Розщеплення та роздвоєння серцевих тон, акцентування ІІ тону.
Посилення (акцент) ІІ тону над легеневою артерією свідчить про підвищення тиску в малому колі кровообігу. Це буває при недостатності мітрального клапана і, особливо, при стенозі лівого венозного отвору, а також при комбінації цих вад. Посилення ІІ тону над легеневою артерією може виникнути при вроджених вадах серця, при різних процесах в легенях, що приводять до сповільнення течії крові (емфізема, пневмосклероз, фіброз гілок легеневої артерії і т. д.).
Роздвоєння і розщеплення тонів серця. Нерідко замість єдиного І чи ІІ тону вислуховуються два звуки одинакової сили з ледь помітним проміжком між ними. Залежно від величини цього проміжку розрізняють розщеплення і роздвоєння І чи ІІ тону серця. Тоді замість звуку “та” ми чуємо звук “тра”. Різниця між розщепленням та роздвоєнням лише кількісна і поділ цих двох феноменів до деякої міри зумовлено досвідом та суб’єктивним відчуттям лікаря.
Роздвоєння І і ІІ тону може бути як фізіологічне так і патологічне. Фізіологічне роздвоєння тонів частіше зустрічається у молодих людей, воно пов’язане з актом дихання або фізичним навантаженням і буває непостійним.
Роздвоєння І тону залежить від неодночасного закриття дво- і тристулкового клапанів. В фізіологічних умовах цей феномен може виникнути деколи під час видиху, коли, внаслідок підвищення тиску в грудній клітці , кров з великою силою поступає в ліве передсердя і тим самим сповільнює закриття мітрального клапана. Це веде до того, що звукові явища з атріовентрикулярних клапанів сприймаються як окремий тон. Роздвоєння І тону в патологічних випадках може виникнути при блокаді однієї з ніжок пучка Гіса, коли проходить неодночасне скорочення правого і лівого шлуночків серця. Деякі автори це роздвоєння називають систолічним ритмом галопа. Вважають, що на верхівці краще вислуховується роздвоєння, яке пов’язане з тоном відкриття аортального клапана, на легеневій артерії - тон відкриття її клапана.
|
|
|
Трапляються випадки так званного несправжнього роздвоєння І тону, коли воно імітується ІУ тоном чи додатковим систолічним лясканням. Допомагає в цих випадках фонокардіографічне дослідження.
Роздвоєння ІІ тону серця виникає внаслідок неодночасного закриття стулок аортального клапана та клапана легеневої артерії. У здорових молодих людей на висоті вдиху виявляється роздвоєння ІІ тону, яке при видиху щезає. Це пояснюється тим, що при вдиху, внаслідок присмоктуючої сили грудної клітки, наповнення правого шлуночка збільшується і тому його період вигнання подовжується. Завдяки цьому закриття клапана легеневої артерії ще більш затримується і легеневий компонент ІІ тону виділяється із звичайного комплексу звуків. Під час видиху, коли наповнення правого шлуночка зменшується, ІІ тон знову сприймається вухом, як єдине ціле. Це розщеплення вислуховується тільки на точці легеневої артерії. На відміну від фізіологічного розщеплення, патологічне роздвоєння ІІ тону найчастіше пов’язане з підвищенням тиску в малому колі кровообігу, внаслідок неодночасного закриття клапанів легеневої артерії і аорти. При дуже великій гіперволемії малого кола, наприклад, при незарощенні міжпередсердної перетинки, інтервал між компонентами ІІ тону зовсім не залежить від фаз дихання. Таке роздвоєння називають фіксованим. Найбільша відстань між компонентами роздвоєного ІІ тону спостерігається при стенозі вічка легеневої артерії. Роздвоєння ІІ тону може бути пов’язане не тільки зі змінами гемодинаміки малого кола, а й з порушенням в лівій половині серця. Наприклад, скорочення систоли лівого шлуночка зумовлює раннє з’явлення аортального компонента ІІ тону, який виникає значно раніше, ніж легеневий компонент і тому його чути окремо. Це спостерігається при недостатності двостулкового клапана, бо при цій ваді, внаслідок повернення частини крові в ліве передсердя, період вигнання лівого шлуночка скорочений.
|
|
|
|
|
|
Додаткові тони серця –ритм перепела та галопу. Додаткові тони мають велике значення для оцінки стану серця, отже, і для прогнозу.
Ритм перепела– тричленний ритм, при якому аускультативно створюється враження роздвоєння ІІ тону. Він відноситься до клапанних діастолічних тонів. Ще П. Потен описав “ляскання при відкритті мітрального клапана”, яке виникає при мітральному стенозі, коли стулки мітрального клапана зрослися і являють собою щільну еластичну мембрану, яка під час систоли шлуночків прогинається у бік передсердь, а під час діастоли, через наявність передсердно-шлуночкового градієнту тиску угинається навпаки - у бік шлуночків. В англо-американській літературі його називають “opening snap”, а в російській літературі - “щелчком открытия”, в українській мові - тоном відкриття мітрального клапана (ТВМК). ТВМК появляється під час діастоли через 0,07-0,13 с після ІІ тону. Він частіше виникає на верхівці серця, а не на основі, характеризується постійністю, має високий, дзвінкий тембр, уривчастий характер і може за гучністю дорівнювати ІІ тону і навіть бути голоснішим від нього.
|
|
|
Тон відкриття мітрального клапана, голосний І тон і ІІ тон, акцентований над легеневою артерією утворюють тричленний ритм перепела. В. П. Образцов назвав його “стукотом молота по ковадлу”. Він вислуховується при мітральному стенозі.
Тон відкриття тристулкового клапана (ТВТК) виникає значно рідше, ніж тон відкриття мітрального клапана. Це пов’язано з тим, що звуження правого передсердно-шлуночкового отвору рідко буває ізольованим, а звичайно розвивається на фоні вже сформованих мітральних та аортальних вад серця, які спричиняють значну гіпертрофію серця, виникнення миготливої аритмії. ТВТК за своїм механізмом аналогічний ТВМК. Він вислуховується на основі мечоподібного відростка, а при значному повороті серця іноді, навіть, на верхівці. Він значно слабший від ТВМК, ніколи не проводиться у пахвову ділянку і гучність його зростає на вдиху завдяки збільшенню наповнення правого передсердя, обумовленого присмоктуючою дією грудної клітки.
Ритм галопу– це тричленний ритм, коли аускультативно створюється враження роздвоєння І тону. Про цей ритм ще згадував Й. Буйо, але детально описав і дав вірну трактовку його виникнення П. Потен (1875). В. П. Образцов і його учні М. Д. Стражеско і М. М. Губергріц вдосконалили методику вислуховування ритму галопу.
Ритм галопу вислуховується при значному зниженні тонусу серцевого м’яза, який виникає внаслідок запальних, дистрофічних та склеротичних змін. Він виявляється при міокардиті, інфаркті міокарда, аневризмі серця, хронічному нефриті, серцевій недостатності, кетоацидозі та інших тяжких ураженнях міокарда.
За місцем виникнення розрізняють право- та лівошлуночковий ритм галопу. За механізмом виникнення ритм галопу поділяють на передсердний, шлуночковий та сумаційний.
Передсердний чи пресистолічний ритм галопу виникає внаслідок підсилення ІV (передсердного) тону, який стає чутним тоді, коли слабне тонус шлуночків (найчастіше лівого) і подовжується передсердно-шлуночковий інтервал.
Шлуночковий, чи протодіастолічний, ритм галопу виникає при ударі хвилі крові об стінку шлуночка на початку діастоли. Він зумовлений не стільки високою швидкістю переміщення крові з передсердя у шлуночок, скільки значним зменшенням тонусу стінки шлуночка.
Протодіастолічний ритм галопу найчастіше супроводжується тахікардією. Іноді в генезі ритму галопу беруть участь обидва механізми (сумаційний галоп). Це найчастіше буває у разі вираженої тахікардії, коли передсердні вібрації нашаровуються на шлуночкові коливання.
Дата добавления: 2018-05-09; просмотров: 687; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!