Вопрос №2 ХИРУРГИЧЕСКИЙ СЕПСИС, ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ, КЛАССИФИКАЦИЯ, КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ, СОВРЕМЕННОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Сепсис – общая гнойная инфекция.
Этиология – любой микроорганизм.
Три фактора патогенеза:
микробиологический (вид, вирулентность, количество)
очаг внедрения (область, хар-р и объем разрушения тканей, кровообращение)
иммунологическая активность организма
В зависимости от сочетания сепсис м.б. ранний и поздний. Ранний возникает по типу бурной аллергической реакции у больных, уже нах-ся в состоянии сенсибилизации. Поздний – при обширном длительном текущем процессе (токсические продукты распада выдел-ся медленно).
Пути распространения м/о из первичного очага:
гематогенный (пораж-ся вены – флебиты, пери- и тромбофлебиты – тромбы и эмболы переносятся с образованием метастазов в др. органах)
лимфогенный (по лимф.путям )
смешанный (1+2)
Классификация
По возбудителям (различные м/о)
По источнику:
а) раневой
б) при внутренних болезнях
в) послеоперационный
г) криптогенный
По локализации первичного очага:
а) гинекологический
б) урологический
в) отогенный
г) одонтогенный и др.
По клинической картине:
а) молниеносный (до 1-2 суток)
б) острый (2-3 суток)
в) подострый (смазанная клиника)
г) рецидивирующий (периоды обострения и ремиссии)
д) хронический (вялое малосимптомное течение)
По времени развития:
а) ранний (меньше 2 недель с момента повреждения)
|
|
|
б) поздний (больше 2 недель с момента повреждения)
По хар-ру реакции организма:
а) гипер-
б) гипо-
в) нормэргический
Клиника:
Симптомы: 1) Местные (со стороны первичного очага)
2) Общие (увеличение t, головная боль, бессоница, потеря сознания, озноб, проливные поты,
увеличение ЧСС, аритмия, анемия, увеличение СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом влево, поражение почек и печени )
Лечение:
А/б: мах доза, 2 и более а/б, с учетом чувст-ти, различные пути введения, длит-ть
Дезинтоксикация: гемодез, полидез
Трансфузии
Ингибиторы протеолиза
Симптоматическая терапия
вопрос 3 Сформ.кише свищи
Кишечный свищ – неестественная коммуникация между просветом кишечной трубки и прочими органами или кожей. Внутренние свищи зачастую в течение длительного времени ничем не проявляются. Наружные свищи выявляются при наличии устья на коже, через которое отходит каловое отделяемое и газы, мацерации кожных покровов вокруг свища. Также может отмечаться прогрессирующее похудение, нарастающая полиорганная недостаточность. Диагноз ставится с помощью рентгенологических, эндоскопических и лабораторных исследований, проб с красителями. Консервативное лечение может использоваться при наличии трубчатых свищей, а также как этап подготовки к операции при губчатых свищах.
|
|
|
1. Продолжающийся или возникающий после операции воспалительно-деструктивный процесс в брюшной полости (перитонит, нагноение послеоперационной раны и эвентрация, панкреатит, язвенный колит, туберкулез кишечника, актиномикоз, дивертикулит толстой кишки и др.).
2. Несостоятельность швов анастомозов, ушитой раны кишки, культи кишки или желудка.
3. Инородные тела в брюшной полости (осколки, пули, марлевые салфетки и др.).
4. Травмы желудка или кишки (ушибы, гематомы, разрывы).
5. Возникшая в послеоперационном периоде частичная кишечная непроходимость.
6. Злокачественные опухоли кишки, прорастающие брюшную стенку, ведущие к флегмоне последней и возникновению кишечного свища.
7. Некротические изменения в стенке кишки в результате расстройства кровообращения.
У больных со сформированными кишечными свищами воспалительный процесс закончился или стойко отграничился, интоксикация прекратилась, организм адаптировался, и идет процесс репарации: раны как таковой нет, а имеется сформировавшийся свищевой ход, по которому истекает кишечное содержимое.
|
|
|
Сформированные кишечные свищи имеют различный морфологический вид: губовидные, трубчатые, решетчатые.
Губовидными называются такого рода свищи, когда слизистая оболочка кишки непосредственно переходит в кожу.
В строении губовидного свища различают следующие элементы: наружное свищевое отверстие, переднюю, заднюю и боковые стенки кишки, приводящее и отводящее колено кишки, несущей свищ. При широком наружном свищевом отверстии задняя стенка может пролабировать. Губовидные свищи могут быть со шпорой. При выраженной шпоре (высокой) весь пассаж совершается через приводящее колено, в отводящее колено кишечное содержимое не затекает — такой свищ функционирует как anus praeternaturalis.
Губовидные свищи бывают с перемычками, когда мышечная стенка кишки распалась не вся и осталась часть ее в виде мостика.
Свищ может функционировать как противоестественный задний проход не только из-за высокой шпоры, но и потому, что просвет отводящего колена может быть полностью или частично облитерирован или отводящее колено может быть деформировано, перегнуто рубцовой тканью.
Когда сиищ функционирует как противоестественный задний проход, в отводящем отделе кишечника развиваются атрофические изменения в основном за счет мышечного слоя. Нефункционирующий отдел кишечника может спадаться, запустевать и даже облитерироваться.
|
|
|
Врачи одной из российских наблюдали больную, у которой после травмы и активно проводимой рентгенотерапии образовалась облитерация в отводящем колене сигмовидной кишки на протяжении 8 см.
Надо полагать, что облитерация в отводящем отделе наступает не как следствие атрофических процессов, возникающих от его бездействия, а от воспалительного процесса, сопровождающего формирование противоестественного заднего прохода. Об этом говорят наблюдения, показывающие, что облитерация развивается не во всей выключенной кишке, а на каком-то небольшом протяжении в отводящем колене, непосредственно рядом с противоестественным задним проходом или несколько ниже его.
В отделах кишечника, выключенных из функции, кроме макроскопически видимых, имеются и микроскопические изменения со стороны отдельных слоен тканей. При гистологическом исследовании отмечают атрофию слизистой, выражающуюся в общем се истощении вследствие атрофии железистого аппарата.
Для изучения изменений в приводящем и отводящем коленах врачами проведены гистологические исследования препаратов, полученных во время операции у ряда больных. В отводящих отделах (не функционировавших) обнаружено слизистое перерождение бокаловидных клеток эпителия, диффузная круглоклеточная инфильтрация стромы и склероз подслизистой. Обращает на себя внимание выраженная атрофия мышечного слоя в отводящем отделе. Остальные слои кишечной стенки в приводящих отделах особенно не отличаются друг от друга.
Формирование губовидного и, тем более, трубчатого свища всегда сопровождается большими воспалительными изменениями в кишечной стенке, несущей свищ, в окружающих тканях и органах. Воспалительные изменения наблюдаются также и при искусственно наложенных свищах, хотя они менее выражены.
Трубчатыми кишечными свищами называют такие, когда кишечное содержимое изливается наружу по свищевому каналу, выстланному грануляционной или рубцовой тканью. В редких наблюдениях описано, что свищевой ход был выстлан покровным эпителием.
У трубчатых кишечных свищей диаметр наружного просвета значительно меньше, чей у губовидных, от нескольких миллиметров до точечного.
Если кишечная петля, несущая свищ, непосредственно прилегает к рубцовой ткани наружной брюшной стенки, канал трубчатого свища может быть очень коротким. Обычно это наблюдается на тех отделах живота, где имеется тонкий мышечный слой. Свищи такого строения имеют прямой ход. Чаще трубчатые свищи бывают длинными, с извитым ходом. Такие свищи обычно образуются по ходу раневого канала, но могут формироваться по ходу разрывов ткани и по месту гнойных затеков (при воспалительных процессах). Трубчатые свищи с длинным каналом нередко имеют причудливо извитые ходы, местами с сужениями, расширениями в виде лакуны и дивертикула. Свищевой ход может иметь разветвление и открываться наружу не одним, а несколькими отверстиями. Наблюдаются и такие формы, когда 2-3 свищевых отверстия на одной или 2-3 кишечных петлях, спаявшихся между собой, впадают в одну отграниченную полость и открываются наружу через одно свищевое отверстие.
По ходу трубчатого свища возможны значительные расширения в виде полостей, и такого рода свищи называются «мешотчатыми».
Трубчатые кишечные свищи могут иметь очень длинный канал и на своем пути проходить через большие мышечные массивы, органы, плевральную полость, костную ткань позвонков, ребер и костей таза.
Трубчатые свищи, имеющие длинный свищевой ход, чаще бывают следствием огнестрельных, ранений. У больных с кишечными свищами неогнестрельной этиологии такая форма встречается сравнительно редко.
Кроме губовидных и трубчатых свищей по морфологическому виду врачи выделяют в отдельную группу решетчатые свищи. Анатомически решетчатый свищ выглядит так: к кожным краям разошедшейся раны припаялась стенка кишечной петли с множественными мелкими некротическими участками, через которые пролабирует слизистая.
Как трубчатые, так и губовидные свищи бывают единичными и множественными.
По происхождению губовидные сформированные свищи различаются: самопроизвольно возникшие и искусственно наложенные.
Сформированные кишечные свищи могут быть осложненными, когда по ходу свищевого канала и прилежащих к нему тканей и органов имеется очаг воспалительного характера.
Осложнения по ходу свищевого канала отмечаются в основном у больных с трубчатыми свищами: там, где свищевой канал имеет большую или меньшую протяженность среди тканей и органов.
При неосложненных трубчатых свищах общее состояние больного удовлетворительное; обычно его беспокоят выделения на поверхность тела из свищевого хода. Такие свищи могут периодически закрываться и вновь открываться.
При осложненных трубчатых свищах по ходу их могут периодически возникать боли, инфильтраты с повышением температуры и появлением лейкоцитоза. Вскрытие затеков, ликвидация очагов воспаления (секвестрэктомия, резекция кости) способствуют закрытию свища. Однако в отдельных наблюдениях у больных с осложненными трубчатыми свищами отмечается тяжелое течение.
Состояние больных с осложненными губовидными свищами может быть тяжелым и в отдельных случаях клиническое течение сходно с таковым у больных с несформированными свищами. После вскрытия гнойных затеков кожные покровы в окружности свища воспаляются, становятся отечными, усиливается мацерация; периодически повышается температура, снижается аппетит, утрачивается тонус; нередко появляется сомнение в выздоровлении, угнетается психика.
Больные становятся беспокойными, временно отказываются от пользования калоприемником, стремятся к тому, чтобы больше лежать. В этот период у больного отмечается значительное нарушение обменных процессов. Особенно глубокие нарушения обмена веществ могут вызвать множественные осложненные губовидные свищи тонкой кишки, приводящие в отдельных наблюдениях к развитию кахексии.
Тяжесть состояния больных не всегда зависит от уровня кишечного свища и местных изменений. Особенно тяжело протекают свищи у лиц, перенесших разлитой гнойный перитонит с последующим осложнением: плеврит, поддиафрагмальный, подпеченочный и межкишечные абсцессы, абсцесс дугласова пространства и т.д. Организм у таких больных резко ослаблен основным заболеванием, и после временной компенсации и стабилизации процесса при изменении вирулентности инфекции или при новом внедрении ее в мацерированную кожу возникает новая волна воспалительного процесса гиперэргического характера, который снова может привести к глубоким нарушениям гомеостаза
Лечение кишечных свищей
Как правило, больным с кишечными свищами назначается консервативное лечение, которое позволяет добиться заживления 40-50% неполных трубчатых и несформированных губовидных свищей. Одновременно это является подготовкой к операции у больных со сформированными губовидными свищами.
Комплексная консервативная терапия включает: назначение калорийного питания, регуляцию секреторной и моторной функций органов желудочно-кишечного тракта, устранение имеющихся в организме расстройств гомеостаза (нарушений белкового, углеводного, жирового обменов, водно-электролитного баланса и т. д.), симптоматическую терапию, местное лечение. Последнее предполагает купирование гнойно-восцалительного процесса в тканях, окружающих свищ; предохранение их от воздействия кишечного отделяемого; уменьшение или прекращение потерь кишечного содержимого.
Для защиты кожи от действия кишечного отделяемого используются физические, биохимические и механические способы. Физические способы основаны на применении пасты Лассара, клея БФ-2, БФ-6, силиконовой пасты, полимеризующейся пленки, которая наносится на кожу, окружающую наружное отверстие свища. В основе биохимических способов защиты лежит нейтрализация пищеварительных соков: 1) тампонами, смоченными яичным белком, которые помещаются непосредственно на свищ; 2) постоянным орошением раны раствором молочной кислоты (1 л изотонического раствора натрия хлорида+4,7 л раствора молочной кислоты) и т. д.
Механические способы направлены на уменьшение или прекращение выделения из свища путем закупорки его наружного отверстия различными обтураторами, пелотами, обтурирующими заслонками и повязками, специальными аппаратами. По срокам использования обтурирующие устройства подразделяются на временные и постоянные. Временная обтурация проводится в течение какого-либо ограниченного срока, постоянная – пожизненно. Последний метод наиболее часто применяется у больных с сигмостомами, когда обтуратор извлекается только для удаления из кишечника кала и газов.
Хирургическое вмешательство проводится для закрытия незаживающих на: фоне консервативного лечения трубчатых и Практически всех губовидных свищей. Плановые операции выполняются не ранее 2-3 мес. после излечения перитонита.
Среди всех способов хирургического лечения кишечных свищей наиболее известны четыре вида операций. Два из них имеют историческое значение и применяются крайне редко. Так, операция выскабливания свища производится у больных с небольшими трубчатыми свищами. Кюретаж осуществляется только в устье свища и наружной его части. Операция имплантации устья и канала свища в периферический отдел кишечника находит еще меньшее число сторонников и иногда выполняется при свищах двенадцатиперстной кишки. .
Наиболее широко распространены различные модификации операций резекции участка кишки, несущей свищ (пристеночная, циркулярная).
В случаях сложных кишечных свищей более целесообразно использование операции выключения (полного и неполного) свищей. Суть операции неполного выключения состоит в наложении анастомоза между приводящим к свищу и отводящим от свища участком кишки. При полном выключении приводящая и отводящая петли кишечника прошиваются между анастомозом и свищом, а затем выключенная часть кишки вместе со свищом удаляются. Наиболее часто этот вид операции применяется при множественных свищах и в случае высоких свищей у больных с быстро ухудшающимся состоянием.
В качестве вариантов операции при небольших неполных трубчатых и губовидных свищах применяются внебрюшинные методы их закрытия, а при остальных — внутрибрюшинные. Сущность внебрюшинных методов лечения заключается в выделении стенки свища в зоне свищевого хода с ушиванием дефекта двухрядным швом.
Билет №4
Вопрос 1. Феохромоцитома – опухоль с преимущественной локализацией в мозговом веществе надпочечников, состоящая из хромаффинных клеток и секретирующая большие количества катехоламинов. Феохромоцитома проявляется артериальной гипертензией и катехоламиновыми гипертоническими кризами. С целью диагностики феохромоцитомы проводят провокационные пробы, определение содержания катехоламинов и их метаболитов в крови и моче, УЗИ надпочечников, КТ и МРТ, сцинтиграфию, селективную артериографию. Лечение феохромоцитомы заключается в выполнении адреналэктомия после соответствующей медикаментозной подготовки.
Феохромоцитома (хромаффинома) – доброкачественная или злокачественная гормонально-активная опухоль хромаффинных клеток симпатико-адреналовой системы, способная продуцировать пептиды и биогенные амины, включая норадреналин, адреналин, дофамин. В 90% наблюдений феохромоцитома развивается в мозговом слое надпочечников; у 8% пациентов локализуется в области аортального поясничного параганглия; в 2% случаев – в грудной или брюшной полости, в малом тазу; крайне редко (менее 0,1%) – в области головы и шеи. В эндокринологии описаны феохромоцитомы с интраперикардиальной и миокардиальной локализацией, с преимущественным расположением в левых отделах сердца. Обычно феохромоцитома выявляется у лиц обоего пола в возрасте 20-40 лет; у детей чаще встречается среди мальчиков (60% наблюдений).
Злокачественные феохромоцитомы составляют менее 10% случаев, они, как правило, имеют вненадпочечниковую локализацию и продуцируют дофамин. Метастазирование злокачественных феохромоцитом происходит в регионарные лимфоузлы, мышцы, кости, печень и легкие.
Причины и патогенез феохромоцитомы
Довольно часто феохромоцитома является компонентом синдрома множественных эндокринных неоплазий 2А и 2В типов, наряду с медуллярной карциномой щитовидной железы, гиперпаратиреозом и нейрофиброматозом. В 10% случаев наблюдается семейная форма заболевания с аутосомно-доминантным типом наследования и высокой степенью вариабельности в фенотипе. В большинстве случаев этиология хромаффинных опухолей остается не известной.
Феохромоцитома является частой причиной артериальной гипертонии и выявляется примерно в 1% случаев у больных с устойчиво повышенным диастолическим артериальным давлением.
Клиническая симптоматика феохромоцитомы связана с действием на организм избыточно продуцируемых опухолью катехоламинов. Кроме катехоламинов (норадреналина, адреналина, дофамина) феохромоцитома может секретировать АКТГ, кальцитонин, серотонин, соматостатин, вазоактивный интестинальный полипептид, сильнейший вазоконстриктор - нейропептид Y и другие активные вещества, вызывающие многообразные эффекты.
Феохромоцитома представляет инкапсулированную опухоль с хорошей васкуляризацией, размером около 5 см и средней массой до 70 г. Встречаются феохромоцитомы как больших, так и меньших размеров; при этом степень гормональной активности не зависит от величины опухоли.
Симптомы феохромоцитомы
Наиболее постоянным симптомом феохромоцитомы служит артериальная гипертензия, протекающая в кризовой (пароксизмальной) или стабильной форме. Во время катехоламинового гипертонического криза АД резко повышается, в межкризовый период держится в пределах нормы или остается стабильно повышенным. В некоторых случаях феохромоцитома протекает без кризов с постоянно высоким АД.
Гипертонический криз при феохромоцитоме сопровождается сердечно-сосудистыми, желудочно-кишечными, нервно-психическими проявлениями, обменными нарушениями. Развитие криза характеризуется беспокойством, чувством страха, дрожью, ознобом, головной болью, бледностью кожных покровов, потливостью, судорогами. Отмечаются боли в сердце, тахикардия, нарушение ритма; возникают сухость во рту, тошнота и рвота. Характерными изменениями со стороны крови при феохромоцитоме служат лейкоцитоз, лимфоцитоз, эозинофилия, гипергликемия.
Криз может продолжаться от нескольких минут до 1 и более часов; типично его внезапное окончание с резким снижением АД вплоть до гипотензии. Завершение пароксизма сопровождается профузным потоотделением, полиурией с выделением до 5 л светлой мочи, общей слабостью и разбитостью. Кризы могут провоцироваться эмоциональными расстройствами, физической нагрузкой, перегреванием или переохлаждением, проведением глубокой пальпации живота, резкими движениями тела, приемом лекарственных препаратов или алкоголя и другими факторами.
Частота возникновения приступов различна: от одного в течение нескольких месяцев до 10 – 15 в день. Исходом тяжелого криза при феохромоцитоме может явиться кровоизлияние в сетчатку глаза, инсульт, отек легких, инфаркт миокарда, почечная недостаточность, расслаивающая аневризма аорты и др. Наиболее тяжелым осложнением клинического течения феохромоцитомы служит катехоламиновый шок, проявляющийся неуправляемой гемодинамикой - беспорядочной сменой эпизодов гипер- и гипотензии, не поддающихся коррекции. У беременных феохромоцитома маскируется под токсикозы беременности, преэклампсию и эклампсию и часто приводит к неблагоприятному исходу родов.
Стабильная форма феохромоцитомы характеризуется стойко высоким АД с постепенным развитием изменений со стороны почек, миокарда и глазного дна, изменчивостью настроения, повышенной возбудимостью, утомляемостью, головными болями. Обменные нарушения (гипергликемия) у 10 % больных приводят к развитию сахарного диабета.
Заболеваниями, часто сопутствующими феохромоцитоме, являются ЖКБ, болезнь Реклингхаузена (нейрофиброматоз), синдром Иценко-Кушинга, синдром Рейно и др.
Злокачественная феохромоцитома (феохромобластома) сопровождается болями в животе, значительным похуданием, метастазирование в отдаленные органы.
Диагностика феохромоцитомы
При оценке физикальных данных пациентов с феохромоцитомой обращает внимание повышение АД, ортостатическая гипотония, тахикардия, бледность кожи лица и груди. Попытка пальпации объемного образования в брюшной полости или в области шеи может спровоцировать катехоламиновый криз.
У 40% пациентов с артериальной гипертензией обнаруживается гипертоническая ретинопатия различной степени, поэтому больные с феохромоцитомой должны быть проконсультированы офтальмологом. Изменения на ЭКГ неспецифичны, разнообразны и обычно носят временный характер, обнаруживаясь во время приступов.
Биохимическими критериями феохромоцитомы служат повышение содержания катехоламинов в моче, катехоламинов в крови, хромогранина-А в сыворотке крови, глюкозы крови, в некоторых случаях - кортизола, кальцитонина, паратиреоидного гормона, АКТГ, кальция, фосфора и др.
Важное дифференциально-диагностическое значение имеют провокационные и супрессивные фармакологические пробы (с гистамином, тирамином, глюкагоном, клофелином, фентоламином, клонидином и др.). Тесты направлены либо на стимуляцию секреции катехоламинов феохромоцитомой, либо на блокирование периферического вазопрессорного действия катехоламинов, однако при проведении проб можно получить как ложноположительные, так и ложноотрицательные результаты.
С целью топической диагностики феохромоцитомы выполняются УЗИ и томография (КТ или МРТ) надпочечников, экскреторная урография, селективная артериография почечных и надпочечниковых артерий, сцинтиграфия надпочечников, рентгеноскопия или рентгенография органов грудной клетки (для исключения внутригрудного расположения опухоли).
Дифференциальную диагностику феохромоцитомы проводят с гипертонической болезнью, неврозами, психозами, пароксизмальной тахикардией, тиреотоксикозом, заболеваниями ЦНС (инсультом, преходящей ишемией головного мозга, энцефалитом, ЧМТ), отравлениями.
Лечение феохромоцитомы
Основной метод лечения феохромоцитомы – хирургический. Пред планированием операции проводится медикаментозное лечение, направленное на снятие симптомов криза, уменьшения тяжести проявлений заболевания.
Для снятия пароксизмов, нормализации АД и купирования тахикардии назначают сочетание a-адреноблокаторов (феноксибензамин, тропафен, фентоламин) и b-адреноблокаторов (пропранолол, метопролол). При развитии гипертонического криза показано введение фентоламина, нитропруссида натрия и др.
В ходе операции по поводу феохромоцитомы используется только лапаротомический доступ ввиду высокой вероятности множественных опухолей и вненадпочечниковой локализации. На протяжении всего вмешательства осуществляется контроль гемодинамики (ЦВД и АД). Обычно при феохромоцитоме выполняется тотальная адреналэктомия. Если феохромоцитома является частью множественной эндокринной неоплазии, прибегают к двусторонней адреналэктомии, что позволяет избежать рецидивов опухоли на противоположной стороне.
Обычно после удаления феохромоцитомы АД снижается; в случае отсутствия снижения артериального давления следует думать о наличии эктопированной опухолевой ткани.
У беременных с феохромоцитомой после стабилизации АД выполняется прерывание беременности или кесарево сечение, а затем удаление опухоли.
При злокачественной феохромоцитоме с распространенными метастазами назначается химиотерапия (циклофосфамид, винкристин, дакарбазин).
Прогноз при феохромоцитоме
Удаление доброкачественных феохромоцитом приводит к нормализации показателей АД, регрессу патологических проявлений. 5-летняя выживаемость после радикального лечения доброкачественных опухолей надпочечников составляет 95%; при феохромобластоме – 44%.
Частота рецидивов феохромоцитомы составляет около 12,5 %. С целью раннего обнаружения рецидивов пациентам показано наблюдение эндокринолога с ежегодным проведением необходимого обследования.
Вопрос 2. . Атипичные формы острого аппендицита. Клиника. Диагностика.
Наиболее часто атипичность его течения проявляется под влиянием симптомов, свойственных заболеваниям других органов.
Острый аппендицит с дизурическими расстройствами. Дизурические расстройства при остром аппендиците возникают в тех случаях, когда червеобразный отросток располагается в малом тазу. 3 этих случаях воспаленная верхушка отростка прилежит непосредственно к стенке мочевого пузыря или гнойный экссудат, возникающий вследствие расплавления отростка, соприкасается с мочевым пузырем, что приводит к появлению императивных болезненных и учащенных позывов на мочеиспускание. Дизурические расстройства могут быть настолько выраженными, что выступают на первый план в общей клинической картине. Однако при внимательном обследовании больного всегда можно отметить, что заболевание началось с болей внизу живота или нижней части правой подвздошной области, общего недомогания, повышения температуры. Напряжение передней брюшной стенки при таком расположении воспаленного червеобразного отростка, как правило, не определяется, но глубокая пальпация над лонным сочленением справа или в нижней части правой подвздошной области нередко болезненна. Положителен "кашлевой симптом'. Пальцевое исследование прямой кишки обычно обнаруживает болезненность, а в поздних стадиях - и инфильтрат в области ее передней стенки. При сомнениях в диагнозе обязательным в таких случаях является измерение температуры в прямой кишке и подмышечной впадине: повышениеректальной температуры до сравнение с аксилярной более чем на 1°С - признак воспалительного процесса в малом тазу /острого аппендицита с тазовым расположением отростка/,
Острый аппендицит с диареей. Обычно возникновение острого воспаления в червеобразном отростке сопровождается задержкой газов и стула, однако иногда первым наиболее выраженным симптомом этого заболевания является диарея. Частый жидкий стул при остром аппендиците может быть следствием тяжелой интоксикации организма продуктами гнойно-гангренозного распада отростка, но может возникать и в результате раздражающего действия инфицированного перитонеального экссудата при расположении воспаленного червеобразного отростка в малом тазу или тесного прилегания воспаленного отростка к внутрибрюшной части прямой кишки. В последнем случае могут отмечаться тенезмы и слизь в стуле.
Острый аппендицит в этих случаях начинается с общего недомогания и болей внизу живота или правой подвздошной области непосредственно над пупартовой связкой. При локализации воспалительного процесса в пределах червеобразного отростка напряжение передней брюшной стенки и симптом Щеткина отсутствуют» но "кашлевой симптом" обычно выражен достаточно отчетливо. Очень важное значение в диагностике острого аппендицита в таких случаях имеет пальцевое исследование прямой кишки, обнаруживающее болезненность, а в поздних стадиях заболевания - инфильтрацию или нависание передней стенки. При невозможности исключить острый аппендицит обычными клиническими методами исследования сочетание этих симптомов даже с неотчетливым напряжением брюшной стенки в правой подвздошной области и другими признаками воспаления /повышение температуры тела, лейкоцитоз/ является достаточным основанием для оперативной ревизии брюшной полости.
Острый аппендицит с гипертермией. Температура тела при остром аппендиците обычно повышена незначительно и в начале заболевания не превышает 38°0. В более поздние сроки от начала заболевания она нередко превышает 38°С и свидетельствует о развитии осложнений /периаппендикулярный абсцесс, перфорация отростка, перитонит/.Однако иногда заболевание начинается с озноба и повышения температуры до 40°С и более. В некоторых случаях при такой гиперпирексии имеются признаки тяжелой гнойной интоксикации - тахикардия, сухой обложенный язык. высокий лейкоцитоз. Нередко в подобных случаях предполагают наличие пиелита, пневмонии, но эти предположения, исключающие острый аппендицит, каждый раз должны быть убедительно доказаны. Заболевание острым аппендицитом не может быть исключено лишь на том основании, что у больного очень высокая /или очень низкая/ температура тела. Необходимо тщательно обследовать больного, и, если обнаружатся клинические признаки острого аппаендицита или этот диагноз не будет убедительно отвергнут, следует предпринять оперативное вмешательство.
Острый аппендицит с симптомами заболевания желчного пузыря. В типичных случаях клиническая картина острого аппендицита настолько отличается от симптоматологии острых заболеваний внепеченочных желчных путей, что их дифференциальная диагностика не вызывает затруднений. Однако при высоком расположении червеобразный отросток может достигать подпеченочного пространства. Тогда при возникновении в нем воспаления клинические проявления аппендицита во многом будут напоминать острый холецистит /реже - печеночную колику/.
По данным клиники неотложной хирургии такое расположение червеобразного отростка отмечалось у 1,6% больных острым аппендицитом, причем только у 2/3 из них до операции был поставлен правильный диагноз, чему способствовала окончательная локализация болей в правой подвздошной области. У остальных больных предполагались иные хирургические заболевания /острый холецистит, почечная колика и др./.
При подпеченочном расположении червеобразного отростка острый аппендицит не-редко начинается с болей в эпигастральной области, правой половине живота, поясничной области, причем, как правило, изменения локализаций болей в процессе течения заболевания не происходит, а широко известные симптомы острого аппендицита отсутствуют. Лишь по мере прогрессирования воспалительного процесса может обозначиться зона максималь-ной болезненности и мышечного напряжения в правой половине живота или правом подреберье, но обычно без иррадиации, типичной для заболевания желчного пузыря. Однако этот дифференциально-диагностический признак трудно уловим и нередко до операции диагностируется острый холецистит. Как правило, отмечаются лейкоцитоз /8000 и более лейкоцитов в 1 мм крови/ и повышение температуры тела.
Вследствие смещения червеобразного отростка, а иногда и слепой кишки, а также выраженных сращений с окружающими органами аппендэктомия в таких случаях обычно сопряжена со значительными техническими трудностями и должна производиться под общим обезболиванием.
При деструктивных изменениях в отростке или наличии периалпендикулярного абсцесса операция должна заканчиваться активным дренированием ложа отростка /полости абсцесса/ резиновой трубкой, выведенной через отдельный разрез в поясничной области.
Вследствие трудной диагностики и поздних сроков операции острый аппендицит при подпеченочном расположении червеобразного отростка является весьма опасным заболеванием, которое нередко распознается лишь при возникновении деструктивных изменений в отростке или местных осложнений. Поэтому летальность среди таких больных остается все еще очень высокой; по материалам клиники, она оказалась в 25 раз выше, чем при остром аппендиците с обычным расположением червеобразного отростка.
Дата добавления: 2018-04-04; просмотров: 650; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!