Послідовність проведення порівняльної перкусії легень.

Внесок в опрацювання методів безпосереднього обстеження хворих, належить засновникам Київської терапевтичної школи В.П. Образцову та М.Д. Стражеску. Найважливішим досягненням в цій галузі є опрацювання методів фізикального обстеження хворого, насамперед сформовані В.П. Образцовим принципи і методи глибокої ковзної методичної пальпації живота, що стало гідним внеском не тільки у вітчизняну, але й світову медицину.

Окрім пальпації, В.П. Образцов розробив методику безпосередньої перкусії одним пальцем, запропонував метод аускультації серця безпосередньо вухом для вислуховування тричленних ритмів.

Значний внесок в методику безпосереднього обстеження хворого зробив М.Д. Стражеско. Він систематизував у монографії «Основи фізичної діагностики захворювань черевної порожнини» основні положення і методичні принципи пальпації живота, розроблені В.П. Образцовим, а також запропонував окремі власні методичні прийоми фізичного обстеження органів черевної порожнини.

Важливу роль в опрацюванні безпосереднього обстеження хворих відіграв також інший фундатор київської школи терапевтів — Т.Г. Яновський. Ним розроблений оригінальний метод перкусії грудної клітки «ялинкою», створена оригінальна модель скляного стетоскопа, за використанні якого підвищується якість аускультації. Т.Г. Яновський описав низку нових симптомів, дав глибоку семіологічну оцінку деяким раніше відомим ознакам захворювань. Також ним встановлене діагностичне значення запахів поту при різних захворюваннях, зокрема у туберкульозних хворих він виявив і описав особливість поту, який нагадує запах прілого сіна.

У наступні роки нові покоління київської школи терапевтів широко пропагували і впроваджували в клінічний процес і у фахову підготовку медиків класичні прийоми фізикального обстеження хворих, удосконалювали окремі діагностичні методи. Найбільшу роль у цьому напрямку відіграли представники терапевтичної школи: М.М. Губергриц, Ф.А. Удінцев, В.М. Іванов. Завдяки їх зусиллям, насамперед М.М. Губергрица, в клінічну науку і практику все ширше впроваджувались численні інструментальні й лабораторні методи діагностики: електрокардіографія, ультразвукові, радіоізотопні, магніторезонансні методи, численні біохімічні й мікроскопічні дослідження.

Внесок в клініку захворювань органів кровообігу. Досвід вивчення проблем сучасної кардіології пов'язаний насамперед із клінічною діяльністю В.П. Образцова. Ним були вивчені й глибоко проаналізовані механізми порушень серцевої діяльності, зокрема патологічних тричленних ритмів галопу і перепела, описані механізми й аускультативні особливості розщеплення і роздвоєння тонів серця, виявлені семіологічні чинники бісистолії лівого шлуночка при аортальній недостатності, висвітлені патогенетичні механізми болю при неврозах серця.

Але найвищою сходинкою їх спільних творчих досягнень стала прижиттєва діагностика тромбозу коронарних судин, що ними було озвучено в їх спільній доповіді на І з'їзді російських терапевтів. Поза сумнівом, що основи вивчення сьогоденних проблем ішемічної хвороби серця та її гострого прояву — інфаркту міокарда були закладені цими видатними клініцистами в той далекий період.

М.Д. Стражеско описав низку аускультативних явищ при окремих захворюваннях серця. У цьому відношенні особливо діагностично значущими є семіологічна оцінка тричленного ритму серця при серцевому неврозі, дикротія пульсу при недостатності клапанів аорти, появи гучного І тону при повній атріовентрикулярній блокаді. Винятково важливим є дослідження М.Д. Стражеска з виявлення метаболічних і патофізіологічних механізмів недостатності кровообігу, що значною мірою визначило сучасні погляди на сутність серцевої недостатності. Вінцем цих досліджень стала розробка разом з В.Х. Василенком оригінальної класифікації хронічної недостатності кровообігу, яка була затверджена у 1935 році на ХІІ з'їзді терапевтів і використовується у клінічній практиці й донині.

Внесок у клініку захворювань органів травлення. Дослідження патології органів травлення завжди було пріоритетним напрямком наукових досліджень представників Київської терапевтичної школи.

Окрім зазначеного вище методу глибокої ковзної методичної пальпації, В.П. Образцову належать численні розробки в різних аспектах гастроентерологічної патології. Значну увагу він приділяв дослідженням хворобливих змін сліпої кишки й апендикса. В.П. Образцов розробив діагностичні критерії різних форм апендициту, туберкульозу і раку сліпої кишки, обгрунтував діагностичне значення змін клубової кишки та мезентеріальних залоз при черевному тифі, виявив і описав семіологічне походження численних больових проявів у черевній порожнині. Значний внесок у діагностику захворювань органів травлення зробили послідовники й учні В.П. Образцова і Т.Г. Яновського — М.Д. Стражеско, М.М. Губергриць, В.М. Іванов.

Оригінальні дослідження з вивчення впливу на органи травлення різних харчових продуктів, лікарських засобів, фізіотерапевтичних процедур були проведені в клініці, яку очолював професор В.М. Іванов.

Значний внесок зробив В.М. Іванов у вчення про виразкову хворобу шлунка і дванадцятипалої кишки, її патогенез та лікування. Під його науковим керівництвом були виконані дослідження, присвячені дивертикулам шлунка, кардіоспазму, стану екскреторної функції при гастритах і виразковій хворобі.

Внесок у клініку захворювань нирок. Учення про хвороби нирок у київській школі терапевтів пов'язане з іменем одного з її засновників — Т.Г. Яновського. У його клініці були розроблені основи діагностики, клініки і класифікації захворювань нирок і сечовидільних шляхів, вивчалися питання дієтичного харчування хворих нефрологічного профілю, які мають актуальне значення і для сучасної нефрології.

Слід зазначити, що київська школа терапевтів за весь період свого існування збагатила клінічну науку і практику блискучими досягненнями і здобутками, які ввійшли до золотого фонду української і світової клінічної медицини в чисельних її галузях (кардіології, гастроентерології, пульмонології, нефрології), проявила себе яскравими здобутками в галузі наукових досліджень і підготовці медичних кадрів.

 

2. Методологічні принципи діагностики внутрішніх захворювань.

Врач в процессе практической деятельности выстраивает определённую собственную систему, наиболее удобную для него самого, поэтому говорить об универсальности основных подходов диагностической стратегии и тактики довольно сложно, однако существуют некоторые общие моменты, широко используемые клиницистами.

Безусловный принцип: в диагностике заболеваний человека попрежнему важнейшее место принадлежит клиническому обследованию, основанному прежде всего на классических методах.

Тем не менее с помощью ряда дополнительных и специальных методов исследования (лабораторных, рентгенологических, ультразвуковых, морфологических и пр.) можно уточнить особенности изменений в том или другом органе, более точно определить их локализацию (место стеноза коронарной артерии с помощью коронарографии и пр.) и даже установить морфогенетические изменения (различные методы исследования ткани, полученной при биопсии органа). Окончательный диагноз — результат тщательного

сопоставления всех полученных результатов.

Общие сведения о диагностике заболеваний. Учение о методах распознавания болезней

носит название диагностики.

Диагностика (от греч. diagnostikos — способный распознавать) — раздел медицинской науки, излагающий методы и ход процесса исследования больного, наблюдения и рассуждения врача для распознавания болезни и оценки состояния больного с целью назначения необходимого лечения и профилактических мер.

Диагноз (от греч. diagnosis — распознавание) — краткое врачебное заключение о сущности заболевания и состояния больного, выраженное в терминах современной медицинской науки; различают diagnosis morbi — обозначение болезни по принятой классификации и diagnosis aegroti — определение индивидуальных особенностей организма больного. Распознавание болезни основывается на исследовании больного и изучении проявлений, или симптомов, заболевания. Итогом диагностического исследования является определение диагноза болезни.

Диагностика как научная дисциплина состоит из трех основных разделов: 1) разработки и

изучения методов наблюдения и исследования больного — врачебной диагностической техники;

2) изучения диагностического значения симптомов болезней — семиотики (син.: симптоматоло-

гия, семиология); 3) изучения особенностей мышления при распознавании заболевания — метода

диагноза.

В соответствии с основными положениями клинического мышления необходимо стремиться в каждом случае рассматривать диагностическое исследование как предпосылку для лечения,исходя при этом из общих установок.

1. Болезнь является реакцией организма на его повреждение, поэтому клинический анализ

конкретного больного обязывает различать оба этих момента и при этом выявлять приспособительную тенденцию реакции.

2. Принцип целостности организма обязывает к полноте диагностики болезни и оценки состояния всех физиологических систем организма, а также личности больного.

3. Принцип единства организма и среды лежит в основе этиологического анализа отношений больной — внешняя среда, включая социальные факторы.

4. Принцип нервизма требует конкретного изучения роли нервной системы, включая высшую нервную деятельность, в развитии заболевания.

3. План предусматривает последовательное изучение состояния больного вначале с помощью расспроса, затем с применением методов осмотра, пальпации, перкуссии, аускультации.

При расспросе больного сначала выясняют его жалобы, так как рассказ об испытываемых им неприятных ощущениях имеет не меньшее значение для распознавания болезни, чем всестороннее объективное обследование. Иногда предварительный диагноз заболевания основывается почти исключительно на субъективных симптомах (например, стенокардия, или грудная жаба, распознается на основании характера болей в области сердца; желчнокаменная болезнь— по особенностям приступов болей в правом подреберье). В еще большей степени диагнозу помогает подробный расспрос больного о том, когда возникло заболевание, какими симптомами оно проявлялось и как протекало до настоящего момента. Все эти сведения составляют так называемое воспоминание о настоящей болезни (anamnesis morbi).

После ознакомления с анамнезом заболевания собирают сведения о жизни больного, перенесенных им заболеваниях (anamnesis vitae—воспоминание о жизни). При собирании анамнезаэтапы развития заболевания прослеживают на основании рассказа больного о себе или сведений,сообщаемых его родственниками.

Другой частью изучения больного является объективное исследование его состояния в настоящий момент (status praesens). При помощи различных диагностических способов — осмотра,измерения температуры тела, выстукивания, выслушивания, ощупывания, лабораторных, рентгенологических и других исследований — можно обнаружить патологические изменения, отклонения в строении и функции органов и систем, о которых больной может и не знать.

Диагностические методы исследования разделяются на основные и дополнительные.

Основными клиническими методами являются расспрос, осмотр больного, ощупывание, выстукивание, выслушивание. Врач должен применять их в отношении каждого больного повторно. Иногда ценные сведения может дать оценка запаха, исходящего от больного при дыхании или от кожных покровов (при тяжелом заболевании почек и почечной недостаточности, при сахарном диабете и в некоторых других случаях). Основными эти методы также являются и потому, что следует применить для распознавания или уточнения болезни.

Дополнительные (лабораторно-инструментальные) исследования нередко производят нелечащие врачи, а другие специалисты. Эти методы (биопсия, эндоскопия, рентгенологическое исследование, цитодиагностика и др.) не менее важны для диагностики, чем основные, а иногда имеют решающее значение как для суждения о локализации, так и для определения сущности патологического процесса. На каждом этапе параллельно обследованию больного у врача формируется представление о предварительном диагнозе и о плане проведения дальнейших лабораторноинструментальных исследований с целью подтверждения первоначальной диагностической концепции и уточнения диагноза.

Иногда диагноз так и остается неясным; в таких случаях вновь пересматривают план обследования с целью использования более тонких специальных методов исследования (биохимические, иммунологические; при показаниях проводят компьютерную томографию, выполняют биопсию тканей ≪подозрительных≫ органов), приглашают консультантов-специалистов в соответствующей области, проводят консилиумы с привлечением ведущих клиницистов и т. д.

Если и на этом этапе диагноз не удается установить и обосновать, то в одних случаях

врачи ограничиваются наблюдением больного и повторным обследованием через какой-то промежуток времени (2—3 нед, 1—3 мес. — в зависимости от состояния больного, скорости развития и прогрессирования симптомов и т. д.). В некоторых случаях врачи прибегают к диагностике ≪ex juvantibus≫, т. е. назначают лечение в соответствии с предполагаемым характером патологического процесса и наблюдают за его эффективностью. Положительный результат лечения подтверждает правильность диагностической гипотезы. Наконец, в наиболее

тяжелых случаях, когда небольшое промедление может угрожать жизни больного, приходится прибегать к диагностической операции, например к диагностической лапаротомии с

ревизией органов брюшной полости — при очень резких непрекращающихся болях в животе, подозрении на непроходимость кишечника и т. д.

Во время болезни пациент обычно находится под наблюдением медицинского персонала и ему проводят повторные исследования, при которых отмечают изменения в субъективном и объективном состоянии, определяют направление развития болезни, оценивают эффект лечения. Все это составляет данные о течении болезни (decursus morbi).

Результаты расспроса и объективного обследования больного, сведения о течении болезни (дневник), а также о назначаемом лечении записывают в истории болезни или закладывают в компьютер.

На заглавном листе истории болезни пишут полный диагноз: основная болезнь, сопутствующая и осложнения. В конце истории болезни по окончании наблюдения больного пишут заключение, или эпикриз, где отмечают особенности заболевания и результаты проведенного лечения.

 

4. Расспрос больного: жалобы больного

Вначале выясняют главные, или ведущие, или основные, жалобы, детально устанавливают их характер. Так, при наличии болей за грудиной уточняют их локализацию, характер и интенсивность, время появления и связь их возникновения с различными причинами (физическое напряжение, кашель, прием и разный характер пищи и др.). Выясняют, чем снимаются боли. Проводят также детальный анализ всех других жалоб. Затем выясняют и анализируют общие жалобы.

В первую очередь отмечают наиболее важные и имеющие первостепенное значение характеристики: 1) общее состояние больного (удовлетворительное, тяжелое, крайне тяжелое); 2) состояние его сознания (ясное, нарушенное — разные степени и проявления заторможенности или возбуждения); 3) степень активности (активность сохранена, ограничена, резко ограничена); 4) наличие ярких внешних признаков болезни, требующих немедленного врачебного вмешательства (чаще всего повреждения — кровотечение из раны, признаки перелома или вывиха конечности и т. д.). Эта предварительная оценка общего состояния больного по основным критериям необходима для определения дальнейшей тактики врача: проводить ли дальше систематическое обследование больного или (при угрожающих жизни состояниях) срочно переходить к лечебным мероприятиям.

Расспрос больного не ограничивается только этими основными вопросами. Для того чтобы не пропустить каких-либо симптомов и выяснить состояние функций всех органов, больного расспрашивают по определенной системе (status functionalis). Выясняют изменения общего состояния (похудание, лихорадка, слабость, отеки, головная боль), состояния дыхательной и сердечно-сосудистой систем (сердцебиение, одышка, боли в области сердца, отеки на ногах), желудочно-кишечного тракта (расспрашивая об аппетите, глотании, выясняют, нет ли рвоты, болей в надчревной области и т. д.) и др. У каждого больного при расспросе выясняют состояние его нервной системы в настоящее время: каково общее самочувствие, хорошо или плохо он спит, раздражителен или безразличен по отношению к окружающей обстановке, ощущает ли слабость, возбуждение, головную боль. Оценивают также состояние сознания, деятельность органов чувств.

Так, путем расспроса изучают функции главнейших систем организма — дыхания, кровообращения, пищеварения, выделения, двигательной, половой, нервной и составляют представление о состоянии различных органов и систем больного.

АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ При расспросе о развитии самой болезни (anamnesis morbi) нужно получить точные ответы на следующие вопросы: 1) когда началось заболевание; 2) как оно началось; 3) как оно протекало; 4) какие проводились исследования, их результаты; 5) какое проводилось лечение и какова его эффективность. В процессе такого подробного расспроса нередко вырисовывается общее представление о болезни.

История настоящего заболевания должна отражать развитие болезни от ее начала до настоящего момента. Сначала необходимо выяснить общее состояние здоровья перед возникновением болезни и постараться установить причины, ее вызвавшие. Подробно расспрашивают о первых признаках болезни, а затем в хронологической последовательности выясняют ее динамику, наличие рецидивов или обострений, периодов ремиссии, их длительность. Если в период обострения больной подвергался обследованию, нужно выяснить его результаты. При этом не следует побуждать больного к подробным описаниям посещений им различных лечебных учреждений, а выяснить лишь основные методы и результаты проведенных ранее исследований. Необходимо выяснить, чем лечили ранее больного (терапия сердечными гликозидами, антибиотиками, гормонами и др.) и каковы результаты лечения. Наконец, нужно установить мотивы настоящей госпитализации (обострение болезни, уточнение диагноза и др.) или обращения к врачу.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ Анамнез жизни (anamnesis vitae) представляет собой медицинскую биографию больного по основным периодам его жизни (младенчество, детство, юношество, зрелый возраст).

Общебиографические сведения. Жилищно-бытовые условия.

Условия труда. Неблагоприятные условия и вредности

Перенесенные заболевания.

Семейный и наследственный анамнез.

Аллергологический анамнез. Учитывая, что у больных и даже у практически ≪здоровых≫ лиц нередко встречается патологически повышенная, или извращенная, реакция иммунной системы—аллергия (в патогенезе ряда заболеваний внутренних органов она играет существенную роль), обязательно следует собрать аллергологический анамнез. Узнают, не было ли в прошлом у больного (а также у его родственников) аллергических реакций на пищевые продукты (клубника, яйца, крабы и т. д.), какие-либо лекарственные препараты, парфюмерные изделия, цветочную пыльцу и т. д. Аллергические реакции могут быть крайне разнообразными — от вазомоторного ринита, крапивницы, отека Квинке до анафилактического шока.__

 

5. Послідовність проведення загального огляду хворого.

Общий осмотр (inspectio) больного как диагностический метод сохранил свое значение для врача любой специальности, несмотря на все увеличивающееся количество инструментальных и лабораторных методов исследования. С помощью осмотра можно не только составить общее представление о состоянии организма больного в целом, но и поставить правильный диагноз ≪с первого взгляда≫ (акромегалия, тиреотоксический зоб и др.). Патологические признаки, обнаруженные при осмотре пациента, оказывают существенную помощь в собирании анамнеза и проведении дальнейших исследований.

Правила осмотра. Для того чтобы полностью использовать все возможности осмотра, необходимо соблюдать определенные правила, касающиеся освещения, при котором он осуществляется, техники и плана его проведения.

Освещение. Осмотр лучше всего производить при дневном освещении либо при лампах дневного света, так как при обычном электрическом освещении невозможно обнаружить желтушное окрашивание кожи и склер. Помимо прямого освещения, выявляющего весь контур тела и составные его части, следует применять и боковое освещение, которое позволяет обнаружить различные пульсации на поверхности тела (верхушечный толчок сердца), дыхательные движения грудной клетки, перистальтику желудка и кишечника.

Техника осмотра. Последовательно обнажая тело больного, производят осмотр его при прямом и боковом освещении. Осмотр туловища и грудной клетки лучше проводить в вертикальном положении обследуемого; живот следует осматривать в вертикальном и горизонтальном положении. Осмотр должен быть систематичным. При несоблюдении плана осмотра можно пропустить важнейшие признаки, дающие ключ к диагностике, — ≪печеночные ладони≫, сосудистые≪звездочки≫ при циррозе печени и др.

Вначале производят общий осмотр, позволяющий выявить симптомы общего значения, а затем участков тела по областям: голова, лицо, шея, туловище, конечности, кожа, кости, суставы, слизистые оболочки, волосяной покров. Общее состояние больного, как указывалось выше, характеризуют следующие признаки: состояние сознания и психический облик больного, его положение и телосложение.

Оценка состояния сознания. Оно может быть как ясным, так и нарушенным. В зависимости от степени расстройства сознания различают следующие его виды.

Ступорозное состояние (stupor) — состояние оглушения. Больной плохо ориентируется в окружающей обстановке, на вопросы отвечает с запозданием. Подобное состояние наблюдается при контузиях, некоторых отравлениях.

Сопорозное состояние (sopor), или спячка, из которой больной выходит на короткое время при громком оклике или тормошении. Рефлексы сохранены. Подобное состояние может наблюдаться при инфекционных заболеваниях, в начальной стадии острой уремии.

Коматозное состояние (coma) — бессознательное состояние, характеризующееся полным отсутствием реакции на внешние раздражители, отсутствием рефлексов и расстройством жизненно важных функций.

Оценка положения больного. Может быть активным, пассивным и вынужденным.

Активное положение свойственно больным со сравнительно легкими заболеваниями либо в начальной стадии тяжелых заболеваний.

Пассивное положение наблюдается при бессознательном состоянии больного и, реже, в случаях крайней слабости. Больные неподвижны, голова и конечности свешиваются в силу их тяжести, тело сползает с подушек к ножному концу кровати.

Вынужденное положение больной принимает для ослабления или прекращения имеющихся у него болезненных ощущений (боль, кашель, одышка). Например, вынужденное сидячее положение (ортопноэ) уменьшает тяжесть одышки при недостаточности кровообращения. Ослабление одышки связано в этом случае с уменьшением массы циркулирующей крови (депонирование части крови в венах нижних конечностей) и улучшением кровообращения в головном мозге. При сухом плеврите, абсцессе легкого, бронхоэктазах больной предпочитает лежать на больном боку.

Уменьшение болей при сухом плеврите связано с ограничением движения плевральных листков в положении лежа на больной стороне; при абсцессе легкого и бронхоэктазах лежание на здоровом боку вызывает усиление кашля в связи с попаданием содержимого полости (мокрота, гной) в бронхиальное дерево. В случае перелома ребер пациент, наоборот, лежит на здоровом боку, так как прижатие больной стороны к койке усиливает боли. Положение на боку с запрокинутой головой и приведенными к животу согнутыми в коленных суставах ногами наблюдается при цереброспинальном менингите. Вынужденное положение стоя отмечается в случаях приступов так называемой перемежающейся хромоты и стенокардии. Во время приступа бронхиальной астмы больной стоит или сидит, крепко опираясь руками в край стола или стула со слегка наклоненной вперед верхней половиной туловища. В таком положении лучше мобилизуются вспомогательные дыхательные мышцы. Положение лежа на спине встречается при сильных болях в животе (острый аппендицит, прободная язва желудка или двенадцатиперстной кишки). Вынужденное положение лежа на животе характерно для больных, страдающих опухолью поджелудочной железы, язвенной болезнью (при локализации язвы на задней стенке желудка). При этом положении уменьшается давление железы на чревное (≪солнечное≫) сплетение.

Оценка телосложения.

 

6. Оценка телосложения.

В понятие ≪телосложение≫ (habitus) входят конституция, рост и масса тела больного.

Конституция (от лат. constitutio — устройство, сложение) — совокупность функциональных и морфологических особенностей организма, сложившихся на основе наследственных и приобретенных свойств, определяющая его реакции на воздействие эндо- и экзогенных факторов. Классификация конституции человека М. В. Черноруцкого, согласно которой различают три типа: астенический, гиперстенический и нормостенический.

Астенический тип характеризуется значительным преобладанием продольных размеров тела над поперечными, конечностей — над туловищем, грудной клетки — над животом. Сердце и паренхиматозные органы у астеника относительно малых размеров, легкие удлинены, кишечник короткий, брыжейка длинная, диафрагма расположена низко. Артериальное давление часто несколько снижено, уменьшены секреция и перистальтика желудка, всасывательная способность кишечника, содержание гемоглобина крови, а также число эритроцитов, уровень холестерина, кальция, мочевой кислоты, глюкозы. Отмечаются гипофункция надпочечников и половых желез, гиперфункция щитовидной железы и гипофиза.

Гиперстенический тип характеризуется относительным преобладанием поперечных размеров тела (по сравнению с нормостенической конституцией). Туловище относительно длинное, конечности короткие, живот значительных размеров, диафрагма стоит высоко. Все внутренние органы, за исключением легких, относительно больших размеров, чем у астеников. Кишечник более длинный, толстостенный и емкий. Лицам гиперстенического типа свойственны более высокое артериальное давление, большее содержание в крови гемоглобина, эритроцитов и холестерина, гипермоторика и гиперсекреция желудка. Секреторная и всасывающая функции кишечника высокие.

Часто наблюдаются гипофункция щитовидной железы, некоторое усиление функции половых желез и надпочечников.

Нормостенический тип отличается пропорциональностью телосложения и занимает промежуточное положение между астеническим и гиперстеническим.

По осанке больного, его манере держаться во многих случаях можно сделать заключение об общем тонусе, степени развития мышц, а также профессии и привычках. Большинство физически тяжелобольных или психически угнетенных и подавленных субъектов обычно бывают сгорбленными. Прямая осанка, бодрая походка, свободные, непринужденные движения указывают на хорошее состояние организма. Специфическая походка наблюдается при некоторых заболеваниях нервной системы (гемиплегия, ишиас и др.). Хирургические заболевания и ревматические поражения костей и суставов, нарушения кровообращения в нижних конечностях затрудняют и изменяют походку. Характерна так называемая утиная походка при остеомаляции и врожденных вывихах бедра.

При общем осмотре врач прежде всего должен фиксировать внимание на открытых частях тела пациента — голове, лице, шее.

 

7. Послідовність пальпації лімфатичних вузлів та характеристика отриманих даних.

Виконується в симетричних ділянках у певній послідовності: підборідній, підщелепній, привушній, потиличній, задньошийній, надключичній, пахвовій, ліктьовій, пахвинній, підколінній.
Пальці або кисть долонною поверхнею кладуть на шкіру ділянки, що обстежується і повздовжніми рухами з незначним тиском пальпують лімфатичні вузли. Визначають щільність, розміри, форму, консистенцію, рухомість лімфатичних вузлів, наявність болючості, зрощення між собою та з оточуючими тканинами. Візуально констатують наявність змін шкіри над вузлами: гіперемію, виразки, нориці.
При пальпації підборідних та підщелепних лімфатичних вузлів пацієнта просять дещо нахилити голову вперед і фіксують її лівою рукою. Злегка зігнуті пальці правої руки пальпують вказану ділянку, намагаючись вивести лімфовузли на край нижньої щелепи. Потім позаду вушних раковин пальпують привушні лімфатичні вузли і, переміщаючи руки нижче – потиличні. Задньошийні лімфатичні вузли пальпують у просторах, розташованих між задніми краями кивального м’яза та зовнішніми краями довгих м’язів шиї. Передньошийні – вздовж внутрішніх країв кивальних м’язів. При цьому пальці розташовують перпендикулярно до шиї.
Надключичні лімфовузли пальпуються у відповідній ділянці.

Підключичні лімфовузли пропальпувати неможливо, оскільки вони розташовані під великим та малим грудними м’язами. Тому їх описання при звичайному об’єктивному обстеженні свідчить про помилку.
Пахвові (аксилярні) лімфовузли пальпують таким чином. Просять хворого підвести руки горизонтально в бік, оглядають аксилярну ділянку, потім лікар кладе долоню на бокові поверхні грудної стінки, а пальці проводить до дна пахвових заглиблень. Потім хворий повільно опускає руки, а лікар ковзними рухами досліджує зазначену ділянку (рис. 7а,б).

Ліктьові вузли розташовані у внутрішньому жолобі m.biceps brachii в дистальній його частині. Власне там досліджують їх при зігнутій під прямим кутом руці хворого пальпацією 2-5 пальцями.

Пахвинні лімфовузли пальпуються за ходом пупартової зв’язки паралельно з обох сторін вище та нижче за неї ковзними перпендикулярними рухами. При такому дослідженні можна діагностувати і пахові кили, і неопущене в мошонку яєчко (кріпторхізм).
Стегнові лімфовузли розташовані за ходом магістральних судин стовбурів у скарповському трикутнику, там і пальпуються. Слід мати на увазі, що стегнові лімфовузли мають багато анастомозів з пахвинними і досить часто процес, особливо метастатичний, може переходити з одних вузлів на інші.

Підколінні лімфовузли пальпуються при зігнутому під прямим кутом колінному суглобі, глибоко в підколінній ямці.

Невеликі до 0,5-0,8 мм в діаметрі лімфовузли можуть пальпуватись у підщелепних аксілярних і пахвинних ділянках. Як правило, вони еластичні,рухомі, не болючі.
Більш значне збільшення лімфовузлів, а також їх визначення в інших ділянках у більшості випадків є патологічною ознакою.

 

8. Осмотр головы. Чрезмерное увеличение размеров черепа встречается при так называемой головной водянке (гидроцефалия). Голова ненормально малых размеров (микроцефалия) наблюдается у людей с врожденным умственным недоразвитием. Квадратная форма головы, уплощенной сверху, с выдающимися лобными буграми может свидетельствовать о врожденном сифилисе или перенесенном рахите. Непроизвольные движения головы (трясение) бывают при паркинсонизме (заболевание ЦНС). Ритмическое покачивание головы наблюдается при недостаточности клапана аорты (симптом Мюссе).

Осмотр лица. Выражение лица зависит от различных патологических психических и соматических состояний, возраста, пола. Известную диагностическую роль играют женственные черты лица у мужчин и мужеподобные — у женщин (при некоторых эндокринных нарушениях), а также следующие изменения лица. Одутловатое лицо наблюдается: а) вследствие общего отека при болезни почек; б) в ре-зультате местного венозного застоя при частых приступах удушья и кашля; в) в случае сдавления лимфатических путей при больших выпотах в полости плевры и перикарда, сдавлении верхней полой вены («воротник Стокса»).

1​ Лицо Корвизара характерно для больных с сердечной недостаточностью. Оно отечное, желтовато-бледное с синеватым оттенком. Рот полуоткрыт, губы цианотичные, глаза слипающиеся, тусклые.

3​ Лихорадочное лицо (facies febrilis)—гиперемия кожи, блестящие глаза, возбужденное выражение.

4​ Изменены черты лица и его выражение при различных эндокринных нарушениях: а) акромегалическое лицо с увеличением выдающихся частей (нос, подбородок, скулы) встречается при акромегалии и в меньшей степени у некоторых женщин при беременности; б) микседематозное лицо свидетельствует о снижении функции щитовидной железы в) fades basedovica — лицо больного, страдающего гиперфункцией щитовидной железы, подвижно, с расширенными глазными щелями, усиленным блеском глаз, пучеглазием, которое придает лицу выражение испуга; г) лунообразное, интенсивно-красное, лоснящееся лицо с разви-тием у женщин бороды, усов характерно для болезни Иценко-Кушинга.

5​ «Львиное лицо» с бугорчато-узловатым утолщением кожи под глазами и над бровями и расширенным носом наблюдается при проказе.

«Маска Паркинсона» — амимичное лицо, свойственное больным энцефалитом.

Лицо «восковой куклы» — слегка одутловатое, очень бледное, с желтоватым оттенком и как бы просвечивающей кожей характерно для больных анемией Аддисона — Бирмера.

8​ Сардонический смех (risus sardonicus) — стойкая гримаса, при которой рот расширяется, как при смехе, а лоб образует складки, как при печали, наблюдается у больных столбняком.

9​ Лицо Гиппократа (facies Hyppocratica) — описанные впервые Гиппократом изменения черт лица, связанные с коллапсом при тяжелых заболеваниях органов брюшной полости (разлитой перитонит, перфорация язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, разрыв желчного пузыря): запавшие глаза, заостренный нос, мертвенно-бледная, с синюшным оттенком, иногда покрытая крупными каплями холодного пота кожа лица. Асимметрия движений мышц лица, остающаяся после перенесенного кровоизлияния в мозг или неврита лицевого нерва.

Осмотр глаз и век. Дает возможность выявить ряд важных симптомов. Отек век («мешки» под глазами) служит первым проявлением острого нефрита и наблюдается также при анемиях, частых приступах кашля, после бессонных ночей, но иногда может возникать, особенно по утрам, и у здоровых людей.

Осмотр носа. Следует обратить внимание, нет ли резкого увеличения и утолщения (акромегалия) или изменения его формы (риносклерома). Нос, «продавленный» в области переносицы, является следствием перенесенного гуммозного сифилиса. Деформация мягких тканей носа наблюдается при волчанке.

Осмотр рта. Обращают внимание на его форму (симметричность углов, постоянно открытый рот), окраску губ, высыпание пузырьков на них (herpes labialis), наличие трещин. Следует также осмотреть слизистую оболочку рта (в ряде случаев можно отметить наличие афт, пигментации, пятен Филатова — Коплика, молочницы, пузырьков ящура, кровоизлияний и других изменений, имеющих диагностическое значение). Выраженные изменения десен могут наблюдаться при цинге, пиорее, остром лейкозе, сахарном диабете, а также интоксикациях ртутью, свинцом. При осмотре зубов должны быть отмечены неправильности в их форме, положении, величине. Отсутствие многих зубов имеет большое значение в этиологии ряда болезней пищеварительной системы. Кариозные зубы как источник инфекции могут явиться причиной заболеваний других органов.

Осмотр шеи. Следует обратить внимание на пульсацию сонных артерий (признак недостаточности клапана аорты, тиреотоксикоза), набухание и пульсацию наружных яремных вен (недостаточность правого предсердно-желудочкового клапана), увеличение лимфатических узлов (туберкулез, лимфолейкоз, лимфогранулематоз, метастазы рака), диффузное или частичное увеличение щитовидной железы (тиреотоксикоз, простой зоб, злокачественная опухоль).

 

9. Осмотр мышечной системы. Определяют степень ее развития, которая зависит от характера работы пациента, занятий спортом и т. д. Имеют диагностическое значение местная атрофия мускулатуры, в особенности конечностей, выявляемая с помощью измерения их окружности и сравнения с таковыми же данными симметричного места второй конечности. Диагностическую роль играет также определение мышечной силы и выявление расстройств функции мышц (судороги). Они могут наблюдаться во время беременности, при заболеваниях почек (эклампсия), печени (печеночная недостаточность), поражениях центральной нервной системы (менингит), столбняке, холере и др.

Обращают внимание на различного рода дефекты, искривления, выбухания и прочие де-формации костей черепа, грудной клетки, позвоночника и конечностей. Однако во многих случаях выявить деформации костей можно только при ощупывании. При акромегалии происходит чрезмерное разрастание периферических костей конечностей (пальцы рук, ног), скуловых костей, нижней челюсти и др. Рахитические изменения выявляются в виде так называемой куриной груди, рахитических четок — утолщений у места перехода ребер в реберные хрящи, искривления нижних конечностей и др. Туберкулезные поражения в форме так называемого гематогенного остеомиелита локализуются главным образом в эпифизе костей с образованием свищевых ходов, через которые периодически выделяется гной. Множественные поражения плоских костей скелета, в том числе черепа, обнаруживаемые на рентгенограммах в виде округлых просветлений (дефекты в костной ткани), типичны для миеломной болезни. Заболевания позвоночника приводят к его деформации и изменениям формы грудной клетки. Значительные деформации позвоночника (кифоз, сколиоз) могут отрицательно влиять на функции органов грудной клетки (сердце, легкие).

Осмотр суставов. Обращают внимание на их конфигурацию, ограниченность и болезненность в состояниях активного и пассивного движения, отечность, гиперемию близлежащих тканей. Множественные поражения главным образом крупных суставов характерны для обострения рев-матизма. Ревматоидный артрит поражает в первую очередь мелкие суставы кистей рук с последующей их деформацией. Обменные полиартриты, например при подагре, характеризуются утолщением оснований концевых и головок средних фаланг пальцев рук и ног (геберденовы узлы). Моноартрит (поражение одного сустава) чаще возникает при туберкулезе и гонорее.

Осмотр конечностей. Позволяет обнаружить варикозное расширение вен, отечность, изме-нения кожных покровов, мышц, дрожание конечностей, деформацию, припухлость и гиперемию в области суставов, язвы, рубцы. Заболевания центральной (опухоль, кровоизлияния в мозг), а также периферической нервной системы могут повлечь за собой атрофию мышц и паралич.

Важное диагностическое значение имеют пальцы в виде барабанных палочек— колбовидных утолщений концевых фаланг пальцев рук и ног. Изменяется и форма ногтей: они напоминают часовые стекла. Наблюдается данный симптом при длительно текущих заболеваниях легких (хронические нагноительные процессы), сердца (подострый бактериальный или септический эндокардит, врожденный порок сердца), печени (цирроз). Периодически наступающий спазм сосудов конечностей приводит к появлению симптома «мертвого пальца» — временного резкого побледнения пальцев рук и ног; он наблюдается при болезни Рейно; длительный спазм может привести к гангрене пальцев.

При осмотре ног следует обратить внимание на форму стоп (плоскостопие). Саблевидные голени наблюдаются при рахите, иногда при сифилисе. Неравномерное утолщение костей голени указывает на периостит, который иногда может иметь сифилитическую этиологию.

 

10. Осмотр грудной клетки всегда необходимо проводить в строгой последовательности. Сначала нужно дать оценку формы грудной клетки, расположение ключиц, надключичных и подключичных ямок, лопаток, затем охарактеризовать тип дыхания, его ритм и частоту, проследить во время дыхания за движениями правой и левой лопаток, плечевого пояса и участием в акте дыхания вспомогательной дыхательной мускулатуры. Осмотр лучше проводить в положении больного стоя или сидя с обнаженным до пояса туловищем, которое должно быть равномерно освещено со всех сторон.

Оценка формы грудной клетки. Грудная клетка по своей форме бывает нормальной или патологической. Нормальная грудная клетка наблюдается у всех здоровых людей правильного телосложения. Правая и левая половины ее симметричны, ключицы и лопатки находятся на одном уровне, надключичные ямки одинаково выражены с обеих сторон. Патологическая форма грудной клетки может возникнуть в результате как врожденных аномалий костей, так и различных хронических заболеваний (эмфизема легких, рахит, туберкулез).Нормальные формы грудной клетки следующие:

Нормостеническая (коническая) грудная клетка (у людей нормостенического телосложения) по своей форме напоминает усеченный конус, основание которого образовано хорошо развитыми мышцами пле-чевого пояса и направлено вверх. Переднезадний (грудинопозвоночный) размер меньше бокового (по-перечного), надключичные ямки выражены незначительно. Отчетливо виден угол, образованный телом грудины и ее рукояткой (angulus Ludovici); эпигастральный угол приближается к 90°. Ребра в боковых отделах имеют умеренно косое направление; лопатки плотно прилегают к грудной клетке и распола-гаются на одном уровне; грудной отдел туловища по своей высоте примерно равен брюшному.

Гиперстеническая грудная клетка (у лиц гиперстенического телосложения) имеет форму цилиндра. Переднезадний размер ее приближается к боковому; надключичные ямки отсутствуют, «сглажены». Угол соединения тела и рукоятки грудины выражен значительно; эпигастральный угол больше 90е. Направление ребер в боковых отделах грудной клетки приближается к горизонтальному, межреберные промежутки уменьшены, лопатки плотно прилегают к грудной клетке, грудной отдел меньше брюшного.

Астеническая грудная клетка (у лиц астенического телосложения) удлиненная, узкая (уменьшен как Переднезадний размер, так и боковой), плоская. Надключичные и подключичные ямки отчетливо выра-жены. Угол соединения грудины с ее рукояткой отсутствует: грудина и ее рукоятка составляют прямую «пластинку». Эпигастральный угол меньше 90°. Ребра в боковых отделах приобретают более вертикаль-ное направление, X ребра не прикреплены к реберной дуге (costa decima fluctuans), межреберные проме-жутки расширены, лопатки крыловидно отстают от грудной клетки, мышцы плечевого пояса развиты слабо, плечи опущены, грудной отдел больше брюшного.

Патологические формы грудной клетки следующие: 1. Эмфизематозная (бочкообразная) грудная клетка по своей форме напоминает гиперстеническую. От последней она отличается бочкообразной формой, выбуханием грудной стенки, особенно в заднебоковых отделах, и увеличением межреберных промежутков. Такая грудная клетка развивается вследствие хронической эмфиземы легких, при которой проис-ходит уменьшение их эластичности и увеличение объема; легкие находятся как бы в фазе вдоха. Поэтому естественный выдох при дыхании значительно затруднен, и у больного не только при движении, но часто и в покое отмечается экспираторная одышка. При осмотре грудной клетки больных эмфиземой легких можно видеть активное участие в акте дыхания вспомогательных дыхательных мышц, особенно грудино-ключично- сосцевидной и трапециевидной, втяжение внутрь межреберных промежутков, подъем вверх всей грудной клетки во время вдоха, а во время выдоха — расслабление дыхательных мышц и опускание грудной клетки в исходное положение. Паралитическая грудная клетка по своим признакам напоминает астеническую. Она встречается у сильно истощенных людей, при общей астении и слабом конституциональном развитии, например у страдающих болезнью Марфана, нередко при тяжелых хронических заболеваниях, чаще при туберкулезе легких. Рахитическая (килевидная, куриная) грудная клетка — pectus carinatum (от лат. pectus — грудь, carina — киль лодки) характеризуется выраженным увеличением переднезаднего размера за счет выступающей вперед в виде киля грудины. При этом переднебоковые поверхности грудной стенки представляются как бы сдавленными с двух сторон и вследствие этого соединяются с грудиной под острым углом, а реберные хрящи на месте перехода их в кость четкообразно утолщаются («рахитические четки») . У лиц, ранее страдавших рахитом, эти «четки» обычно можно пропальпировать только в детском и юношеском возрасте.

Воронкообразная грудная клетка характеризуется еще воронкообразным вдавлением в нижней части грудины. Данную деформацию рассматривают как результат аномалии развития грудины или длительно действующей на нее компрессии. Ладьевидная грудная клетка отличается тем, что углубление здесь располагается преимущественно в верхней и средней частях передней поверхности грудины и по своей форме сходно с углублением лодки (ладьи). Такая аномалия описана при довольно редком заболевании спинного мозга — сирингомиелии. Деформация грудной клетки наблюдается и при искривлениях позвоночника, возникающих после травмы, туберкулеза позвоночника, анкилозирующем спондилоартрите (болезнь Бехтерева) и др. Различают четыре варианта искривления позвоночника: 1) искривление в боковых направлени-ях — сколиоз (scoliosis); 2) искривление назад с образованием горба (gibbus) — кифоз (kyphosis); 3) искривление вперед— лордоз (lordosis); 4) сочетание искривления позвоночника в сторону и кзади — кифосколиоз (kyphoscoliosis).

Изменяется и глубина надключичной ямки. Более резкое западение ее на одной стороне нередко зависит и от уменьшения верхушки легкого при развитии в ней фиброза.

11. Динамічний огляд грудної клітки, діагностичне значення основних симптомів.

Во время осмотра важно проследить и дыхательные движения грудной клетки. В физиологических условиях они совершаются за счет сокращения главных дыхательных мышц —межреберных, диафрагмы и частично брюшной стенки. При патологических состояниях, которые вызывают затруднение вдоха и выдоха, в акте дыхания начинают активно участвовать еще так называемые вспомогательные дыхательные мышцы — грудино-ключично-сосцевидная, трапециевидная, большая грудная и малая грудная мышцы и др.

Внимательно наблюдая за движениями грудной клетки и живота, можно определить тип дыхания, его частоту, глубину и ритм. Тип дыхания может быть грудным, брюшным или смешанным.

Частота дыхания. Подсчет числа дыханий производят по движению грудной или брюшной стенки и притом незаметно для больного; сначала подсчитывают пульс, а затем число дыханий в минуту. У взрослого здорового человека в покое число дыхательных движений составляет 16—20 в минуту, у новорожденного — 40—45, причем это число с возрастом постепенно уменьшается. Во сне дыхание урежается до 12—14 в минуту, а при физической нагрузке, эмоциональном возбуждении, после обильного приема пищи учащается.

Патологическое учащение дыхания (tachipnoe) может быть вызвано следующими причинами: 1) сужением просвета мелких бронхов в результате спазма или диффузного воспаления их слизистой оболочки (бронхиолит, встречающийся в основном у детей), препятствующих нормальному прохождению воздуха в альвеолы; 2) уменьшением дыхательной поверхности легких, которое может наступить при воспалении легких и туберкулезе, при спадении легкого или ателектазе вследствие его сдавления (экссудативный плеврит, гидроторакс, пневмоторакс, опухоль средостения), при обтурации или сдавлении главного бронха опухолью, закупорке тромбом или эмболом крупного ствола легочной артерии, при резко выраженной эмфиземе легких, переполнении легких кровью или отеке их при некоторых сердечно-сосудистых заболеваниях; 3) недостаточной глубиной дыхания (поверхностное дыхание), что может быть вызвано затрудне-нием сокращения межреберных мышц или диафрагмы при возникновении резких болей (сухой плеврит, диафрагматит, острый миозит, межреберная невралгия, перелом ребер или развитие в них метастазов опухоли), при резком повышении внутрибрюшного давления и высоком стоянии диафрагмы (асцит, метеоризм, поздние сроки беременности) и, наконец, при истерии.

Патологическое урежение дыхания (bradipnoe) наступает при угнетении функции дыхательного центра и понижении его возбудимости. Оно может быть вызвано повышением внутричерепного давления при опухоли мозга, менингитом, кровоизлиянием в мозг или его отеком, а также воздействием на дыхательный центр токсичных продуктов при значительном накоплении их в крови, например при уремии, печеночной или диабетической коме и некоторых острых инфекционных заболеваниях и отравлениях.

Глубина дыхания. Ее определяют по объему вдыхаемого и выдыхаемого воздуха при обычном спокойном состоянии. У взрослых людей в физиологических условиях объем дыхательного воздуха колеблется от 300 до 900 мл, составляя в среднем 500 мл.

В зависимости от изменения глубины дыхание может быть глубоким или поверхностным. Поверхностное дыхание чаще бывает при патологическом учащении дыхания, когда вдох и выдох, как правило, становятся короче. Глубокое дыхание, наоборот, в большинстве случаев сочетается с патологическим урежением дыхания.

Ритм дыхания. Дыхание здорового человека ритмичное, с одинаковой глубиной и продолжи-тельностью фазы вдоха и выдоха. При некоторых видах одышки ритм дыхательных движений может нарушаться за счет изменения глубины дыхания (дыхание Куссмауля), продолжительности вдоха (инспираторная одышка), выдоха (экспираторная одышка) и дыхательной паузы.

Нарушение функции дыхательного центра может вызвать такой вид одышки, при которой через определенное количество дыхательных движений наступает видимое (от нескольких секунд до 1 мин) удлинение дыхательной паузы или кратковременная задержка дыхания (апноэ). Такое дыхание называют периодическим. Известны два вида одышки с периодическим дыханием:

Дыхание Биота характеризуется ритмичными, но глубокими дыхательными движениями, которые чередуются примерно через равные отрезки времени с продолжительными (от нескольких секунд до полминуты) дыхательными паузами его можно наблюдать у больных менингитом и в агональном состоянии с глубоким расстройством мозгового кровообращения.

Дыхание Чейна-Стокса после продолжительной (от нескольких секунд до 1 мин) дыхательной паузы (апноэ) сначала появляется бесшумное поверхностное дыхание, которое быстро нарастает по своей глубине, становится шумным и достигает максимума на 5—7-м вдохе, а затем в той же последова-тельности убывает и заканчивается следующей очередной кратковременной паузой. Оно чаще проявляется во сне и нередко бывает у пожилых людей с выраженным атеросклерозом мозговых артерий.

К периодическому дыханию можно отнести и так называемое волнообразное дыхание, или дыхание Грокко.

 

12. Огляд передсерцевої ділянки, діагностичне значення основних симптомів. При осмотре области сердца можно обнаружить сердечный горб, т. е. выпячивание этой области, зависящее от расширения и гипертрофии сердца, если они развиваются в детском возрасте, когда грудная клетка еще податлива. Общее выбухание сердечной области, а главное, сглаживание межреберных промежутков наблюдаются при значительных выпотных перикардитах.

У людей со слабо выраженной жировой клетчаткой и астеническим телосложением в пятом межреберье, кнутри от среднеключичной линии, в области верхушки сердца, можно видеть ограниченную ритмическую пульсацию — верхушечный толчок. Он вызывается ударом верхушки сердца о грудную стенку. В патологических условиях верхушечный толчок может давать более сильную обширную пульсацию. Если в области сердца вместо выпячивания наблюдается втяжение грудной клетки, говорят об отрицательном верхушечном толчке. Встречается он при слипчивом перикардите вследствие сращения париетального и висцерального листков перикарда.

В некоторых случаях при осмотре можно отметить пульсацию в области основания сердца. Во втором межреберье справа от грудины можно выявить пульсацию аорты, которая появляется либо при резком ее расширении (аневризма восходящей части и дуги аорты, недостаточность клапана аорты), либо (редко) при сморщивании края правого легкого, ее покрывающего. В редких случаях аневризма восходящей части аорты может вызвать разрушение ребер и грудины, тогда в этой области наблюдается эластичная пульсирующая опухоль. Во втором и третьем межреберьях слева видимая пульсация вызывается расширенным легочным стволом. Она возникает у больных с митральным стенозом, при высокой легочной гипертензии, открытом артериальном протоке со сбросом большого объема крови из аорты в легочный ствол. Пульсация, выявляющаяся ниже, в третьем — четвертом межреберьях слева от грудины, может быть обусловлена аневризмой сердца у больных, перенесших инфаркт миокарда.

Пальпация области сердца позволяет точнее охарактеризовать верхушечный толчок, выявить наличие сердечного толчка, уточнить видимую пульсацию или обнаружить их, выявить дрожание грудной клетки — симптом «кошачьего мурлыканья».

Для определения верхушечного толчка кладут ладонь правой руки на грудь обследуемого (у женщин предварительно отводят левую молочную железу вверх и вправо) основанием кисти к грудине, а пальцами к подмышечной области, между IV и VII ребрами. Затем мякотью концевых фаланг трех согнутых пальцев, поставленных перпендикулярно к поверхности грудной клетки, уточняют место толчка, продвигая их по межреберьям снаружи кнутри до того места, где пальцы при надавливании с умеренной силой начинают ощущать приподнимающие движения верхушки сердца. Если верхушечный толчок занимает значительный участок, то находят его границы, отыскивая самую нижнюю левую точку выпячивающегося участка, которую и считают местом расположения верхушечного толчка.

В норме верхушечный толчок расположен в пятом межреберье, на 1—1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии. При положении больного на левом боку толчок смещается влево на 3—4 см, а на правом боку — вправо на 1 — 1,5 см.

Стойкие смещения верхушечного толчка могут зависеть от изменения самого сердца или окружающих его органов. Так, при увеличении левого желудочка верхушечный толчок смещается влево до подмышечной линии и одновременно вниз в шестое и седьмое межреберья. При расширении правого желудочка толчок может также сместиться влево, так как левый желудочек оттесняется расширенным правым желудочком в левую сторону. При врожденной аномалии положения сердца — расположении его справа (декстрокардия) верхушечный толчок смещается вниз и несколько вправо, занимая более вертикальное положение.

При наличии выпота или газа в правой плевральной полости верхушечный толчок соответственно смещается влево; плевроперикардиальные спайки и сморщивание легких вследствие разрастания в них соединительной ткани оттягивают сердце в больную сторону. При левостороннем экссудативном плеврите и скоплении жидкости в полости перикарда верхушечный толчок исчезает. закрыт ребром.

В тех случаях, когда верхушечный толчок пальпируется, определяют следующие его свойства: ширину (или площадь), высоту, силу, резистентность. Под шириной верхушечного толчка понимают площадь той части грудной клетки, которая сотрясается под ударом верхушки сердца; в норме она равна 1—2 см. Если ширина верхушечного толчка больше 2 см, он называется разлитым, если меньше,— ограниченным. Наиболее частой и важной для диагностики причиной появления разлитого верхушечного толчка служит увеличение размеров сердца, особенно левого желудочка. Ширина верхушечного толчка может увеличиваться также при более тесном прилегании верхушки сердца к грудной стенке, при тонкой грудной клетке, широких межреберных промежутках, сморщивании нижнего края левого легкого, смещении сердца кпереди опухолью средостения и др. Уменьшение ширины (площади) верхушечного толчка наблюдается при ожирении или отечной подкожной клетчатке, узких межреберьях, эмфиземе легких, низком стоянии диафрагмы. Высотой верхушечного толчка называется величина амплитуды колебания грудной стенки в области верхушки сердца. По высоте различают высокий и низкий верхушечный толчок. При физической нагрузке, волнении, лихорадке, тиреотоксикозе, когда усиливаются сокращения сердца, высота верхушечного толчка возрастает. Сила верхушечного толчка измеряется тем давлением, которое оказывает верхушка сердца на пальпирующие пальцы. Резистентность верхушечного толчка, определяемая при пальпации, позволяет получить представление о плотности самой сердечной мышцы.

13. Исследование живота, которое начинается с осмотра, необходимо проводить таким образом, чтобы были доступны все зоны — от мечевидного отростка грудины до паховых областей. Пациент должен лежать на спине, врач — находиться справа от больного. В помещении должно быть тепло.

При осмотре живота оценивают размеры, форму, симметричность, наличие выбуханий в области передней стенки живота, каких-либо патологических изменений на коже. Также необходимообращать внимание на участие живота в акте дыхания.

• Увеличение живота отмечают при:

— ожирении (увеличение общей массы тела, избирательное отложение

жира в области передней брюшной стенки при синдроме

и болезни Кушинга, висцеральное ожирение);

— массивном газообразовании в кишечнике (метеоризме);

— асците;

— беременности;

— наличии опухолей в брюшной полости;

— увеличении печени (гелатомегалии);

— увеличении селезёнки (спленомегалии);

— увеличении почек (поликистозе почек);

— увеличении размеров жёлчного пузыря (редко).

• Наличие свободной жидкости в брюшной полости (асиит) может

быть проявлением общего отёчного синдрома (застойная сердечная недостаточность, выраженная гипопротеинемия вследствис большой протеинурии — нефротический синдром, синдром нарушенного всасывания, белковое голодание), а также носить изолированный характер (проявление портальной гипертензии при циррозе печени и тромбозе воротной вены).

При этом помимо увеличения размеров живопга выявляют укорочение (притупление) перкуторного звука или тупой звук (в отлогих местах брюшной полости, а при большом асците по всей поверхности живота), а также симптом флюктуации .

* У лиц астенического телосложения или при значительном похуданиииногда можно заметить нормальную перистальтику тонкой кишки, а в эпигастральной области — пульсацию брюшной аорты. Пульсация в эпигастральной области может быть обусловлена гипертрофированным правым желудочком сердца;

в этом случае её выявление возможно не только у астеников.

* Грыжи различной локализации обусловливают локальные выбухания брюшной стенки (например, пупочная, паховая, грыжа белой линии живота). Однако для выявления грыж обычно необходима пальпация.

* При осмотре на коже живота можно обнаружить так называемые стрии, а также расширение поверхностных вен, возникающее при портальной гипертензии, т.е. при наличии препятствия для тока крови в воротной вене и ее разветвлениях (чаше всего при циррозе печени). При значительной портальной гипертензии выраженное расширение вен обозначают термином «голова Медузы». Направление кровотока можно установить при надавливании на венозный анастомоз и последующем наблюдении за восстановлением в нём кровотока.

 

14. Исследование артериального пульса

Пульсом называются ритмические колебания стенки артерий, обусловленные выбросом крови из сердца в артериальную систему и изменением в ней давления в течение систолы и диастолы.

Пальпация сосудов. Является основным методом исследования пульса. Как правило, пульс начинают исследовать на лучевой артерии, поскольку она располагается поверхностно, непосредственно под кожей, и хорошо прощупывается между шиловидным отростком лучевой кости и сухожилием внутренней лучевой мышцы.

При пальпации пульса кисть исследуемого охватывают правой рукой в области лучезапястного сустава так, чтобы I палец располагался на тыльной стороне предплечья, а остальные пальцы на передней его поверхности. Нащупав артерию, прижимают ее к подлежащей кости. Пульсовая волна под пальцами ощущается в виде расширения артерии. Пульс на лучевых артериях может быть неодинаковым, поэтому в начале исследования нужно пальпировать его на обеих лучевых артериях одновременно, двумя руками. При пальпации артерий до исследования пульса оценивают состояние сосудистой стенки. Для этого II и III пальцами левой руки сдавливают артерию выше места ее исследования правой рукой. После прекращения пульсации сосуда под пальцами правой руки начинают ощупывать стенку артерии. В норме артерия прощупывается в виде тонкой эластичной трубки. При некоторых заболеваниях (артериосклероз) артерии изменяются, стенки их уплотняются, ход становится извилистым. При значительном отложении солей кальция в стенках артерий они прощупываются в виде плотных, извитых, шероховатых трубок, иногда с четкообразными утолщениями.

Свойства артериального пульса. Величина пульсовых волн на одной руке может оказаться меньше, чем на другой, и тогда говорят о различном пульсе (pulsus differens). Он наблюдается при односторонних аномалиях строения или расположении артерии на периферии, ее сужении, сдавлении опухолью, рубцами и т. д. Определяют следующие свойства пульса: ритм, частоту, напряжение, наполнение, величину и форму.

Ритм. У здорового человека сокращение сердца и пульсовые волны следуют друг за другом через равные промежутки времени. пульс ритмичен (pulsus regularis).

При расстройствах сердечного ритма пульсовые волны следуют через неодинаковые промежутки времени и пульс становится неритмичным (pulsus irregularis). Исследуя пульс, можно обнаружить выпадение отдельных пульсовых волн или их преждевременное появление, что характерно для экстрасистолии, а также выявить полную аритмию (так называемую мерцательную аритмию), когда пульсовые волны идут через разные по продолжительности отрезки времени.

Частота. Частота пульса в нормальных условиях соответствует частоте сердечных сокращений и равна 60—80 уд/мин. При учащении сердечных сокращений (тахикардия) увеличивается число пульсовых волн в минуту, появляется частый пульс (pulsus frequens); при замедлении сердечного ритма (брадикардии) пульс становится редким (pulsus rarus).

Частоту пульса подсчитывают в течение одной минуты. Если пульс неритмичен, то, помимо подсчета его частоты, следует определить, соответствует ли число пульсовых волн числу сердечных сокращений. Разница между числом сердечных сокращений и пульсовых волн, подсчитанная в течение минуты, называется дефицитом пульса, а сам пульс — дефицитным (pulsus deficiens).

Напряжение. Напряжение пульса определяется той силой, которую нужно приложить исследующему для полного сдавления пульсирующей артерии. Это свойство пульса зависит от величины систолического артериального давления. При нормальном давлении пульс умеренного напряжения. Чем выше давление, тем труднее сжать артерию; такой пульс называется напряженным, или твердым (pulsus durus). При низком артериальном давлении артерия сжимается легко — пульс мягкий (pulsus mollis).

Наполнение. Наполнение пульса отражает наполнение исследуемой артерии кровью, обусловленное в свою очередь тем количеством крови, которое выбрасывается в систолу в артериальную систему и вызывает колебание артерии. Оно зависит от величины ударного объема, от общего количества крови в организме и ее распределения. При нормальном ударном объеме крови и достаточном кровенаполнении артерии ощущается полный пульс (pulsus plenus). При нарушении кровообращения, кровопотере наполнение пульса уменьшается; такой пульс называется пустым (pulsus vacuus).

Величина. Величина пульса, т. е. величина пульсового толчка, — понятие, объединяющее такие его свойства, как наполнение и напряжение. Она зависит от степени расширения артерии во время систолы и от ее спадения в момент диастолы. Большой, или высокий, пульс наблюдается при недостаточности клапана аорты, при тиреотоксикозе, когда величина пульсовых волн возрастает за счет большой разницы между систолическим и диастолическим артериальным давлением; он может появляться при лихорадке в связи со снижением тонуса артериальной стенки.

Уменьшение ударного объема, малая амплитуда колебания давления в систолу и диастолу, повышение тонуса стенки артерии приводят к уменьшению величины пульсовых волн — пульс становится малым (pulsus parvus). Малый пульс наблюдается при малом или медленном поступлении крови в артериальную систему: при сужении устья аорты или левого венозного отверстия, тахикардии, острой сердечной недостаточности. Иногда при шоке, острой сердечной недостаточности, массивной кровопотере величина пульсовых волн может быть настолько незначительной, что они едва определяются; такой пульс получил название нитевидного (pulsus filiformis).

15. Правила измерения артериального давления

При регулярном измерении артериального давления замеры следует делать в одно и то же время 2 раза в день. Для повышения точности делать серию из 3-х измерений с інтервалами между замерами не менее 2 минут.

Перед измерением АД в течение 1 часа нельзя курить, пить кофе, использовать препараты группы адреномиметиков, выполнять большие физические нагрузки.

Измерение нужно проводить сидя (опираясь на спинку стула, с расслабленными и не скрещенными ногами, рука лежит на столе, на уровне сердца), в спокойной обстановке, после 5 минутного отдыха. Во время измерения не следует активно двигаться и разговаривать.

При первичном измерении следует определить АД на обеих руках и в дальнейшем измерять АД на той руке, где давление было выше. (Разница АД на руках до 10-15 мм рт. ст. нормальна.)

Измерение АД (метод Короткова)

Манжета тонометра должна находиться на уровне сердца (середины груди). Между ненадутой манжетой и рукой должен проходить палец. Манжета должна охватывать не менее 80% окружности плеча и не менее 40% длины плеча.

Мембрану фонендоскопа поместите на точку пульсации плечевой.

Быстро накачайте воздух в манжету с помощью груши. Накачивать до уровня на 20-40 мм превышающее систолическое давление (предполагаемое) или до исчезновения пульса на лучевой артерии.

Медленно выпускайте воздух из манжеты. Первый услышанныйудар (звук, тон) соответствует значению систолического (верхнего) давления. Уровень прекращения тонов соответствует диастолическому (нижнему) давлению. Если тоны очень слабы, следует поднять руку, несколько раз согнуть и разогнуть её и повторить измерение.

Нормальный уровень АД : 120 / 80 мм рт. ст. для взрослых

Пульсовое давление

Пульсовое давление крови вычисляется как разница между систолическим и диастолическим давлением.

Как правило, пульсовое давление у здоровых взрослых людей в состоянии покоя составляет около 30-60 мм рт.ст.

Среднединамическое давление (СДД). Является показателем согласованности регуляции сердечного выброса и периферического сопротивления. В комплексе с другими параметрами дает возможность определять состояние прекапиллярного русла. В случаях, когда определение АД осуществ​ляется по Н.С. Короткову, СДД можно рассчитать по формулам:
(1) СДД = ПД/3+ ДД
(2) СДД = ДД + 0,42 * ПД.
Величина СДД, рассчитанная по формуле (2), несколько выше. Показатель нормы: 75-85 мм рт. ст.

Пульсовое давление (ПД), Диастолическое или минимальное давление(ДД),

 

16. Пальпация грудной клетки Вначале определяют степень резистентности грудной клетки, затем ощупывают ребра, межреберные промежутки и грудные мышцы. После этого исследуют феномен голосового дрожания. Больного исследуют в положении стоя или сидя. Резистентность (упругость) грудной клетки определяют по сопротивлению ее сдавлению в различных направлениях. Вначале врач ладонь одной руки кладет на грудину, а ладонь другой — на межлопаточное пространство, при этом обе ладони должны располагаться параллельно друг другу и находиться на одном уровне. Толчкообразными движениями сдавливает грудную клетку в направлении сзади наперед .

Затем аналогичным образом поочередно производит сдавливание в переднезаднем направлении обеих половин грудной клетки на симметричных участках. После этого кладут ладони на симметричные участки боковых отделов грудной клетки и сдавливают ее в поперечном направлении (рис. 36б). Далее, положив ладони на симметричные участки правой и левой половин грудной клетки, последовательно ощупывают ребра и межреберные промежутки спереди, с боков и сзади. Определяют целостность и гладкость поверхности ребер, выявляют болезненные участки. При наличии болезненности в каком-либо межреберье ощупывают весь межреберный промежуток от грудины до позвоночника, определяя протяженность участка болезненности. Отмечают, изменяется ли боль при дыхании и наклонах туловища в стороны. Грудные мышцы ощупывают путем захватывания их в складку между большим и указательным пальцами.В норме грудная клетка при сдавлении упругая, податливая, особенно в боковых отделах. При ощупывании ребер целостность их не нарушена, поверхность гладкая. Пальпация грудной клетки безболезненна.

Наличие повышенного сопротивления (ригидность) грудной клетки оказываемому на нее давлению наблюдается при значительном плевральном выпоте, крупных опухолях легких и плевры, эмфиземе легких, а также при окостенении реберных хрящей в старческом возрасте. Болезненность ребер на ограниченном участке может быть обусловлена их переломом или воспалением надкостницы (периостит). При переломе ребра в месте пальпаторно выявляемой болезненности при дыхании появляется характерный хруст, вследствие смещения костных отломков. При периостите в области болезненного участка ребра прощупываются его утолщение и неровность поверхности. Периостит III-V ребер слева от грудины (синдром Титце) может имитировать кардиалгию. У больных, перенесших рахит, в местах перехода костной части ребер в хрящевую пальпаторно нередко определяются утолщения — "рахитические четки". Диффузная болезненность всех ребер и грудины при пальпации и поколачивании по ним часто бывает при заболеваниях костного мозга.

Болезненность, возникающая при пальпации межреберий, может быть вызвана поражением плевры, межреберных мышц или нервов. Боль, обусловленная сухим (фибринозным) плевритом, нередко выявляется более чем в одном межреберье, но не на всем протяжении межреберных промежутков. Такая локальная боль усиливается во время вдоха и при наклоне туловища в здоровую сторону, однако она ослабевает, если ограничить подвижность грудной клетки путем сдавления ее с обеих сторон ладонями. В некоторых случаях у больных сухим плевритом при пальпации грудной клетки над пораженным участком можно ощутить грубый шум трения плевры.

Для межреберной невралгии и миозита межреберных мышц также характерна связь боли с дыханием, однако она усиливается при наклоне в больную сторону. Выявление болезненности при ощупывании грудных мышц указывает на их поражение (миозит), которое может быть причиной жалоб больного на боли в прекордиальной области.

У больных со значительным выпотом в плевральную полость в ряде случаев удается пальпаторно определить утолщение кожи и пастозность над нижними отделами соответствующей половины грудной клетки (симптом Винтриха). При повреждении легочной ткани может развиться подкожная эмфизема грудной клетки. В этом случае визуально определяются участки припухлости подкожной клетчатки, при пальпации которых возникает крепитация.

Голосовое дрожание представляет собой возникающие при разговоре и ощущаемые пальпаторно колебания грудной клетки, которые передаются на нее с вибрирующих голосовых связок по столбу воздуха в трахее и бронхах. При определении голосового дрожания больной громким низким голосом (басом) повторяет слова, содержащие звук "р", например: "тридцать три", "сорок три", "трактор" или "Арарат". Врач в это время кладет ладони плашмя на симметричные участки грудной клетки, слегка прижимает к ним пальцы и определяет выраженность вибрирующих сотрясений грудной стенки под каждой из ладоней, сравнивая полученные с обеих сторон ощущения между собой, а также с голосовым дрожанием на соседних участках грудной клетки. При выявлении неодинаковой выраженности голосового дрожания на симметричных участках и в сомнительных случаях положение рук следует изменить: правую руку положить на место левой, а левую — на место правой и повторить исследование. В норме голосовое дрожание выражено умеренно, в целом одинаковое на симметричных участках грудной клетки. Однако, ввиду анатомических особенностей правого бронха, голосовое дрожание над правой верхушкой может быть несколько более сильным, чем над левой. При некоторых патологических процессах в системе органов дыхания голосовое дрожание над пораженными участками может усиливаться, ослабевать либо полностью исчезать.

Причинами усиления голосового дрожания могут быть крупный очаг уплотнения и снижения воздушности легочной ткани, например, при крупозной пневмоний, инфаркте легкого либо неполном компрессионном ателектазе. Кроме того, голосовое дрожание бывает усиленным над полостным образованием в легком (абсцесс, туберкулезная каверна), но только в случае, если полость больших размеров, расположена поверхностно, сообщается с бронхом и окружена уплотненной легочной тканью.

 

17. Див пит 12.Пальпация области сердца дает возможность лучше охарактеризоватьверхушечный толчок сердца, выявить сердечный толчок, оценить видимую пульсацию или обнаружить ее, выявить дрожание грудной клетки (симптом «кошачьего мурлыканья»).

Для определения верхушечного толчка сердца правую руку ладонной поверхностью кладут на левую половину грудной клетки больного в области от пригрудинной линии до передней подмышечной между III и IV ребрами (у женщин предварительно отводят левую грудную железу вверх и вправо). При этом основание кисти должно быть обращено к грудине. Сначала определяют толчок всей ладонью, затем, не отрывая руки, — мякотью концевой фаланги пальца, поставленного перпендикулярно к поверхности грудной клетки

Пальпацию верхушечного толчка можно облегчить наклоном туловища больного вперед или же пальпацией во время глубокого выдоха. При этом сердце более тесно прилегает к грудной стенке, что наблюдается и в положении больного на левом боку (в случае поворота на левый бок сердце смещается влево примерно на 2 см, что нужно учитывать при определении местоположения толчка).

В норме верхушечный толчок располагается в V межреберье на расстоянии 1—1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии. Смещение его может вызывать повышение давления в брюшной полости, приводящее к повышению стояния диафрагмы (при беременности, асците, метеоризме, опухоли и т. д.). В таких случаях толчок смещается вверх и влево, так как сердце совершает поворот вверх и влево, занимая горизонтальное положение. При низком стоянии диафрагмы вследствие понижения давления в брюшной полости (при похудании, висцероптозе, эмфиземе легких и т. д.) верхушечный толчок смещается вниз и кнутри (вправо), поскольку сердце поворачивается вниз и вправо и занимает более вертикальное положение.

Распространенность (площадь) верхушечного толчка в норме составляет 2 см2. Если площадь его меньше, он называется ограниченным, если больше — разлитым. Ограниченный верхушечный толчок отмечается в тех случаях, когда сердце прилегает к грудной клетке меньшей поверхностью, чем в норме (бывает при эмфиземе легких, при низком стоянии диафрагмы).

Разлитой верхушечный толчок обычно обусловлен увеличением размеров сердца (особенно левого желудочка, что бывает при недостаточности митрального и аортального клапанов, артериальной гипертонии и др.) и встречается тогда, когда оно большей своей частью прилегает к грудной клетке. Разлитой верхушечный толчок возможен также при сморщивании легких, высоком стоянии диафрагмы, при опухоли заднего средостения и др.

Высота верхушечного толчка характеризуется амплитудой колебания грудной стенки в области верхушки сердца. Различают высокий и низкий верхушечные толчки, что находится в обратно пропорциональной зависимости от толщины грудной стенки и расстояния от нее до сердца. Высота верхушечного толчка находится в прямой зависимости от силы и быстроты сокращения сердца (возрастает при физической нагрузке, волнении, лихорадке, тиреотоксикозе).

Резистентность верхушечного толчка определяется плотностью и толщиной сердечной мышцы, а также силой, с которой она выпячивает грудную стенку. Высокая резистентность является признаком гипертрофии мышцы левого желудочка, чем бы она ни была обусловлена. Резистентность верхушечного толчка измеряется давлением, которое он оказывает на пальпирующий палец, и силой, которую надо приложить для его преодоления. Сильный, разлитой и резистентный верхушечный толчок при пальпации дает ощущение плотного, упругого купола. Поэтому он называется куполообразным (приподнимающим) верхушечным толчком. Такой толчок является характерным признаком аортального порока сердца, т. е. недостаточности аортального клапана или сужения аортального отверстия.

Сердечный толчок пальпируется всей ладонной поверхностью кисти и ощущается как сотрясение участка грудной клетки в области абсолютной тупости сердца (IV—V межреберье слева от грудины). Резко выраженный сердечный толчок указывает на значительную гипертрофию правого желудочка.

Большое диагностическое значение имеет симптом «кошачьего мурлыканья»: дрожание грудной клетки напоминает мурлыкание кошки при ее поглаживании. Оно образуется при быстром прохождении крови через суженное отверстие, в результате чего возникают ее вихревые движения, передающиеся через мышцу сердца на поверхность грудной клетки. Для выявления его необходимо положить ладонь на те места грудной клетки, где принято выслушивать сердце. Ощущение «кошачьего мурлыканья», определяемое во время диастолы на верхушке сердца, является характерным признаком митрального стеноза, во время систолы на аорте — аортального стеноза, на легочной артерии — стеноза легочной артерии или незаращения боталлова (артериального) протока.

 

18. Пальпация живота

При пальпации живота следует соблюдать определенные правила. Больной должен лежать на спине на жесткой постели с невысокой подушкой, ноги и руки его должны быть вытянуты, живот обнажен. Дышать он должен ровно и спокойно, лучше через рот. Исследующий садится с правой стороны от больного, лицом к нему, на одном уровне с постелью. Руки его должны быть теплыми и сухими, ногти коротко остриженными.

Различают поверхностную (ориентировочную) и глубокую пальпацию.

При поверхностной пальпации исследующий кладет правую руку со слегка согнутыми пальцами на живот больного и осторожно, не проникая вглубь, приступает к пальпации всех отделов живота. Начинают с левой паховой области и, постепенно поднимаясь вверх по левому фланку к левому подреберью, эпигастральной области, переходят на область правого подреберья, спускаясь вниз по правому фланку до правой паховой области. Таким образом, пальпацию проводят как бы против хода часовой стрелки. Затем пальпируют среднюю часть живота, начиная с эпигастральной области и направляясь вниз до лобка (начинать пальпацию с болезненного участка живота не рекомендуется).

Поверхностной пальпацией выявляется степень напряжения (судят по сопротивлению) брюшной стенки и ее болезненности. В норме она должна быть мягкой, податливой, безболезненной. Напряжение брюшной стенки наблюдается главным образом при воспалительных процессах в брюшной полости. Оно бывает общим и местным.

По степени выраженности общего напряжения различают резистентность брюшной стенки, возникающую при пальпации, и мышечное напряжение — ригидность мускулатуры брюшного пресса. При последнем напряжение брюшной стенки значительно возрастает, достигая «доскообразной твердости». «Доскообразный живот», или «мышечная защита», сигнализирует о «катастрофе» в брюшной полости — о развитии разлитого перитонита, который может быть следствием прободной язвы желудка и кишечника, перфоративного (прободного) аппендицита, холецистита.

Местное напряжение брюшного пресса отмечается при ограниченном перитоните, развивающемся в результате приступа острого аппендицита, холецистита и др. При этом даже поверхностная пальпация может вызвать болезненность. Иногда болевое ощущение, умеренно выраженное при пальпации, резко усиливается при быстром снятии руки с передней брюшной стенки (симптом Щеткина—Блюмберга). Это вызвано сотрясением воспаленного листа брюшины у больных диффузным или ограниченным перитонитом.

При поверхностной пальпации можно выявить отечность кожных покровов живота по характерным вмятинам на коже, которые остаются от пальцев после ощупывания. При хорошо развитой подкожной жировой клетчатке этого не наблюдается.

Поверхностная пальпация позволяет также обнаружить в брюшной стенке уплотнения, узлы, грыжы, опухоли. Если во время пальпации попросить больного напрячь живот, то образования в брюшной стенке продолжают хорошо пальпироваться, а внутрибрюшные новообразования перестают ощущаться.

 

19,20,21 Глубокая пальпация По способу пальпации различают поверхностную и глубокую (разновидностью последней является проникающая пальпация путем вдавления верхушки одного пальца в какую-либо точку тела, служащая для определения болевых точек). Кроме того, применяется пальпация обеими руками (бимануальная пальпация), толчкообразная пальпация — для определения баллотирования плотных тел (печень, селезенка, опухоли) в брюшной полости при скоплении в ней жидкости, надколенника — при выпоте в коленном суставе и т. д. Наконец, разработанная В. П. Образцовым и Н. Д. Стражеско глубокая скользящая пальпация используется для исследования органов в глубине брюшной полости. Но при разнообразии техники пальпации в основе метода лежит определенное тактильное ощущение у исследующего.

Глубокая пальпация позволяет исследовать образования, расположенные глубоко в брюшной полости. При глубокой пальпации погружение пальцев необходимо проводить постепенно, в период каждого выдоха больного, что позволяет максимально уменьшить рефлекторное напряжение мышц живота и прижать исследуемый орган к задней стенке брюшной полости (статическая пальпация).

Дальнейшее ощупывание происходит при движениях пальцев, проводимых в направлении, перпендикулярном оси пальпируемого органа (динамическая пальпация). При проведении этих движений следует обязательно перемешать пальцы вместе с кожей живота и подлежащими тканями, а затем при возвращении в исходное положение скользить по пальпируемому органу. Начинать пальпацию

лучше с наиболее доступного отдела — сигмовидной кишки, затем переходить к слепой, подвздошной, восходящей, нисходящей, поперечной ободочной; в заключение пальпируют печень «селезёнку. Таким образом, предложенная В.П, Образцовым «методичная глубокая скользящая пальпация» соединяет результаты ощущения, получаемого от статической (соприкосновения с кожными покровами живота и стенкой органа) и динамической (проникновения пальцев врача вглубь, надавливания на подлежащий

орган и соскальзывания) пальпации.

Сигмовидная кишка

Сигмовидную кишку удаётся прощупать у всех здоровых людей, за исключением лиц с высокой степенью ожирения. Методика пальпации: пальпацию проводят в левой подвздошной области по направлению к пупку перпендикулярно оси сигмовидной кишки (кишка расположена параллельно паховой складке) со смещением кожи живота, затем пальцы погружают в глубь подвздошной ямки, после чего возвращают их в исходное положение, при этом «соскальзывая» с пальпируемого органа. В процессе соскальзывания ощущается сигмовидная кишка в виде довольно плотного гладкого цилиндра диаметром примерно 1—2 см, безболезненного при пальпации; урчания при этом не отмечают.

Слепая кишка

Слепую кишку пальпируют аналогичным образом в правой подвздошной области (ось слепой кишки расположена чуть более вертикально по отношению к стоящему больному) в виде безболезненного цилиндра, толщиной 2 -3 см (в два поперечных пальца), урчащего при пальпации.

Другие отделы кишечника

Восходящий и нисходящий отделы ободочной кишки прощупываются с помощью бимануальной пальпации. Для создания твердой основы кисть левой руки помещают на поясничную область справа и слева. Пальцы правой руки устанавливают перпендикулярно оси восходящей или нисходящей кишки. Скольжение погруженными в брюшную полость пальцами осуществляют кнаружи.

Пальпацию поперечной ободочной кишки проводят на 2 -3 см ниже найденной границы желудка, либо одной правой рукой, сначала установив её на 4 -5 см справа от средней линии, затем — слева, либо бимануально — установив пальцы обеих рук справа и слева от средней линии.

Желудок

Большую кривизну желудка можно выявить в виде валика. Её обнаруживают, ощупывая эпигастральную область на разных уровнях, Привратник желудка прощупывают справа от позвоночника в виде тяжа различной плотности. При патологических изменениях привратник становится более плотным и болезненным. Пальпация желудка иногда позволяет обнаружить опухоль.

Ощупывание прямой кишки производят с помощью указательного

пальца, введённого в прямую кишку через задний проход (пальцевое исследование прямой кишки). При этом удаётся установить в прямой кишке наличие геморроидальных узлов, опухолей, а также ощупать прилежащие к прямой кишке предстательную железу, матку, яичники, инфильтраты в брюшной полости.

 22. Шлунок пальпують за В.П.Образцовим. Послідовно обмацують велику кривизну та пілоричний відділ шлунка.Інші відділи його в нормі не доступні пальпації.
Велика кривизна шлунка розміщена у верхній частині пупкової ділянки і обернена опуклістю донизу. Пальпації доступна тільки та ділянка великої кривизни, що лежить на хребті. Методика пальпації: праву долоню кладуть повздовж живота по передній серединній лінії так, щоб кінчики пальців були спрямовані в бік мечоподібного відростка і розміщувались на 2-4 см вище пупка. Шкірну складку зсувають перед пальцями. На видиху занурюють кисть вглиб живота, досягають хребта і ковзають по ньому кінчиками пальців у напрямі зверху вниз (рис. 31). Промацати велику кривизну шлунка при цьому можливо в 50 % випадків.

У нормі при пальпації складається враження скочування з м’якого, гладкого валика, що йде поперечно до хребта по обидва боки від нього. Рухомість великої кривизни обмежена, пальпація неболюча, можливе вурчання.
Пілоричний відділ шлунка пальпувати вдається значно рідше. Він розміщений дещо нижче мечоподібного відростка, правіше серединної лінії, має косий напрям: зліва та знизу – направо та догори. Методика пальпації: пальпуючу долоню кладуть на правий прямий м’яз живота вздовж правої реберної дуги так, щоби кінчики пальців розміщувалися на 3-4 см вище пупка, були спрямовані вбік лівої реберної дуги та лежали в проекції пілоричного відділу шлунка. Зсуваючи перед пальцями шкірну складку, проводять обмацування в напрямі зліва та зверху – направо і донизу (рис. 32).

У нормі пілоричний відділ шлунка має форму гладкого, помірно щільного, малорухомого, неболючого тяжа діаметром не більше мізинця. Його пальпація супроводжується періодичним розслабленням, а іноді своєрідним вурчанням, що нагадує “писк миші”.
Аналогічно пальпують ці відділи шлунка в положенні хворого “стоячи”.
Іноді пальпація шлунка дозволяє виявити ракову пухлину, яка виходить з його стінки (у вигляді округлого чи подовгастого щільного утвору, який мало зміщується, що свідчить про поширення пухлини на оточуючі органи).
Наявність стійкого ущільнення пілоричного відділу шлунка є ознакою одного з різновидів раку вихідного відділу шлунка – скіру, хоча може бути і інша причина – пілороспазм або рубцевий стеноз воротаря. Пухлини кардіального відділу шлунка, як правило, не доступні для пальпації. Нижня межа шлунка відповідає великій кривизні, що виявляють пальпаторно.
Аускультативний метод визначення нижньої межі шлунка. Положення хворого “лежачи на спині”. Лівою рукою фонендоскоп ставлять на лівий прямий м’яз живота безпосередньо нижче правої реберної дуги. Кінцем вказівного (чи середнього) пальця правої руки роблять легкі відривчасті штрихоподібні рухи (по шкірі черевної стінки) в поперечному напрямку, починаючи від фонендоскопа та поволі віддаляючись від нього донизу . При цьому над шлунком чути голосний шурхотящий звук, який за межами шлунка різко слабшає чи зникає.

У нормі нижня межа шлунка є вище пупка: в чоловіків – на 3-4 см, а у жінок – на 1-2 см. Опущення її свідчить на користь значного розширення шлунка (стеноз воротаря, або атонія гладкої мускулатури органа) чи гастроптозу.
Метод сукусії (струсу) дозволяє визначити наявність рідини в шлунку. Методика: хворий лежить на спині, дихаючи рівно і глибоко з участю м’язів передньої черевної стінки. Лікар притискає епігастральну ділянку ліктьовим краєм випрямленої лівої долоні поперечно безпосередньо нижче мечоподібного відростка. Праву долоню кладе вздовж епігастральної ділянки зліва від серединної лінії так, щоб кінчики зімкнутих та трохи зігнутих пальців розміщувались біля краю лівої долоні. Потім чотирма пальцями правої руки (великий участі не бере), ледь відриваючи їх від шкіри, роблять струс передньої черевної стінки, завдаючи по лівому прямому м’язу живота поштовхоподібні удари середньої сили (рис. 34).

При наявності в шлунку рідини такий струс викликає шум плескоту. Якщо протягом 7-8 год хворий не вживав їжу і сукусія виявляє шум плескоту, це свідчить на користь порушення евакуаційної функції шлунка (рубцевий, пухлинний стеноз воротаря, атонія шлунка), рідше – про гіперфункцію шлункових залоз.

 

23. Попереково-ободову кишку пальпують в пупковій ділянці одночасно обома руками (білатеральна пальпація).
У нормі попереково-ободова кишка має форму циліндра, що лежить поперечно, дугоподібно зігнутий, помірно щільний діаметром близько 2,5 см. Вона неболюча, легко зміщується доверху і донизу. У випадку, коли попереково-ободову кишку знайти не вдалося, то треба повторити пальпацію після знаходження великої кривини шлунка, яка розміщена на 2-3 см вище кишки.
Треба мати на увазі, що при вісцероптозі попереково-ободова кишка може досягати рівня таза.
Виявлення певних патологічних змін товстої кишки характерне для деяких захворювань. Наприклад, локальне розширення, ущільнення та горбистість поверхні обмеженої ділянки товстої кишки частіше всього свідчить про пухлинне її ураження.
У хворих на асцит наявність навіть невеликої кількості вільної рідини в черевній порожнині суттєво заважає пальпації товстої кишки.

 

24. Печінка розміщена в черевній порожнині під куполом діафрагми в поперечному напрямку, займає праве підребер’я, епігастральну ділянку і частково ліве підребер’я. Її більша частина закрита кістковим скелетом грудної клітки. Перед пальпацією треба попередньо визначити локалізацію нижнього краю печінки за допомогою перкуторного чи аускультативного методів.

Використовуючи перкуторний метод палець-плесиметр ставлять в правій половині живота на рівні здухвинної кістки таким чином, щоб середня фаланга пальця лежала на правій середньо-ключичній лінії перпендикулярно до її напрямку. Зберігаючи таке положення пальця-плесиметра та використовуючи тихі перкуторні удари, перкутують по вказаній лінії знизу догори в напрямку правої реберної дуги до виявлення межі зміни тимпаніту в характерний для печінки тупий звук. Ця межа і є нижньою границею печінки. При аускультативному методі встановлюють стетоскоп на VIII ребро по правій середньо-ключичній лінії, а вказівним пальцем вільної руки роблять штрихоподібні рухи по правій половині живота на рівні гребеня здухвинної кістки. Поволі зміщують стетоскоп донизу – до рівня, нижче якого шум від дотику пальця зі шкірою різко посилюється. На цьому рівні – нижня межа печінки.

У нормі печінка не виступає з-під реберної дуги і не пальпується. Але при вісцероптозі, а також при опущенні печінки, зумовленому іншими причинами, під час пальпації, особливо у вертикальному положенні тіла, можна промацати тонкий, трохи загострений чи закруглений, рівний, м’який та неболючий її край, виступаючий з-під реберної дуги не більше ніж на 1-1,5 см. В інших випадках край печінки, що доступний пальпації, свідчить про її збільшення. Причиною цього можуть бути хвороби самої печінки (цироз,рак, гепатит) та патологія зовнішніх жовчних шляхів, стани, які утруднюють відток жовчі тощо). Гострий, трохи хвилястий, щільний, неболючий край характерний для цирозу печінки. У хворих на рак печінки край її стає потовщеним, нерівним, поверхня бугриста, консистенція тверда (“кам’янистої щільності”), неболюча.

Нерівна поверхня печінки у вигляді локального випуку буває при вогнищевому ураженні (ехінококоз, абсцес). Найбільш значне збільшення печінки (гепатомегалія) свідчить на користь цирозу, раку, серцевої недостатності. При цьому нижній її край досягає крила здухвинної кістки.

Якщо гепатомегалія – наслідок серцевої недостатності, то поштовхоподібне натискання на праве підребер’я викликає набухання шийних вен через гепатоюгулярний рефлюкс (позитивний симптом Плеша).
Перкусія розмірів печінки проводиться за Курловим і відображається в історії хвороби записом: 10-9-8 см (норма). Рівномірне збільшення всіх трьох розмірів печінки свідчить про дифузне ураження органа. Як правило, при цьому змінюється (опускається) тільки нижня межа печінки, бо цей орган у черевній порожнині фіксований зв’язками.

Суттєве збільшення якогось одного розміру може свідчити про наявність у печінці локального патологічного процесу (пухлини, абсцесу). Поширення верхньої межі печінкової тупості при нормальному положенні нижньої її межі частіше буває уявне і викликане такими причинами, як велика пневмонічна інфільтрація в нижній частці правої легені, випіт у праву плевральну порожнину чи піддіафрагмальний абсцес.

Зменшення всіх трьох розмірів печінки може зустрітись при атрофічному варіанті цирозу печінки.
Одночасне помірне зміщення вниз верхньої та нижньої меж печінки може бути викликане опущенням печінки, правобічним пневмотораксом. Рівномірне зміщення догори нижньої та верхньої меж печінки може бути зумовлене причинами, що підвищують внутрічеревний тиск (асцит, метеоризм, вагітність), рідше – після рубцевого зморщування чи резекції правої легені.

Жовчний міхур розміщений на нижній поверхні печінки, має м’яку консистенцію і тому в нормі не доступний пальпації. Його проекція (точка Кера) на передню черевну стінку відповідає місцю перетину зовнішнього краю правого прямого м’яза живота з правою реберною дугою (чи нижнім краєм печінки при її збільшенні).
Промацати вдається лише значно збільшений жовчний міхур при його розтягненні внаслідок атонії стінок, переповненні камінцями, гнійному запаленні (емпіємі), водянці та , рідше, при пухлинному ураженні.
Розміри жовчного міхура, його форма, консистенція, зміщуваність та наявність болючості залежать від характеру патологічного процесу. Наприклад, збільшення міхура при атонії його стінок, емпіємі та жовчнокам’яній хворобі зазвичай буває помірне, а пальпація такого міхура, як правило, болюча (див.розділ “Гострий живіт”). Водяницю жовчового міхура викликає стійке порушення відтоку жовчі в результаті стиснення термінального та інтрапанкреатичного відділів холедоха пухлиною головки підшлункової залози чи дуоденального (фатерова) пиптика. При цьому пальпаторно міхур збільшений, грушоподібний, з гладкими напруженими стінками, неболючий, рухомий при диханні та легко зміщується (позитивний симптом Курвуаз’є-Тер’є).

 

25. Селезінка розміщена в глибині лівої підреберної ділянки, латерально від шлунка безпосередньо під лівим куполом діафрагми і тому, як і печінка, має дихальну рухомість. Її форма – овоїдна. Селезінка проектується на ліву бокову поверхню грудної клітки між ІХ та ХІ ребрами, причому поздовжня вісь органа майже відповідає ходу Х ребра.
Методика пальпації в основному аналогічна пальпації печінки. Пальпацію спочатку проводять у положенні хворого “лежачи на спині”. Долоню пальпуючої правої руки розміщують у лівому фланку живота назовні від краю прямого м’яза таким чином, щоб основа долоні була спрямована до лобка, а кінчики зімкнутих і трохи зігнутих пальців знаходились на одному рівні біля краю лівої реберної дуги. При цьому кінчик середнього пальця повинен лежати в куті між нижнім краєм Х ребра та вільним кінцем ХІ ребра. Великий палець лівої руки участі в пальпації не бере. Долоню лівої реки кладуть у поперечному напрямку на бокову ділянку лівої половини грудної клітки вздовж реберної дуги, щоб під час пальпації обмежувати її бокові рухи при диханні та створювати умови для збільшення дихальних екскурсій лівого купола діафрагми, а відповідно і селезінки. Під час пальпації лікар регулює дихання хворого

Спочатку лікар пропонує хворому вдихнути животом, а саме в цей момент пальцями правої руки зміщує шкіру черевної стінки на 3-4 см в напрямі долоні, тобто в бік, що протилежний до реберної дуги. Таким чином утворюється запас шкіри під пальцями, щоб полегшити їх подальше просування вглиб черевної порожнини. Після цього хворий робить видих, а лікар, слідкуючи за черевною стінкою, що опускається, повільно занурює пальці правої кисті вглиб живота та фіксує в цьому положенні руку до кінця наступного вдиху. Між реберною дугою та тильною поверхнею пальців повинна залишатись достатня кількість простору, щоб пропустити нижній полюс селезінки. Після цього хворому знову пропонують глибоко вдихнути “животом”. Разом із тим лікар лівою долонею натискає на ліву реберну дугу, щоб обмежити її рухомість, а пальці правої руки затримує нерухомо в глибині живота, створюючи цим опір виштовхуючому руху черевної стінки (рис. 38). Діафрагма на вдиху опускається, лівий її купол зміщує селезінку донизу. Якщо селезінка доступна для пальпації, її нижній полюс при цьому, опускаючись, проникає між пальцями та реберною дугою в кишеню, утворену від тиснення пальців на черевну стінку, а потім, виковзуючи з неї, обходить кінці пальців і таким чином обмацується. Іноді селезінка не попадає в кишеню, а лише наштовхується своїм нижнім полюсом на кінці пальців. У цьому випадку для того, щоб намацати її, необхідно на вдиху трохи посунути праву руку допереду, випрямляючи пальці в зігнутих фалангах і роблячи ними погладжуючі зверху чи піддіваючі знизу (як при пальпації печінки) рухи. Проте пальпувати селезінку треба дуже обережно, щоб не пошкодити її.
Крім цього, проводять пальпацію в положенні хворого на правому боці (за Салі). При цьому права нога хворого повинна бути випрямлена, а ліва – зігнута в коліні і трохи приведена до тулуба. Обидві руки, складені разом, хворий кладе під праву щоку. Лікар опускається біля ліжка хворого на праве коліно і проводить пальпацію селезінки, використовуючи ті ж самі прийоми, що при пальпації хворого в положенні “на спині” При виявленні селезінки вивчають ступінь її збільшення, консистенцію, характер поверхні, наявність болючості.

У нормі селезінка не пальпується. Якщо ж вдалося її промацати, вона збільшена.
Для того,щоб збільшену селезінку відрізнити від збільшеної лівої нирки треба додатково провести пальпацію в положенні “стоячи” (селезінка при цьому відходить назад і не пальпується, а нирка опускається вниз і тому стає більш доступною для обмацування). Окрім того, при спленомегалії на передньому краї селезінки пальпуються характерні вирізки, тоді як нирка при обмацуванні має свої специфічні особливості (див. вище).

Після пальпації селезінки визначають її перкуторні розміри за Курловим. Для цього спочатку знаходять верхню та нижню межі селезінки, а потім її передній та задній краї. Дослідження проводять у положенні хворого “лежачи на правому боці, як і при пальпації за Салі. Палець-плесиметр розміщують паралельно до межі органа, яку визначають. Перкусію роблять від ясного (тимпанічного) звуку до більш тупого, використовуючи тихі перкуторні удари. Після кожної пари ударів палець-плесиметр зміщують на 0,5-1 см. Знайдену межу зазначають по краю пальця-плесиметра, оберненого в бік ясного (тимпанічного) звуку. Треба мати на увазі, що при нормальних розмірах селезінки над нею визначається не тупий, а помірно притуплений перкуторний звук з тимпанічним відтінком внаслідок близького розміщення повітряного “міхура” шлунка (простір Траубе) і кишок, які містять газ.

 

26. Наличие асцита выявляют путём обнаружения ряда признаков.

• Живот увеличен в объёме за счёт скопившейся жидкости, при большом ее количестве создаётся картина «напряжённого асцита».

• Асцитическая жидкость скапливается в отлогих местах живота, что вызывает притупление перкуторного звука прежде всего в боковых его отделах (в лежачем положении больного), при этом

кишечник «всплывает» наверх (зона тимпанического перкуторного звука). При повороте больного на бок в тех отделах живота, которые расположены выше, перкуторный звук становится тимпаническим, а в ниже расположенных — тупым, что связано с перемещением жидкости в нижние отделы брюшной полости.

• При большом асците часто выявляют выбухание пупка (пупочную грыжу).

• Для определения флюктуации понадобится помошь больного — он должен надавить ребрами ладоней на срединную линию живота, что позволит улучшить распространение колебаний. Врач кладёт ладонь одной руки на боковой отдел одной половины живота, а пальцами другой руки производит толчкообразные удары по стенке противоположной стороны живота, при этом левая рука должна почувствовать колебания асцитической жидкости.

Перкусія поряд із уже наведеними вище сферами використання для дослідження органів черевної порожнини дозволяє визначити причину загального збільшення живота і, зокрема, для визначення ознак асциту.
Над місцем скупчення вільної рідини в черевній порожнині перкуторно визначається тупий звук і зона притуплення при зміні положення тіла швидко зміщується. Тому для визначення асциту перкусію живота проводять у різних положеннях хворого: лежачи на спині і на боці, стоячи, а токож у колінно-ліктьовому. Перкутують від ділянки тимпанічного звуку, розміщуючи палець-плесиметр паралельно уявному рівню рідини, використовуючи тихі перкуторні удари.
При перкусії живота в положенні “лежачи на спині” палець-плесиметр ставлять поздовжньо по передній серединній лінії так, щоб середня фаланга його була на пупку. Перкутують по пупковій лінії по черзі в напрямку правого та лівого бокових відділів (фланків) живота до переходу тимпаніту в тупий звук . В нормі з обох боків межа переходу тимпанічного звуку в тупий проходить по передніх пахвових лініях. Більш медіальне розміщення такої лінії свідчить про накопичення вільної рідини в черевній порожнині. У цьому випадку при проведенні перкусії аналогічним чином в положенні хворого як на правому, так і на лівому боках, межа притуплення над рідиною в нижчележачому фланці буде відповідати її нормальному положенню.

При переводі хворого у вертикальне положення рідина зміститься в нижню частину черевної порожнини. Тому в бокових відділах живота буде тимпаніт, а перкусія по вертикальних лініях у напрямку зверху вниз в нижній половині живота визначить ділянку тупого звуку з горизонтальною верхньою межею.

У колінно-ліктьовому положенні ділянка тупого звуку переміститься в пупкову ділянку, а в інших відділах буде тимпаніт. Перкусію в цьому випадку роблять у напрямку до пупка, починаючи її послідовно від правого та лівого бокових фланків живота, мечоподібного відростка і лобка. У цьому положенні можна виявити навіть невелику кількість рідини в черевній порожнині.
Метод ундуляції можна використати в сумнівних випадках для визначення вільної рідини в черевній порожнині. Для цього з однієї сторони живота розміщують долоню, з протилежної зігнутими пальцями іншої руки роблять невеликий відривчастий поштовх черевної стінки, який при наявності рідини чітко визначається “слухаючою” долонею. Для виключення передачі поштовху по шкірі та, в зв’язку з цим, помилкового заключення просять асистента покласти кисть ребром по середній лінії живота. Якщо після цього поштовх передається, то наявність вільної рідини в черевній порожнині доведена.
Крім асциту, збільшення живота може бути викликане метеоризмом, при якому над усіма відділами живота перкусія буде давати тимпанічний звук.

 

Послідовність проведення порівняльної перкусії легень.

---

Дата добавления: 2018-05-09; просмотров: 335; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!