином, панкреатин, панзинорм, фестал, абомин, витамины группы В, аскорбиновую кислоту, фолиевую кислоту, жирорастворимые витамины, препараты железа, кальция, магния, белковые препараты (плазма, протеин, белковые гидролизаты).

Лечение психопатологических синдромов проводят по согласованию с психиатром.

Хирургическое лечение при­меняют при тяжелой степени дем­пинг-синдрома и неэффективно­сти консервативного лечения.

Наиболее распространен­ной операцией является рекон­структивная гастроеюнодуоде-нопластика , в резуль­тате которой тонкокишечный трансплантат обеспечивает пор­ционную эвакуацию содержи­мого культи желудка в двенад­цатиперстную кишку. В двенад­цатиперстной кишке пища сме­шивается с панкреатическим со­ком и желчью, происходит вы­равнивание осмолярности содер жимого двенадцатиперстной кишки с осмолярностью плазмы, осуще­ствляется гидролиз всех ингредиентов пищи в тощей кишке. Благодаря этому в тощей кишке улучшаются процессы пищеварения и всасывания продуктов гидролиза, витаминов, электролитов. Состояние больных, перенесших реконструктивную гастроеюнодуоденопластику, улучша­ется: демпинг-реакция на прием пищи становится менее выраженной или не возникает, масса тела увеличивается.

Гипогликемический синдром (поздний демпинг-синдром)разви­вается через 2—3 ч после приема пищи, сменяя раннюю демпинг-реакцию. Патогенез связывают с избыточным выделением инсулина во время ранней демпинг-реакции, сопровождающейся повышением уровня глюкозы крови. В результате гиперинсулинемии происходит снижение уровня глюкозы крови до субнормальных показа­телей.

Клиническая картина и диагностика. Характерны ос­тро развивающееся чувство слабости, головокружение, резкое чувство голода, сосущая боль в эпигастральной области, дрожь, сердцебиение, снижение артериального давления, иногда брадикардия, бледность кож­ных покровов, пот. Эти симптомы быстро проходят после приема небольшого количества пищи, особенно богатой углеводами. Симптомы гипогликемии могут возникать при длительных перерывах между при­емами пищи, после физической нагрузки.

Для предотвращения выраженных проявлений гипогликемического синдрома больные стараются чаще питаться, носят с собой сахар, печенье, хлеб и принимают их при возникновении первых признаков гипогликемии.

Лечение. Постоянное сочетание гипогликемического синдрома с демпинг-синдромом обусловлено их патогенетической общностью, при этом ведущим страданием является демпинг-синдром, на ликвидацию которого должны быть направлены лечебные мероприятия. Синдром приводящей петли.Может развиваться после резекции желудка по методу Бильрот-П (рис. 90): вследствие попадания пищи из культи желудка в приводящую петлю. Застой содержимого в две­надцатиперстной кишке, дискинезия приводящей петли создают усло­вия для развития кишечного дисбактериоза, холецистита, панкреатита, цирроза печени. Еюногастральный рефлюкс вызывает развитие ре-флюкс-гастрита и рефлюкс-эзофагита. Сочетание синдрома приводя­щей петли с демпинг-синдромом и панкреатической недостаточностью способствует развитию синдромов расстройств питания, нарушению водно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния.

Клиническая картина и диагностика. Больных беспо­коят боли в эпигастральной области и в правом подреберье после приема пищи (особенно жирной). Боль распирающего, схваткообраз­ного характера иррадиирует под правую лопатку, исчезает после рвоты. При сопутствующем панкреатите боль носит опоясывающий характер.

Рвота с примесью желчи происходит при внезапном опорожнении приводящей петли в культю желудка, примесь желчи.

Определяемое при пальпации в эпигастральной области эластиче­ское образование (растянутая содержимым приводящая петля) исчезает после рвоты.

При проведении рентгенологического исследования натощак в куль­те желудка определяют жидкость. Отсутствие заполнения контрастным веществом приводящей петли может быть признаком повышения в ней давления или перегиба ее у желудочно-кишечного анастомоза. При забросе контрастного вещества в приводящую петлю наблюдают длительную задержку его в приводящей петле.

Лечение. Назначают промывание оперированного желудка, ан­тибактериальные средства, препараты, нормализующие моторику же­лудка и двенадцатиперстной кишки (метоклопрамид). Хирургическое лечение показано при выраженном синдроме приводящей петли с частой и обильной желчной рвотой. Во время операции устраняют анатомические условия, способствующие застою содержимого в при­водящей петле. Наиболее обоснованной операцией является реконст­рукция анастомоза по Бильрот-И в анастомоз на выключенной по Ру петле тощей кишки.

Рефлюкс-гастрит. Развивается вследствие заброса в желудок или его культю дуоденального содержимого. Рефлюкс-гастрит обусловлен повреждающим действием на слизистую оболочку желудка желчных кислот, лизолецитина и панкреатического сока, находящихся в дуо­денальном содержимом.

Причинами выраженного дуоденогастрального рефлюкса могут быть хронические нарушения проходимости двенадцатиперстной кишки (ме­ханические или функциональные), разрушение привратника (пило-ропластика) или шунтирование его (гастродуоденостомия), создание новых анатомических и функциональных взаимоотношений органов после резекции желудка по методам Бильрот-1 и Бильрот-Н.

Клиническая картина и диа гностика . Основными сим птомами рефлюкс-гастрита являются боль в эпигастральной области, срыгавание и рвота желчью, потеря массы тела. Боль училивается после приема пищи, носит тупой и жгучий характер. Рвота частая, облегчения не приносит. Больных беспокоит ощущение горечи во рту. Присоединение рефлюкс-эзофагита сопровождается изжогой, дисфа-гией. При прогрессировании болезни развиваются гипо- и ахлоргидрия, анемия, больные худеют.

Повторные воздействия желчи и кишечного содержимого на сли­зистую оболочку оперированного желудка, особенно в области ана­стомоза, могут вызвать эрозивный гастрит, а впоследствии привести к атрофическим изменениям слизистой оболочки с кишечной мета­плазией. Эрозивный гастрит сопровождается потерей крови и способ­ствует развитию гипохромной анемии. При хроническом атрофическом гастрите уменьшается число париетальных клеток, вырабатывающих гастромукопротеид (внутренний фактор Касла), и имеется тенденция к снижению в крови уровня витамина Bi2 с последующим развитием пернициозной анемии. Прогрессирование гастрита уменьшает перева­ривающую способность желудочного сока, что сопровождается усугуб­лением тяжести демпинг-синдрома.

У больных с дуодено- или еюногастральным рефлюксом после операции через 5—25 лет может развиться рак оперированного желудка с большей вероятностью по сравнению с неоперированными больными, страдающими хроническим атрофическим гастритом.

Дуоденогастральный рефлюкс выявляют при рентгенологическом исследовании. Эндоскопическое исследование и биопсия слизистой обо­лочки являются основными в диагностике рефлюкс-гастрита, рефлюкс-эзофагита. При эндоскопии выявляют желчь в оперированном желудке, гиперемию и отечность слизистой оболочки. При гистологическом ис­следовании ее биоптатов определяют атрофию желез, воспаление, эрозии.

Лечение. Консервативное лечение включает диетотерапию и ле­карственную терапию: холестирамин; антацидные препараты, содер­жащие гидроксиды магния и алюминия, связывающие желчные кис­лоты; препараты, нормализующие моторику желудка и двенадцати­перстной кишки (метоклопрамид).

Хирургическое лечение проводят при значительной выраженности симптомов и значительной продолжительности заболевания, а также развитии осложнений в виде кровотечений из эрозий, гемолитической микросфероцитарной анемии.

Операцию проводят с целью отведения дуоденального содержимого от оперированного желудка. Реконструктивную операцию целесооб­разно завершить выполнением гастроеюнального анастомоза по Ру или интерпозицией тонкокишечного трансплантата между культей желудка и культей двенадцатиперстной кишки.

Дисфагия. Возникает после ваготомии и обусловлена денервацией дистального отдела пищевода, периэзофагеальным воспалением, по­слеоперационным эзофагитом. Чаще развивается в ближайшем по­слеоперационном периоде, выражена в легкой степени и быстро проходит. Гастростаз. Возникает у некоторых больных после стволовой ва­готомии, особенно при неадекватности дренирующей операции. В ре­зультате гастростаза появляются тошнота, срыгивания, рвота, распи­рающая боль в верхней половине живота. Если дренирующая операция адекватна, то при консервативном лечении (бензогексоний, метокло­прамид) симптомы гастростаза проходят по мере восстановления мо­торики желудка.

Понос (диарея). Понос — учащенная дефекация, при которой кал имеет жидкую консистенцию. Является характерным следствием пре­имущественно стволовой ваготомии в сочетании с дренирующими же­лудок операциями. После резекции желудка он встречается реже.

Основными факторами, способствующими возникновению диареи, являются снижение продукции соляной кислоты, изменения моторики пищеварительного тракта, ускоренный пассаж химуса по кишечнику, снижение внешнесекреторной функции поджелудочной железы, пече­ни, дисбаланс гастроинтестинальных гормонов, морфологические из­менения слизистой оболочки кишки (еюнит), нарушение обмена жел­чных кислот, изменения кишечной микрофлоры.

Частота стула, внезапность его появления, связь с приемом пищи являются критериями для выделения трех степеней тяжести диареи.

При легкой степени жидкий стул возникает от 1 раза в месяц до 2 раз в неделю или эпизодически после приема определенных пищевых продуктов. При средней степени жидкий стул появляется от 2 раз в неделю до 5 раз в сутки. При тяжелой степени водянистый стул возникает более 5 раз в сутки, внезапно появляется, иногда сразу после приема любой пищи. Явления диареи длятся 3—5 дней и больше, сопровождаются прогрессирующим ухудшением состояния больного.

Лечение. Из диеты исключают молоко и другие продукты, про­воцирующие демпинг-реакцию. Для нормализации кишечной микро­флоры применяют антибактериальные средства. Холестирамин нейт­рализует желчные кислоты. Эффективно применение бензогексония, регулирующего моторику желудка: при гипомоторике бензогексоний увеличивает двигательную активность желудка, при гипермоторике — ослабляет, нормализуя его опорожнение. Курс лечения составляет 7—10 дней (2,5% раствор бензогексония по 1 мл 2—3 раза в день).

Метаболические нарушения. Развиваются чаще после обширной дистальной резекции желудка. В патогенезе метаболических наруше­ний большую роль имеет удаление значительной части желудка и прекращение пассажа пищи по двенадцатиперстной кишке при резек­ции по методу Бильрот-И.

Развитие метаболических расстройств обусловлено нарушением аб­сорбции жиров, углеводов, усвоения витаминов и минеральных ве­ществ. Термином «мальабсорбция» характеризуют проявления большой недостаточности всасывания многих ингредиентов пищи. При мальаб-сорбции похудание может достигать степени кахексии.

Лечение. Обычно назначают диетотерапию, в тяжелых случаях показано стационарное лечение.

Анемия. После операций на желудке, особенно после резекции желудка, развивается, как правило, железодефицитная анемия. В па тогенезе ее существенное значение имеют резкое снижение продукции соляной кислоты, быстрый пассаж химуса по тощей кишке, нарушение всасывания железа и усвоения витаминов.

Агастрическая (Bi2, фолиево-дефицитная) анемия развивается пре­имущественно в отдаленные сроки после полного удаления желудка.

Лечение. Применяют заместительную терапию: назначают пре­параты железа, витамины, соляную кислоту, желудочный сок; проводят переливание крови.

Рецидив язвы. Иногда после операции на желудке (резекция или ваготомия) по поводу язвенной болезни возникают новые язвы. При­чинами рецидива могут быть недостаточное снижение продукции со­ляной кислоты вследствие чрезмерно экономной резекции желудка или неполной и неадекватной ваготомии, оставления части слизистой оболочки антрального отдела над культей двенадцатиперстной кишки, сужения гастродуоденостомы после операции ваготомии с пилоропла-стикой или экстрагастральные факторы, такие как синдром Золлин­гера—Эллисона, гиперпаратиреоз.

После резекции желудка по Бильрот-Н язва чаще возникает в отводящей петле тощей кишки (ulcus pepticum jejunum). Очень редко появляется свищ между желудком, тощей кишкой и поперечной обо­дочной кишкой (fistula gastrojejunocolica).

Клиническая картина и диагностика. Типичными сим­птомами рецидива язвы являются боли, рвота, кровотечение (массивное или скрытое), анемия, похудание. При желудочно-тонко-толстокишеч-ном свище к этим симптомам прибавляются понос, рвота с примесью кала, резкое похудание, так как пища не усваивается, попадая из оперированного желудка сразу в толстую кишку. Наиболее информативными методами диагностики являются эндо­скопия и рентгенологическое исследование.

Лечение. При рецидиве язвы проводят консервативное противо­язвенное лечение. Оно может дать хороший результат, особенно при рецидивах после операций с ваготомией. В случае отсутствия эффекта или появления опасных для жизни осложнений показано хирургическое лечение. Метод операции зависит от общего состояния и возраста пациента, от местных изменений, метода ранее сделанной операции и причины рецидива язвы. Целью операции является устранение при­чины рецидива язвы. Методы операций: удаление участка антрального отдела с сохраненной слизистой оболочкой над культей двенадцати­перстной кишки, оставленного при резекции желудка «на выключе­ние»; стволовая ваготомия с резекцией участка тощей кишки, несущей язву, у больных после резекции желудка по Бильрот-И; антрумрезек-ция в сочетании с реваготомией при рецидиве язвы после органосох-раняющих операций в сочетании с ваготомией. Непрерывность пище­варительного тракта целесообразно восстановить наложением гастро-еюнального анастомоза на выключенной по Ру петле.

При желудочно-тонко-толстокишечном свище после интенсивной подготовки больного производят резекцию сегментов тощей, попереч­ной ободочной кишки и желудка, вовлеченных в образование язвы и свища, с последующим восстановлением непрерывности пищеваритель­ного тракта с помощью гастроеюнального анастомоза на выключенной по Ру петле или по Бильрот-I. Операцию сочетают со стволовой ваготомией.

Профилактика болезни оперированного желудка заключается в следующем:

1. Своевременное проведение органосберегающей операции по по­воду язвенной болезни двенадцатиперстной кишки: селективная про­ксимальная ваготомия с дренирующей желудок операцией или без нее, стволовая ваготомия с пилоропластикой; при вынужденных об­стоятельствах — экономная резекция желудка с анастомозом на вы­ключенной по Ру петле или по Бильрот-I в сочетании с ваготомией. При язве желудка рекомендуется резекция по Бильрот-I или по Биль­рот-И с впередиободочным гастроеюнальным анастомозом и энтероэн-тероанастомозом по Брауну или анастомозом по Ру.

2. Выполнение операций, предусматривающих сохранение пассажа пищи по двенадцатиперстной кишке при соответствующих показаниях.

3. Тщательное соблюдение техники операции.

 

 

Рак желудка

Рак желудка представляет собой злокачественную опухоль из кле­ток эпителия слизистой оболочки. По частоте он занимает второе— третье место среди злокачественных опухолей. По не совсем понятной причине частота рака желудка уменьшается. Наиболее часто заболе­вают лица в возрасте 50—70 лет. Мужчины заболевают чаще, чем женщины (соотношение 3:2).

Этиология. Причины заболевания малоизвестны. Рак желудка часто возникает на фоне хронического атрофического гастрита, гипер­пластических, аденоматозных полипов желудка, полипоза его. Недо­статочно изучена истинная роль в возникновении рака особенностей питания, наследственности, конституции пациента.

К факторам риска относятся:

1) предраковые заболевания желудка (хронический гастрит, хро­ническая язва желудка, полипы желудка); хронический гастрит культи желудка у оперированных по поводу язвенной болезни желудка через 5 лет и более после резекции желудка;

2) наличие среди близких родственников больных раком;

3) группа крови А(П) резус-отрицательная;

4) действие профессиональных вредностей (химическое производ­ство).

Патологоанатомическая картина. Рак желудка чаще локализуется в антральном отделе и теле желудка на малой кривизне (до 70%), в области кардии (около 20%), редко в области дна желудка (1 %) и на большой кривизне (1 %). Внутриорганное распространение рака желудка происходит по типу инфильтрации, преимущественно по направлению к кардии. Распро­странение за пределы привратника на двенадцатиперстную кишку происходит реже по лимфатическим сосудам подслизистой основы и мышечного слоя. Проникая через все слои стенки желудка, опухоль может прорастать в соседние ткани и органы.

Ниже представлена классификация ВОЗ (1977).

1. Аденокарциномы: папиллярные, тубулярные муцинозные (слизистые), перстне­видно-клеточные.

2. Ороговевающие аденокарциномы (аденосквамозные).

3. Плоскоклеточные.

4. Недифференцированные карциномы.

5. Неклассифицируемые карциномы.

По микроскопической картине все раки желудка разделяют на две основные группы: дифференцированные и недифференцированные. Не­дифференцированные раки характеризуются большей злокачественно­стью, чем дифференцированные.

В клиническом, особенно прогностическом, отношении важной яв­ляется более простая классификация рака по Лорену, согласно которой выделяют интестинальную (кишечную) и диффузную формы рака желудка. Для интестинальной формы характерно железистое строение опухоли и четкое ее отграничение от окружающих тканей. Рак желудка этого типа часто возникает на фоне кишечной метаплазии. Диффузная форма характеризуется диффузным ростом, плохо отграничена от окружающих тканей и быстро метастазирует. Диффузные карциномы неблагоприятны в прогностическом отношении.

Метастазирование рака желудка происходит лимфогенным путем — в ближайшие и отдаленные регионарные лимфатические узлы; гема­тогенным — преимущественно в печень, легкие и другие органы; имплантационным путем по поверхности брюшины.

Рак желудка метастазирует преимущественно лимфогенным путем.

Лимфатическая система желудка образована лимфатическими капиллярами слизи­стой оболочки, сплетениями лимфатических сосудов (подслизистым, межмышечным, серозно-подсерозным). В соответствии с путями лимфооттока поверхность желудка разделена на территории, связанные с лимфатическими узлами, расположенными вдоль его сосудов. Согласно схеме А. В. Мельникова, выделяют четыре бассейна оттока лимфы от желудка:

— I бассейн собирает лимфу от пилороантрального отдела, прилежащего к большой кривизне;

— II бассейн собирает лимфу от пилороантрального отдела, прилежащего к малой кривизне, и от части тела желудка;

— III бассейн (самый большой) собирает лимфу от тела желудка и малой кривизны, прилегающих отделов передней и задней стенок, кардии, медиальной части свода и абдоминального отдела пищевода;

— IV бассейн собирает лимфу от вертикальной части большой кривизны желудка, прилегающих к ней передней и задней стенок, значительной части свода желудка.

При блокаде отводящих лимфатических путей метастазами рака возникает ретроградный ток лимфы по лимфатическим сосудам круглой связки печени и метастазы появляются в области пупка, в лимфати­ческих узлах надключичной области (вирховский метастаз), возникает ретроградное отдаленное метастазирование в яичники (опухоль Кру-кенберга).

Во внутренние органы метастазы рака попадают гематогенным путем (через систему воротной вены) или лимфогематогенным путем через грудной проток, впадающий в венозное русло. Гематогенные метастазы чаще определяются в печени, значительно реже в легких, плевре, надпочечниках, костях, почках.

Имплантационные метастазы возникают при контактном переносе опухолевых клеток. Раковые клетки сначала заполняют субсерозные лимфатические пути и из них проникают в свободную брюшную полость. При имплантации клеток на брюшине возникает ее канце-роматоз. Опускаясь в малый таз, раковые клетки образуют метастазы в яичниках, в прямокишечно-пузырной (у мужчин) и в пузырно-вла-галищной (у женщин) складках (метастазы Шнитцлера).

Классификация форм и характера роста рака весьма разнообразна. Различают следующие формы рака: микрокарциномы, при которых поражается только слизистая оболочка и подслизистая основа, опухоль не проникает за пределы lamina muscularis mucosae (мышечной пла­стинки слизистой оболочки); и макрокарциномы, прорастающие глу­бокие слои стенки желудка.

Ранние формы рака могут быть диаметром от 5—6 мм до нескольких сантиметров. Разрастание раковых клеток только в пределах эпителия слизистой оболочки (интраэпителиальный рак) без признаков инфиль-тративного роста называют carcinoma in situ. Его отличают от повер­хностного рака in situ, при котором имеется прорастание в подслизи-стую основу, не проникающее за пределы мышечной основы слизистой оболочки желудка. К поверхност­ному раннему раку относят также опухоли, которые поражают слизи­стую оболочку, подслизистую осно­ву и lamina muscularis mucosae, но не поражают мышечную оболочку желудка.

Эндоскопическая классифика­ция ранних форм рака желудка (по данным японского общества эндо­скопистов) выделяет три типа ран­него рака: I — выбухающий; II — поверхностный; III — язвенный.

Выбухающий тип: опухоль вы­ступает над окружающей поверх­ностью слизистой оболочки более чем на 5 мм; поверхностный тип подразделяют на три фор­мы: а) приподнятый: опухоль выступает до 5 мм над окру­жающей поверхностью слизи­стой оболочки; б) плоский: опухоль в виде эрозии нахо­дится на уровне окружающей поверхности слизистой обо­лочки; в) вогнутый: опухоль углубляется в виде язвы ниже уровня слизистой оболочки до 5 мм; подрытый, язвенный тип характеризуется углублением более чем на 5 мм.

Для характеристики типа роста опухоли применяют классификацию Бормана, в соответствии с которой разли­чают четыре типа роста опухоли (рис. 93).

I. Полипозный — хорошо отграниченный с относительно благопри­ятным прогнозом, встречается в 5% случаев.

П. Язвенный — с блюдцеобразно приподнятыми краями и менее экс­пансивным ростом, составляет 35% всех заболеваний раком желудка.

III. Инфильтративно-язвенный с прорастанием глубоких слоев стен­ки без четкого отграничения от здоровых тканей и ранним метаста-зированием, 50%.

IV. Скиррозная диффузно-инфильтративная опухоль, которая часто оставляет интактным поверхностный слой слизистой оболочки (растет в подслизистой основе), поэтому ее трудно распознать при гастроско­пии, составляет 10% заболеваний раком желудка; прогноз неблаго­приятный.

Классификация рака желудка по стадиям в соответствии с между­народной системой TNM позволяет сравнивать результаты лечения в соответствии с одинаковым подходом к определению стадий. Эта клас­сификация предложена ВОЗ в 1959 г.

Международная классификация рака желудка по системе TNM

Т  — первичная опухоль.

ТХ — недостаточно данных для оценки первичной опухоли.

ТО — первичная опухоль не определяется. Т  — преинвазивная карциома: интраэпителиальная опухоль без инвазии слизистой

облочки (carcinoma in situ). Tl — опухоль инфильтрирует стенку желудка до подслизистой основы.. Т2 — опухоль инфильтрирует стенку желудка до субсерозной оболочки . ТЗ — опухоль прорастает севозную оболочку (висцеральную брюшину) без инвазии

в соседние структуры ' .                                     _ ,

Т4 — опухоль распространяется на соседние структуры ' .

Примечания. 1. Опухоль может прорастать мышечный слой, поражая желу-дочно-ободочную и желудочно-печеночную связки, либо большой или малый сальник без перфорации висцеральной брюшины, покрывающей эти структуры. В этом случае опухоль классифицируется как Т2. Если имеется перфорация висцеральной брюшины, покрывающей связки желудка или сальника, то опухоль классифицируется как ТЗ.

2. Соседними структурами желудка являются селезенка, поперечная ободочная киш­ка, печень, диафрагма, поджелудочная железа, брюшная стенка, надпочечники, почки, тонкая кишка, забрюшинное пространство.

3. Внутристеночное распространение на двенадцатиперстную кишку и пищевод классифицируется по наибольшей глубине инвазии при всех локализациях, включая желудок.                4

N — регионарные лимфатические узлы.

Регионарными являются лимфатические узлы, расположенные вдоль малой и боль­шой кривизны, а также вдоль левой желудочной артерии, общей печеночной, селезе­ночной и чревной артерии.

Поражение других внутрибрюшинных лимфатических узлов классифицируется как отдаленные метастазы.

NX — недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов. N0 — нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических уз­лов. N1 — имеются метастазы в желудочных лимфатических узлах не далее 3 см от

края первичной опухоли. N2 — имеются метастазы в желудочные лимфатические узлы на расстоянии более 3 см от края первичной опухоли или в лимфатических узлах, располагающихся вдоль левой желудочной, общей печеночной, селезеночной или чревной арте­рии.

М  — отдаленные метастазы.

MX — недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.

МО — нет признаков отдаленных метастазов.

Ml — имеются отдаленные местастазы.

Клиническая картина и диагностика. Клинических признаков, характерных для начального (доклинического) рака же­лудка, не существует. Он может протекать бессимптомно или прояв­ляться признаками предракового заболевания, на фоне которого он развивается.

Ранняя диагностика рака в доклинической стадии (ранний рак) возможна при массовом эндоскопическом обследовании населения. Га­строскопия позволяет обнаружить изменения на слизистой оболочке желудка менее 0,5 см в диаметре и взять биопсию для верификации диагноза.

Введение ежегодного эндоскопического обследования пациентов в некоторых медицинских учреждениях позволило увеличить диагности­ку рака I—II стадии с 25% при рентгенологическом обследовании до 74%.

Люди, относящиеся к группе повышенного онкологического риска, должны систематически проходить диспансерное обследование с при­менением рентгенологического, эндоскопического и гистологического методов исследования. Клинические проявления рака желудка многообразны. Они зависят от предраковых заболеваний; локализации опухоли, формы ее роста, гистологической структуры, стадии распространения и развития ос­ложнений.

У ряда больных имеется многолетний анамнез хронического гаст­рита, хронической язвы желудка, у других длительность заболевания составляет несколько месяцев.

Симптомы, которые могут быть выявлены при расспросе больного, можно условно разделить на местные и общие. К местным относят симптомы «желудочного дискомфорта»: отсутствие физиологического удовлетворения от насыщения, ощущение тупой боли давящего ха­рактера, чувства переполнения и распирания в эпигастральной области; снижение или отсутствие аппетита, отказ от некоторых видов пищи (мясо, рыба).

Болевой синдром при первично-язвенной форме рака может иметь сходство с таковым, наблюдаемым при язвенной болезни.

При раке, возникшем на фоне хронической язвы, исчезает суточный ритм появления боли, она становится постоянной и менее интенсивной, иногда на фоне постоянной боли сохраняется суточный ритм ее уси­ления, связанный с приемом пищи.

Иррадиация боли в спину свидетельствует о возможном прорастании опухоли в поджелудочную железу.

Диспепсические явления разнообразны: потеря аппетита, извращение аппетита, отрыжки, неприятный вкус во рту, саливация, тошнота, рвота.

Общими симптомами рака желудка являются слабость, похудание, вялость, адинамия, быстрая утомляемость от привычной работы и понижение интереса к ней (у 90%); депрессия, анемия, связанные с опухолевой интоксикацией. Иногда анемия является первым признаком заболевания. Развитие железодефицитной анемии связано с ахилией, ведущей к нарушению всасывания железа, и с хронической кровопо-терей из опухоли.

Повышение температуры тела от субфебрильной до высокой на­блюдается при запущенных формах рака. Причинами лихорадки слу­жат инфицирование опухоли, развитие воспалительных процессов вне желудка в области метастазов.

В ранних стадиях заболевания внешний вид больного не изменяется. Бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек появляется при анемии. Пастозность кожи, иногда отеки в сочетании с анемией наблюдаются при хронических кровопотерях. Сухость кожи, складча­тый рисунок ее, исчезновение подкожной жировой клетчатки свиде­тельствуют о серьезных нарушениях водного баланса, значительной потере массы тела.

При осмотре живота могут быть обнаружены неравномерное вздутие в верхней половине, перистальтические сокращения желудка при сте­нозе выхода из желудка. Увеличение размеров живота с распластан­ными боковыми отделами может быть признаком асцита.

Для выявления асцита, кроме перкуссии живота в различных по­ложениях больного (на спине, на боках и в положении стоя), поль­зуются методом ундуляции, УЗИ. При поверхностной пальпации живота наличие ригидности мышц брюшной стенки и болезненности может свидетельствовать о распро­странении опухоли за пределы желудка, о карциноматозе брюшины. Чтобы выявить опухоль, пальпацию живота надо проводить в различ­ных положениях больного: на спине, на правом и левом боку, в положении стоя с наклоном туловища вперед. Пальпация живота в положении больного на правом боку облегчает выявление опухоли тела желудка, скрывающейся в левом подреберье, а в положении больного на левом боку можно легче определить опухоль пилорического отдела. Проксимальный отдел желудка становится более доступным пальпации в положении больного стоя. При пальпации печени опре­деляют ее поверхность и края (бугристая поверхность, неровный край являются признаками метастазов в печени).

Для выявления отдаленных метастазов проводят пальпацию в об­ласти пупка, лимфатических узлов в надключичных областях и между ножками грудиноключично-сосцевидных мышц, исследование per rectum и у женщин — per vaginum.

Симптоматика рака желудка в значительной степени зависит от локализации опухоли.

Рак пилорического отдела желудка при стенозировании выхода из желудка проявляется признаками нарушения эвакуации. Чувство тя­жести, полноты, распирания в эпигастрии после еды, отрыжка пищей в начале заболевания непостоянны. Иногда возникает рвота недавно съеденной пищей.

По мере роста опухоли, стенозирующей просвет выхода из желудка, возникает постоянное чувство тяжести и распирающая боль в эпига­стрии. Часто возникает рвота съеденной пищей, после которой насту­пает временное облегчение. В дальнейшем накапливающиеся в желудке пищевые массы подвергаются брожению, появляется дурно пахнущая отрыжка. Рвота возникает ежедневно несколько раз в день. Наступает обезвоживание, больные прогрессивно худеют.

При рентгенологическом исследовании выявляют сужение выход­ного отдела желудка. Гастрэктазия не успевает развиться. При экзо-фитно растущей опухоли в пилорическом отделе желудка выявляют большой дефект наполнения с депо бария в нем. При диффузном раке пилорического отдела инфильтрация привратникового сфинктера мо­жет вызвать зияние привратника. В этих случаях принятая пища как бы проваливается из желудка в двенадцатиперстную кишку, больные испытывают постоянно чувство голода, стараются часто есть. Несмотря на повышенный аппетит, наблюдается прогрессирующее похудание, нарастание слабости (булимическая форма рака желудка).

Рак кардинального отдела желудка сопровождается болью в эпи­гастральной области под мечевидным отростком, нередко иррадииру-ющей в область сердца. По мере распространения опухоли на карди-альное кольцо появляются признаки дисфагии: в начале заболевания при глотании грубой или мясной пищи нерегулярно появляется ощу­щение неловкости за грудиной. При покашливании и питье воды это ощущение исчезает. По мере увеличения сужения пищевода опухолью дисфагия становится стойкой, затруднено прохождение не только твер дой, но и жидкой пищи. При расширении пищевода над опухолью, застое пищи в пищеводе появляются чувство давления за грудиной, слюнотечение, срыгивания пищей. В связи с невозможностью прини­мать пищу из-за непроходимости входа в желудок больные быстро истощаются. При рентгенологическом исследовании определяют дефект наполнения в кардиальном отделе желудка.

Рак тела желудка, передней и задней стенок, большой кривизны, свода желудка длительное время протекает бессимптомно, так как опухоль не препятствует прохождению пищи. У больных преобладают общие симптомы: слабость, быстрая утомляемость, похудание, анемия, потеря аппетита, отрыжка, рвота. На рентгенограммах выявляют боль­шой дефект наполнения с депо бария. При локализации рака в области дна желудка первым проявлением может быть боль типа стенокардии или межреберной невралгии (прорастание опухоли в диафрагму и париетальную плевру).

Вздутие живота, урчание, задержка стула бывают обусловлены прорастанием опухоли большой кривизны желудка в поперечную обо­дочную кишку и сужением ее просвета.

При тотальном поражении желудка размеры его уменьшаются, просвет сужается. В результате уменьшения емкости желудка больные после приема небольшого объема пищи испытывают чувство насыщения и тяжести в эпигастрии. На рентгенограммах выявляют сужение тела и антрального отдела желудка.

Итак, опухоли, растущие экзофитно, проявляются в основном об­щими симптомами (слабость, утомляемость, анемия, снижение рабо­тоспособности). Эндофитно растущие опухоли, локализующиеся чаще в пилорическом отделе желудка, проявляются желудочным диском­фортом, болями в эпигастрии, рвотой и дисфагией (при распростра­нении опухоли на пищеводно-желудочный переход). Протекают они наиболее злокачественно по сравнению с экзофитно растущими раками желудка.

В анализах крови выявляют снижение содержания гемоглобина и количества эритроцитов, увеличение СОЭ. При исследовании желу­дочной секреции чаще определяют ахлоргидрию, однако кислотность желудочного сока может быть нормальной и даже повышенной. Пробы на скрытую кровь в кале положительные.

Рентгенодиагностика рака желудка до настоящего времени занимает ведущее место наряду с гастроскопией. Оба эти метода дополняют друг друга.

Рентгенодиагностика ранних форм рака разработана в соответствии с классификацией, основанной на данных эндоскопического исследо­вания (табл. 5). Инфильтративные формы рака желудка характери­зуются ригидностью стенок, выступающие — дефектом наполнения, язвенные — нишей.

Основными рентгенологическими признаками рака желудка явля­ются дефект наполнения, ниша в дефекте наполнения, деформация контуров, сужение просвета органа, ригидность стенки и отсутствие перистальтики в зоне поражения, разрушение рельефа слизистой обо­лочки. Дефект наполнения характерен для экзофитной формы рака, деформация и сужение просвета желудка — для эндофитной формы роста опухоли, инфильтрирующей стенку; пораженный участок не перистальтирует. Рельеф слизистой оболочки на месте поражения теряет складчатость, становится бесформенным (так называемый зло­качественный рельеф), при разрушении складок выявляют симптомы обрыва складок.

Дифференциальный диагноз между доброкачественным и злокаче­ственным характером опухоли на основе рентгенологических данных не всегда возможно провести. В этих случаях применяют гастроскопию с прицельной биопсией.

Для выявления отдаленных метастазов наряду с общеклиническим обследованием используют ультразвуковое исследование органов брюшной полости, компьютерную томографию, лапароскопию с при­цельной биопсией.

Лечение. Хирургическое лечение: рак желудка является абсо­лютным показанием к операции в случае технической возможности удаления опухоли. Радикальная операция в настоящее время включает резекцию желудка в пределах здоровых тканей единым блоком с большим и малым сальниками и одновременное расширенное удаление регионарных лимфатических узлов. При прорастании опухоли в со­седние органы (селезенка, поперечная ободочная кишка, поджелудоч­ная железа, левая доля печени) желудок удаляют единым блоком с пораженной частью органа или целым органом (селезенка).

Паллиативные операции, при которых часть опухоли или видимых метастазов ее удалить не представляется возможным, производят с целью улучшения качества жизни или продления жизни. Паллиатив­ные операции часто применяют для устранения тяжких симптомов болезни (дисфагия при стенозе кардии, рвота при стенозе выходного отдела желудка).

Противопоказания к операции возникают при обширных, техни­чески неудалимых опухолях, при наличии отдаленных метастазов в печень, легкие, в надключичные лимфатические узлы, при наличии асцита, метастазов Шнитцлера и Крукенберга, в случаях поражения метастазами отдаленных от желудка лимфатических узлов, неудаля-емых с ним единым блоком. Противопоказаниями общего характера являются резкая кахексия, тяжелые сопутствующие заболевания жиз­ненно важных органов (легкие, сердце, почки, печень).

При радикальной операции линия резекции должна отстоять от краев опухоли при инфильтративно-язвенных формах рака желудка не менее чем на 8—10 см вверх от пальпируемой границы опухоли и на 2—3 см ниже привратника; при отграниченных, экзофитно рас­тущих формах — не менее чем на б—8 см вверх.

Пересечение пищевода производят не менее чем на 3 см выше пальпируемой верхней границы опухоли при экзофитной форме и на 5—6 см — при инфильтративной форме рака.

Основными типами радикальных операций являются: 1) дистальная субтотальная резекция желудка (выполняемая чрезбрюшинно), 2) гастр-эктомия (выполняемая чрезбрюшинно и чресплеврально), 3) прокси­мальная субтотальная резекция желудка (выполняемая чрезбрюшин-ным и чресплевральным доступом).

Дистальную субтотальную резекцию желудка  выполняют при экзофитно растущих опухолях пилороантрального отдела, не рас­пространяющихся в проксимальном направлении выше угла желудка (граница средней и нижней трети малой кривизны). Линия пересечения малой кривизны должна быть на уровне пищевода, а большой кри­визны — тотчас ниже коротких сосудов желудка на уровне нижнего полюса селезенки. Вместе с желудком единым блоком удаляют малый и большой сальники с лимфатическими узлами, расположенными вдоль сосудов по обеим кривизнам желудка, околопилорические лимфати­ческие узлы и лимфатические узлы по ходу левой желудочной артерии. Все четыре основные артерии желудка (левую и правую желудочные артерии, левую и правую желудочно-сальниковые артерии) пересекают максимально низко, что может гарантировать удаление лимфатических узлов первого—второго порядков I, II, III бассейнов.

В виде исключения допустимо выполнение дистальной субтотальной резекции желудка при небольших инфильтративных опухолях пило­роантрального отдела желудка. Операцию завершают формированием гастроеюнального анастомо­за. Чаще используют способ Бильрот-П с энтероэнтероанастомозом между приводящей и отводящей петлями по Брауну с целью профи­лактики рефлюкс-гастрита.

В последние годы некоторые хирурги отдают предпочтение гастро-еюнальному анастомозу на выключенной по Ру петле тощей кишки.

Гастрэктомию выполняют при расположении экзофитной опухоли в теле желудка, тотальном поражении его, при инфильтративной опухоли любой локализации. Вместе с желудком и приле­жащими отделами пищевода и двенадцатиперстной кишки удаляют весь связочный аппарат желудка с регионарными лимфатическими узлами. После гастрэктомии необходимо предусмотреть оптимальное восстановление пассажа пищи и создание резервуара вместо удаленного желудка. Для этой цели используют: 1) эзофагоеюноанастомию; 2) эзофагоеюноанастомию с выключенной по Ру петлей; 3) эзофаго-еюнодуоденопластику — вставку участка тощей кишки между пище­водом и двенадцатиперстной кишкой. У-образный анастомоз по Ру уменьшает вероятность развития рефлюкс-эзофагита. Эзофагоеюноду­оденопластика обеспечивает сохранение пассажа пищи по двенадца­типерстной кишке, однако эта операция технически сложна.

Проксимальную резекцию желудка (резекция кардии) рекомендуют при небольших опухолях дна желудка. В других случаях вместо про­ксимальной резекции производят гастрэктомию.

Расширенную гастрэктомию производят при больших опухолях, прорастающих в соседние органы или сопровождающихся обширным метастазированием в лимфатические узлы. В этих случаях вместе с желудком удаляют пораженные органы (селезенку) или резецируют их (хвост поджелудочной железы, поперечную ободочную кишку,

левую долю печени). При распространении опухоли на абдоминальный отдел пищевода необходимо применить торакоабдоминальный доступ (абдоминально-торакальная гастрэктомия).

Паллиативные операции направлены на удаление стенозирующей опухоли выходного отдела желудка; распадающейся и кровоточащей опухоли как источника кровотечения, угрожающего жизни больного. Для этого применяют резекции желудка на выключение (паллиативные резекции /з или U желудка). Если выполнение паллиативной ре­зекции невозможно, то применяют другие операции: при стенозиру-ющем раке выходного отдела желудка накладывают гастроеюноана-стомоз или еюностому; при раке проксимального отдела желудка и дисфагии накладывают эзофагоеюностому, гастростому и еюностому. Иногда для восстановления пассажа с помощью эндоскопа через опу­холь в желудок вводят специальную трубку (Haring, Celestin).

Паллиативные операции избавляют больных от тягостных симпто­мов. Эти операции в ряде случаев могут быть дополнены в последующем химиотерапией.

Лучевые методы лечения рака желудка используют при раке кардии у неоперабельных больных. Иногда это дает временное уменьшение размеров опухоли и восстановление проходимости.

В настоящее время радикальной и паллиативной резекции по поводу рака желудка подлежит 60—80% от числа госпитализированных для хирургического лечения больных.

Послеоперационная летальность достигает при дистальной субто­тальной резекции 5—10%, при гастрэктомии — 5—15%, при расши­ренной гастрэктомии — 8—20%, при резекции кардии — 10—20%, при паллиативных операциях — 10—30%.

Пятилетняя выживаемость зависит от стадии роста опухоли, ме-тастазирования. При ранних формах рака (микрокарциномы) она до­стигает 85—95%, а при поражении только слизистой оболочки — 96—100%. При раках более поздних стадий (макрокарциномы) пяти­летняя выживаемость составляет 20—35%, при III стадии — только 15,6%. Выживаемость из числа всех заболеваний раком желудка (аб­солютная выживаемость) составляет 10—15%.

Качество жизни больных в некоторой степени зависит от типа операции, предотвращающей возможность развития тяжелых постре­зекционных синдромов (рефлюкс-гастрит, рефлюкс-эзофагит, демпинг-синдром, синдром приводящей петли и др.). С этой точки зрения в последние годы отдается предпочтение резекции по Бильрот-П с гас-троеюнальным анастомозом и энтероэнтероанастомозом по Брауну или У-образному анастомозу по Ру.

Наиболее благоприятные результаты могут быть получены только при ранних формах рака (поражение слизистой оболочки), ранней и адекватной операции.

Осложнения. Основными осложнениями рака желудка являются кровотечение, перфорация, инфицирование и прорастание опухоли в соседние ткани и органы.

Кровотечение чаще происходит в виде систематической потери небольших количеств крови, выявляемой только химическими пробами (исследование кала на скрытую кровь). Оно является одной из причин анемии. Массивное кровотечение с рвотой кровью и дегтеобразным стулом возникает при опухолях, расположенных на малой кривизне желудка в области крупных сосудистых ветвей.

При кровотечении в случае неэффективности консервативной те­рапии показана резекция желудка или перевязка сосудов на протя­жении.

Перфорация опухоли в свободную брюшную полость сопровождается клиническими признаками острого живота: внезапной резкой болью в животе, напряжением мышц брюшной стенки, выраженной болез­ненностью при пальпации, положительным симптомом Щеткина— Блюмберга и другими признаками перитонита.

Лечение. Необходима экстренная операция — тампонада пер­форационного отверстия прядью большого сальника. При относительно благоприятных условиях (отсутствие признаков гнойного разлитого перитонита, операбельность опухоли) возможно выполнение резекции желудка.

Инфицирование опухоли, лимфатических путей и лимфатических узлов желудка проявляется лихорадочным состоянием вплоть до сеп­сиса.

Прорастание рака желудка в соседние органы утяжеляет течение заболевания. Желтуха появляется при сдавлении желчевыводящих путей при прорастании опухоли в головку поджелудочной железы, в печеночно-двенадцатиперстную связку. Прорастание рака в попереч­ную ободочную кишку ведет к образованию желудочно-толстокишеч-ного свища. Признаками его являются каловый запах изо рта, рвота с примесью каловых масс (каловая рвота), наличие в каловых массах недавно принятой пищи.

Неэпителиальные опухоли

Доброкачественные мезенхимальные (неэпителиальные) опухоли желудка характеризуются интрамуральным ростом. К ним относят миолипомы, фибромы, липомы, нейрофибромы, невриномы. Обычно они растут субсерозно или в подслизистой основе, иногда достигают значительных размеров (5—10 см и более), выпячивая в просвет желудка его неизмененную слизистую оболочку. Под давлением опу­холи она изъязвляется, что может стать причиной серьезного крово­течения. Доброкачественные мезенхиальные опухоли желудка необ­ходимо дифференцировать от саркомы.

Клиническая картина и диагностика. Больные жалу­ются на ощущение полноты и тупого давления в эпигастрии. При стенозировании выхода из желудка появляется рвота, а при изъязв­лении — скрытое или массивное кровотечение.

При рентгенологическом исследовании выявляют характерный для этих опухолей округлый дефект наполнения, четко отграниченный, с гладкими контурами.

При эндоскопии выявляют покрытое слизистой оболочкой выпячи­вание стенки желудка. При кровоточащих опухолях обнаруживают изъязвление слизистой оболочки в центре выпячивания. Биопсия опу­холи часто бывает затруднена.

Лечение. Интрамуральные опухоли стенки желудка могут быть удалены путем их иссечения (при малых размерах опухоли без вскры­тия просвета) или резекции желудка.

Саркомажелудка — редкое заболевание. Преобладают ретикуло-, мио-, фибро- и нейросаркомы. В зависимости от анатомического типа роста опухоли различают экзогастральные, эндогастральные, смешан­ные и интрамуральные саркомы, растущие в толще стенки желудка (инфильтративный тип). Клинические проявления такие же, как при других неэпителиальных опухолях.

Лечение. Производят резекцию желудка по онкологическим пра­вилам.

ОПУХОЛИ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

Доброкачественные опухоли. Чаще других развиваются аденоматоз-ные полипы, затем — липома, миома, невринома, гемангиома и др.

Клиническая картина и диагностика. Основные кли­нические проявления — кровотечение, сопровождающееся кровавой рвотой, меленой при изъязвлении полипа или отрыве его ножки; боль схваткообразного характера в эпигастральной области; многократная рвота в результате нарушения пассажа химуса (когда полип больших размеров обтурирует просвет двенадцатиперстной кишки). Диагностику проводят на основании данных рентгенологического исследования с применением контрастного вещества. Более информативным методом является фиброгастродуоденоскопия.

Лечение. Доброкачественные опухоли подлежат удалению, так как возможно их злокачественное перерождение. Кроме того, увели­чиваясь в размерах, они неизбежно нарушают проходимость кишки. Небольшие опухоли на длинной ножке могут быть удалены при ду-оденоскопии с помощью диатермокоагуляции. Большие опухоли уда­ляют оперативным путем. Операция заключается в обнажении две­надцатиперстной кишки, рассечении ее стенки и иссечении опухоли.

Злокачественные опухоли. Первичный рак является редким забо­леванием и составляет 0,04% всех опухолей кишечника. Преимуще­ственно локализуется в нисходящей части, реже — в нижней гори­зонтальной и крайне редко — в области верхней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки.

Клиническая картина и диагностика. По клиническим проявлениям выделяют следующие формы рака: фиброзно-стриктури-рующую, инфильтративно-язвенную и полипозную. Из-за отсутствия ранних симптомов заболевания выявление первичного рака двенадца­типерстной кишки затруднено. Тупая боль в эпигастральной области аналогична боли при язвенной болезни. Тошнота, рвота, желтуха являются поздними симптомами, обусловленными нарастанием непро­ходимости двенадцатиперстной кишки и сдавлением желчных путей. Такие же признаки наблюдаются при опухолях большого сосочка двенадцатиперстной кишки (фатерова соска) и головки поджелудочной железы. При пальпации живота определить опухоль в ранней стадии не удается.

При рентгенологическом исследовании обычно выявляют сужение двенадцатиперстной кишки, дефект наполнения, ригидность стенки. Наиболее информативным методом диагностики является фиброгаст­родуоденоскопия с биопсией и гистологическим исследованием био-птата.

Лечение. Иногда возникает необходимость в панкреатодуоденэк-томии или панкреатодуоденальной резекции.

Из паллиативных операций применяют дуоденоеюностомию, гаст-роэнтеростомию. При желтухе для ликвидации застоя желчи произ­водят наложение холецистоеюноанастомоза.

 

Аппендицит (анатомия)

Червеобразный отросток (аппендикс) отходит от заднемедиальной стенки слепой кишки на месте схождения трех лент продольных мышц. Он имеет форму цилиндра длиной 6—12 см и диаметром 6—8 мм. Занимает различное положение по отношению к слепой кишке.

Наиболее часто червеобразный отросток направляется от слепой кишки книзу и медиально, иногда он опускается в малый таз и достигает мочевого пузыря, прямой кишки, яичников, маточных труб. Аппендикс может идти от слепой кишки в медиальном и латеральном направлении, а также располагаться на передней поверхности слепой и восходящей кишки, достигая нижней поверхности печени и дна желчного пузыря. Нередко (9—15% наблюдений) червеобразный отросток располагается позади слепой кишки (ретроцекально) и даже ретроперитонеально, прилегая к правым мочеточнику или почке. Описаны случаи расположения червеобразного отростка в стенке слепой кишки. Очень редко бывает два червеобразных отростка.

Слепая кишка может располагаться интраперитонеально (причем иногда она даже имеет свою брыжейку) и мезоперитонеально (при этом задняя стенка слепой кишки не покрыта брюшиной).

Червеобразный отросток располагается интраперитонеально, имеет свою брыжейку, в которой находятся жировая ткань, сосуды и нервы. Вследствие особенностей эмбри­онального развития червеобразный отросток иногда имеет связку, соединяющую его с яичниками и маточными трубами. В этой связке проходят лимфатические и кровеносные сосуды, что делает возможным переход патологического процесса с одного органа на другой. Брюшина, покрывающая червеобразный отросток со всех сторон, является его серозной оболочкой. Мышечная оболочка червеобразного отростка имеет два слоя — продольный и циркулярный; в подслизистой основе находится большое количество лимфатических фолликулов и сосудов. Слизистая оболочка червеобразного отростка имеет множество складок, образует глубокие лакуны и крипты, выстлана цилиндриче­ским эпителием.

Наличие мощного лимфатического аппарата в червеобразном отростке позволяет предположить, что он выполняет барьерную функцию.

На практике выделяют также илеоцекальный отдел кишечника, расположенный на границе тонкой кишки с толстой. Он включает терминальный отдел подвздошной кишки, слепую кишку, червеобразный отросток и илеоцекальный клапан (баугиниеву заслонку). В месте впадения тонкой кишки в толстую расположен илеоцекальный клапан, пред­ставляющий собой две складки слизистой оболочки, которые препятствуют рефлюксу содержимого из толстой кишки в тонкую.

Артериальное кровоснабжение илеоцекальный отдел кишечника получает через подвздошно-ободочную артерию (a.ileocolica), которая отходит от верхней брыжеечной артерии. Одной из ветвей подвздошно-ободочной артерии является артерия червеобраз­ного отростка (a.appendicularis), отходящая обычно одним, реже несколькими стволи­ками, осуществляющая кровоснабжение червеобразного отростка и проходящая в его брыжейке. Отток крови от илеоцекального отдела кишечника происходит по подвздош­но-ободочной вене (v.ileocolica), впадающей в верхнюю брыжеечную вену, участвующую в формировании воротной вены. Лимфоотток осуществляется по внутриорганным лимфатическим сосудам, образующим густую сеть в слизистой оболочке, подслизистой основе, мышечном и серозном слоях. Лимфатические сосуды располагаются в брыжейке слепой кишки и впадают в подвздошно-ободочные лимфатические узлы, расположенные по ходу a.ileocolica, затем отток лимфы идет в лимфатические узлы, расположенные по ходу верхней и нижней брыжеечных артерий, и в парааортальные лимфатические узлы.

Иннервация илеоцекального отдела кишечника осуществляется из верхнего брыже­ечного и чревного сплетений (симпатическая иннервация), а также волокнами блуж­дающего нерва (парасимпатическая иннервация).

В процессе эмбриогенеза слепая кишка опускается из эпигастральной области в правую подвздошную. Иногда вследствие пороков эмбрионального развития или кон­ституционных особенностей она может находиться под печенью (высокое расположение). При обратном расположении внутренних органов слепая кишка и червеобразный отросток располагаются в левой подвздошной ямке.

 


Дата добавления: 2018-05-12; просмотров: 848; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:






Мы поможем в написании ваших работ!