Оценка степени тяжести дыхательной недостаточности при синдроме дыхательных расстройств с помощью шкалы Сильвермана и Довнеса.
Принципы диетотерапии. Режим инсулинотерапии сахарного диабета у детей. Препараты инсулина.
ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 19
1.Диагнгостика наиболее распространенных ВПС у детей. Тактика врача и прогноз при наиболее распространенных ВПС у детей. Консервативная терапия, показания к кардиохирургическому лечению.
Диагностика
Анамнез
При опросе родителей следует уточнить сроки становления статических функций ребенка: когда начал самостоятельно сидеть в кроватке, ходить. Необходимо выяснить, как ребенок прибавлял в весе на 1-м году жизни, поскольку сердечная недостаточность и гипоксия, сопутствующие порокам сердца, сопровождаются повышенной утомляемостью, ≪ленивым≫ сосанием и плохой прибавкой веса. Пороки с гиперволемией малого круга кровообращения могут сопровождаться частыми пневмониями и бронхитами. При подозрении на порок с цианозом следует уточнить сроки появления цианоза (с рождения или в течение первого полугодия жизни), при каких обстоятельствах появляется цианоз, его локализацию. Кроме того, пороки с цианозом всегда сопровождаются полицитемией, что может сопровождаться расстройствами со стороны ЦНС, такими как гипертермия, гемипарезы, параличи.
Физикальное обследование
Изменения телосложения встречаются при немногих пороках. Так, КА сопровождается формированием ≪атлетического≫ телосложения, с преобладающим развитием плечевого пояса. В большинстве же случаев при ВПС обращает внимание пониженное питание (часто до 2–3 степеней гипотрофии) и/или гипостатура. Если отнести к особенностям телосложения форму ногтей, то следует обратить внимание на возможность формирования таких симптомов, как ≪барабанные палочки≫ и ≪часовые стекла≫, характерные для ВПС синего типа. При пороках бледного типа отмечают бледность кожного покрова, при пороках с цианозом — диффузный цианоз кожи и видимых слизистых оболочек, с преобладающим акроцианозом. Однако насыщенная ≪малиновая≫ окраска концевых фаланг пальцев характерна и для высокой легочной гипертензии, сопровождающей пороки с лево–правым сбросом крови, в любом случае такая насыщенная окраска свидетельствует о повышении содержания восстановленного гемоглобина (более 5 ммоль/л). Изменения со стороны дыхательной системычасто отражают состояние усиленного легочного кровотока и проявляются на ранних этапах одышкой, признаками диспноэ.
|
|
|
Сердечно-сосудистая система. Визуально отмечают наличие ≪сердечного горба≫, его расположение: бистернальное или левостороннее. Пальпаторно определяют наличие систолического или диастолического дрожания, локализацию выявленного феномена, расположение и характеристики верхушечного толчка, наличие патологического сердечного толчка. Перкуторно — изменение границ относительной сердечной тупости. Аускультативно — характеристику аускультативных феноменов, при наличии шума: в какую фазу сердечного цикла выслушивается, его продолжительность (какую часть систолы, диастолы занимает), изменяемость шума при перемене положения тела, проводимость шума.
|
|
|
Изменения АД как в направлении повышения, так и в направлении понижения при ВПС встречаются нечасто. Так, для КА
характерно повышение АД на руках и значительное понижение на ногах. Однако подобные изменения АД могут быть и при сосудистой патологии, в частности при неспецифическом аорто-артериите, при этом имеет место значительная асимметрия АД на правой и левой руках, на правой и левой ногах. Понижение АД может быть при пороках с выраженной гиповолемией, например при аортальном стенозе.
Пищеварительная система. увеличение печени, иногда — селезенки (обычно не более чем на 1,5–2 см). Венозное полнокровие сосудов брыжейки, пищевода может сопровождаться жалобами на рвоту.
|
|
|
Инструментальные методы
ЭКГимеет значение уже на начальных этапах диагностики ВПС. Важна оценка всех параметров стандартной электрокардиограммы. Частота сердечных сокращений практически всегда увеличивается при ВПС из-за гипоксии и гипоксемии. Регулярность сердечного ритма меняется редко. В частности, нарушения сердечного ритма возможны при ДМПП (характерна экстрасистолия), при аномалии развития трехстворчатого клапана Эпштейна (приступы пароксизмальной тахикардии) внутрисердечных сбросов, вида анатомических и функциональных нарушений. Возможны
отклонение электрической оси сердца при перегрузках полостей сердца, нарушения внутрижелудочковой проводимости.
Рентгенологическое исследованиепроводят в 3 проекциях: прямой и двух косых. Оценивают состояние легочного кровотока и камер сердца. Метод имеет значение в совокупности со всеми приведенными возможностями диагностического поиска. В большинстве случаев ЭхоКГявляется решающим методом в топической диагностике ВПС. Негативной стороной данного метода является элемент субъективности.
Фонокардиографияк настоящему времени утратила свою диагностическую значимость, однако может внести уточнения в данные аускультации.
|
|
|
Ангиографиюи катетеризацию полостей сердцапроводят для определения давления, насыщения крови кислородом,
направления внутрисердечных сбросов, вида анатомических и функциональных нарушений.
Отрытый боталлов проток.
Ø Пальпаторно:
Верхушечный толчок ↑, смещен влево и книзу.
Ps - при большом сбросе – высокий, частый.
Ø Аускультативно: во ІІ - ІІІ межр. слева от грудины - систолический, а затем систолодиастолический («машинный») шум,
II тон на ЛА усилен.
Ø Перкуторно: границы расшир. влево и вверх.
Ø При Rg - кардиомегалия и ↑ размеров левых отделов сердца, застойный сосудистый рисунок легких. Дуга ЛА выбухает. Расширение восходящей части дуги аорты.
Ø На ЭКГ - гипертрофия левого или обоих желудочков. Самым ранним с-мом является увеличение амплитуды зубца R и появление Q в отведениях V5-V6.
Ø Хирургическое лечение. Показания к операции абсолютные, оптимальный возраст 2-5 лет.
Медикаментозное лечение
У новорожденных возможно закрытие протока с помощью индометацина, который является ингибитором простогландина E и способствует спазму протока с последующей его облитерацией. Доза индометацина для в/в введения составляет 0,1 мг/кг массы 3–4 раза в день. Эффект тем лучше, чем младше ребенок (желательно применять в первые 14 дней жизни)
ДМПП
Пальпаторно:
верхушечный толчок ↓, иногда систолическое дрожание.
Границы сердца ↹.
↹ сосудистого пучка влево за счет увеличения основного ствола и левой ветви легочной артерии.
Выслушивается негрубый систолический шум во 2—3 межреберье слева от грудины (возникает в ре-зультате функционального стеноза ЛА по отношению к увеличенной полости правого желудочка).
II тон на ЛА усилен и расщеплен.
В дальнейшем появляются усиленный I тон в области трехстворчатого клапана и короткий мезодиастолический шум Грехема — Стилла (за счет развития недостаточности
клапана легочной артерии).
Rg. Поперечник тени сердца увеличен за счет правых отделов и легочной артерии.
ЭКГ. Имеются признаки гипертрофии правого предсердия и правого желудочка, часто неполная блокада правой ножки пучка Гиса. Нередко нарушения ритма.
Хирургическое лечение
Проводят хирургическую коррекцию закрытия дефекта на открытом сердце или эндоваскулярным методом.
ДМЖП
Пальпаторно: верх. толчок смещен влево и книзу – разлитой, усиленный, приподнимающийся.
G В III — IV межр. слева от грудины определяется систолическое дрожание.
При аускультации выслушивается продолжительный сист.шум над всей сердечной областью. Иногда на верхушкекороткий диаст. шум наполнения левого желудочка.
G Над ЛА - протодиастолический шум (шум Греема-Стила).
G II тон на ЛА усилен и расщеплен.
Перкуторно границы сердца смещены в обе стороны, больше влево.
Rgисследование выявляет:
# усиление сосудистого рисунка легких.
# размеры сердца могут быть увеличены, с преобладанием левых отделов обоих желудочков или только правого.
# ЛА чаще ↑,
# аорта в восходящем отделе гипоплазирована.
ЭКГ:
перегрузка и гипертрофия левого желудочка, обоих или правого желудочка.
Хирургическое лечение
При больших дефектах необходимо проведение операции на открытом сердце в условиях искусственного кровообращения в наиболее ранние сроки. Проводят пластику заплатой из ксеноперикарда, используя транспредсердный доступ (без вентрикулотомии, т.е. с минимальной травмой миокарда).
ОАВК
Аускультат. - 2 эпицентра сист. шума:
G в III — IV межр. слева от грудины и на грудине (шум ДМЖП)
G на верхушке сердца (шум митральной недостаточности).
G II тон на ЛА усилен и расщеплен.
Rg-грамма - усиление легочного рисунка. Сердце ↹ за счет желудочков и, в меньшей степени, предсердий. При легочной гипертензии ↑ преимущественно правые полости.
ЭКГ показывает выраженное
n смещение электрической оси сердца влево,
n высокий вольтаж комплексов QRS,
n признаки перегрузки обоих предсердий и желудочков,
n замедление атриовентрикулярной проводимости,
n блокаду правой ножки пучка Гиса.
Консервативное лечение детей с ВПС Умеренно щадящий режим, свежий воздух, посильные физические упражнения,
закаливающие процедуры, правильное питание ребенка. Консультайция кардиолога 1 р/ 3 -4 мес. 2 года, Затем 1 – 2 р/год
2.Методы антенатального прогнозирования и постнатальной диагностики РДС. Рентгенологические признаки РДС.
Дата добавления: 2018-04-15; просмотров: 2810; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!