Рубцовое сужение пищевода (клиника, локализация, формы, лечение)



Послеожоговые стриктуры имеют значительную протяженность и чаще расположены в местах физио­логических сужений пищевода. Стриктуры могут быть одиночными и множественными, полными и неполными. Ход стриктуры часто бывает извилистым, просвет — эксцентрично расположенным. При резких сужениях возникает супрастенотическое расширение пищевода.

Клиническая картина и диагностика. Основной сим­птом — дисфагия, которая появляется с 3—4-й недели от начала заболевания. Вначале она нерезко выражена. С течением времени сужение прогрессирует, выраженность дисфагии увеличивается, может развиться полная непроходимость пищевода. При высоких стенозах пищевода пища во время глотания может попадать в дыхательные пути, вызывая ларингоспазм, приступы мучительного кашля и удушье.

Одним из наиболее частых осложнений рубцового сужения пище­вода является обтурация его пищей, при которой необходима неот­ложная медицинская помощь (эзофагоскопия для извлечения пищевого комка). Часто развиваются хронические воспалительные заболевания бронхов и легких вследствие регургитации пищи и аспирации ее в дыхательные пути. У больных со стенозами чаще, чем у здоровых лиц, наблюдают перфорацию пищевода во время инструментальных исследований.

Диагноз стеноза пищевода подтверждают данные анамнеза и рент­генологического исследования.

При эзофагоскопии выявляют наличие эзофагита, карманов, руб­цов, определяют степень сужения.

Лечение. Основным методом лечения стриктуры пищевода после химического ожога является бужирование, которое приводит к стой­кому выздоровлению 90—95% больных.

В отличие от раннего (с 9—11-х суток после ожога) позднее бу­жирование проводят с целью расширения уже развившегося сужения пищевода. Начинают бужирование с 7-й недели.

Бужирование показано всем больным с послеожоговыми стрикту­рами пищевода, когда удается провести через сужение металлический проводник. Противопоказаниями к бужированию являются медиасти-нит.бронхо-пищеводный свищ. Для достижения стойкого клинического

эффекта лечение бужирова-нием необходимо проводить в течение многих недель и даже месяцев.

Применяют следующие ви­ды бужирования: 1) «сле­пое» — через рот; 2) полыми рентгеноконтрастными бужа­ми по металлическому про­воднику; 3) под контролем эзофагоскопа; 4) по принципу «бужирования без конца»; 5) ретроградное.

Чаще всего лечение про­водят с помощью специаль­ного набора рентгеноконтра-стных полых бужей. Если буж проходит легко, прово­дят буж следующего по тол­щине номера.

Бужирование под контро­лем эзофагоскопа показано при эксцентрически располо­женной стриктуре, извитом канале сужения, выраженном супрасте-нотическом расширении, когда возникают затруднения при проведении проводника.

«Бужирование без конца» применяют при наличии гастростомы у больных с трубчатыми, извитыми или множественными стриктурами. К шелковой нити, введенной через рот и выведенной через гастростому, прикрепляют резиновые трубки различного диаметра. Растягивая, их проводят через суженный участок и оставляют на несколько часов. Ретроградное бужирование через гастростому безопаснее и легче пе­реносится больными.

У некоторых больных механическое расширение Рубцовых стриктур пищевода может привести к обострению эзофагита. Опасным ослож­нением бужирования является прободение пищевода и развитие медиастинита.

Операции проводят по следующим показаниям: 1) полная облите­рация просвета пищевода; 2) неоднократные неудачные попытки про­ведения бужа через стриктуру; 3) быстрое рецидивирование Рубцовых стриктур после повторных бужирований; 4) наличие пищеводно-трахеальных или бронхопищеводных свищей; 5) выраженные распрост­раненные стриктуры; 6) перфорации пищевода при бужирований.

При тяжелом истощении организма больного, наличии противопо­казаний к бужированию или оперативным вмешательствам в качестве первого этапа лечения, а также для осуществления питания больным накладывают гастростому.

При выборе метода операции учитывают возраст и общее состояние больного, локализацию и протяженность сужения пищевода. У боль­шинства больных производят одноэтапные пластические операции.

При сегментарных стриктурах выполняют различного рода частич­ные пластики пищевода. При поражении нижней части пищевода или кардии накладывают обходной пищеводно-желудочный анастомоз или производят резекцию пораженного участка и замещение его трубкой, образованной из тканей большой кривизны желудка, трансплантатом из тонкой или толстой кишки. При поражении глотки, шейного или шейно-грудного отдела пищевода выполняют проксимальную частич­ную пластику. Используют трансплантаты из тонкой или толстой кишки. Один конец трансплантата анастомозируют с пищеводом выше, а другой — ниже сужения.

При обширных стриктурах показана тотальная пластика пищевода с предгрудинным или внутригрудинным (ретростернальным, внутри-плевральным, заднемедиастинальным) расположением трансплантата из тонкой или толстой кишки.

К созданию искусственного пищевода не следует приступать ранее 2 лет с момента ожога. Только после этого срока может выявиться степень рубцевания пищевода и станет ясным, что сформировавшаяся рубцовая ткань не позволит добиться расширения просвета пищевода консервативными методами.

 

Синдром дисфагии

Дисфагия (dysphagia; греч. dys- + phagein есть, глотать) — затрудненное глотание; симптом заболеваний пищевода, смежных с ним органов или неврогенных расстройств акта глотания. Иногда нарушение глотания достигает степени афагии (полной невозможности глотания). Причинами Д. могут быть: заболевания и травмы глотки (Д. возможна, например, при остром тонзиллите, паратонзиллярном абсцессе, аллергическом отеке тканей глотки, при переломе предъязычной кости — dysphagia Valsalvae); поражения нервной системы и мышц, участвующих в акте глотания (при бульбарных параличах, бешенстве, ботулизме, тетании, невритах подъязычного нерва, дерматомиозите и др.), а также функциональные расстройства регуляции глотания при неврозах; сдавление пищевода объемными патологическими образованиями в средостении (опухоли, значительное увеличение лимфатических узлов), в связи с медиастинитом, весьма редко — аномально расположенной правой подключичной артерией или плечеголов-ным стволом (dysphagia lusoria), двойной дугой аорты или остеофитами при остеохондрозе позвоночника; различные заболевания и поражения пищевода (травмы, ожоги, опухолевые, воспалительные и дистрофические процессы). В патогенезе Д. при заболеваниях пищевода важное значение имеет эзофагоспазм, вызываемый раздражением измененного участка слизистой оболочки пищевода пищевым комком. Об этом свидетельствует, например, тот факт, что даже при механических нарушениях проходимости пищевода (рубцовый стеноз, рак) Д. обычно возникает раньше, чем выявляется существенное механическое препятствие прохождению пищи. При заболеваниях глотки и органических поражениях нервной системы Д. обычно сочетается с другими субъективными и объективными симптомами, облегчающими распознавание основной болезни. При истерическом неврозе, а также на ранних стадиях некоторых заболеваний пищевода (в т.ч. опухолей) Д. может быть единственным субъективным проявлением болезни, и различение функциональной дисфагии и Д. органической природы может представлять значительные трудности. Обычно учитывают, что функциональная Д. характеризуется эпизодическим возникновением или перемежающимся течением и провоцируется проглатыванием не столько плотной, сколько раздражающей, например горячей или холодной, пищи (невротическая Д. может наблюдаться при проглатывании жидкой пищи и даже воды, но отсутствовать при глотании плотной пищевой массы). Степень функциональной Д. со временем обычно не изменяется. Для Д. органической природы характерны отсутствие ремиссий и зависимость от плотности принимаемой пищи. Заливание пищи водой обычно приносит облегчение. При раке пищевода Д. наблюдается у большинства больных (в 25% случаев является первым симптомом заболевания); со временем она обычно медленно прогрессирует. Дисфагия — частый симптом острого эзофагита; она может сопровождаться резкой загрудинной болью при глотании, что характерно для язвенных поражений пищевода, рефлюкс-эзофагита и реже наблюдается при раке пищевода. Относительно частые причины Д. — инородные тела, внедренные в стенку пищевода (рыбьи кости и др.); грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, осложненная рефлюкс-эзофагитом или пептической язвой пищевода; ахалазия кардии, стенозы пищевода после химических ожогов. Необходимо учитывать также возможность Д. вследствие дистрофических изменений слизистой оболочки пищевода, наблюдающихся при железодефицитной анемии, лейкозах, агранулоцитозе, пеллагре, при синдроме Шегрена, а также кандидозном поражении пищевода вследствие бессистемной антибактериальной терапии. При подозрениях на органическую природу Д. во всех случаях обязательно осуществляется целенаправленное рентгенологическое исследование пищевода и желудка, в ряде случаев показана эзофагоскопия с биопсией. Основной метод рентгенологического исследования при Д. — рентгеноскопия с контрастированием пищевода барием. Вначале применяют жидкую бариевую взвесь, а затем, убедившись в свободной проходимости пищевода, проводят рентгенологическое исследование с использованием среднегустой бариевой взвеси, что позволяет изучить функцию пищевода, установить уровень и характер нарушений. В целях изучения анатомических деталей пищевода, подробного анализа и документации быстроменяющейся рентгенологической картины применяется серийная рентгенография или видеомагнитная запись изображения. Начинают исследование в вертикальном положении больного, затем для изучения моторики пищевода (при подозрении на недостаточность кардии и грыжу пищеводного отверстия диафрагмы) больного переводят в горизонтальное положение.Обычно пищевод исследуют в разных проекциях и при различном его наполнении — тугом, в спавшемся состоянии, в фазу расслабления. Применяется также двойное контрастирование — бариевой взвесью и воздухом. С этой целью используют либо специальные приспособления (сатураторы, перфорированные трубочки), либо шипучую бариевую взвесь, либо специальный прием контрастирования: просят больного глотать бариевую взвесь быстрыми, большими глотками. Нередко для изучения мелких анатомических деталей пищевода проводят его исследование в условиях медикаментозной релаксации (например после введения атропина).При экзофитном росте раковая опухоль пищевода обусловливает симптом дефекта наполнения с неровными краями, при эндофитном — опухоль вызывает асимметричное циркулярное сужение просвета пищевода. В обоих случаях, как правило, наблюдается ригидность пищеводной стенки. Доброкачественная опухоль пищевода — лейомиома — отображается на рентгенограмме в виде овального дефекта наполнения с ровными контурами. Из аномалий, вызывающих Д., рентгенологически могут быть выявлены грыжа пищеводного отверстия диафрагмы и сосудистые аномалии. При праволежащей аорте наблюдается типичная рентгенологическая картина: вдавление на пищеводной стенке справа, а не слева, как обычно. Другая сосудистая аномалия развития — arteria lusoria обусловливает картину лентовидного, косо идущего вдавления на стенке пищевода. Склерозирующий эзофагит на почве ожога характеризуется равномерным симметричным сужением просвета пищевода. Сходная картина наблюдается при склерозировании клетчатки средостения. Ахалазия пищевода проявляется задержкой бариевой взвеси на уровне кардии. При этом пищевод, как правило, расширен. При рефлюкс-эзофагите, осложненном язвой и склерозом пищеводной стенки, определяются утолщение и деформация складок слизистой оболочки в дистальном участке пищевода, на этом же уровне видна ниша — рентгенологический признак изъязвления. Одной из причин Д. является сегментарный спазм пищевода. Рентгенологическая картина его характерна: пищевод на всем своем протяжении имеет множественные стойко фиксированные перехваты — так называемый штопорообразный пищевод. Лечение должно быть направлено на основное заболевание. При тяжелой степени Д. органической природы и невозможности ее устранения в ряде случаев производится гастростомия.


Дата добавления: 2018-05-12; просмотров: 661; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:






Мы поможем в написании ваших работ!