Післяопераційні грижі. Причини виникнення. Клініка. Діагностика. Лікування
Післяопераційні грижі не викликають значнихутруднень для діагностики. Післяопераційні грижі утворюються в ділянці післяопераційного рубця.Причини утворення післяопераційних гриж: закінчення операціїтампонуванням і дренуванням черевної порожнини; нагноєнняпісляопераційної рани; зниження регенераційної здатності тканин; значнефізичне навантаження в післяопераційному періоді; пошкодження нервовихстовбурів під час операції. Останні дослідження вказують, що виникненнярубцевих гриж пов’язано з дисметаболізмом ендогенного колагену внаслідокдії матричних металопротеїназ.
У ділянці післяопераційного рубця розташовані грижові ворота, якіутворені краями м’язів і апоневрозу, що розійшлися по лінії післяопераційногорубця. Краї грижових воріт тверді внаслідок розвитку щільної рубцевоїтканини. Зовнішні покриви післяопераційної грижі представлені рубцевоютканиною, інтимно зрощеною з грижовим мішком або шкірою з підшкірноюосновою і післяопераційним рубцем посередині. Грижовий мішок часто буває
багатокамерним, а грижа невправимою.
Класифікація.
1. За станом грижового вмісту: вправимі; частково невправимі; невправимі,защемлені.
2. За розмірами: малі – до 5 см; середні – від 6 до 15 см; великі – від 16 до 25см; величезні – від 26 до 40 см; гігантські – понад 40 см.
3. За локалізацією грижового випинання: верхньо-серединні; середньо-серединні; нижньо-серединні; бокові.
|
|
|
4. За формою грижового випинання: однокамерні; багатокамерні.
5. За числом грижових випинань: поодинокі; множинні.
6. За часом виникнення грижі: ранні; пізні.
7. За ступенем порушення працездатності: без порушення працездатності; зобмеженням працездатності; з втратою працездатності.
Найбільш обґрунтованою та інформативною визнано класифікацію SWR(ChevrelJ.P., RathA.M., 1999).За локалізацією
_ Середина (М)
_ Бокова (L)
_ Поєднана (МL)
За шириною грижових воріт
_ W1 до 5 см
_ W2 5-10см
_ W3 10-15см
_ W4 >15см
За частотою рецидивів: R1, R2, R3, R4
Клініка, діагностика, диференційна діагностика. Скарги залежать відвеличини грижового випинання, локалізації, характеру вмісту, супровідноїпатології. Постійною скаргою є випинання в ділянці післяопераційного рубця. Окрім цього, хворих турбують біль в ділянці грижі, диспептичні розлади, дискомфорт у черевній порожнині, розлади випорожнення. У хворих із великими грижами постійним симптомом є закрепи. Дизуричні розлади можуть бути у хворих після нижньо-серединної лапаротомії і втягнення в грижу сечового міхура.
Огляд хворих слід проводити в положенні на спині з приведеною догрудини головою і стоячи. Звертають увагу на локалізацію грижовогвипинання, його форму, величину. При пальпації грижі визначають її форму,величину, вправимість або невправимість, розміри грижових воріт. З
|
|
|
інструментальних методів дослідження суттєве значення маютьрентгеноскопічне рентгенографічне дослідження травного каналу,спірографія, ЕКГ, ультрасонографія, та комп’ютерна томографія. Обстеженняспрямоване на фіксування супутньої патології, спайкового процесу, наявністьдодаткових грижових воріт.
Відповідно до результатів УСГ та КТ розрізняють 3 види порушеньцілісності апоневрозу:
Варіант1. Грижовий дефект по серединній лінії, утворений медіальнимикраями прямих м’язів. М’язи роз’єднані внаслідок формування грижі таруйнування білої лінії. Структура м’язів не пошкоджена.
Варіант 2. Відмічається не лише руйнування білої лінії, але й м’язів таапоневротичних футлярів бокових м’язів передньої черевної стінки.
Варіант 3. Поєднує попередні і дефект в апоневрозі >15 см.
Лікування хірургічне. показання дооперації. Абсолютні – защемлені грижі, спайкова кишкова непрохідність;Відносні – вправимі, невправимі багатокамерні, рецидивні, післяопераційні
грижі різних локалізацій і розмірів.Використовують як автопластику, так і пластику грижі з використаннямімплантатів. Відповідно до досліджень відсоток рецидивів у пацієнтів після
|
|
|
пластики з використанням імплантата істотно менший.
Протипоказаннями до планових операцій з приводу післяопераційних грижє:
· Супровідні хвороби серцево-судинної і дихальної систем в станідекомпенсації;
· Вагітність;
· Грижі великих розмірів у хворих старечого віку з в’ялою передньоючеревною стінкою.
· Неефективність передопераційного приготування.
Передопераційне приготування переслідує наступні моменти:
1. Компенсація супровідної патології.
2. Приготування черевної порожнини до вправлення в неї органів, що випали.
3. Приготування травного каналу.
Вправлення органів, що випали у зменшену в об’ємі черевну порожнину єнеобхідною складовою, бо у післяопераційному періоді змінюється режимдихання і діяльність серцево-судинної системи. Приготування травного каналувключає очищення кишок від вмісту послаблюючими препаратами та здопомогою клізм.
Операційне лікування рекомендують проводити не раніше ніж через 8-12місяців після попередньої операції. Техніка операції полягає в утвореннідублікатури з апоневрозу. Апоневротична пластика передбачає пластикугрижових воріт з допомогою клаптів, викроєних з апоневрозу. М’язово-апоневротична пластика включає в себе закриття грижових воріт звикористанням апоневрозу і м’язів (спосіб Сапежко, Вознесенського і інші).
|
|
|
При великому дефекті і неможливості звести краї апоневрозу, для мобілізаціївикористовують операцію Ramirez, що передбачає звільнення передніх листківпіхв прямих м’язів живота до лінії Spieghel.
З інших видів пластики найбільш стосовною є алопластика (методикиsublay і inlay). При рубцевих грижах малих і середніх розмірів з успіхом можебути застосована лапароскопічна герніопластика – інтраабдомінальна абопреперитонеальна.
Білет 8
питання 1
Захворювання, з якими найчастіше необхідно проводити диференціальну діагностику.
Проривна виразка шлунка або дванадцятипалої кишки відрізняється від гострого апендициту наявністю класичної тріади симптомів (у 70—80 % хворих): анамнез виразкової хвороби, раптовий кинджальний біль у надчеревній діля нці, дошкоподібне напруження м'язів передньої черевної стінки. Крім того, у разі перфорації виразки шлунка або дванадцятипалої кишки рідко виникає блювання, температура тіла у перші години не підвищена. Можна виявити вільний газ у черевній порожнині як за даними перкусії (зникнення печінкової тупості), так і рентгенологічного дослідження (світла смужка газу під купо лом діафрагми). Слід пам'ятати, що вміст, який потрапив до черевної порожнини, та запальний ексудат опускаються правим бічним каналом у праву клубову заглибину. Відповідно біль із надчеревної ділянки переміщується у праву клубову, що може нагадувати характерний для апендициту симптом переміщення болю (варіант симптому Волковича—Кохера). Але при перфорації виразки шлунка або дванадцятипалої кишки біль, який виник у верхній поло-
вині живота, не зникає через 2—4 год і з'являється ще й у правій клубовій ділянці (біль поширюється, а не переміщується!), тоді як при гострому апендициті біль у надчеревній ділянці через 2—4 год зникає і з'являється у новому місці — правій клубовій ділянці.
Гострий холецистит починається частіше після порушення дієти з гостро го болю у надчеревній ділянці, який у подальшому локалізується у правій підребровій ділянці. Початкова стадія нападу болю нерідко супроводжується ба гаторазовим блюванням їжею та жовчю. На відміну від гострого апендициту за підпечінкового розташування червоподібного відростка, зона максимального болю та болючості відповідає проекції дна жовчного міхура. У цій ділянці виявляють симптоми подразнення очеревини, пальпують збільшений болісний жовчний міхур, а також визначають позитивні симптоми Ортнера, Мер-фі, Мюссе. За високого розташування запально-зміненого червоподібного відростка біль та зона максимальної болючості проектується частіше вбік від проекції жовчного міхура. Якщо під час проведення диференціальної діагностики гострого апендициту з гострим холециститом виникають труднощі, виконують діагностичну лапароскопію або лапаротомію.
Гострий панкреатит — на початку захворювання деякі клінічні симптоми нагадують такі при гострому апендициті, проте при гострому панкреатиті відзначають виражений біль у верхній половині живота, що іррадіює у спину (оперізувальний біль), неспинне блювання, швидко прогресують ознаки інтоксикаційного синдрому, метеоризм, підвищення активності амілази в сечі й крові. Якщо виникають труднощі під час проведення диференціальної діагностики гострого панкреатиту та гострого апендициту, доцільне виконання ультразвукового дослідження, лапароцентезу чи лапароскопії.
Гострі гінекологічні захворювання — розрив кісти яєчника — на відміну від гострого апендициту характерний відповідний гінекологічний анамнез, раптова поява болю у нижніх відділах живота, наявність клінічних ознак крово течі (зокрема, незміненої крові в порожнині малого таза під час її пункції через заднє склепіння піхви) та крововтрати (гемодинамічні розлади, анемія, втрата свідомості). Позаматкова вагітність — на відміну від гострого апенди циту характерний гінекологічний анамнез, раптовий початок, ознаки кровотечі та крововтрати; якщо виникають труднощі під час проведення диференціальної діагностики, показане виконання лапароскопії чи лапаротомії. Гострий аднексит чи сальпінгіт — на відміну від гострого апендициту характерний гінекологічний анамнез, дані гінекологічного огляду та ультразвукового дослідження.
Гострі захворювання нирок та сечових шляхів. Сечокам'яна хвороба, правобічна ниркова коліка — на відміну від гострого апендициту характерний рапто вий початок, психоемоційне та рухове збудження хворого, поява болю в пра вій половині живота, більше в поперековій ділянці, який іррадіює у сечовий міхур, сечові
шляхи, визначається позитивний симптом Пастернацького спра ва, дизуричні явища, наявність мікро- чи макрогематурії; крім лабораторних досліджень доцільне проведення екскреторної урографії (виявляють порушення відтоку сечі з правої нирки). Гострий пієлонефрит — на відміну від гострого апендициту характерні гострий початок, больовий синдром у правій попереко вій ділянці, дизуричні явища, гіпертермія, ознаки інтоксикаційного синдрому.
Значно рідше необхідно проводити диференціальну діагностику з такими захворюваннями, як гостра непрохідність кишок, хвороба Крона, гостре запа лення дивертикула Меккеля, мезентеріальний лімфаденіт, рак сліпої та висхідної частини ободової кишки (псевдозапальна клінічна форма), розшару вання чи розрив аневризми черевного відділу аорти, правобічний базальний плеврит, пневмонія, інфаркт міокарда, гострі інфекційні захворювання (єрси-ніоз, сальмонельоз) та ін.
Гостра непрохідність кишок за атиповим перебігом може нагадувати гострий апендицит. Діагностичної помилки можна запобігти, якщо мати на увазі, що біль при гострій непрохідності кишок супроводжується багаторазовим блюванням, яке не приносить полегшення, під час пальпації живота ознаки подразнення очеревини не виявляють, а під час рентгенологічного досліджен ня органів черевної порожнини в петлях кишок виявляють рівні рідини (чаші Клойбера). У дітей причиною непрохідності кишок може бути інвагінація кишок, вади розвитку кишок, а також природжений спайковий процес у ділян ці клубово-сліпокишкового кута.
Гострий термінальний ілеїт (хвороба Крона). У більшості пацієнтів виявля ють чотири основних симптоми: гарячку, діарею, біль у черевній порожнині, прогресивне схуднення. У 10—15 % пацієнтів захворювання вперше проявля ється симптомами гострого термінального ілеїту, для якого характерні інтен сивний біль у правій клубовій ділянці, нудота, можливе блювання, гарячка, виражена болючість під час глибокої пальпації у правій клубовій ділянці, де виявляють також симптоми подразнення очеревини. На підставі клінічних ознак досить складно провести диференціальну діагностику з гострим апен дицитом, нерідко хворих оперують, і правильний діагноз встановлюють тільки під час оперативного втручання; при цьому виявляють інтактний червоподібний відросток, значне потовщення запально зміненої стінки клубової киш ки, збільшені тьмяні брижові лімфатичні вузли. Інколи в диференціальній діагностиці допомагають дані ультразвукового дослідження, комп'ютерної томографії та лапароскопії.
Гостре запалення дивертикула Меккеля. Дивертикул Меккеля є справжнім дивертикулом клубової кишки, його виявляють у 2—5 % людей; за наявності острівців гетеротопії слизової оболонки інших органів у дивертикулі можуть виникати ускладнення (у 15—20 % хворих), зокрема, гостре деструктивне запалення (флегмонозний, гангренозний і навіть прорив запаленого дивертику лу) — у 25 % випадків. При гострому дивертикуліті хворі скаржаться на гострий біль у черевній порожнині, нудоту, підвищення температури тіла; під час об'єктивного обстеження виявляють симптоми подразнення очеревини як при гострому деструктивному апендициті. На підставі клінічних ознак провести диференціальну діагностику дуже складно, за наявності симптомів перитоніту хворих оперують, і правильний діагноз встановлюють лише інтраопераційно.
Гострий мезентеріальний лімфаденіт (мезаденіт) має весняно-осінню се зонність, частіше виникає у пацієнтів віком молодше 20 років після перенесеної (частіше вірусної) інфекції, характеризується нападом болю в правій клубовій ділянці, який поширюється на навколопупкову ділянку. Після виникнення болю підвищується температура тіла. Під час пальпації живота виявляють болючість у проекції кореня брижі тонкої кишки. Симптоми подразнення очеревини відсутні. Перебіг захворювання монотонний, виражені інтоксикаційні синдроми (гіпертермія, тахікардія, лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули вліво), поступовий регрес симптомів під впливом протизапальної терапії.
Рак сліпої та висхідної
частини ободової кишки. При псевдозапальній клінічній формі раку цієї локалізації можливий локальний біль у правій клубовій ділянці, у разі поєднання з пухлинною формою — під час пальпації в цій ділянці виявляють інфільтрат, який нагадує апендикулярний. На відміну від гострого апендициту немає характерного початку, перебігу захворювання; застосування інструментальних методів дослідження (іригоскопічного та фібро-колоноскопічного) дає можливість встановити правильний діагноз.
Розшарування чи розрив аневризми черевної частини аорти. При виникненні цих ускладнень аневризми черевної частини аорти (І—IV тип) хворі відзначають появу раптового інтенсивного болю у черевній порожнині чи значне посилення його інтенсивності, нудоту, загальну слабкість. За наявності великої гематоми, яка здавлює нирки, сечоводи, сечовий міхур, біль іррадіює у пахвинну ділянку та статеві органи, інколи виникають дизуричні явища. Диференціальну діагностику проводять за допомогою інструментальних методів дослідження — ультразвукового, комп'ютерної та магнітно-резонансної томографії (виявлення аневризми, її розміри, ознаки стоншення, розшарування чи розриву стінки аневризми аорти та ін.).
Правобічний базальний плеврит та пневмонія, особливо в дітей молодшого віку, можуть спричинити помилки в діагностиці. Для запобігання їм необхідно звернути увагу на характерний ціаноз носогубного трикутника, кашель, виражену задишку, послаблення дихання та хрипи над ураженим відділом легені, а також шум тертя плеври; допомагає у диференціальній діагностиці проведення рентгеноскопічного чи рентгенологічного дослідження легень.
Інфаркт міокарда (частіше задньої стінки лівого шлуночка) може спричинити біль у надчеревній ділянці, проте немає симптомів подразнення очеревини; допомагає у диференціальній діагностиці проведення електрокардіогра фічного чи ехокардіографічного дослідження.
Псевдоапендикулярна форма єрсиніозу характеризується гострим підвищен ням температури до 38—39 °С. Гарячка супроводжується ознаками вираже ного інтоксикаційного синдрому (озноб, проливний піт, головний біль, міал-гія), нудотою, блюванням, частими рідкими випорожненнями, болем у черев ній порожнині без чіткої локалізації. У подальшому біль концентрується у правій клубовій ділянці, де з'являється виражена локальна болючість, симп томи подразнення очеревини виражені незначно. У крові виявляють нейтро-фільний лейкоцитоз (кількість лейкоцитів до 15 х 109 на 1 л), значне збільшення швидкості осідання еритроцитів.
Гострий гастроентероколіт (у тому числі й сальмонельозний) може мати схожі з гострим апендицитом ознаки, особливо якщо біль переважно локалізується у правій половині живота, а під час об'єктивного обстеження хворого виявляють болючість у ділянці сліпої кишки. При ентероколіті біль частіше нападоподібний, супроводжується бурчанням у животі, виникає перед випорожненням і зменшується чи на деякий час вщухає після нього. Випорожнення частіше з неприємним запахом, спочатку в значній кількості, кашоподібні, у подальшому рідкі, водянисті, з пухирцями, інколи знебарвлені. Інколи ви никають ознаки зневоднення організму. Вищезазначені клінічні ознаки не характерні для гострого апендициту. При ентероколіті перитонеальні симптоми відсутні, у деяких випадках можливе підвищення температури тіла до 38 °С. Для верифікації діагнозу необхідний повторний огляд хворого, консультація інфекціоніста, бактеріологічне дослідження випорожнень.
питання 2
иразкова хвороба шлункa і ДПК - хронічне захворювання з поліциклічним перебігом, яке характеризується секреторними, моторними та трофічними змінами шлунка чи ДПК з утворенням виразкових дефектів їх слизових оболонок.
Єдиної класифікації виразкової хвороби на даний час не існує.
Виділяють три основні типи виразок шлунка:
І тип - виразки малої кривизни;
II тип - комбіновані виразки шлунка і дванадцятипалої кишки;
III тип - препілоричні виразки.
Черноусов запропонував наступну класифікацію (1996р.):
За локалізацією виразки:
1. Шлунок: кардіальна частина, субкардіальна частина, мала кривизна, велика кривизна, тіло шлунка, передня стінка, задня стінка, антральна частина.
2. Дванадцятипала кишка: цибулина, постбульбарні, передньої, задньої, верхньої, нижньої стінок.
3. Поєднані виразки шлунка і ДПК.
За клінічною формою:
1. Гостро чи вперше виявлена виразка.
2. Хронічна виразка.
За фазою процесу:
1. Загострення.
2. Неповна ремісія.
3. Повна ремісія.
За клінічним перебігом:
1. Латентна виразкова хвороба.
2. Легке (рідко рецидивуюче) захворювання.
3. Захворювання середньої важкості (1-2 рецидиви на рік).
4. Важкий (3 рецидиви на рік) чи безперервно рецидивуючий перебіг, розвиток ускладнень.
За морфологічною картиною:
1. Маленька виразка (менше 0,5 см).
2. Середніх розмірів (0,5- 1,0 см).
3. Велика виразка (1-З см).
4. Гіганська виразка (більше З см).
За наявністю ускладнень:
1. Виразка, ускладнена кровотечею (легкою, середньою, важкою, профузною, вкрай важкою).
2. Виразка, ускладнена перфорацією (відкритою, прикритою).
3. Пенетруюча і кальозна виразка.
4. Виразка, ускладнена рубцевими деформаціями шлунка і ДПК, стенозом воротаря (компенсований, субкомпенсований, декомпенсований).
5. Малігнізована виразка.
Хіругічне лікування.
А.Ф. Черноусов (1996) пропонує наступну схему показань до оперативного лікування виразкової хвороби шлунка та ДПК.
Абсолютними показаннями до операції є важкі ускладнення виразкової хвороби:
1. Перфорація виразки.
2. Профузна кровотеча або кровотеча, яка не зупиняється консервативним шляхом.
3. Рубцево-виразковий стеноз воротаря і ДПК.
4. Малігнізація виразки.
Умовно-абсолютними показаннями є наступні ускладнення:
1. Пенетрація і прикрита перфорація виразки.
2. Повторення виразкової кровотечі під час лікування або рецидивні кровотечі в анамнезі.
3. Перфорація виразки в анамнезі, відновлення клінічної картини виразкової хвороби.
4. Рецидивні виразки після ваготомії і резекції шлунка.
5. Гігантські та кальозні виразки, а також виразки шлунка, які не піддаються комплексному консервативному лікуванню протягом 2-3 місяців інтенсивнї терапії.
6. Постбульбарні виразки ДПК.
Відносні показання:
1. Неускладнена виразка шлунка та ДПК з вираженим больовим синдромом і диспептичними проявами за умови неефективності всього комплексу консервативного лікування протягом 2-3 років.
2. Неускладнена виразкова хвороба шлунка та ДПК у поєднанні з іншими захворюваннями травного тракту, які вимагають оперативного лікування.
Принципи оперативного лікування виразкової хвороби шлунка та ДПК:
1. Ліквідація кислотно-пептичного фактора.
2. Видалення виразки.
3. Покращання моторно-евакуаторної функції.
питання 3
Кишкова непрохідність є синдромом, що виникає при різних захворюваннях шлунково-кишкового тракту і проявляється порушеннями перистальтики і евакуаторної функції з морфологічними змінами ураженої частини кишки.
Класифікація.
I. За етіопатогенезом розрізняють:
1. Динамічну (функціональну) непрохідність.
А. Спастичну. Причини: захворювання нервової системи, істерія, спазмофілія, дискінезія, глистна інвазія, поліпи товстої кишки.
Б. Паралітичну. Причини: запальні процеси в черевній порожнині (перитоніт), флегмона, гематома заочеревинного простору, стан після лапаротомії, травма хребта і тазу, рефлекторні впливи патологічних станів позаочеревинної локалізації (пневмонія, плеврит, інфаркт міокарда), тромбоз мезентеріальних судин, інфекційні захворювання (токсичні парези).
1. Механічну непрохідність
А. Обтураційну.
1. Інтраорганну – глистна інвазія, сторонні тіла, калові, жовчні камені;
2. Інтрамуральну – пухлини, хвороба Крона, туберкульоз, рубцеві стриктури.
3. Екстраорганну – кіста брижі, заочеревинна пухлина, кіста яйника, пухлини матки і додатків. Б. Странгуляційну.
1. Вузлоутворення;
2. Заворот;
3. Защемленні грижі (зовнішні, внутрішні).
В. Змішану.
1. Інвагінація; 2. Спайкова непрохідність.
II. За походженням: 1. Вроджену;
2. Набуту.
III. За рівнем непрохідності:
1. Високу;
2. Низьку.
IV. За клінічним перебігом:
1. Гостру;
2. Хронічну;
3. Повну;
4. Часткову.
Клінічна симптоматика.
В клінічному перебігу кишкової непрохідності виділяють три фази:
1. “Ілеусного крику”;
2. Інтоксикації;
3. Термінальну – стадія перитоніту.
При ренгенологічному дослідженні на оглядовій ренгенограмі виявляють чаші Клайбера. При контрастній ентерографії (проба Шварца, зондова ентерографія) спостерігається затримка проходження контрастної речовини в місці непрохідності
При підозрі на товстокишкову непрохідність необхідно застосувати іригографію. При завороті сигмоподібної кишки барієва суміш туго заповнює пряму кишкуі дистальний відділ сигмоподібної кишки до місця перекруту, де де утворюється звуження у вигляді “дзьоба” або тіні “сидячої пташки”. Крім того, іригографія дає можливість діагностувати інвагінацію та інші причини обтураційної непрохідності.
Ультразвукова діагностика дозволяє виявити перерозтягнуті петлі кишки з горизонтальним рівнем рідини, наявність метеоризму.
З допомогою колоноскопії виявляють деякі причини непрохідності товстої кишки (наприклад, пухлина, копростаз, стороннє тіло), можна виконати реканалізацію обтурованої пухлиною ділянки кишки, видалити стороннє тіло.
Білет 9
питання 1
Пілородуоденальний стеноз - звуження пілоричного відділу шлунка або верхньогоризонтального відділу дванадцятипалої кишки, викликане грубою деформацією органа внаслідок рубцювання виразкового дефекту. Це найбільш часте ускладнення виразкової хвороби, яке виникає у 10-40% випадків захворювання. Частіше розвивається в осіб з довготривалим виразковим анамнезом. Співвідношення чоловіків та жінок - 3:1.
Етіологія і патогенез
Причиною пілородуоденального стенозу найчастіше є виразки ДПК, рідше препілоричні і пілоричні виразки. Звуження просвіту відбувається в результаті периульцерозного інфільтрату, набряку, спазму і рубцювання виразки.
У процесі рубцювання виразки вихідного відділу шлунка і початку дванадцятипалої кишки виникають різні форми рубців (зірчасті, кільцеподібні), які деформують і звужують просвіт органа. В зв'язку з тим, що стенозування може виникати не тільки в пілоричному відділі, але і в початковій частині дванадцятипалої кишки, термін "стеноз пілоруса" є збірним поняттям для обох форм патології. Рубцеве звуження призводить до затруднення переходу вмісту шлунка в дванадцятипалу кишку. Шлунок розтягується і опускається донизу, що зумовлює ще більшу перешкоду для евакуації. Процес рубцювання носить незворотний характер, характеризується різкими порушеннями уcix видів обміну організму з перевагою порушень водно-сольового та білкового обмінів.
Внаслідок втрати скоротливої здатності м'язів шлунка, настає розширення шлунка (гастроектазія).
Класифікація.
Залежно від локалізації виразкового процесу, розрізняють три типи стенозу (О.О.Шалімов, В.Ф. Саєнко, 1987):
І - стеноз пілоричного відділу;
ІІ - стеноз цибулини ДПК;
ІІІ - позацибулинний дуоденальний стеноз.
За морфологічною картиною розрізняють три стадії стенозу:
І - запальна;
ІІ - рубцева виразкова;
ІІІ - рубцева.
За клінічним перебігом виділяють наступні стадії стенозу:
І - компенсована;
ІІ - субкомпенсована;
ІІІ - декомпенсована.
Окремі автори в ІІІ стадії стенозу розрізняють дві підстадії:
а)декомпенсований пілоростеноз із збереженою моторною функцією шлунка;
б) декомпенсований пілоростеноз із відсутньою моторною функцією шлунка.
Клінічна симтоматика
Компенсований стеноз.
На фоні звичайних симптомів виразкової хвороби хворі помічають відчуття важкості і повноти в епігастрії, переважно після вживання великої кількості їжі, печію, відрижку кислим і епізодичне блювання шлунковим вмістом з вираженим кислим присмаком. Після блювання зникає відчуття важкості та повноти в епігастрії.
При огляді стан хворих задовільний. Аускультативні, пальпаторні, перкуторні дані без особливих змін. Натще при зондуванні виявляється 200-300 мл шлункового вмісту.
Субкомпенсований стеноз
Хворих турбує майже постійне відчуття важкості і повноти в епігастральній ділянці, відрижка з неприємним запахом тухлих яєць внаслідок тривалої затримки їжі в шлунку. Спостерігається виражений різкий колікоподібний біль, який пов'язаний з посиленою перистальтикою шлунка, супроводжується переливанням, бурчанням в животі. Щоденно виникає блювання з домішками їжі, спожитої напередодні, яке приносить полегшення. Турбує слабість, швидка втомлюваність. При огляді стан хворих порушений, схуднення, в окремих випадках видно хвилеподібну перистальтику шлунка, зміну контурів передньої черевної стінки.
Аускультативно визначається посилення перистальтики над шлунком. При пальпації натще визначається "шум плеску" в шлунку, опущення його нижньої межі. Натще при зондуванні виявляється 500-600 мл шлункового вмісту з домішками спожитої напередодні їжі з ознаками гниття.
Декомпенсований стеноз
Клінічна картина прогресує, виражена важкість в епігастрії, відрижка тухлим, часте щоденне блювання з неприємним запахом внаслідок бродильних процесів у шлунку. Хворі самостійно викликають блювання для полегшання стану. Больовий синдром практично відсутній, переважають ознаки порушення евакуації, хворі відмовляються від їжі, виражена спрага.
При
огляді стан
хворих важкий, значна втрата ваги, виражене зневоднення, адинамія. Шкіра суха, тургор її різко знижений. Спостерігається також сухість язика і слизових оболонок ротової порожнини, зменшення діурезу. На передній черевній стінці видно контури розтягнутого шлунка.
При аускультації - сповільнення перистальтики над шлунком, пальпаторно-перкуторно виражений "шум плеску" в шлунку натще, різке опущення нижньої межі шлунка, аж до входу в малий таз. Натще при зондуванні з шлунка видаляють декілька літрів шлункового вмісту з домішками старої їжі з ознаками гниття.
Пілородуоденальний стеноз в стадії декомпенсації може ускладнюватись гіпохлоремією внаслідок багаторазового блювання, розвиток якої зумовлений трьома факторами: зневодненням, великою втратою хлоридів і порушеннями кислотно-лужної рівноваги.
У результаті багаторазового блювання з організму хворих виводиться соляна кислота. В зв'язку з цим розвивається гіпохлоремія, підвищується резервна лужність, настає алкалоз. Втрата хлоридів призводить до розпаду тканинних білків, накопичення в організмі азотистих шлаків. Алкалоз, азотемія, порушення кальцієвого обміну призводять до підвищення нервово-м'язової збудливості. Збудливість скелетних м'язів тим вища, чим менша концентрація вільних іонів кальцію в позаклітинній рідині. Вміст кальцію, в свою чергу, залежить від рН крові.
У більшості хворих гіпохлоремія розвивається поступово і характеризується:
1) слабістю, в'ялістю, апатією, сонливістю, які чергуються з підвищенням нервової збудливості;
2) головним болем, болем у м'язах верхніх і нижніх кінцівок;
3) парестезіями кінцівок, особливо рук. При підвищенні м'язової збудливості виникають характерні патогномонічні симптоми:
- симптом Хвостека - скорочення мімічних м'язів обличчя при постукуванні молоточком в проекції виходу лицевого нерва або його гілок;
- симптом Гоффмана - нестерпний біль при постукуванні молоточком в ділянці виходу гілок лицевого нерва;
- симптом Труссо - судоми пальців рук при стисненні серединного нерва на плечі, передпліччі у вигляді "руки акушера";
- симптом Бехтерева - згинання пальців при ударі по тильній поверхні ступні в ділянці 3-4 плюсневих кісток;
- симптоми міотонії - хворий не може згинати та розгинати кисті, ступні;
4) при наростанні клініки гіпохлоремії виникають тонічні судоми скелетних м'язів, опістотонус, тризм;
5) у хворих визначається акроціаноз, похолодання кінцівок, тахікардія, зниження артеріального тиску, втрата свідомості, галюцинації, психомоторне та мовне збудження з наступним розвитком коматозного стану;
6) в аналізі крові - нейтрофільний лейкоцитоз, токсична зернистість нейтрофілів.
В біохімічному аналізі крові: гіпопротеїнемія, гіпохлоремія, збільшення рівня сечовини, креатиніну, алкалоз.
В аналізі сечі: олігурія, гематурія, протеїнурія, циліндрурія.
Клінічно, залежно від важкості перебігу, гіпохлоремія проявляється наступними формами:
1. При легкій формі клінічні симптоми наростають поступово. Після багаторазового блювання з'являється загальна слабість, в'ялість, сонливість, апатія, головний біль, парестезії, більі у м'язах кінцівок.
Білет №10
Дата добавления: 2018-04-04; просмотров: 1609; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!