РЕДКИЕ ФОРМЫ ГРЫЖ. Поясничные грыжи
Слабыми зонами поясничной области являются треугольник Пети и промежуток Лесгафта-Грюнфельда. Треугольник Пети образован боковым краем широкой мышцы спины, задним краем наружной косой мышцы живота основанием треугольника является гребешок подвздошной кости. Промежуток Лесгафта-Грюнфельда находится между внутренней косой мышцей живота спереди и снизу, продольными мышцами позвоночника и квадратной мышцей с середины, нижней зубчатой мышцей и XII ребром сверху. Промежуток имеет вид четырехугольника. Дном этого промежутка является апоневроз поперечной мышцы живота. Через эти промежутки могут выходить поясничные грыжи. По этиологии они бывают врожденными, приобретенными (травматическими и самопроизвольными). Диагностика этих грыж не трудна.
Лечение: хирургическое – пластика грыжевого дефекта с использованием сетчатого трансплантата.
Запирательные грыжи выходят через дефекты запирательной мембраны запирательного отверстия. Чаще встречаются у женщин в пожилом возрасте. Это можно объяснить большим размером запирательного отверстия и более выраженным наклоном таза у женщин. Грыжевое выпячивание располагается на передней поверхности бедра.
Однако бывают интерстициальные запирательные грыжи, когда видимого на глаз выпячивания нет. Такие грыжи распознаются только при ущемлении во время операции.
Лечение: хирургическое – пластика грыжевого дефекта с использованием сетчатого трансплантата.
|
|
|
Промежностные грыжи (передние и задние). Передняя промежностная грыжа у женщин начинается из пузырно-маточного углубления брюшины и выходит в большую половую губу в центральной ее части. Задняя промежностная грыжа начинается у мужчин из пузырно-прямокишечного углубления брюшины, у женщин из маточно-прямокишечного углубления, проходит кзади от межседалищной линии через щели в мышце, поднимающей задний проход, и выходит в клетчатку седалищно-прямокишечной впадины. Задняя промежностная грыжа, выходя в подкожную клетчатку, располагается или спереди, или позади заднепроходного отверстия. Промежностные грыжи чаще наблюдаются у женщин. Содержимым грыжевого мешка бывают мочевой пузырь, женские половые органы. При диагностике про-межностных грыж существенное значение имеет локализация грыжевого выпячивания. Переднюю промежностную грыжу у женщин необходимо дифференцировать с паховой грыжей, которая также выходит в большую половую губу. Помогает диагностике пальцевое исследование через влагалище, грыжевое выпячивание промежностной грыжи можно прощупать между влагалищем и седалищной костью.
|
|
|
Седалищные грыжи, могут выходить через большое или малое седалищные отверстия.
Грыжевое выпячивание расположено под большой ягодичной мышцей, иногда выходит из-под ее нижнего края. Грыжевое выпячивание находится в тесном контакте с седалищным нервом, поэтому боли могут иррадиировать по ходу нерва. Седалищные грыжи чаще наблюдаются у женщин в связи с большей шириной женского таза.
Содержимым грыжи может быть тонкая кишка, большой сальник.
Лечение: хирургическое – пластика грыжевого дефекта с использованием сетчатого имплантата.
3 Синдром системного воспалительного ответа (англ. systemic inflammatory responce syndrome — SIRS) - системная неспецифическая реакция организма на воздействие различных раздражителей или патологических агентов, проявляющаяся активацией всех медиаторных систем и патобиохимических каскадов, ответственных за воспаление.
Синдром системного воспалительного ответа (ССВО) является типовым патологическим процессом и характерен для всех жизнеугрожающих состояний, протекающих с максимальным напряжением компенсаторных механизмов организма.
Синдром системного воспалительного ответа, развившийся на фоне критического состояния, является переходной стадией патологического процесса или рубежом, разграничивающим здоровье и болезнь. При своевременно начатой терапии ССВО регрессирует и наступает выздоровление, однако в противном случае происходит дальнейшее развитие основного заболевания и нарастание проявлений полиорганной недостаточности.
В 1996 г. R. Вопе ввел термин «компенсаторный противовоспалительный ответ» (compensatory antiinflammatory response syndrome - CARS) и понятие о септическом процессе как динамическом взаимодействии SIRS и CARS. Основанием для такого подхода послужила цитокиновая теория полиорганной недостаточности (ПОН). Известно, что медиаторами эффективного противоинфек-ционного ответа являются провоспалительные цитокины. Цитокины - это растворимые полипептиды, которые синтезируются иммунными и неиммунными клетками. Помимо защитного эффекта они могут оказывать повреждающее действие на организм, обусловливая развитие септического шока и полиорганной недостаточности. Противовоспалительные цитокины реализуют механизмы редуцирования воспалительной реакции, но при этом могут вызывать глубокое угнетение иммунитета и приводить к иммунодепрсссии, являясь причиной смерти на поздних стадиях сепсиса.
Биологические эффекты цитокинов реализуются через рецепторы на поверхности мембран клеток, связывание с которыми приводит к изменению активности клетки-мишени.
Одни и те же цитокины могут выполнять различные функции, т. е. они обладают исключительной широтой действия и многочисленными мишенями.
Превалирование SIRS приводит к прогрессированию органной дисфункции, а прогрессирование CARS - к супрессии иммунной системы и повышенной чувствительности к инфекции. Сбалансированность SIRS и CARS способствует благоприятному исходу заболевания.
В феврале 2002 г. в городе Сан-Антонио (штат Техас, США) состоялась международная согласительная конференция по педиатрическому сепсису (International Pediatric sepsis consensus conference - IPSCC). В рамках работы этой конференции группа из 20 экспертов по сепсису и клиническим исследованиям из пяти стран (Канада, Франция, Нидерланды, Великобритания и США) разработала консенсуальные дефиниции по педиатрическому сепсису (Goldstein В. [et al.], 2005), в которые вошел и синдром системного воспалительного ответа.
Таким образом, ССВО является фактором риска развития сепсиса, который может возникнуть даже на фоне изначально неинфекционного заболевания.
|
|
|
|
|
|
Этиология и патогенез
Синдром системного воспалительного ответа является полиэтиологичным патологическим процессом и может развиться на фоне как инфекционных, так и неинфекционных заболеваний различного генеза, поэтому указать все факторы, являющиеся причиной ССВО, практически невозможно. Следует лишь отметить, что любое заболевание или критическое состояние, сопровождающееся истощением резервных систем организма, может явиться причиной развития ССВО и нарастания органной дисфункции.
Для иллюстрации вышесказанного можно привести примеры неинфекционных заболеваний, которые в большинстве случаев являются причиной развития ССВО. В первую очередь, это политравма, термические ожоги тяжелой степени, гипо- и гипертермия, гипоксия, хирургические заболевания и осложненное течение послеоперационного периода. Среди инфекционных заболеваний следует отметить практически все болезни, протекающие в тяжелой форме, независимо от вызвавшего их возбудителя.
В основе патогенеза ССВО лежит активация всех компонентов цитокиновой сети: полиморфноядерных лейкоцитов, моноцитов/макрофагов, лимфоцитов, выделяемых ими цитокинов и других медиаторов воспаления. Кроме этого отмечается и повышение активности всех биологических структур и клеток, ответственных за гомеостаз, среди которых наибольшее значение имеют эндотелиоциты. Параллельно с активацией цитокиновой сети происходит и подавление полисистемы каскадного протеолиза плазмы крови и ингибирование синтеза противовоспалительных цитокинов (IL-10, IL -13).
Критерии диагностики
Синдром системного воспалительного ответа диагностируется на основании оценки температуры, ЧСС, ЧД и количества лейкоцитов. Для постановки диагноза ССВО необходимо наличие по меньшей мере двух из этих критериев, одним из которых обязательно должны быть патологические изменения температуры тела или числа лейкоцитов.
Температура тела выше 38,5 или ниже 36,0 °С.
Тахикардия, определяемая как средняя ЧСС, превышающая два квадратичных отклонения от возрастной нормы, в отсутствие внешних стимулов, длительного приема лекарственных средств, болевого стимула или любое необъяснимое персистирующее увеличение ЧСС в течение 0,5 - 4 ч.
Брадикардия (для детей менее 1 года), определяемая как средняя ЧСС менее 10 возрастного перцентиля в отсутствие внешнего вагусного стимула, назначения бетта-блокаторов; врожденных пороков сердца или необъяснимой персистирующей депрессии длительностью более 0,5 ч.
Средняя ЧД, превышающая два квадратичных отклонения от возрастной нормы, или необходимость в ИВЛ при остром процессе, не связанном с нейромышечными заболеваниями или воздействием общей анестезии.
Число лейкоцитов увеличено или снижено по сравнению с возрастной нормой (только не вторичная, индуцированная химиотерапией лейкопения), или более 10 % незрелых форм нейтрофилов (суммарно метамиелоцитов, миелоцитов и палочкоядерных лейкоцитов).
Пороговые диагностические значения таких показателей, как ЧСС, частота дыхания и количество лейкоцитов, рекомендуемые IPSSC (2002) для диагностики ССВО у детей различных возрастных групп, представлены в таблице 1.
.
Неотложные мероприятия
При выявлении синдрома системного воспалительного ответа необходимо провести тщательное и детальное обследование ребенка для выявления причины, приведшей к его развитию. Особое внимание следует обратить на наличие признаков инфекционно-воспалительного процесса, даже если они минимальны, поскольку ССВО является фактором риска развития сепсиса. После установления наиболее вероятной причины развития ССВО следует проводить патогенетическую терапию, направленную на регрессирование основного патологического процесса.
В случае наличия признаков декомпенсированной органной дисфункции необходимо проводить реанимационные мероприятия по системе «АВС».
Показания к госпитализации
1. Декомпенсация жизненно важных функций.
2. Тяжелое течение основного заболевания.
3. Наличие осложнений основного заболевания.
4. Наличие признаков инфекционно-воспалительного процесса.
5. Возраст ребенка менее 1 года.
6. Отсутствие условий для лечения основного заболевания в амбулаторных условиях.
Классификация ССВО
Дата добавления: 2018-04-04; просмотров: 340; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!