Травма живота с повр полых органов
• Положение – активное или пассивное (шок, алкогольное опьянение)
• Кожные покровы - нормальной температуры и обычной окраски или горячие
• Язык – влажный вначале или сухой с налетом при развитии перитонита
• Повреждение полых органов требует дифференцированной тактики в зависимости от выраженности перитонита. Так, при отсутствии признаков распространенного перитонита показано наложение кишечного шва, в то время как при запущенном гнойном или каловом перитоните необходимо выведение поврежденной кишки наружу. При наложении швов на резко измененную стенку кишки в большинстве случаев развивается несостоятельность швов, приводящая больного к гибели.
• желудок- При закрытой травме в пределах неповрежденных тканей рассекают серозную и мышечную оболочки, путем обкалывания лигирируют сосуды подслизистого слоя, после чего рассекают слизистую оболочку и удаляют нежизнеспособные ткани. Накладывают двухрядный шов. Свежую резаную рану ушивают без иссечения, но с обязательным лигированием кровоточащих сосудов.
• 12пк- При ранении двенадцатиперстной кишки необходимо ушить рану кишки двухрядным швом и дренировать забрюшинное пространство широким дренажом.
При обширном разрушении двенадцатиперстной кишки, когда невозможно ушивание раны, отсекают от двенадцатиперстной кишки желудок, резецируют его дистальную половину и культю желудка соединяют анастомозом с мобилизованной по Ру тонкой кишкой на значительном расстоянии от связки Трейтца
|
|
|
• Тонкая кишка- Небольшие субсерозные гематомы после рассечения погружают в стенку кишки серозно-мышечными узловыми швами из нерассасывающегося материала в поперечном по отношению к ходу кишки направлении. Десерозированные участки ушивают такими же швами. Раны тонкой кишки после экономного иссечения имбибированных кровью краев ушивают в поперечном направлении двухрядными швами.
При наличии на одной петле нескольких ран, при отрыве кишки от брыжейки на протяжении более 5 см, а также при сомнительной ее жизнеспособности после перевязки поврежденного сосуда необходима резекция петли с наложением анастомоза
• Раны толстой кишки ушивают по тем же принципам, что и раны тонкой кишки, с наложением двухрядных швов. При обширных повреждениях стенки кишки, наличии нескольких, близко расположенных ран, нарушении питания стенки кишки производят резекцию. Вышеуказанные операции допустимы при ранних сроках вмешательства (до 4 часов с момента травмы) и относительно чистой брюшной полости. В более поздние сроки и при загрязнении брюшной полости кровью и кишечным содержимым участок поврежденной толстой кишки резецируют с выведением концов кишки наружу.
|
|
|
• При невозможности мобилизовать кишку следует ушить рану, изолировать зону повреждения тампонами с подведением широкой дренажной трубки. Тампоны и трубку подводят через широкую контрапертуру. Проксимальнее повреждения необходимо наложить полный кишечный свищ по типу концевой стомы.
• ПЖ- Небольшие субкапсулярные гематомы (размерами до 2 см), не распространяющиеся на паренхиму, не требуют специального лечения.
• При наличии больших гематом (более 2 см), распространяющихся на паренхиму железы в виде геморрагического пропитывания, для промывания зоны травмы железы и удаления секвестров, а также для адекватного оттока в случае образования панкреатического свища необходимо выполнить дренирование сальниковой сумки. Дренажную трубку укладывают вдоль ушибленной части железы от хвоста к телу и головке и выводят справа на переднюю брюшную стенку. Диаметр трубки должен быть около 10-12 мм, чтобы обеспечивать свободное отхождение секвестров.
• При локализации процесса в области головки поджелудочной железы показано наложение холецистостомы. При наличии участков нежизнеспособных тканей, возникших в случае позднего оперативного вмешательства, их необходимо удалить.
|
|
|
санация и дрен- Завершив вмешательство на поврежденных органах, необходимо быстро и атравматично удалить все сгустки и остатки крови, остатки кишечного содержимого и мочи. Жидкое содержимое удаляют электроотсосом, сгустки-тупферами. Фиксированные сгустки и фибрин отмывают, вливая в брюшную полость теплый изотонический раствор хлорида натрия или раствор антисептика и удаляя затем этот раствор электроотсосом. Температура раствора не должна быть выше 37-38°С. Для более эффективной санации один ассистент приподнимает края лапаротомной раны, второй наливает в брюшную полость одномоментно 1,5-2 лраствора, а хирург в течение 1-2 минут «полощет» петли кишечника, большой сальник в этом растворе. Процедура повторяется до тех пор, пока промывная жидкость не станет прозрачной.
• Применение для осушения брюшной полости только марлевых тупферов и салфеток является грубой ошибкой,так как при этом наносится травма брюшине, что приводит к развитию спаечного процесса, повреждениям и инфицированию брюшины.
• При дренировании брюшной полости следует исходить из особенностей распространения инфицированной жидкости, ее возможного скопления и руководствоваться анатомическим рельефом брюшины. Так, при травме органов брюшной полости, не осложненной перитонитом, один дренаж подводят к зоне ушитого повреждения или зоне резекции, второй - в соответствующей латеральный канал или в малый таз. При перитоните дренируют полость малого таза, латеральные каналы и поддиафрагмальное пространство справа и/или слева.
|
|
|
• Дренажи брюшной полости должны выводиться только через отдельные проколы брюшной стенки. Для создания эффективной системы дренирования наружный конец дренажа должен находится на 30-40 см ниже уровня самой нижней точки брюшной полости.
Билет 26
1. Хирургическое лечение ишемической болезни сердца- Лечение. Хирургическое лечение показано при стенозе главного ствола левой коронарной артерии на 75%, при стенозе 2—3 ветвей артерии и клинических проявлениях по III—IV классу NYHA, снижении фракции выброса левого желудочка менее 50%.
Неотложным показанием к операции реваскуляризации миокарда является нестабильная "предынфарктная ангина", не поддающаяся консервативному лечению, а также резко выраженный стеноз левой венечной артерии, стеноз проксимального участка передней межжелудочковой ветви левой венечной артерии, так как закупорка их сопровождается обширным инфарктом миокарда. При стабильной стенокардии, поддающейся медикаментозному лечению, операцию производят в плановом порядке. Результатом операции является восстановление коронарного кровообращения, у 80—90% больных после операции исчезают явления стенокардии, резко снижается опасность возникновения инфаркта миокарда.
Основным способом хирургического лечения атеросклеротических поражений венечных артерий является аортокоронарное шунтирование (bypass — байпас). Операция заключается в создании одного или нескольких анастомозов между восходящей аортой и венечной артерией и ее ветвями дистальнее места окклюзии (рис. 17.6). В качестве шунта используют участок вены голени (v. saphena magna). В 1964 г. В. И. Колесов впервые сделал анастомоз между внутренней грудной и коронарной артерией ниже ее сужения (коронарно-маммарный анастомоз). Эта операция при определенных показаниях производится в ряде учреждений. В настоящее время мобилизованные участки артерий (a. thoracica in-terna, a. epigastrica и др.) нередко используются для ангиопластики. По ряду показателей ангиопластика с применением артерии превосходит аортокоронарное шунтирование с применением сегмента вены. Предпосылками для успешной реваскуляризации миокарда являются: 1) стеноз венечных артерий (50% и более) при хорошей проходимости их периферических отделов; 2) достаточный диаметр (не менее 1 мм) периферического участка венечных артерий; 3) сохранение сократительной способности миокарда ("живой" миокард) листальнее стеноза артерий.
В последние годы с развитием эндоваскулярной рентгенохирургии для лечения сужений венечных сосудов стали применять их дилатацию с помощью специальных зондов с баллонами, которые вводят в просвет артерии. Наполняя баллон контрастным веществом, добиваются растяжения суженного сегмента просвета артерии и восстановления ее проходимости. Достигнутый при дилатации успех можно закрепить установкой стента.
Выбор метода операции зависит от характера поражения коронарных артерий и состояния пациента по NYHA классу. Делаются попытки разрушения атеросклеротической бляшки лучом лазера. При развитии у больного предынфарктного состояния вследствие тромбоза суженной венечной артерии для обнаружения локализации тромба выполняют экстренную коронарографию. Затем в венечную артерию к месту ее закупорки вводят через катетер стрептокиназу. Таким путем добиваются реканализации венечной артерии, уменьшения зоны ишемии. Впоследствии выполняют аортокоронарное шунтирование в плановом порядке.
2. . Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы – скользящие (аксиальные) – чаще - и параэзофагальные. Первые возникают на фоне ослабления пищеводно-диафрагмальной связки, характеризуются смещением абдоминальной части пищевода, а затем и кардиальной части желудка через расширенное пишеводное отверстие в средостении. Грыжевой мешок – переходная складка брюшины, втягивающаяся вслед за пищеводом и кардией. Сглаживается угол Гисса. Клиника аксиальных грыж – обусловлена рефлюкс – эзофагитом и его осложнениями. Лечение консервативное. Лечение – диета со щажением, 2-3 часа после еды не ложиться, не носить тугих поясов и корсетов, не работать в наклонном положении, антациды, вяжущие и обволавивающие, обезболиващее и спазмолитики. Хирургическое лечение при тяжелом рефлюкс-эзофагие – фундопликация по Ниссену с крурорафией. Параэзофагальные – при нормальной фиксации кардии через расширенное пищеводное отверстие диафрагмы в средостение выходит дно желудка или весь желудок, или кишечные петли. Осложняются желудочным кровотечением из-за венозного стаза и ущемления. Операция – частичное зашивание пищеводного отверстия диафрагмы и фиксация дна и тела желудка к брюшной стенке.
Дата добавления: 2018-04-04; просмотров: 481; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!