Комплексне лікування гострого панкреатиту
Гострий панкреатит – це асептичне запалення підшлункової залози демаркаційного характеру в основі якого лежать процеси некробіозу панкреоцитів і ферментної автоагресії з подальшим розвитком некрозу, дегенерації залози і приєднанням вторинної інфекції.
Відомо понад 40 класифікацій гострого панкреатиту, але на практиці використовують найбільш прості і чіткі. Так С.В.Лобачев (1953) розрізняє набряк підшлункової залози, панкреонекроз і гнійний панкреатит. В.І.Філін (1982) у своїй класифікації виділяє: 1. Гострий панкреатит у фазі набряку (серозного, серозно-геморагічного, геморагічного). 2. Гострий панкреатит у фазі некрозу (з геморагічним компонентом або без нього). 3. Гострий панкреатит у фазі секвестрації (в асептичних умовах або в умовах інфекції). Окрім того, він розрізняє три види некрозу – паренхіматозний, жировий і змішаний. О.О.Шалімов і співавт. (1990) наводять таку класифікацію гострого панкреатиту: За морфологічними змінами: 1. Набряковий: - серозний; - серозно-геморагічний. 2. Некротичний (панкреонекроз): - геморагічний (дрібновогнищевий, крупновогнищевий, субтотальний, тотальний); - жировий (дрібновогнищевий, крупновогнищевий, субтотальний, тотальний); - змішаний (дрібновогнищевий, крупновогнищевий, субтотальний, тотальний); 3. Гнійний: - первинно-гнійний; - вторинно-гнійний; - загострення хронічного гнійного панкреатиту. За ступенем важкості: - легкий; - середньої важкості; - важкий; - вкрай важкий (блискавичний). За клінічним перебігом: - регресуючий; - прогресуючий; - рецидивний. За наявністю ускладнень: - місцеві (ускладнення з боку самої залози); - внутрішньочеревні; - позачеревинні. Доцільно також виділяти періоди перебігу деструктивного панкреатиту: - період гемодинамічних порушень і панкреатогенного шоку; - період функціональної недостатності паренхіматозних органів; - період дистрофічних і гнійних ускладнень. Відповідно до Міжнародної класифікації хвороб X перегляду (МКХ-Х) виділяють: 1. Гострий панкреатит, набрякова форма (шифр К 85). 2. Гострий панкреатит, дестртивна форма (шифр К 85).
|
|
|
Для виявлення гострого панкреатиту існує ряд спеціальних симптомів, діагностична цінність яких зростає при виявленні їх у сукупності. Симптом Sarfert – ціаноз шкіри. Симптом Mondor – фіолетові плями на обличчі і тулубі. Симптом Lagerlef – різкий ціаноз обличчя і кінцівок. Симптом Halsted – ціаноз шкіри живота. Симптом Gray-Turner – ціаноз бічних стінок живота. Симптом Cullen - жовтувато-ціанотичне забарвлення шкіри навколо пупка. Симптом Devis – ціаноз шкіри живота, петехіальні крововиливи в поперековій ділянці і на сідницях, буре забарвлення шкіри в ділянці нижніх ребер ззаду. Появу цих симптомів пояснюється дією ферментів і порушенням гемодинаміки. Симптом Kerte – поперечна болюча резистентність при пальпації за ходом підшлункової залози. Симптом Воскресенського – відсутність пульсації черевної аорти в епігастральній ділянці. Симптом Раздольського – перкуторна болючість над підшлунковою залозою. Симптом Mayo-Robson – болючість при натисканні в лівому реберно- хребтовому куті. Симптом Чухрієнка – болючість у епігастральній ділянці при поштовхах черевної стінки знизу вгору і спереду назад кистю лікаря, розміщеною поперек живота нижче пупка. Симптом Макова – гіперестезія шкіри вище пупка. Симптом Katsch – гіперестезія шкіри зліва паравертебрально на рівні Th6- Th8. Симптом Щоткіна-Блюмберга – неспецифічний симптом, вираженість якого залежить від інтенсивності перитонеальних явищ.
|
|
|
Лікування гострого панкреатиту. Консервативна терапія гострого панкреатиту. Лікування хворих на гострий панкреатит у стаціонарі починають невідкладно. Надходження такого пацієнта у відділення невідкладної хірургії і проведення обстеження не повинне переривати лікування, обсяг якого визначає хірург за клінічними ознаками. Хворі з вираженою ендогенною інтоксикацією направляються безпосередньо у відділення інтенсивної терапії, а лікування проводиться обов’язково з активною участю анестезіолога-реаніматолога. Хворі з набряковим гострим панкреатитом лікуються тільки консервативно (за винятком біліарного панкреатиту, за якого виконується оперативне втручання на жовчних шляхах без якихось маніпуляцій на залозі). Основні напрямки консервативної терапії наступні: боротьба з болевим синдромом, пригнічення секреції підшлункової залози, зменшення цитотоксичного впливу запальних цитокінів, вільних радикалів, активованих ферментів, попередження вторинного інфікування й розвитку системних ускладнень. Пригнічення секреції Крім голодування та постійного відсмоктування шлункового соку через назогастральний зонд, для пригнічення зовнішньо секреторної функції підшлункової залози використовують різні медикаментозні засоби. Соматостатин - характеризується широким спектром фізіологічних ефектів: пригнічує секрецію гормону росту, вивільнення тиротропного гормону, гастрину, глюкагону, інсуліну, панкреатичного поліпептиду та ін. У підшлунковій залозі він інгібує як базальну, так і стимульовану секрецію ферментів. Сандостатин, синтетичний октреотид, має значний терапевтичний потенціал при різних захворюваннях травного каналу. Введення сандостатину при гострому панкреатиті знижує рівень ферментної токсемії та покращує клінічний перебіг захворювання. Сандостатин здійснює позитивний вплив на клінічний перебіг псевдокіст підшлункової залози. Він вводиться в дозі 0,1 мг підшкірно три рази на добу протягом одного тижня. Кальцитонін здатний знижувати шлункову та панкреатичну секрецію. Він вводиться в дозі 3000 MRC/24 години протягом 6 днів. Введення кальцитоніну дозволяє зменшити дозу анальгетиків та нормалізувати рівень сироваткової амілази. 5-лей-енкефалін (даларгін) 10 мг внутрішньовенно краплинно, потім по 4 мг тричі на добу дом’язево. Використання антацидів, Н2-блокаторів та атропіну в лікуванні гострого панкреатиту обмежене у зв’язку з їх негативним впливом на перебіг запального процесу в підшлунковій залозі. Н2-блокатори й антациди показані у випадках небезпеки розвитку гострих стресових виразок. Атропін викликає тахікардію, затримку сечі, підвищує внутрішньо очний тиск, пригнічує перистальтику. Крім того, ефект атропіну пов'язаний із затримкою ферментів в ацинарних клітинах на фоні продовження їх синтезу, що сприяє накопиченню ферментів у залозі та їх руйнівній дії. Інгібіція ферментів На інгібітори ферментів, такі як контрикал, трасилол, антагозан та інші, покладалися великі надії в лікуванні гострого панкреатиту. У даний час доведена ефективність інгібіторів протеаз тільки в перші три доби від початку захворювання. Апротинін (контрикал) повинен застосовуватися в високих добових дозах – до 1 млн. одиниць калікреїнової інактивації і вище. Введення інгібіторів протеаз у малих дозах та в пізніші стадії захворювання не впливає на перебіг запального процесу в підшлунковій залозі. З метою пригнічення синтезу панкреатичних ферментів у лікуванні використовуються цитостатики та антиметаболіти: 5-фторурацил, фторафур, рибонуклеаза та ін. Зменшення токсичного впливу запальних цитокінів, вільних кисневих радикалів Для зменшення токсичної дії цитокінів застосовується пентоксифілін, який пригнічує синтез інтерлейкіну-1 та фактора некрозу пухлин. Крім того, пентоксифілін запобігає агрегації тромбоцитів покращуючи мікроциркуляцію. Введення вітамінів С та Е, які є потужними антиоксидантами, зменшує пошкоджуючи дію продуктів перекисного окислення ліпідів. Перспективним є застосування при гострому панкреатиті простагландину Е1, простацикліну, буфломеділу. Простагландин Е1 інгібує активацію нейтрофілів і синтез супероксиданіону, який знижує агрегацію тромбоцитів. Він також чітко підвищує серцевий викид, має судинорозширюючу дію. Буфломеділ покращує мікроциркуляцію, редукує супероксиданіон, зменшує з’єднання лейкоциті з ендотеліальними клітинами, значно зменшує зону некрозу. При цьому він не діє в здорових тканинах. Боротьба з болем При гострому панкреатиті вкрай важливо зняти больовий синдром. Використовуються переважно ненаркотичні анальгетики, у деяких випадках – трамал, трамадол, морадол, стадол. Використання високих доз наркотичних анальгетиків приводить до пригнічення моторики кишок, підтримуючи динамічну кишкову непрохідність, що приводить до транс локації бактерій і вторинного інфікування вогнищ некрозів. Ефективнішою і доцільнішою в таких випадках є перидуральна анестезія. Вона зменшує необхідність введення наркотичних анальгетиків, покращує кровообіг у стінці кишок і стимулює відновлення перистальтики. Інфузійна терапія Інфузійна терапія є важливою у лікуванні хворих на гострий панкреатит. Більшість хворих мають ознаки вираженої дегідратації і вимагають адекватного поповнення об’єму циркулюючої рідини для зменшення тканинної гіпоперфузії. Проте наявна ішемія тканин може сприяти постперфузійному пошкодженню і зростанню проникності капілярів, виникненню тканинних набряків. Набряк знижує перфузійний тиск, приводить до венозного стазу і перешкоджає відновленню нормальної мікроциркуляції. Отже для інфузій при гострому панкреатиті не слід використовувати рідину, яка вільно проходить через пошкоджений ендотелій і викликає викид гістаміну, а необхідна така суміш, яка достатньо довго циркулює в судинному руслі, попереджуючи відновлення гіповолемії. Перевагу слід віддавати колоїдним розчинам над ізотонічними розчинами кристалоїдів. Колоїдні розчини покращують, підтримують гемодинаміку і транспорт кисню, тоді як кристалоїди спричиняють набряк тканин. Синтетичні колоїди ефективніші за альбумін. Вони недорогі, стабільні, при їх використанні відсутній ризик трансфузійного інфікування. Перевагою желатинових розчинів є їх незначний вплив на гемостаз, але їх ефект короткотривалий і є певний ризик анафілактичних реакцій. Декстрани рідше викликають алергічні реакції, сприяють обмеженню вогнищ панкреонекрозу, зменшують адгезивні властивості тромбоцитів і пригнічують активність VIII фактору зсідання крові. При використанні декстранів у дозі 1,5 г/кг/добу клінічні вияви коагулопатії не виникають. Гідроксиетилкрохмаль (Рефортан) з метою заміщення плазми ефективніший ніж ізотонічні розчини й желатин. Високомолекулярний крохмаль має тривалий ефект, але він акумулюється в ретикулоендотеліальній системі, його введення може супроводжуватися алергічними реакціями і кровоточивістю. Середньомолекулярний крохмаль дає температурні ускладнення, ефект його короткотривалий (4-6 годин), але він зменшує проникність мікроциркуляторного русла і постперфузійні пошкодження, які розвиваються після короткотривалої ішемії і сепсису. Рекомендовані для введення до зи 6% середньо молекулярного крохмалю – 1500-2000 мл для дорослих. Альбумін доцільно використовувати у хворих із низьким рівнем загального булка ( 120 мкМ/л Діурез < 30 мл/год Сечовина крові > 30 мМ/л Малі дози допаміну + діуретики Гемофільтрація, гемодіаліз Серцево-судинна недостатність/шок ↓ЦВТ Середні значення АТ 11,1 мМ/л ДВЗ-синдром Інсулін Свіжозаморожена плазма Хірургічне лікування гострого панкреатиту Зростаючі можливості інтенсивної терапії та її ефективність обумовлюють перегляд показань до хірургічного лікування хворих на гострий панкреатит. У хірургічному лікуванні гострого панкреатиту використовують: лапаротомію з дренуванням черевної порожнини, абдомінізацію підшлункової залози, оментопанкреатопексію, некрсеквестректомію, резекцію підшлункової залози, панкреатектомію. Ці операції доповнюють закритим лаважем, програмованими релапаротоміями, відкритим лаважем, дренуванням живота. Метою хірургічного втручання у хворих на гострий панкреатит є видалення некротично змінених і вторинно інфікованих тканин підшлункової залози та оточуючих її тканин, евакуація панкреатогенного ексудату, що попереджує всмоктування вазоактивних і токсичних субстанцій. Важливою умовою хірургічного лікування є збереження життєздатної частини підшлункової залози, оскільки відомі непоодинокі випадки, коли некротичний процес захоплює лише жирову тканину навколо життєздатної (екзокринної та ендокринної) паренхіми залози. Операція при некротичному панкреатиті може бути ранньою, коли виникають ускладнення, які визначають раннє втручання абсолютно необхідним (кровотеча, некротичні зміни дванадцятипалої або товстої кишки), або відтермінованою. Необхідність у ранньому хірургічному втручанні при гострому панкреатиті обгрунтовується наступними передумовами: 1. Шляхом видалення частини, або, значно рідше – всієї підшлункової залози можна попередити або зменшити важкі наслідки панкреатиту. Така операція може перервати запальний процес. 2. Видалення нежиттєздатних тканин, які продовжують виділяти панкреатичні ферменти та різноманітні токсини, і дренування некротичних вогнищ можуть попередити такі системні розлади, як розвиток синдрому поліорганної недостатності. 3. Консервативна терапія необхідна, виправдана і доцільна до того часу, поки не наступить інфікування нежиттєздатних тканин. Потім показано хірургічне лікування. Аналіз результатів раннього хірургічного втручання спростовує перші дві передумови. Операції, які проводяться в перші години і дні розвитку гострого панкреатиту, виконуються на фоні виражених розладів гомеостазу. Хірургічне втручання поглиблює ці розлади, що призводить до значної летальності – від 13 до 58%. До 88% хворих, оперованих у ранньому періоді захворювання, потребують виконання релапаротомій, а летальність зростає до 42-76%. Розумне обгрунтування концепції відтермінованого хірургічного лікування полягає у вичікуванні певного проміжку часу (у середньому 2-3 тижні), необхідного для демаркації некрозу. Проте слід відзначити, що така тактика можлива при повній впевненості про відсутність гнійних та інших місцевих ускладнень гострого панкреатиту. Сучасні можливості консервативної терапії, впровадження малоінвазивних втручань змусили переглянути тактику та принципи лікування некротичного панкреатиту. З клінічної точки зору хірургічне лікування хворих не некротичний панкреатит показано при ознаках септичних ускладнень, спричинених бактерійним інфікуванням вогнищ некрозу, насамперед грам-негативною флорою з кишок (Escherichia coli, Pseudomonas i Streptococcus faecalis). У цілому, рівень інфікування некротичних вогнищ складає 40-70% у перші 10 днів захворювання. Хворі з доведеними інфікованими некрозами (тонкоголкова пункція з наступним бактеріоскопічним і бактеріологічним дослідженням) й ознаками сепсису підлягають хірургічному лікуванню. При обмежених інфікованих некрозах (абсцесах) хворі добре піддаються активній малоінвазивній консервативній терапії, яка включає пункції або черезшкірне дренування гнійних вогнищ під контролем ультрасонографії чи компю’терної томографії. Видалення реактивного ексудату з черевної порожнини є важливим моментом у лікуванні хворого на гострий панкреатит. Адже цей ексудат містить біологічно активні субстанції, такі як протеолітичні ферменти, простагландини, кініни, цитокіни, які зумовлюють виникнення, розвиток і прогресування синдрому поліорганної недостатності. Лапаротомія в таких випадках не має переваг над лапароскопічним дренуванням або дренуванням під контролем ультрасонографії. Проте, тільки дренування, навіть доповнене перитонеальним діалізом, не може розглядатися як адекватне лікування некротичного панкреатиту. Одне дренування не зупиняє прогресування запального процесу в самій підшлунковій залозі та парапанкреатичних зонах, особливо в заочеревинній клітковині. У 59,4% хворих після лапаротомного дренування черевної порожнини спостерігаються різноманітні ускладнення – нагноєння, кровотечі, формування зовнішньої панкреатичної або кишкової нориць. Метою хірургічного лікування некротичного панкреатиту з використанням класичної техніки резекції – геміпанкреатектомії чи панкреатодуоденектомії – є повне видалення ураженої частини органа або всієї залози. Панкреатодуоденектомія вимагає видалення також і здорових органів (дванадцятипала кишка, частина шлунка), що завдвє додаткову серйозну травму важкому хворому. Резекція залози не запобігає прогресуванню некротичного процесу. Виконання резекції підшлункової залози не ранніх стадіях захворювання часто стикається з технічними труднощами, які зумовлені наявністю кам’янистої щільності запального інфільтрату в зоні підшлункової залози, в яку втягнуто шлунок, малий чепець, ободову кишку. Намагання виконати в цих умовах радикальну операцію може закінчитися перфорацією порожнистого органа або профузною кровотечею. Крім того, хірург повинен пам’ятати, що у досить значної кількості хворих при панкреонекрозі уражається тільки поверхневий шар тканини залози, а паренхіма навколо панкреатичної протоки залишається життєздатною. Цей тип, відомий як поверхневий некротичний панкреатит, може бути легко прийнятий хірургом за тотальний некроз залози, що призводить до вибору помилкової тактики лікування. Таке необгрунтоване розширення обсягу оперативного втручання сприяє зростанню летальності, а у 40-92% хворих, які вижили, розвивається цукровий діабет. Починаючи з 1970 року, в клініках Північної Америки був запропонований метод «потрійного дренування» - «triple tube drainage», який полягає в інтраопераційному дренуванні малої чепцевої сумки в поєднанні з дренуванням жовчних шляхів (холецистостомія і «Т- подібний» дренаж загальної жовчної протоки), гастростомією і єюностомою для харчування. Метою такого потрійного дренування було видалення ексудату із малої чепцевої сумки та пригнічення зовнішньосекреторної функції підшлункової залози. Проте, застосування цього методу не привело до зменшення летальності, а невидалені інфіковані вогнища спричиняли абсцедування у 40% хворих. У хірургічному лікуванні некротичного панкреатиту все ширшого впровадження набула некрсеквестректомія з контролем санації некротичних інфікованих вогнищ. Для контролю використовують наступні методи: лапаростомія (відкрита і напіввідкрита), програмовані релапаротомії, довготривалий закритий лаваж. Грунтуючись на спостереженнях, що, незважаючи на дренування, нерідко спостерігаються гнійно-септичні ускладнення, деякі хірурги дотримуються «агресивної» тактики, яка включає лапаростомію і планові релапаротомії. Після виконання некректомії, формується широка бурсостома за загальноприйнятою методикою. Позитивним моментом марсупіалізації є відокремлення вогнища запалення від вільної черевної порожнини. Але після такої операції можуть розвинутися арозивні кровотечі, зовнішні панкреатичні та кишкові нориці, утворюється значний дефект передньої черевної стінки. Наявність широкої бурсостоми не гарантує адекватної санації гнійної порожнини і є джерелом вторинного інфікування. У більшості хворих на некротичний панкреатит неможливо видалити всі інфіковані вогнища некрозу одномоментно, тому в лікуванні цих хворих використовуються програмовані релапаротомії. Цей метод дозволяє контролювати перебіг запального процесу, як у самій підшлунковій залозі, так і в парапанкреатичних зонах, і своєчасно видаляти нежиттєздатні тканини. У деяких зарубіжних клініках лапаротомну рану закривають за допомогою «блискавки», яка мала би полегшувати виконання релапаротомії. Програмовані релапаротомії потребують пролонгованої інтенсивної терапії і завдають значну додаткову травму пацієнтові. Крім того, вони значно підвищують частоту виникнення кишкових нориць, пілоричного стенозу, механічної кишкової непрохідності, гриж і важких місцевих кровотеч. Подібні недоліки має і метод відкритої лапаростомії, коли після видалення некротичних тканин, черевна порожнина залишається відкритою, а планова санація відбувається кожні 24-48 годин. Стандартом хірургічного лікування некротичного панкреатиту вважається некрсеквестректомія з дренуванням і наступним лаважем інфікованих вогнищ. Оптимальним є некректомія, доповнена закритим пролонгованим місцевим лаважем малої чепцевої сумки і некротичних порожнин, включаючи заочеревинний простір. Під час операції видаляються всі вільно розташовані секвестри. Вогнища некрозу видаляємо методом дігітоклазії, при цьому не слід намагатися видалити всі некротичні вогнища, тому що вони здебільшого відмиваються при проведенні лаважу в післяопераційному періоді, а насильницьке їх видалення може спричинити профузну кровотечу. Інтраопераційно промиваються залишкові порожнини і зони некрозів розчинами антисептиків (від 5 до 10 літрів). Дренування здійснюється з допомогою однопросвітних силіконових трубок (Charriere 28-36), які проводяться в малу чепцеву сумку і виводяться через контрапертури в правій і лівій задньо-бокових стінках живота. Заочеревинний простір додатково дренується такими ж трубками, які проводяться позаду висхідної та низхідної ободових кишок, і виводяться через контрапертури латеральніше правої та лівої клубових ділянок. Широкий просвіт трубок дозволяє відмивати секвестри. Лаваж проводиться протягом двох-трьох тижнів, з використанням 3-5 літрів антисептиків на добу. Щоденні промивання продовжуються аж до зменшення кількості ексудату і зникнення його гнійного характеру. Такий метод малотравматичний і дозволяє видаляти інфіковані некротичні тканини і біологічно активні субстанції з ділянок триваючого некротичного процесу після некрсеквестректомії. Не рекомендується використовувати активне відсмоктування більше 4-6 діб після операції у зв’язку з небезпекою розвитку арозивної кровотечі. Результати хірургічного лікування некротичного панкреатиту залежать не тільки від хірургічної техніки, але й від важкості супровідних чинників, які обтяжують перебіг захворювання, часу хірургічного втручання, поширеності некротичного процесу і, що важливо, від бактерійного інфікування некрозів.
|
|
|
Дата добавления: 2018-04-04; просмотров: 775; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!