ОПЕРАЦИЯ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ЛОСКУТА ШИРОКОЙ ФАСЦИИ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ НЕДЕРЖАНИЯ МОЧИ ПО GOEBELL-STOECKEL
Попытки хирургического лечения недержания мочи и избавления пациенток от этой неприятной проблемы имеют давнюю историю и насчитывают ряд различных методик. Одни были рассчитаны на укрепление лонно-пузырной фасции внизу уретры, другие приподнимали и фиксировали уретру к позадилонным тканям, а третьи — поднимали пузырно-уретральный угол путем его подвешивания на переднем листке влагалища прямой мышцы живота.
Долговременное наблюдение выявило интересные статистические результаты. Большинство хирургических операций по исправлению различных форм недержания мочи имеют степень эффективности приблизительно 40-90%.
Изменить анатомию и соответственно, физиологию мочевыделения можно двумя способами. К первому относятся операции, рассчитанные на повышение внутриуретрального давления, так чтобы оно превосходило внутрипу-зырное и в покое, и при напряжении. Это операция по Goebell-Stoeckel, с применением лоскута широкой фасции, передняя пластика по Kelly, с формированием складки, подвешивание по Sexton и модифицированная операция по Marshall-Marchetti, при которой ткани вокруг уретры подвешивались на сухожилии. Цель других операций, например, по Marshall-Marchetti-Krantz, — устранить недержание мочи путем превращения шейки мочевого пузыря во внут-риабдоминальный орган.
В нашей клинике наилучшие отдаленные результаты были получены после операции по Goebell-Stoeckel. Мы применяем эту операцию в случаях тяжелого первичного недержания мочи у пожилых, нерожавших пациенток, боль-
|
|
|
ных с ожирением и у пациенток с врожденным отсутствием или травматической потерей уретры, делая в этих случаях параллельную операцию по формированию уретры. Еще мы выполняем эту операцию в случаях тяжелого вторичного недержания мочи, после неудачных попыток решения этой проблемы при помощи других операций.
Цель операции — устранить тяжелое недержание мочи.
Физиологические последствия.При этой операции достигается повышение внутриуретрального давления по сравнению с внутрипузырным за счет уменьшения диаметра просвета уретры. Однако давление в уретре не должно превышать давление в мочевом пузыре в момент максимального сокращения детрузора при попытке мочеиспускания.
Предупреждение.Есть несколько моментов, на которые следует обратить внимание при выполнении операции.
1. Рассечение влагалища в области пузыр-но-уретрального угла должно распространяться вверх и кзади от лонной кости, до уровня мочеполовой диафрагмы, чтобы обеспечить разъединение тканей позади лонной кости только тупым способом, с помощью пальцев. Таким образом устраняется риск случайного повреждения мочевого пузыря.
|
|
|
2. Полосу фасции нельзя натягивать слишком туго. Она должна иметь такое натяжение, чтобы можно было легко провести изогнутый зажим между полосой фасции и пузырно-урет-ральным углом. Если полосу натянуть слишком туго, то пациентка будет испытывать затруднения при мочеиспускании в послеоперационном периоде.
115
ОПЕРАЦИЯ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ЛОСКУТА ШИРОКОЙ ФАСЦИИ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ НЕДЕРЖАНИЯ МОЧИ ПО GOEBELL-STOECKEL
(ПРОДОЛЖЕНИЕ)
МЕТОДИКА:
| 1 |
Пациентка лежит на спине в положении для камнесечения. Обследуя ее с обезболиванием, определяют степень цисто-уретроцеле.
| 2 |
Пациентку укладывают на левый или правый бок. Ее верхнюю ногу сгибают на 60° в коленном и тазобедренном суставах. Под верхнее колено следует положить подушку, чтобы бедро приняло горизонтальное положение. Двумя широкими лентами пациентку необходимо зафиксировать на операционном столе. Поверхность бедра должным образом готовят к операции. Сплошной линией намеча ют место первоначального разреза, а пунктирной — место иссечения участка широкой фасции.
| З |
Фасциальный распатор Массона состоит из двух полых металлических трубок, одна внутри другой. Внутренняя трубка имеет узкое отверстие вблизи одного кольца. Край наружной трубки остро заточен для отрезания фасциального лоскута на нужной глубине.
|
|
|
| 4 |
Приблизительно на 4 см выше колена делают продольный разрез длиной 5 см. Разрез производят вглубь до широкой фасции. Края раны разводят маленькими крючко-видными ретракторами, при этом обнажается широкая фасция.
| 5 |
Начальный участок фасциального лоскута выкраивают с помощью скальпеля, он должен быть шириной около 3 см. Рукояткой скальпеля и пальцем этот лоскут отделяют от мышцы и подкожной жировой клетчатки на протяжении 10—12 см.
| 6 |
Отсепарованный вручную отрезок фасциального лоскута пропускают через отверстие внутренней трубки фасциального распатора. На край лоскута накладывают одиночный шов нитью 2/0 и используют его в качестве держалки на случай, если лоскут окажется случайно пересеченным в глубине бедра. На край лоскута для натяжения накладывают два прямых зажима Кохера. Наружную трубку распатора надевают на внутреннюю, и они соединяются вместе посредством замка.
| 7 |
Натягивая лоскут за оба зажима Кохера, лежащих поперек его конца, распатор продвигают вперед вдоль фасции, пока не будет получен лоскут требуемой длины. Теперь трубки разъединяют, и внутреннюю трубку резким движением удаляют из наружной, обрезая при этом дальний край фасциального лоскута.
|
|
|
| 8 |
Иногда полученный лоскут может оказаться слишком коротким, особенно у пациенток с ожирением. В этом случае один край лоскута складывают вдвойне и укрепляют несколькими узловыми швами про-леновой нитью 2/0. С противоположного края лоскут рассекают надвое, удвоив таким образом его длину.
| 9 |
Разрез на бедре ушивают двухрядным швом: внутренним рядом узловых швов синтетической рассасывающейся нитью 3/0, и наружным — тонкой монофиламент-ной нитью типа нейлона или пролена.
116
117
Дата добавления: 2018-05-12; просмотров: 280; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!