Примерная схема терапии посттромбофлебитического синдрома
Российскими флебологами рекомендована схема лечения, включающая несколько этапов. На первом этапе длительностью 7—10 дней рекомендуется парентеральное введение Реополиглюкина, Пентоксифиллина, антибиотиков, антиоксидантов (Токоферол и др.), нестероидных противовоспалительных средств.
Для закрепления эффекта на втором этапе лечения наряду с дезагрегантами, флебопротекторами и антиоксидантами назначают препараты, улучшающие тонус вен, микроциркуляцию и лимфодренажную функцию, т. е. поливалентные флеботоники (Детралекс и др.). Продолжительность этого курса 2—4 нед. На протяжении третьего периода длительностью не менее 1,5 мес рекомендуется применять поливалентные флеботоники и препараты местного действия (различные гели и мази). Медикаментозное лечение посттромбофлебитического синдрома обычно сочетают с компрессионными методами.
Классификация посттромбофлебитического синдрома
Существует отечный и отечно-варикозный посттромбофлебитический синдром с тремя стадиями протекания:
· Синдром тяжелых ног;
· Нарушение пигментации кожи, экзема, отеки, трофические расстройства;
· Трофические язвы.
Самая известная классификация посттромбофлебитического синдрома G.H.Pratt и М.И.Кузина делится на:
· Отечно-болевой;
· Варикозный;
· Смешанный.
Классификация посттромбофлебитического синдрома по В.С.Савельеву:
· По локализованности (бедренно-подколенный, подвздошно-бедренный, верхний);
|
|
|
· По типу (локализованный, распространенный);
· По форме (отечный, отечно-варикозный);
· По стадиям (компенсация, декомпенсация с трофическими нарушениями либо без них).
Патогенез. Формирование поеттромбофлебитического синдрома связано с судьбой тромба, образовавшегося в просвете пораженной вены и не подвергшегося лизису в течение ближайшего времени. Наиболее частым исходом тромбозов глубоких вен является частичная или полная реканализация тромба, утрата клапанного аппарата, реже облитерация глубоких вен. Процесс организации тромба начинается со 2-3-й недели от начала заболевания и заканчивается частичной или полной его реканализацией в сроки от нескольких месяцев до 3-5 лет. В результате воспалительных изменений вена превращается в ригидную склерозированную трубку с разрушенными клапанами. Вокруг нее развивается паравазальный сдавливающий фиброз. Грубые органические изменения клапанов и стенки вены ведут к рефлюксу крови сверху вниз, значительному повышению венозного давления в венах голени (венозная гипертензия), тяжелым нарушениям венозного кровотока в конечности, проявляющимся в виде рефлюкса крови по коммуникантным венам из глубоких в поверхностные вены. Высокое давление и стаз крови в венах голени приводят к нарушению лимфовенозной микроциркуляции, повышению проницаемости капилляров, отеку тканей, склерозу кожи и подкожной клетчатки (липосклероз), некрозу кожи и формированию трофических язв венозной этиологии.
|
|
|
Лечение посттромбофлебитического синдрома
Лечение посттромбофлебитического синдрома проводится преимущественно консервативными методами. На сегодняшний день, широко применимы следующие способы лечения данной болезни:
· Компрессионная терапия;
· Коррекция образа жизни,
· Комплексы лечебной физкультуры и гимнастики,
· Ряд физиотерапевтических процедур,
· Фармакотерапия,
· Хирургическое вмешательство (эктомия),
· Местное лечение.
Для избавления от посттромбофлебитического синдрома консервативное лечение наиболее привлекательно. Однако, в случае, когда оно не приносит желаемого результата, применимо лечение ПТФС путем реконструктивного хирургического вмешательства или эктомии. Таким образом, производится удаление сосудов, не участвующих в процессе кровотока, либо имеющих нарушение в работе клапанов.
В основе консервативных методов лечения ПТФБ лежит компрессионная терапия, которая направлена на снижение венозной гипертензии. Это по большей части относится к поверхностным тканям голени и стопы. Компрессия вен достигается также путем применения специального белья, в качестве которого могут выступать эластичные колготы или чулки и бинты различной степени растяжимости и т.д.
|
|
|
Одновременно с компрессионными способами применимо медикаментозное лечение ПТФС глубоких вен, которое направлено непосредственно на повышение тонуса вен, восстановление лимфодренажной секреции и устранение имеющихся микроциркуляторных нарушений, а также на подавление воспалительного процесса.
Билет 21.
1.Болезни оперированного желудка – патологические состояния в организме человека, развивающиеся в отдаленном периоде после резекции 2/3-3/4 желудка или ваготомии и антрумэктомии.
Классификация болезней оперированного желудка.
1. Органические
а) пептическая болезнь оперированного желудка (пептическая язва анастомоза тощей кишки, рецидивная язва, незажившая язва)
б) рак культи желудка
в) рубцовое сужение гастроентероанастомоза
г) желудочно-кишечные, желудочно-билиарные, еюно-ободочные свищи
|
|
|
д) синдром приводящей петли
е) порочный круг
ж) осложнения вследствие нарушения методики операции
з) каскадная деформация желудка
2. Функциональные
а) демпинг-синдром
б) гипо-гипергликемический синдром
в) энтерогенный синдром
г) функциональный синдром приводящей петли
д) постгастрорезекционная анемия
е) постгастрорезекционная астения
ж) гастростаз
з) диарея
к) дисфагия
л) щелочной рефлюкс-гастрит
Больные обычно жалуются на слабость, потливость, головокружение. В более тяжелых случаях могут наблюдаться обморочное состояние, "приливы жара" во всем теле, сердцебиение, иногда боли в области сердца. Все указанные явления развиваются через 10—15 мин после приема пищи, особенно после сладких, молочных, жидких блюд (чай, молоко, компот и др.). Наряду с этими симптомами появляются ощущение тяжести и распирания в эпигастральной области, тошнота, скудная рвота, урчание и коликообразная боль в животе, понос. Из-за выраженной мышечной слабости больные после еды вынуждены принимать горизонтальное положение.
Диагностика основывается на характерных симптомах демпинг-реакции, возникающей после приема пищи. При объективном обследовании во время демпинг-реакции отмечают учащение пульса, колебание артериального давления, падение ОЦК.
При рентгенологическом исследовании выявляют быстрое опорожнение оперированного желудка (у больных после резекции по Бильрот-П эвакуация часто осуществляется по типу "провала"), отмечается ускоренный пассаж контраста по тонкой кишке, дистонические и дискинетические расстройства
Выделяют три степени тяжести демпинг-синдрома.
I — легкая степень. Отмечается демпинг-реакция на прием сладких, молочных блюд, сопровождающаяся учащением пульса на 15 ударов в 1 мин. Обычно она продолжается 15—30 мин. Масса тела нормальная. Трудоспособность сохранена.
II — средняя степень. Демпинг-реакция на прием любой пищи сочетается с учащением пульса на 30 ударов в 1 мин. Артериальное давление лабильное с тенденцией к повышению систолического. На высоте демпинг-реакции больные вынуждены ложиться. Продолжительность реакции от 45 мин до 1 ч. Дефицит массы тела до 10 кг. Трудоспособность снижена, некоторые больные вынуждены менять профессию.
III — тяжелая степень. Больные из-за выраженной слабости вынуждены принимать пищу лежа и находиться в горизонтальном положении от 30 мин до 3 ч. Развивается выраженная тахикардия, отмечается повышение систолического и снижение диастолического давления. Иногда возникают брадикардия, гипотония, коллапс, нервно-психические расстройства.
Основой его является диетотерапия: частое высококалорийное питание небольшими порциями (5—6 раз в день), полноценный витаминный состав пищи, заместительная витаминотерапия преимущественно препаратами группы В, ограничение углеводов и жидкости. Все блюда готовят на пару или отваривают. Пищу рекомендуется принимать в теплом виде. Необходимо избегать горячих и холодных блюд. Замедления эвакуации содержимого из желудка и снижения перистальтики тощей кишки добиваются, назначая координакс (цизаприд). Для лечения демпингсиндрома с успехом используют октреотид — синтетический аналог соматостатина (подкожно). Проспективное рандомизированное исследование показало, что подкожное введение этого препарата за 30 мин до приема пищи смягчает демпинг-синдром и позволяет большинству пациентов вести нормальный образ жизни. Наряду с диетотерапией применяют заместительную терапию, для чего назначают соляную кислоту с пепсином, панкреатин, панзинорм, фестал, абомин, поливитамины с микроэлементами. Лечение психопатологических синдромов проводят по согласованию с психиатром.
Хирургическое лечение применяют при тяжелом демпинг-синдроме (III степень) и неэффективности консервативного лечения при демпинг-синдроме II степени. Наиболее распространенной реконструктивной операцией является реконверсия Бильрот-П в Бильрот-I или Бильрот-Н с гастроеюнальным анастомозом на выключенной по Ру петле (рис. 11.20). Применяют также гастроеюнодуоденопластику (см. рис. 11.13, е). Тонкокишечный трансплантат, соединяющий культю желудка с двенадцатиперстной кишкой, обеспечивает порционную эвакуацию содержимого культи желудка, замедляет скорость поступления ее в кишку. В двенадцатиперстной кишке
А — резекция желудка по Гофмейстеру—Финстереру; Б — резекция желудка по Бильрот-I; В — ваготомия в сочетании с пилоропластикой; Г — резекция желудка с гастроеюнальным анастомозом на выключенной по
Ру петле; д — двенадцатиперстная кишка; п — приводящая петля; о — отводящая петля.
пища смешивается с панкреатическим соком и желчью, происходит выравнивание осмолярности содержимого двенадцатиперстной кишки с осмолярностью плазмы, осуществляется гидролиз всех ингредиентов пищи в тощей кишке.
2.Неспецифический язвенный колит (НЯК) – хроническое рецидивирующее заболевание толстой кишки характеризующееся тяжелым диффузным язвенно-воспалительным поражением слизистой оболочки неспецифического характера.
Этиологические факторы:
· Генетический фактор ( система HLA: обнаружены генетические HLA- маркеры НЯК, БК в различных популяциях;
с помощью HLA – ДНК генотипирования выявлены маркеры предрасположенности и устойчивости к НЯК
( аллель DRB1*01 ген. маркер предрасположенности к началу заболевания в молодом возрасте, аллель DRB1*08
ассоциирован с дистальными формами и возникновением болезни в возрасте 30-49 лет).
· Микробный фактор ( высокая степень иммунизации больных НЯК 0- антигеном Esherichia Coli 014; E.Coli обладает
высокой адгезивной способностью к эпителиальным клеткам слизистой оболочки и может инициировать их разрешение;
положительное дейсвие пробиотиков содержащих Esherichia сoli- штамм Nissle 1917)
· Нарушение проницаемости кишечного барьера.
· Факторы окружающей среды (Никотин: у злостных курильщиков НЯК встречается реже, чем у некурящих, при БК
курение в несколько раз увеличивает риск заболевания; лекарственные препараты: НПВП; нерациональное питание:
значительный рост данной патологии в странах, где в рационе используют «fast foods».
· Нарушение иммунного ответа (нарушения регуляции местного иммунного ответа лежит в основе развития
воспалительной реакции в стенке кишки)
Клиника.
Современная клиническая классификация язвенного колита учитывает распространенность процесса, выраженность клинических и эндоскопических проявлений, характер течения заболевания.
По протяженности процесса различают:
дистальный колит (в виде проктита или проктосигмоидита);
левосторонний колит (поражение ободочной кишки до правого изгиба);
тотальный колит (поражение всей ободочной кишки с вовлечением в патологический процесс в ряде случаев терминального отрезка подвздошной кишки);
По выраженности клинических проявлений различают легкое течение заболевания, средней тяжести и тяжелое. По характеру течения заболевания:
молниеносная форма;
острая форма (первая атака);
хроническая рецидивирующая форма (с повторяющимися обострениями, не чаще 1 раза в 6—8 мес.);
непрерывная форма (затянувшееся обострение более 6 мес. при условии адекватного лечения).
Диагноз язвенного колита формулируется с учетом характера течения (рецидивирования) заболевания, распространенности процесса (дистальный, левосторонний, тотальный колит), степени тяжести заболевания (легкое, средней тяжести, тяжелое), фазы болезни (обострение, ремиссия) с указанием местных и системных осложнений. Например: язвенный колит, тотальное поражение, хроническое рецидивирующее течение, средней степени тяжести.
Для клинической картины язвенного колита характерны местные симптомы (кишечные кровотечения, диарея, запор, боль в животе, тенезмы) и общие проявления токсемии (лихорадка, снижение массы тела, тошнота, рвота, слабость и др.). Интенсивность симптомов при язвенном колите коррелирует с протяженностью патологического процесса по кишке и тяжестью воспалительных изменений.
Для тяжелого тотального поражения толстой кишки характерна профузная диарея с примесью значительного количества крови в каловых массах, иногда выделение крови сгустками, схваткообразная боль в животе перед актом дефекации, анемия, симптомы интоксикации (лихорадка, уменьшение массы тела, выраженная общая слабость). При этом варианте язвенного колита могут развиваться осложнения, угрожающие жизни, — токсический мегаколон, перфорация толстой кишки и массивное кишечное кровотечение. Особенно неблагоприятное течение наблюдается у больных с молниеносной формой язвенного колита.
При обострении средней тяжести отмечаются учащенный стул до 5—6 раз в сутки с постоянной примесью крови, схваткообразная боль в животе, субфебрильная температура тела, быстрая утомляемость. У ряда больных наблюдаются внекишечные симптомы — артрит, узловатая эритема, увеит и др. Среднетяжелые атаки язвенного колита в большинстве случаев успешно поддаются консервативной терапии современными противовоспалительными средствами, в первую очередь кортикостероидами.
Тяжелые и среднетяжелые обострения язвенного колита характерны для тотального и, в ряде случаев, левостороннего поражения толстой кишки. Легкие атаки заболевания при тотальном поражении проявляются незначительным учащением стула и незначительной примесью крови в кале.
Диагностика.
Диагноз язвенного колита устанавливают на основании оценки клинической картины болезни, данных ректороманоскопии, эндоскопического и рентгенологического исследований.
По эндоскопической картине выделяют четыре степени активности воспаления в кишке: миимальная, умеренная, выраженная и резко выраженная.
I степень (минимальная) характеризуется отеком слизистой оболочки, гиперемией, отсутствием сосудистого рисунка, легкой контактной кровоточивостью, мелкоточечными геморрагиями.
II степень (умеренная) определяется отеком, гиперемией, зернистостью, контактной кровоточивостью, наличием эрозий, сливными геморрагиями, фибринозным налетом на стенках.
III степень (выраженная) характеризуется появлением множественных сливающихся эрозий и язв на фоне описанных выше изменений в слизистой оболочке. В просвете кишки гной и кровь.
IV степень (резко выраженная), кроме перечисленных изменений, определяется формированием псевдополипов и кровоточащих грануляций.
В стадии ремиссии слизистая оболочка утолщена, сосудистый рисунок восстановлен, но не полностью и несколько перестроен. Может сохраняться зернистость слизистой оболочки, утолщенные складки.
Нередко при высокой активности поверхность слизистой оболочки кишки сплошь покрыта фибринозно-гнойным налетом, после удаления которого обнаруживается зернистая диффузно кровоточащая поверхность с множественными язвами различной глубины и формы без признаков эпителизации. Для язвенного колита характерны округлые и звездчатые язвы, язвы-отпечатки, обычно не проникающие глубже собственной пластинки слизистой оболочки, редко — в подслизистый слой. При наличии множественных микроязв или эрозий слизистая оболочка выглядит как изъеденная молью.
Для язвенного колита в активной стадии процесса при исследовании с бариевой клизмой характерны следующие рентгенологические признаки: отсутствие гаустр, сглаженность контуров, изъязвления, отек, зубчатость, двойной контур, псевдополипоз, перестройка по продольному типу складок слизистой оболочки, наличие свободной слизи. При длительно текущем язвенном колите из-за отека может развиться утолщение слизистой и подслизистой оболочек. В результате увеличивается расстояние между задней стенкой прямой кишки и передней поверхностью крестца.
После опорожнения толстой кишки от бария выявляются отсутствие гаустр, преимущественно продольные и грубые поперечные складки, язвы и воспалительные полипы.
Рентгенологическое исследование имеет большое значение не только для диагностики самого заболевания, но и его тяжелых осложнений, в частности острой токсической дилатации толстой кишки. Для этого выполняется обзорная рентгенография брюшной полости. При I степени дилатации увеличение диаметра кишки в ее самом широком месте составляет 8-10 см, при II — 10 - 14 см и при III — свыше 14см.
Лечение больных с неспецифическим язвенным колитом (НЯК) должно проводиться в специализированном стационаре.
Лечение больных с НЯК должно быть индивидуальным с учетом характера болезни, распространенности процесса, а
также степени тяжести обострения.
В основе фармакотерапии необходимо придерживаться общепринятых мировых стандартов:
· максимально быстрая ликвидация острых атак болезни.
· предупреждение и устранение осложнений.
· ликвидация рецидивов и предупреждение их.
· хирургическое лечение при отсуствии терапевтичного эффекта при развитии осложнений опасных для жизни.
Основные принципы фармакотерапии:
· диетическое питание.
· препараты 5- аминосалициловой кислоты.
· глюкокортикоиды (по показаниям).
· антибактериальная терапия (с учетом чувствительности микрофлоры).
· энтеральное та парентеральное питание.
· коррекция обменных та дисбиотических нарушений.
· применение сорбентов
· препараты резерва – иммунокоррегирующие ( иммуносупрессорные) препараты, при неэффективности выше указанных
препаратов ( салицилатов, стероидов).
Базисная терапия при неспецифическом язвенном колите включает препараты 5- аминосалициловой кислоты,
глюкокортикоиды, а также назначение антибактериальных препаратов по результатам микробиологического
исследования кишечного содержимого.
С помощью данной терапии достигают ремиссии в 70-80 % случав при НЯК легкой и средней степени тяжести, а
также знизить показания к хирургическому лечению.
Хирургическое лечение в виде колопроктэктомии позволяет излечить больного от НЯК.
При тяжелом течении выполняется колопроктэктомия или субтотальная колэктомия с оставлением культи
прямой кишки. Операция завершается илеостомией или формированием резервуара из тонкой кишки и
илеоанальным анастомозом который считается стандартом хирургического лечения.
При наличии рака в ободочной кишке у больных с неспецифическим язвенным колитом (НЯК) выполнют
колэктомию, комбинированную с БАР прямой кишки, а при раке прямой кишке – колектомию, комбинированную
с брюшно–промежностной экстирпацией прямой кишки. Операцию при этом завершают наложением постоянной
одноствольной илеостомы по Бруку
Травмы груди.
Закрытые повреждения
Без повреждений внутренних органов
1. Без повреждения костей
2. С повреждением костей ( без парадоксальных или с парадоксальными движениями грудной клетки).
С повреждением внутренних органов
1. Без повреждения костей.
2. С повреждением костей ( без парадоксальных или с парадоксальными движениями грудной клетки).
Открытые повреждения ( ранения )
Не проникающие ранения ( слепые и сквозные )
1. Без повреждения внутренних органов:
а) Без повреждения костей
б) С повреждением костей
2. С повреждением внутренних органов
а) Без гемоторакса, с малым и средним гемотораксом
б) С большим гемотораксом
Проникающие ранения ( сквозные, слепые )
1. С ранение плевры и лёгкого ( без гемоторакса, с малым, средним и большим гемотораксом ):
а) Без открытого пневмоторакса
б) С открытым пневмотораксом
в) С клапанным пневмотораксом
2. С ранением переднего отдела средостения:
а) Без повреждения органов
б) С повреждением сердца
в) С повреждением крупных сосудов
3. С ранением заднего отдела средостения:
а) Без повреждения органов
б) С повреждением трахеи
в) С повреждением пищевода
г) С повреждением аорты
д)С повреждением органов средостения в различных сочетаниях
Угрожающие жизни состояния
• Тампонада сердцавследствие кровотечения в полость перикарда (ранение, разрыв или ушиб сердца, повреждение перикарда (ранение, разрыв или ушиб сердца, повреждение устья магистрального сосуда).
• Тотальный гемоторакспри повреждении сердца или легкого, разрыве магистрального сосуда, кровотечении из межреберных сосудов, травмах живота с повреждением диафрагмы и сосудов, кровотечением в плевральную полость.
• Напряженный пневмоторакспри разрыве легкого, обширном повреждении бронхов, «сосущая» рана грудной стенки, повреждение трахеи.
• Разрыв аортыили ее крупной ветви: тупая травма –результат резкого торможения при ударе грудью о неподвижный предмет, гораздо реже–проникающее неподвижный предмет, гораздо реже–проникающее ранение груди.
• Окончатый перелом ребер(или перелом ребер и грудины) с флотацией грудной стенки, что часто сопровождается дыхательной недостаточностью и гемотораксом.
• Разрыв диафрагмывследствие тупой травмы сопровождается выпадением органов брюшной полости в грудную и нарушениями дыхания.
Осмотр позволяет выявить:
• Цианоз–признак нарастающей гипоксии, обусловленной дыхательной недостаточностью. Если синюшную окраску имеют только лицо, шея и верхняя половина груди («декольте»), нужно заподозрить травматическую асфиксию, возникшую при сдавлении грудной клетки. Для травматической асфиксии характерны также точечные кровоизлияния в кожу, слизистые, под конъюнктиву.
• Наличие или отсутствие самостоятельного дыхания; западение межреберий во время вдоха (дыхательная недостаточность, обструкция дыхательных путей);
• Парадоксальное дыхание (окончатый перелом с флотацией грудной стенки);
• Односторонние дыхательные движения (разрыв бронха, пневмоторакс, стридор (повреждение верхних дыхательных путей).
• Набухание мягкихт каней, особенно век и шеи (подкожная эмфизема)–признак повреждения легкого или главного бронха.
• Необычные дыхательные шумы (стридор и др.), «сосущая» рана грудной стенки.
• Наличие входного и выходного раневых отверстий при проникающих ранениях, причем обязательно осматривать как переднюю, так и заднюю поверхности туловища.
• Симптом “прерванного вдоха”, симптом Пайра (болезненность при наклонах в здоровую сторону).
• Набухшие не пульсирующие шейные вены–признак тампонады сердца. Кроме того, набухание шейных вен наблюдается во время агонии, а так же при интенсивной инфузионной терапии.
Пальпация. Быстро пальпируют шею, грудь, руки и живот.
• Подкожная эмфизема–признак напряженного пневмоторакса или разрыва бронха.
• Последовательно пальпируют ребра и грудину, слегка сдавливают грудную клетку в разных направлениях, определяя локализованную болезненность и патологическую подвижность.
Крепитация костных отломков ребер, симптом «ступеньки», «клавиши» при переломах ребер, грудины со смещением
Аускультация и перкуссия.
При аускультации легких сравнивают дыхательные шумы в правом и левом легком. Если они отличаются, проводят перкуссию.
• Притупление перкуторного звука на пораженной стороне означает либо гемоторакс, либо ателектаз (закупорка бронха слизистой пробкой, аспирация инородного тела).
• Громкий тимпанический звук над одним легким, особенно в случае проникающего ранения с этой стороны,– признак пневмоторакса.
• Выслушивают тоны сердца. Сердечные шумы могут свидетельствовать о повреждении клапанов, что нередко стречается при тупой травме груди, разрыве папиллярных мышц или межжелудочковой перегородки.
• Если во время диастолы выслушивается шум, напоминающий хруст снега (шум трения перикарда), в полости перикарда может находиться воздух.
Закрытые повреждения
Являются основным видом повреждений мирного времени. От силы, с какой нанесено повреждение, места приложения этой силы и механизма травмы (удар, сдавление грудной клетки ударная волна и т.д.) зависят тяжесть, глубина, характер повреждения и соответственно его клинические проявления (ушибы, гематомы грудной стенки, отслойка кожи и т.д.).
Наиболее частым повреждением грудной клетки являются переломы рёбер. Среди всех закрытых травм грудной клетки они составляют от 40 до 80%.
По механизму травмы переломы рёбер можно разделить на прямые, непрямые и отрывные. При прямом переломе ребро ломается там, где непосредственно приложена травматизирующая сила, повреждающая также и мягкие ткани грудной клетки. При отдавливании переломанного ребра внутрь происходит угловое смещение отломков. Если внешняя сила воздействует на ребро ближе к позвоночнику, то она вызывает перелом по типу сдвига: центральный отломок остаётся на месте, а периферический - подвижный и длинный - смещается кнутри. Двойной перелом одного ребра происходит по типу сочетанного перелома (одновременное воздействие прямого и непрямого воздействия). Множественный перелом рёбер обычно сопровождается значительным смещением отломков, особенно при двойных переломах. Отрывные переломы рёбер (с IX и ниже) характеризуются большим смещением отломка, оторванного от ребра.
При переломе рёбер их отломки могут повредить плевру и лёгкое, а также межрёберные сосуды, что сопровождается кровотечением в полость плевры (пневмоторакс). Кроме того, возможны кровоизлияния в лёгкие (чаще в нижние доли) от мелких поверхностных до весьма обширных, занимающих целую долю. Не исключены также разрывы легочной ткани различных размеров с повреждением сосудов и бронхов.
Перелом рёбер всегда отягощает и без того тяжёлое общее состояние больного вследствие развития гипоксии и гиперкапнии.
Симптомы. Боль на месте повреждения, болезненность при сдавлении грудной клетки в передне-заднем направлении. Дыхательные движения короткие и поверхностные. Болевой синдром резко усиливается при кашле. Больной лучше себя чувствует в положении сидя, чем лёжа.
Первая помощь пострадавшим с переломами рёбер и их дальнейшее лечение направлены на купирование болевого синдрома, облегчение внешнего дыхания и профилактику пневмонии, которая очень часто развивается при множественных переломах рёбер у пожилых людей.
• Перелом одного ребра без других повреждений органов грудной клетки не относится к разряду тяжёлых травм и лечится, как правило, амбулаторно.
Пострадавшим с переломом 2 и более рёбер может потребоваться стационарное лечение. У таких больных в течение 1-2 недель, а иногда и дольше наблюдаются боли при дыхательных экскурсиях грудной клетки: боли можно уменьшить, рекомендовав больному полусидячее положение положение в постели, применив тугое бинтование грудной клетки или же наложение лейкопластырной повязки (в момент выдоха). Можно обернуть грудную клетку широким полотенцем или куском полотна. При этом необходимо помнить, что грудная клетка имеет форму конуса и поэтому без дополнительной фиксации повязки быстро смещаются. Лучше всего фиксировать повязки сверху небольшими лямками. Следует категорически предостеречь от против наложения давящих повязок пожилым людям. Очень хорошо снижают болевой синдром новокаиновые блокады в место перелома 0,5% раствором новокаина в количестве 10-20 мл. У пожилых людей вместо новокаина лучше вводить 1% раствор лидокаина как менее токсичный препарат (до 20 мл). Иногда приходится назначать болеутоляющие средства. Полное выздоровление происходит при этом через 4-6 недель
Реже встречаются другие повреждения грудной клетки: ушибы, сотрясения и сдавления. При ударе по грудной клетке тупым предметом возможны её ушиб и сотрясение; другим повреждением является сдавление грудной клетки тупыми, но твёрдыми предметами. Механизм этих повреждений разный, но клиническая картина и патогенез сходные. Они могут быть вызваны падением, прижатием тела каким-либо твёрдым предметом, обвалами сыпучих и твёрдых пород, а также сильным сотрясением воздуха.
• При сотрясениях в тканях организма не находят каких-либо анатомических изменений, однако при этом развивается чрезвычайно тяжёлая картина шока. Дыхательные движения крайне неравномерны и болезненны. Облегчить это состояние можно только вдыханием кислорода под повышенным давлением и обеспечением полного покоя.
• Клиническая картина сотрясения грудной клетки характеризуется следующими признаками: тяжёлым общим состоянием, цианозом, похолоданием конечностей, едва уловимым неровным пульсом, затруднённым дыханием, неровным, частым, поверхностным при достаточно ясном сознании.
• Ушибы грудной клетки небольшой силы характеризуются только болезненностью и небольшой гематомой в месте ушиба; практически они не требуют никакого лечения.
• При сильных ушибах наступают обширные кровоизлияния в ткани и полости. Может произойти также массивный разрыв тканей и органов со смертельным исходом. Лёгкое при контузии может быть разорвано во многих местах.
• Сдавления грудной клетки тела тупыми, но не твёрдыми предметами напоминают собой по своей клинической картине ушибы. При них на посиневшей коже груди, головы и шеи отмечаются точечные кровоизлияния , однако последние не бывают обширными и нередко напоминают петехиальную сыпь. Такие же точечные кровоизлияния появляются на конъюнктивах глаз, на коже ушных раковин и барабанной перепонке.
Открытые повреждения
• Открытые повреждения грудной клетки в мирных условиях встречаются редко, но частота их резко возрастает в военное время. Различают повреждения грудной клетки огнестрельные и неогнестрельные, проникающие и непроникающие, с повреждением костей (рёбер, грудины, ключицы, лопатки) и без такового, по характеру раневого канала различают слепые, сквозные и касательные повреждения.
• При изолированных ранениях грудной клетки без повреждения скелета пострадавшие находятся в удовлетворительном состоянии. Первая помощь заключается в наложении им асептической или давящей повязки.
• Среди проникающих ранений грудной клетки выделяют ранения без открытого пневмоторакса, с открытым пневмотораксом и с клапанным пневмотораксом. При прочих равных условиях тяжесть повреждения при проникающих ранениях грудной клетки в значительной степени связана с сопутствующими нарушениями целости скелета грудной клетки, при которых масштабы повреждения увеличиваются за счёт действия костных осколков, внедряющихся в ткань лёгкого и способствующих развитию гнойной инфекции.
• При проникающих ранениях грудной клетки наблюдается проникновение воздуха и кровотечение в область плевры (гемопневмоторакс). Источником кровотечения являются повреждённые сосуды грудной стенки или лёгкого, либо того и другого вместе.
• Проникающие ранения грудной клетки чаще всего сопровождаются ранением лёгкого. Это последнее характеризуется прежде всего кровохарканием, подкожной эмфиземой и гемотораксом. Каждый из этих симптомов в отдельности не играет решающей роли в диагностике. Диагностическое значение имеет лишь сочетание нескольких симптомов.
• Наиболее постоянным симптомом является кровохаркание. Подкожная эмфизема часто появляется в результате нагнетания воздуха в подкожную клетчатку из полости плевры, куда он в свою очередь попадает через рану или раненый бронх. Обширная быстро распространяющаяся эмфизема свидетельствует о наличии клапанного пневмоторакса. В диагностике этих состояний важная роль принадлежит рентгенологическому исследованию.
Травматическим пневмотораксом называется патологическое состояние грудной клетки, характеризующееся скоплением воздуха в полости плевры. Этот воздух может попасть в плевральную полость через рану грудной стенки или повреждённого бронха. Воздух раздвигает листки плевры и лёгкое спадается.
Травматический пневмоторакс встречается в 55-80% случаев всех проникающих ранений грудной клетки. Он может быть открытым, закрытым и клапанным
Закрыты пневмоторакс Образуется, когда раневое отверстие в мягких тканях груди и легком быстро закрывается в результате смещения тканей и их травматического отека; в дальнейшем воздух через него в плевральную полость не поступает. Объем воздуха, попавшего в плевральную полость, может быть значительным или очень небольшим, практически не определяющимся обычными методами исследования
Открытый пневмоторакс Если рана грудной стенки зияет, то всегда возникает цепь неблагоприятных анатомических и функциональных изменений. При вдохе порция воздуха, входя в полость плевры, сдавливает легкое, податливые отделы сердца и полые вены, резко оттесняет средостение в здоровую сторону, а диафрагму книзу. При выдохе воздух выталкивается из плевральной полости наружу: легкое, лишенное эластической тяги грудной клетки, частично расправляется. Появляется парадоксальное дыхание, при котором на вдохе в здоровое легкое попадает часть воздуха, насыщенного углекислым газом, из пораженного легкого, а на выдохе он устремляется в обратном направлении. В итоге из газообмена выключается не только легкое на стороне повреждения, но заметно уменьшается эффективность дыхательной функции здорового легкого, значительно нарушаются общая и легочная гемодинамика, развивается гипоксемия, что в сочетании с раздражением нервных образований средостения при его флотации приводит к нарастанию функциональных расстройств.
Клапанный пневмоторакс Выраженные расстройства дыхания и кровообращения возникают также и при клапанном пневмотораксе. С каждым вдохом воздух на стороне повреждения нагнетается в плевральную полость через рану грудной стенки или бронха, все больше сдавливая легкое и оттесняя средостение, поскольку в результате клапанного механизма выйти наружу не может. Таким образом, возникает внутриплевральная компрессия, быстро ведущая к тяжелой дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности.
Гемоторакс Скопление излившейся свободной крови в плевральную полость - может наблюдаться при повреждении лёгкого, межрёберных артерий или внутренней грудной артерии. Открытые повреждения грудной клетки сопровождаются гемотораксом до 50%, закрытые - до 7,7% случаев.
Количество излившейся крови в плевральную полость может быть весьма различным и колебаться от нескольких миллилитров, скопляющихся в синусах до 1 литра и более. Если крови излилось немного (до 150 мл), то гемоторакс часто остаётся нераспознанным. Количество крови, излившейся в плевральную полость, всегда связано с характером и локализацией раны. При поверхностном повреждении лёгкого большого гемоторакса не бывает.
В отдельных случаях гемоторакс сочетается с пневмотораксом. Это патологическое состояние называется гемопневмотораксом.
Клиническая картина гемоторакса характеризуется сочетанием следующих патологических состояний: внутриполостного кровотечения, ателектаза (сморщивания) лёгкого, смещения органов средостения, нарушения гемодинамики и шока.
Различаю малый гемоторакс (уровень излившейся крови доходит до середины лопатки) и большой. При большом гемотораксе состояние больного всегда бывает крайне тяжёлым. Больной находится в вынужденном сидячем положении, опираясь телом на руки, взгляд страдальческий, дыхание учащено и поверхностно, отмечается цианоз, пульс напряжён и учащен, сознание ясное, т.е. имеется клиническая картина II или III степени. Часто бывает выражена подкожная эмфизема. При повреждении лёгкого при гемотораксе наблюдается кровохаркание. Необходимы рентгенологическое исследование и диагностическая плевральная пункция.
При малом пневмотораксе, а нередко и при среднем, необходимо проводить консервативное лечение. Излившаяся в плевральную полость кровь рассасывается. Однако иногда средний гемоторакс и почти всегда большой требуют максимального удаления крови из плевральной полости с помощью плевральной пункции в 1 - 2-е сутки. При переломе рёбер и шоке рекомендуется ваго-симпатическая блокада. Одновременно следует применять антибиотики, увлажнённый кислород, искусственное аппаратное дыхание, проводить противошоковые мероприятия и т.д. В случаях нарастающего гемоторакса рекомендуется торакотомия с целью ревизии и остановки кровотечения
Принципы хирургической помощи
• В целом этапное лечение пострадавших с повреждениями груди сводится к следующему. На месте происшествия на рану груди накладывают защитную асептическую повязку. Производят остановку наружного кровотечения давящей повязкой. При открытом пневмотораксе зияющую рану груди герметизируют окклюзионной повязкой. В случаях асфиксии очищают полость рта от крови, слизи и инородных тел, по показаниям прибегают к искусственному дыханию с использованием S-образного воздуховода. Всем пострадавшим вводят анальгетики, сердечные средства и выносят их на носилках, предпочтительно в положении полусидя.
• При напряженном пневмотораксе плевральную полость пунктируют толстой иглой (типа Дюфо) во втором межреберье по среднеключичной линии, с фиксацией ее к коже пластырем. К свободному концу иглы прикрепляют резиновый клапан, изготовленный из пальца хирургической перчатки. При необходимости прибегают к искусственному или вспомогательному дыханию.
• В холодное время года пострадавшего следует обложить грелками и завернуть в одеяло. При наличии признаков обескровливания и падения артериального давления по жизненным показаниям проводят инфузионную терапию (полиглюкин, солевые растворы, глюкоза), которая, однако, не должна препятствовать транспортировке раненых.
• После оказания первой врачебной помощи раненые в грудь всегда нуждаются в экстренной эвакуации в лечебное учреждение.
Общая принципиальная схема лечения пострадавших с повреждениями груди в хирургическом стационаре включает:
• раннее и полноценное дренирование плевральной полости;
• восполнение кровопотери;
• эффективное поддержание проходимости дыхательных путей;
• устранение боли;
• герметизацию и стабилизацию грудной стенки;
• антимикробную и поддерживающую терапию.
В комплексной терапии практически всем пострадавшим, помимо дренирования полости плевры, показано назначение обезболивающих препаратов, антибиотиков, оксигенотерапии и дыхательной гимнастики. При этом применение ненаркотических анальгетиков одновременно с межреберной или паравертебральной новокаиновой блокадой обеспечивает вполне удовлетворительную анестезию.
• Зашивание открытого пневмоторакса Операции при открытом пневмотораксе проводят под общим обезболиванием с ИВЛ. Разрезом кожи и подкожной клетчатки рану расширяют в обе стороны параллельно направлению ребер. Иссекают нежизнеспособные, имбибированные кровью или загрязненные обрывки клетчатки, фасций и мышц, удаляют костные отломки и инородные тела. Поднадкостнично резецируют концы разбитых ребер. Поврежденные межреберные сосуды лигируют. Затем послойно накладывают швы на мышцы, полностью герметизируя плевральную полость. Операцию заканчивают новокаиновой блокадой межреберных нервов.
Зашивание больших дефектов грудной стенки, особенно на передней поверхности, нередко представляет значительные трудности. Достичь цели в этих случаях можно путем мобилизации тканей с пересечением, но не удалением нескольких выше- и нижележащих ребер, пластикой свободным мышечным пластом или подшиванием части купола диафрагмы к краям обработанной раны. Применение такой техники позволяет получить хорошие результаты у 80-85% раненых. Торакотомии на этапе оказания квалифицированной медицинскои помощи проводят при продолжающемся внутриплевральном кровотечении и массивном повреждении легкого
n Ранения сердца Локализация раны в «опасной» зоне (II-е ребро сверху, эпигастральная область снизу, передняя подмышечная линия слева, парастернальная линия справа).
n Кратковременный обморок сразу после ранения (Пирогов) и стойкое чувство страха («предсмертная тоска», Лизанти)
n Признаки острой кровопотери.
n Острая тампонада сердца (триада K. Beck’а: глухость тонов сердца, низкое АД, набухание шейных вен)
o рент: Увеличение размеров сердца
o Талия и дуги сглаживаются
o Форма сердца округлая или трапециевидная
o Уменьшение кардио-диафрагмального угла
o Ослабление или отсутствие пульсации сердца
o Подозрение на ранение сердца – абсолютное показание к торакотомии.
o Пункция перикарда и субксифоидальная перикардиотомия в НИИ СП не применяются.
o Доступ – передне-боковая торакотомия в IV или V межреберье, при необходимости, - с пересечением хрящей соседних ребер или грудины.
o Стернотомия, как доступ, не обеспечивающий ревизию органов плевральной полости, в НИИ СП не применяется.
o Нерассасывающаяся тонкая или средней толщины нить на круглой атравматической игле.
o Небольшие повреждения – узловые швы.
o Большие повреждения – 8-образные или горизонтальные матрацные швы.
o Рана рядом с коронарными артериями –вертикальные матрацные швы.
o Рана желудочка – шов на всю толщу миокарда без проникновения в полость сердца.
o Рана предсердия – шов через все слои.
o Ушко предсердия перевязывается после наложения зажима Люэра
Торакоабдоминальные ранения (ТАР) – ранения груди с чрес- или внеплевральным повреждением диафрагмы, проникающим в брюшную полость или забрюшинное пространство
o Опасная зона – расположение раны ниже V-VI ребер
o Подозрение на ТАР – показание к ревизии диафрагмы (типичная торакотомия или расширенная ПХО)
o Рана легкого: Ревизия раны «до дна», при необходимости – с рассечением раневого канала;
o Гемостаз «на глаз»;
o Ушивание раны легкого «от дна»;
o Аэростаз не обязателен;
o Дренирование плевральной полости (II-е и VII-е межреберья)
Билет 22 .
Функциональные
а) демпинг-синдром
б) гипо-гипергликемический синдром
в) энтерогенный синдром-1ст б.с-5-10мин голов,шум в уш,жпр в эпинаст обл
г) функциональный синдром приводящей петли-регургита из 12пк в культю жел.
д) постгастрорезекционная анемия-железо и б12
е) постгастрорезекционная астения-3ст.диарея отек анемия,,кахексия авитоминоз
ж) гастростаз остан желудка-тошнота рвота,боль после еды потеря массы тела.
з) диарея
к) дисфагия
л) щелочной рефлюкс-гастрит.желч паркр сок в культю желу-эроз гастрит
гипогликемический синдром. (поздний демпинг-синдром) развивается через 2—3 ч после приема пищи. Патогенез связывают с избыточным выделением иммунореактивного инсулина во время ранней демпинг-реакции. В результате гиперинсулинемии происходит снижение уровня глюкозы крови до субнормальных (0,4—0,5 г/л) показателей.
Клиническая картина и диагностика. Характерны остро развивающееся чувство слабости, головокружение, резкое чувство голода, сосущая боль в эпигастральной области, дрожь, сердцебиение, снижение артериального давления, иногда брадикардия, бледность кожных покровов, пот. Возможна потеря сознания. Эти симптомы быстро проходят после приема небольшого количества пищи, особенно богатой углеводами. Симптомы гипогликемии могут возникать при длительных перерывах между приемами пищи, после физической нагрузки.
Для предотвращения выраженных проявлений гипогликемического синдрома больные стараются чаще питаться, носят с собой сахар, печенье, хлеб и принимают их при возникновении первых признаков гипогликемии.
Лечение. Постоянное сочетание гипогликемического синдрома с демпинг-синдромом обусловлено их патогенетической общностью. Ведущим страданием является демпинг-синдром, на ликвидацию которого должны быть направлены лечебные мероприятия. Для нормализации моторно-эвакуаторной функции верхних отделов пищеварительного тракта назначают один из следующих препаратов: метоклопрамид (внутримышечно или внутрь), цизаприд, сульпирид.
Дата добавления: 2018-04-04; просмотров: 472; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!