Пищевод (анатомия, классиф. заболеваний, методы исследований)

Пищевод — мышечная трубка длиной около 35 см, выстланная внутри слизистой оболочкой и окруженная соединительной тканью, по которой пища из глотки поступает в желудок. Начинается на уровне VI шейного позвонка и достигает XI грудного позвонка. Пищевод делят на три отдела: шейный (5—6 см), грудной (16—18 см) и брюшной (1—4 см). Вход в пищевод расположен на уровне перстневидного хряща и отстоит от переднего края верхних резцов на 14—16 см (рот пищевода). В этом месте имеется-верхний пищеводный сфинктер — первое физиологическое сужение. Второе физиоло­гическое сужение находится на уровне бифуркации трахеи и пересечения пищевода с левым главным бронхом, третье — соответствует уровню пищеводного отверстия диа­фрагмы.

В шейном и начале грудного отдела до уровня дуги аорты пищевод расположен слева от средней линии. В среднегрудном отделе он отклоняется вправо и лежит справа от аорты, а в нижнегрудном отделе вновь отклоняется влево от средней линии и над диафрагмой расположен спереди от аорты. Такое анатомическое расположение опре­деляет следующие операционные доступы: к шейному отделу — левосторонний, к среднегрудному — правосторонний трансплевральный, к нижнегрудному — левосто­ронний трансплевральный.

Слизистая оболочка пищевода образована многослойным плоским эпителием, кото­рый переходит в цилиндрический желудочный на уровне зубчатой линии, расположенной несколько выше анатомической кардии. Подслизистая основа представлена соедини­тельнотканными и эластическими волокнами. Мышечная оболочка состоит из внутренних круговых и наружных продольных волокон. В верхних /3 пищевода мышцы исчер­ченные (поперечнополосатые), в нижней трети — неисчерченные (гладкие). Снаружи пищевод окружен рыхлой волокнистой соединительной тканью, в которой проходят лимфатические, кровеносные сосуды и нервы. Серозную оболочку имеет только брюшной (абдоминальный) отдел пищевода.

Кровоснабжение шейного отдела пищевода осуществляется из нижних щитовидных артерий, грудного — из собственно пищеводных артерий, отходящих от аорты, ветвей бронхиальных и межреберных артерий, абдоминального — из восходящей ветви левой желудочной и ветви нижней диафрагмальной артерий. В грудном отделе кровоснабжение пищевода носит сегментарный характер, поэтому выделение его на значительном про­тяжении из окружающих тканей во время оперативных вмешательств может привести к некрозу стенки пищевода.

Отток венозной крови из нижнего отдела пищевода идет в селезеночную вену и далее в воротную вену, из верхних отделов пищевода — в нижнюю щитовидную, непарную и полунепарную вены, далее в систему верхней полой вены. Таким образом, в области пищевода имеются анастомозы между системой воротной и верхней полой вен.

Лимфоотток от шейного отдела пищевода осуществляется к околотрахеальным и глубоким шейным лимфатическим узлам. От грудного отдела отток лимфы происходит в трахеобронхиальные, бифуркационные, паравертебральные лимфатические узлы. Для нижней трети пищевода регионарными лимфатическими узлами являются паракарди-альные, а также узлы, расположенные в области левой желудочной и чревной артерий. Часть лимфатических сосудов пищевода открывается непосредственно в грудной проток. Этим можно объяснить более раннее в некоторых случаях появление вирховского метастаза, чем метастазов в регионарных лимфатических узлах.

Иннервацию пищевода осуществляют ветви блуждающих нервов, которые образуют на его поверхности переднее и заднее сплетения. От них в стенку пищевода отходят волокна, образующие интрамуральное нервное сплетение — мышечно-кишечное (ауэр-баховское) и подслизистое (мейснеровское). Шейную часть пищевода иннервируют возвратные нервы, грудную — ветви блуждающих нервов и волокна симпатического нерва, брюшную — ветви чревного нерва. Парасимпатический отдел нервной системы осуществляет регуляцию моторной функции пищевода и нижнего пищеводного сфин­ктера.

Физиологическое значение пищевода состоит в проведении пищи из полости глотки в желудок, осуществляемом глотательным рефлексом. При этом важная роль в нор­мальной деятельности пищевода, принадлежит своевременному раскрытию кардии, на­ступающему в норме через 1—2 /2 с после глотка. Расслабление нижнего пищеводного сфинктера обеспечивает свободное поступление пищи в желудок под действием пери­стальтической волны. После прохождения пищевого комка в желудок наступает вос­становление тонуса нижнего пищеводного сфинктера и его закрытие. Нижний пище­водный сфинктер образует барьер между кислым содержимым желудка и очень чув­ствительной к нему слизистой оболочкой пищевода.

Заболевания пищевода связаны в первую очередь с нарушением пассажа пищи, перистальтики, функции верхнего и нижнего пище­водного сфинктеров: повышение тонуса верхнего пищеводного сфин­ктера приводит к появлению дивертикула Ценкера; повышение дав­ления в нижнем пищеводном сфинктере вызывает ахалазию и отсут­ствие рефлекса релаксации (образование эпифренального дивертику­ла); понижение давления в области нижнего пищеводного сфинктера вместе с другими факторами способствует развитию рефлюкс-эзофа-гита, пептической язвы пищевода; объемные патологические процессы в пищеводе, особенно рак, вызывают дисфагию и полную непроходи­мость пищевода.

Методы исследования

Контрастное рентгенологическое исследование пищевода водной взвесью бария сульфата (при подозрении на перфо­рацию с водорастворимым контрастом) является основным методом диагностики. Его проводят при различных поворотах больного вокруг вертикальной оси. Обращают внимание на характер контуров, пери­стальтику, рельеф слизистой оболочки, функцию пищеводных сфин­ктеров.

Компьютерная томография дает возможность определить взаимоотношение пищевода и образований, исходящих из него, с окружающими органами (например, прорастание опухоли пищевода в трахею, бронхи, метастазы в лимфатические узлы и т. д.).

Эзофагофиброскопия позволяет осмотреть слизистую обо­лочку пищевода на всем его протяжении, прицельно произвести био­псию из подозрительных участков, сделать мазки для цитологического исследования. Удаленные кусочки ткани подвергают гистологическому исследованию.

Эзофагоскопию жестким эзофагоскопом применяют в лечеб­ных целях для извлечения инородных тел, склерозирования варикоз­ных вен и т. п. •

Эзофаготонокимография — графическая запись сокраще­ний и тонуса стенок пищевода и его сфинктеров — является методом диагностики функциональных и некоторых органических заболеваний сфинктеров пищевода (ахалазия кардии, эзофагоспазм, грыжи пище­водного отверстия диафрагмы и др.).

рН-Метрия — определение интенсивности желудочно-пищевод-ного рефлюкса с помощью специального зонда или радиокапсулы, которые устанавливают на 5 см выше кардии. При пищеводно-желу-дочном рефлюксе происходит резкое снижение рН в пищеводе и уси­ление болевого синдрома.

 

Ахалазия кардии

Ахалазия кардии (кардиоспазм) — нервномышечное заболевание всей гладкой мускулатуры пищевода, проявляющееся беспорядочной перистальтикой пищевода, нарушением прохождения пищевых масс в желудок, стойким нарушением рефлекторного открытия нижнего пи­щеводного сфинктера при глотании, дисфагией.

Заболеваемость составляет 0,6—2,0 на 100 000 населения. Первые симптомы болезни чаще проявляются в возрасте 20—40 лет. Чаще болеют женщины.

Этиология и патогенез. Этиологические факторы неизве­стны. Предполагают, что причинами ахалазии могут быть дегенерация ауэрбахова сплетения, конституциональная неврастения с возникно­вением неврогенной дискоординации моторики пищевода, рефлектор­ные дисфункции пищевода, инфекционно-токсические поражения нер­вных сплетений пищевода и нижнего пищеводного сфинктера. Разре­шающим фактором является стресс или длительное эмоциональное напряжение. Важное значение имеет функциональное состояние ниж­него пищеводного сфинктера. У здоровых людей в покое он находится в состоянии тонического сокращения, а после акта глотания расслабляется. Определяющими симптомами ахалазии кардии являются от­сутствие расслабления или недостаточное расслабление этого сфинктера после акта глотания, дисфагия.

При ахалазии кардии изменяются тонус и перистальтика всего пищевода. Вместо распространяющихся к желудку перистальтических сокращений появляются непропульсивные (не обеспечивающие пассаж) волны, к ним присоединяются сегментарные сокращения стенки пи­щевода. Пища долго задерживается в пищеводе и поступает в желудок вследствие механического раскрытия нижнего пищеводного сфинктера под влиянием гидростатического давления столба жидкости над ним. Длительный застой пищевых масс, слюны и слизи в пищеводе приводит к значительному расширению его просвета, развитию эзофагита и периэзофагита, что усугубляет нарушения перистальтики пищевода.

Патолoгоанатомическая картина. Отмечают расшире­ние пищевода, его удлинение, вследствие чего он может принимать S-образную форму. Дистальный участок пищевода резко сужен, в нем обнаруживают дистрофию ганглиозных клеток и волокон интраму-ральных нервных сплетений вплоть до их гибели. Мышечный слой на ранних стадиях болезни утолщен, позднее происходит разрастание соединительной ткани, особенно в стенке суженного сегмента. Во всех слоях стенки и в окружающих тканях обнаруживают признаки вос­палительного процесса. Слизистая оболочка пищевода гиперемирована, отечна, местами изъязвлена. Более выражены изменения вблизи су­женного участка пищевода.

Клиническая картина и диагностика. Для ахалазии характерна триада симптомов: дисфагия, регургитация, боли.

Дисфагия — основной и в большинстве случаев первый симптом заболевания. В одних случаях она возникает внезапно среди полного здоровья, в других — развивается постепенно. Усиление дисфагии у большинства больных отмечают после нервного возбуждения, во время поспешной еды, при приеме плотной, сухой и плохо прожеванной пищи. Иногда наблюдают парадоксальную дисфагию: плотная пища проходит в желудок лучше, чем жидкая и полужидкая.

У ряда больных степень дисфагии зависит от температуры пищи: с трудом проходит или не проходит теплая пища, а холодная про­ходит.

Больные постепенно находят приемы для облегчения прохождения пищи в желудок (ходьба, гимнастические упражнения, заглатывание воздуха и слюны, прием большого количества теплой воды и т.д.). Выраженную кахексию при ахалазии наблюдают редко.

Регургитация при небольшом расширении пищевода наступает после нескольких глотков пищи; при значительно расширенном пищеводе она бывает более редкой, но обильной и обусловлена сильными спа­стическими сокращениями пищевода, возникающими при его перепол­нении. Регургитация в положении лежа и при сильном наклоне ту­ловища вперед обусловлена механическим давлением содержимого пи­щевода на глоточнопищеводный (верхний пищеводный) сфинктер и его растяжением. Ночная регургитация связана с некоторым снижением тонуса верхнего пищеводного сфинктера.

Боли за грудиной могут быть связаны со спазмом пищеводной мускулатуры и устраняются приемом нитроглицерина, атропина, ни-федипина (коринфара). Однако у большинства больных боли возникают при переполнении пищевода и исчезают после срыгивания или прохождения пищи в желудок. У части больных возникают приступы спонтанных болей за грудиной по типу болевых кризов.

Отрыжка воздухом, тошнота, повышенное слюноотделение, жжение по ходу пищевода, неприятный запах изо рта также обусловлены эзофагитом.

Многие больные стесняются своего недостатка, становятся замкну­тыми, болезненно обидчивыми.

Наиболее частым осложнением заболевания является эзофагит, воз­никающий при длительной задержке пищевых масс. В легких случаях он проявляется гиперемией и отеком слизистой оболочки, в более тяжелых — эрозиями и язвами. Хронический эзофагит может явиться причиной возникновения рака пищевода и кардии.

Нередкими осложнениями ахалазии бывают повторные аспираци-онные бронхопневмонии, абсцессы легких, пневмосклероз. Особенно часто эти осложнения встречаются у детей.

По характеру клинической картины выделяют четыре стадии аха­лазии [Петровский Б. В., 1962]: I стадия — непостоянный функцио­нальный спазм без расширения пищевода; II стадия — стабильный спазм с нерезким расширением пищевода; III стадия — рубцовые изменения (стеноз) мышечных слоев нижнего пищеводного сфинктера с выраженным расширением пищевода; IV стадия — резко выраженный стеноз кардии с большой дилатацией, удлинением, S-образной дефор­мацией пищевода и эзофагитом.

Кроме того, принято деление ахалазии на 3 формы: гипермотиль-ную, гипомотильную и амотильную. Основным рентгенологическим признаком ахалазии является суже­ние терминального отдела пищевода с четкими, ровными и эластич­ными контурами в виде пламени перевернутой свечи. Складки слизистой оболочки в области сужения сохранены. Первые глотки бария могут свободно поступать в желудок, затем контрастная масса длительно задерживается в пищеводе. Над бариевой взвесью виден слой жидкости. Пищевод расширен над местом суже­ния в различной степени. У рада больных отмечают удлинение и искривление пищевода. Перистальтика пищевода у всех больных резко нарушена: сокраще­ния ослаблены, имеют спа­стический характер и не­достаточную амплитуду. При развитии эзофагита видны изменения релье­фа слизистой оболочки пищевода: зернистость, утолщение и извили­стость складок.

При эзофагоскопии вы­являют утолщенные склад­ки слизистой оболочки, участки гиперемии, эрозии, изъязвления. Как правило, конец эзофагоскопа удается провести через суженный

участок, что подтверждает преимущественно функциональный характер изменений. Слизистая оболочка в месте сужения чаще всего не изменена.

Эзофаготонокимография является основным методом ранней диа­гностики ахалазии, так как нарушения сократительной способности пищевода и нижнего пищеводного сфинктера возникают значительно раньше клинических симптомов заболевания. Исследование проводят многоканальным зондом с резиновыми баллончиками или «открытыми» катетерами, регистрирующими сокращения пищевода и изменения внутрипищеводного давления. В норме после акта глотания по пище­воду распространяется перистальтическая волна, нижний пищеводный сфинктер в этот момент открывается и давление в пищеводе падает. После прохождения перистальтической волны сфинктер вновь закры­вается. При ахалазии кардии отсутствует рефлекторное расслабление нижнего пищеводного сфинктера при глотании и остается без изме­нений внутрипросветное давление. Другим характерным признаком является нарушение перистальтики пищевода: различной формы гло­тательные и внеглотательные спастические сокращения, большое ко­личество местных (вторичных) сокращений пищевода, что свидетель­ствует об эзофагите. У всех больных наряду со спастическими сокра­щениями отмечают большое количество пропульсивных перистальти­ческих сокращений пищевода. В сомнительных случаях для подтверждения диагноза ахалазии используют фармакологические пробы. Нитроглицерин, амилнитрит у больных с кардиоспазмом снижают тонус мышечной оболочки пище­вода и нижнего пищеводного сфинктера, что облегчает прохождение содержимого пищевода в желудок. Введение холинотропных лекарст­венных препаратов (ацетилхолина, карбахолина) оказывает стимули­рующее действие на мышечный слой пищеводной стенки и на нижний пищеводный сфинктер. При кардиоэзофагеальном раке и органических стенозах пищевода обе пробы бывают отрицательными.

Дифференциальная диагностика. Большие затруднения могут возникнуть при дифференциальной диагностике между ахала-зией, раком пищевода и кардии. Дисфагия при кардиоэзофагеальном раке носит неуклонно прогрессирующий характер. Рентгенологическое исследование пищевода при раке выявляет асимметричность сужения, неровность его контуров, разрушение рельефа слизистой оболочки, ригидность стенки. Решающее значение для постановки диагноза имеет эзофагоскопия с прицельной биопсией для гистологического и цито­логического исследования полученного материала.

При доброкачественных опухолях пищевода рентгенологическое ис­следование выявляет округлый дефект наполнения с ровными конту­рами. Эзофагоскопия уточняет предположительный диагноз.

Больные пептическим эзофагитом, язвами и пептическим стенозом пищевода предъявляют жалобы на мучительную изжогу, отрыжку воздухом, срыгивание пищей, которые возникают или усиливаются в положении лежа либо при сильном наклоне туловища вперед. При развитии стеноза изжога уменьшается, но усиливается дисфагия. Во время рентгенологического исследования определяют стриктуру тер­минального отдела пищевода. При исследовании в горизонтальном положении часто выявляют грыжу пищеводного отверстия диафрагмы. Подтверждение диагноза возможно при эзофагоскопии.

Для стриктур пищевода, развивающихся после ожога, характерны соответствующий анамнез и рентгенологическая картина.

При эзофагоспазме дисфагия может возникать в начале и в конце еды независимо от характера пищи, носит перемежающийся характер, сопровождается болью в момент глотания и прохождения пищи по пищеводу. Регургитация, как правило, необильная. При рентгеноло­гическом исследовании отмечают нарушение двигательной функции и проходимости пищевода на всем его протяжении. Механизм раскрытия нижнего пищеводного сфинктера не нарушен. Расширения пищевода не бывает.

В некоторых случаях дивертикулы пищевода проявляются симпто­мами, сходными с симптомами ахалазии (дисфагия, регургитация, боли). Однако рентгенологическое исследование позволяет поставить правильный диагноз.

Лечение. Консервативную терапию при ахалазии применяют только в начальных стадиях заболевания, а также используют как дополнение к кардиодилатации и при подготовке больных к опера­тивному лечению. Пища должна быть механически и термически щадящей. Питание дробное, последний прием пищи за 3—4 ч до сна.

Уменьшения дисфагии в I—II стадиях заболевания можно добиться применением нитропрепаратов, ганглиоблокаторов, антагонистов каль­ция — нифедипина (коринфара, или фенигидина) и др. При эзофагите применяют промывание пищевода слабым раствором антисептических средств.

Основным методом лечения ахалазии является кардиодилатация с помощью баллонного пневматического кардиодилататора. Она заклю­чается в насильственном растяжении суженного участка пищевода. Кардиодилатацию можно проводить в любой стадии заболевания. Про­тивопоказаниями к ее применению являются портальная гипертензия с варикозным расширением вен пищевода, выраженный эзофагит, заболевания крови, сопровождающиеся повышенной кровоточивостью.

Пневматический кардиодилататор состоит из рентгеноконтрастной резиновой трубки-зонда, на конце которого укреплен гантелевидной формы баллон. Давление в баллоне создают грушей и контролируют манометром. В начале лечения применяют расширители меньшего размера и создают в них давление 180—200 мм рт. ст., в последующем применяют баллоны большего диаметра и постепенно увеличивают в них давление до 300—320 мм рт. ст. Длительность процедуры растя­жения пищевода составляет 30—60 с, промежуток между сеансами — 2—4 дня. В последнее время применяют дилатацию в течение 2 дней, повторяя эту процедуру 5—6 раз. Рецидив наблюдается у 10% больных. Обычно во время растяжения больные испытывают умеренную боль за грудиной и в подложечной области. После процедуры больным назначают постельный режим и голод на 2—3 ч до исчезновения боли.

Во время кардиодилатации и в ближайшие часы после нее возможно развитие осложнений (разрыв пищевода с развитием медиастинита, острое пищеводно-желудочное кровотечение), требующих принятия неотложных мер. К ранним осложнениям дилатации относят и недо­статочность кардии с развитием тяжелого рефлюкс-эзофагита. В бли­жайшие сроки после кардиодилатации отличные и хорошие результаты отмечают почти у 95% больных.

Хирургическое лечение проводят по следующим показаниям: 1) не­возможность проведения кардиодилатации (особенно у детей); 2) от­сутствие терапевтического эффекта от повторных курсов кардиодила­тации; 3) рано диагностированные разрывы пищевода, возникающие во время кардиодилатации; 4) амотильная форма (III—IV стадия по Б. В. Петровскому); 5) подозрение на рак пищевода. Хирургическому лечению подлежат 10—15% больных ахалазией.

В настоящее время применяют внеслизистую кардиомиотомию, т. е. экстрамукозную кардиотомию Геллера из абдоминального до­ступа: на зонде продольно рассекают мышечную оболочку терми­нального отдела пищевода на протяжении 8—10 см. Кардиотомию Геллера сочетают с фундопликацией по Ниссену для предупреждения развития пептического эзофагита. У 90% больных результаты опе­рации хорошие.

 

Рефлюкс-эзофагит

Заболевание обусловлено повторным продолжительным воздейст­вием на слизистую оболочку пищевода желудочного сока, желчи, панкреатического сока. Течение заболевания подострое или хрониче­ское.

Этиология и патогенез. Причиной рефлюкс-эзофагита яв­ляется желудочно-пищеводный рефлюкс, который связан с нарушением замыкательной функции нижнего пищеводного сфинктера. Иногда он возникает после различных оперативных вмешательств (резекция кар­дии, эзофагогастростомия, резекция желудка, гастрэктомия и пр.). Пептический эзофагит наиболее часто наблюдают при грыжах пище­водного отверстия диафрагмы, а также при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, пилороспазме, пилородуоденальном сте­нозе, холецистите.

Патологоанатомическая картина. В легких случаях от­мечаются умеренная гиперемия и отек слизистой оболочки, в тяже­лых — воспалительные изменения не только слизистой оболочки, но и подлежащих слоев, наличие эрозий, язв, рубцов. В ряде случаев происходит укорочение пищевода. Изменения локализуются преиму­щественно в дистальном отделе пищевода, они могут быть диффузными, сливными, циркулярно охватывающими слизистую оболочку пищевода и ограниченными (единичные эрозии и язвы, множественные без тенденции к слиянию). В краях язвы может происходить цилиндро-клеточная метаплазия эпителия (язва Бэррета), у части больных отмечается одновременное продольное сморщивание пищевода (синд­ром Бэррета). У 8—10% этих больных на фоне язвы развивается рак.

Клиническая картина и диагностика. Больных беспо­коят изжога, ощущение жжения за грудиной или по ходу всего пи­щевода, которые возникают или усиливаются при наклоне туловища вперед (происходит забрасывание желудочного сока в рот), боли вслед­ствие воздействия на воспаленную слизистую оболочку пищевода же­лудочного сока и желчи, отрыжка. Боли могут быть связаны с сильными спастическими сокращениями пищевода. При срыгивании в ночное время может происходить аспирация желудочного содержи­мого в дыхательные пути, что вызывает сильный кашель. Обратному поступлению содержимого из желудка в пищевод способствуют лежачее положение, наклон туловища вперед, прием алкоголя, курение. С те­чением времени появляется дисфагия, которая вначале обусловлена функциональными нарушениями, а затем воспалительным отеком сли­зистой оболочки, пептической язвой и развитием Рубцовых изменений в пищеводе.

Если заболевание возникает на фоне язвенной болезни, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и т. д., то в клинической картине могут превалировать симптомы основного заболевания.

Осложнениями эзофагита являются кровотечение, чаще скрытое, рубцовые изменения в пищеводе, его укорочение и прогрессирование грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

Диагноз пептического эзофагита устанавливают при наличии у больных характерных симптомов заболевания. Рентгенологическое ис­следование (особенно в положении лежа) позволяет обнаружить же-лудочно-пищеводный рефлюкс, симптомы эзофагита.

При эзофагоскопии отмечают несколько стадий воспалительных изменений слизистой оболочки пищевода: I — стадия — одиночные эрозии; II стадия — сливающиеся, но не циркулярные эрозии; III стадия — циркулярные дефекты; IV стадия — осложнения рефлюкс-эзофагита (язвы, стриктуры, короткий пищевод, цилиндроклеточная метаплазия эпителия).

При эзофаготонокимографии отмечают снижение тонуса нижнего пищеводного сфинктера, нарушение перистальтики пищевода типа эзофагоспазма, желудочно-пищеводный рефлюкс, который также мо­жет быть подтвержден данными внутрипищеводной рН-метрии (сни­жение рН до 4,0 и ниже).

Лечение. Первостепенным мероприятием является лечение ос­новного заболевания, создающего условия для желудочно-пищеводного рефлюкса (грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, пилородуоде-нальный стеноз, пилороспазм). Консервативное лечение направлено на снижение рефлюкса, уменьшение проявлений эзофагита, предуп­реждение повышения внутрибрюшинного давления. Больным следует добиваться снижения массы тела до возрастной нормы, спать с высоко приподнятым изголовьем кровати. В зависимости от стадии эзофагита назначают механически и химически щадящую диету, дробное питание (4—6 раз в день), последний прием пищи — за 3—4 ч до сна. Назначают блокаторы Нг-рецепторов (циметидин, ранитидин др.), ощелачивающие, обволакивающие, вяжущие, спазмолитические сред­ства; метоклопрамид (церукал), местноанестезирующие препараты, седативные, антигистаминные средства, витамины; не рекомендуются употребление алкоголя и курение. При эзофагите I—II стадии кон­сервативное лечение может быть успешным.

Хирургическое лечение показано при аксильной грыже пищеводного отверстия диафрагмы, сопровождающейся эзофаги-том III—IV стадии, а также при крово­течении и стенозе. Безуспешность кон­сервативного лечения также может слу­жить показанием к операции. В настоя­щее время рекомендуют применять опе­рации, при которых корригируют угол Гиса. Чаще производят трансабдоминаль­но операцию Ниссена (фундопликацию), операцию Билсэй (Belsay) или Хилл (Hill). При операции Ниссена (рис. 50) фундальный отдел желудка (дно) несколькими швами фик­сируют в виде манжетки вокруг абдоминального отдела пищевода. У 85—90% больных, оперированных по этой методике, получены хоро­шие и удовлетворительные результаты, у 5% больных от чрезмерного сдавления пищевода манжеткой возникает суперудержание, при ко­тором отрыжка становится невозможной. В последнее время для кор­ригирования угла Гиса применяют пластику с помощью круглой связки печени (терес-пластика). Круглую связку отсекают от брюшной стенки, проводят вокруг пищевода через угол Гиса и фиксируют к желудку. Эта операция корригирует угол Гиса и предотвращает рефлюкс.

Пептическая язва пищевода составляет около 1,5% заболеваний глотки и пищевода. Чаще заболевают мужчины, преимущественно среднего и пожилого возраста. Клиническая картина, диагностика и лечение аналогичны рефлюкс-эзофагиту III—IV стадии.

 

Дивертикулы пищевода

Дивертикул пищевода — ограниченное выпячивание пищеводной стенки.

Этиология и патогенез. Различают пульсионные и трак-ционные дивертикулы. Пульсионные дивертикулы образуются вслед­ствие выпячивания пищеводной стенки под действием высокого внут-рипищеводного давления, возникающего во время сокращения пище­вода. Тракционные дивертикулы обусловлены развитием воспалитель­ного процесса в окружающих тканях и образованием рубцов, которые вытягивают стенку пищевода в сторону пораженного органа (меди-астинальный лимфаденит, хронический медиастйнит, плеврит). Трак-ционный механизм наблюдается в самом начале развития дивертикула, затем присоединяются пульсионные факторы, вследствие чего дивер­тикул становится пульсионно-тракционным.

В зависимости от расположения дивертикулы подразделяют на глоточно-пищеводные (ценкеровские, составляющие 62% всех дивер­тикулов пищевода), эпибронхиальные (бифуркационные, среднепище-водные, составляющие 17%), эпифренальные эпидиафрагмальные, со ставляющие 21%. Различают истинные дивертикулы, стенка которых содержит все слои пищевода, и ложные, в стенке которых отсутствует мышечный слой.

Пульсионные глоточно-пищеводные (ценкеровские) дивертикулы развивают­ся медленно, чаще образуются в задней стенке глотки, непосредственно над вхо­дом в пищевод, в треугольнике (или про­странстве Ланье — Гаккермана), где мы­шечная оболочка глотки представлена слабыми мышечными пучками нижнего констриктора глотки (m. constrictor pharyngis inferior). Сверху он ограничен более мощными косыми пучками верхней части этой мышцы, снизу — ее горизон­тальными пучками, также сравнительно мощными. Значительно реже ценкеров­ские дивертикулы развиваются в области треугольника, ограниченного сверху пер-стнеглоточной мышцей, а с боков — про­дольными мышечными волокнами пищеводной стенки. Основное зна­чение в образовании пульсиОнных (ценкеровских) дивертикулов имеет ахалазия перстнеглоточной мышцы (нарушение раскрытия верхнего пищеводного сфинктера и повышение давления в пищеводе в ответ на акт глотания). Дивертикулы спускаются вниз между задней стенкой пищевода и позвоночником, могут смещаться под боковые мышцы шеи. Величина их различна, они имеют широкое устье.

Тракционные эпибронхиальные дивертикулы образуются в резуль­тате воспалительного процесса в окружающих тканях с формированием рубцов, которые вытягивают стенку пищевода в сторону патологически измененного органа (медиастинальный лимфаденит, хронический ме-диастинит, плеврит). В последние годы тракционные торакальные ди­вертикулы рассматривают как врожденные, обусловленные остатком пищеводно-бронхиальных мостиков.

Пульсионные эпифренальные дивертикулы встречаются крайне ре­дко, располагаются обычно на левой стенке дистального отдела пи­щевода. Они часто сочетаются с ахалазией, эзофагоспазмом, грыжей пищеводного отверстия диафрагмы. Причиной их возникновения обыч­но является значительное повышение давления внутри пищевода вслед­ствие нарушения функции нижнего пищеводного сфинктера.

Подавляющее число дивертикулов являются приобретенными, врожденные встречаются очень редко. Обычно дивертикулы развива-

Патологоанатомическая картина. Стенка глоточно-пи-щеводного дивертикула обычно не сращена с окружающими тканями, не содержит мышечных волокон, внутренняя ее поверхность покрыта слизистой оболочкой глотки и на ней могут развиваться поверхностные эрозии или рубцы.

Эпибронхиальные дивертикулы чаще располагаются на передней или левой боковой стенке пищевода, на уровне бифуркации трахеи, редко превышают в диаметре 1—2 см. Дно дивертикула обычно на­правлено вверх и сращено с соседними органами, стенка имеет строение стенки пищевода. Полость дивертикула широко сообщается с просветом пищевода. При дивертикулите его слизистая оболочка воспалена, может быть эрозирована.

Эпифренальные дивертикулы обычно не образуют сращений с со­седними органами, слизистая оболочка их в большинстве случаев не изменена, мышечная оболочка выражена слабо или отсутствует.

Клиническая картина и диагностика. Небольшой глоточно-пищеводный дивертикул проявляется чувством першения, царапания в горле, ощущением инородного тела в глотке, сухим кашлем, повышенной саливацией, иногда спастической дисфагией. По мере увеличения дивертикула наполнение его пищей может сопровождаться булькающим шумом при глотании, появлением дис-фагии разной степени выраженности, выпячиванием на шее при отведении головы назад. Выпячивание имеет мягкую консистенцию, уменьшается при надавливании, при перкуссии после приема воды над ним можно определить шум плеска. При определенном поло­жении больного возможна спонтанная регургитация непереваренной пищи из просвета дивертикула, затруднение дыхания из-за сдавления трахеи. При сдавлении возвратного нерва появляется осиплость го­лоса. При приеме пищи у больных может развиться феномен «бло­кады», проявляющийся покраснением лица, ощущением нехватки воздуха, головокружением, обморочным состоянием, исчезающий по­сле рвоты. При длительной задержке пищи в дивертикуле появляется гнилостный запах изо рта.

Глоточно-пищеводный дивертикул иногда осложняется развитием дивертикулита, который может стать причиной флегмоны шеи, медиа-стинита, развития пищеводного свища, сепсиса. Регургитация и аспи­рация содержимого дивертикула приводят к хроническим бронхитам, повторным пневмониям, абсцессам легких. Возможно кровотечение из эрозированной слизистой оболочки дивертикула, развитие в нем поли­пов, рака.

Эпибронхиальные дивертикулы чаще всего протекают бессимптом­но, возможны явления дисфагии, боли за грудиной или в спине, при хроническом дивертикулите — прорыв в трахею, аспирация, развитие бронхопневмонии, абсцесса легкого.

Эпифренальные дивертикулы также в большинстве случаев проте­кают бессимптомно, но могут проявляться болью за нижней частью грудины, аэрофагией, тошнотой, рвотой, рефлекторной одышкой, сер­дцебиением, бронхоспазмом, симптомами сдавления пищевода и аха­лазией. Течение заболевания медленное. Эндоскопическое исследование позволяет обнаружить дивертикул, изъязвление его слизистой оболочки, кровотечение, полип или рак. Проводить исследование нужно очень осторожно в связи с возможно­стью перфорации дивертикула.

Лечение. При небольших размерах дивертикулов, отсутствии осложнений или наличии абсолютных противопоказаний к хирурги­ческому лечению проводят консервативную терапию, направленную на профилактику задержки пищевых масс в дивертикуле. При больших размерах дивертикулов иногда возникает необходимость в промывании его полости.

Показанием к хирургическому лечению дивертикулов пищевода являются большие дивертикулы, задержка в них пищевых масс. При глоточно-пищеводных дивертикулах используют шейный доступ, при эпибронхиальных — правосторонний трансторакальный, при эпифре-надьных — левосторонний трансторакальный. Дивертикул выделяют из окружающих тканей до шейки, иссекают его и ушивают отверстие в стенке пищевода двухрядным швом. При значительном мышечном дефекте или атрофии мышечных волокон пищевода производят пла­стическое восстановление его стенки лоскутом плевры. Инвагинацию применяют только при небольших размерах дивертикулов. Послеопе­рационная летальность составляет 1—1,5%.

 

---

Дата добавления: 2018-05-12; просмотров: 470; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!