Значение видеолапароскопии в диагностике и лечении хирургической патологии

До 90-х годов лапароскопия использовалась исключительно в диагности­ческих целях при закрытой травме живота, определении стадии онкологи­ческих заболеваний органов брюшной полости, неясном диагнозе или для взятия биопсии (из печени или абдоминальных лимфатических узлов). В настоящее время по­давляющее большинство абдоминальных операций (включая и столь слож­ные, как резекция желудка, гастрэктомия, селективная проксимальная ваготомия (СПВ), резекция поджелудочной железы, колэктомия и др.) могут быть выполнены с помощью видеолапароскопической техники.

Эндоскопическая хирургия является технологически зависимым направ­лением, так как клиническое применение метода напрямую связано с осна­щением операционной, использованием специальных миниатюрных хирур­гических инструментов.

Диагностическую лапароскопию выполняют для визуального осмотра органов брюшной полости в условиях искусственного пневмоперитонеума. Данный метод используют в трудных клинических ситуациях при невозможности уточнить диагноз на основании неинвазивных методов исследования. Часто лапароскопию применяют для дифференциальной диагностики острых хирургических заболеваний, требующих неотложного оперативного вмешательства, и патологических процессов, подлежащих консервативному лечению (например, при обследовании молодых женщин с болью в правой подвздошной области для дифференцирования острого аппендицита и заболеваний органов малого таза). Лапароскопия обеспечивает визуальный органоспецифический диагноз и позволяет избежать лапаротомии. Ограничивают возможность проведения лапароскопии ранее перенесённые операции на органах брюшной полости, приводящие к образованию спаек и увеличивающие вероятность повреждения кишечника при манипуляции, а также наличие кишечных свищей. Напряжённый пневмоперитонеум небезопасен у пациентов с сердечно-лёгочной недостаточностью, часто наблюдаемой в пожилом и старческом возрасте.

Современное состояние лапароскопической хирургии.В настоящее время лапароскопические оперативные вмешательства прочно вошли в повседнев­ную практику большинства лечебных учреждений. На основании комплекс­ных рандомизированных исследований, проведенных во многих странах мира, были сформулированы основные преимущества лапароскопических операций по отношению к "открытым" способам выполнения аналогичных вмешательств. К ним относятся:

• меньшая степень выраженности болевых ощущений после операции,

• снижение расхода обезболивающих средств,

• более короткий срок пребывания в стационаре после операции,

• быстрое возвращение к привычной жизни и труду,

• хороший косметический эффект,

• низкая частота послеоперационных грыж.

Круг операций, выполняемых лапароскопически, можно разделит на 2 группы:

К первой группе относятся общепринятые операции, используемые чаще, чем "открытые".

Холецистэктомия. В большинстве крупных лечебных учреждений лапаро­скопическая холецистэктомия вытеснила "традиционную". Ее выполняют не только при хроническом, но и при остром холецистите, в том числе и дест­руктивном. Летальность при плановом вмешательстве колеблется от 0 до не­скольких сотых долей процента; в опытных руках операция заканчивается лапаротомией приблизительно в 3% случаев (в связи с техническими трудно­стями). При экстренных операциях этот показатель в несколько раз выше.

Во время лапароскопической операции при подозрении на холедохолитиаз выполняют интраоперационную холангиографию с помощью специ­альной канюли. Если диагноз подтверждается, обычно прибегают к эндо­скопической папиллотомии и удалению конкрементов с помощью различ­ных инструментов. Есть ряд сообщений о выполнении лапароскопической холедоходуоденостомии, однако эта операция пока еще не вошла в широ­кую клиническую практику.

Аппендэктомия является самой простой лапароскопической операцией. Ее применение допустимо при местном диффузном перитоните, ограниченном правой подвздошной областью, с обязатель­ным промыванием и дренированием этой зоны в конце операции. По сравнению с "открытой" методикой лапароскопическая аппендэктомия сопровождается меньшим числом нагноений послеоперационной раны. Другие преимущества лапароскопических операций при данном типе вме­шательства невелики, что обусловлено небольшим по протяженности лапаротомным доступом.

Паховая герниопластика в техническом отношении значительно отлича­ется от традиционных методов. Смысл ее заключается в укрытии медиаль­ной и латеральной паховых ямок синтетической сеткой. Учитывая относи­тельно небольшие сроки отдаленных наблюдений после вмешательства, су­дить о частоте рецидивов грыж довольно сложно. По предварительным дан­ным, при использовании лапароскопической имплантации синтетической сетки рецидивы возникают не более чем в 2% случаев.

Фундопликация при диафрагмальных грыжах, сочетающихся с выражен­ным пищеводно-желудочным рефлюксом, не поддающимся комплексной медикаментозной терапии, выполняется в различных модификациях и ее суть принципиально не отличается от традиционной методики. Чаще ис­пользуют способ Ниссена, результаты которой не уступают результатам "от­крытой" операции. Противопоказаниями к выполнению лапароскопиче­ской операции являются укорочение пищевода и предшествующие вмеша­тельства на желудке.

Ваготомия. Из различных вариантов ваготомии (стволовая, селективная проксимальная, задняя стволовая в сочетании с передней серомиотомией и др.) лапароскопическая селективная проксимальная ваготомия является наиболее сложной, в связи с чем риск неполного пересечения ветвей блуж­дающего нерва и рецидива язвы весьма высок. Поэтому обычно используют заднюю стволовую ваготомию либо в комбинации с передней селективной проксимальной ваготомией (избирательное пересечение секреторных вет­вей переднего блуждающего нерва, идущих к секреторной зоне желудка), либо с передней серомиотомией. По предварительным данным, частота ре­цидивов язвы после различных вариантов лапароскопической ваготомии не превышает 5%. Однако окончательное суждение об эффективности метода может быть вынесено при накоплении значительного числа наблюдений за больными в отдаленные (более 5 лет) сроки после оперативного вмешатель­ства, так как у некоторых больных рецидивы язвенной болезни возникают в поздние сроки.

Спленэктомия используется в качестве радикального или паллиативного лечения ряда заболеваний, преимущественно гематологических. Основны­ми противопоказаниями являются значительное увеличение и выраженные, не поддающиеся медикаментозному лечению расстройства свертывающей системы крови. Селезенку извлекают из брюшной полости, произведя мини-лапаротомию с разрезом длиной около 5 — 6 см, либо с помощью специального устройства, позволяющего измельчить орган до гомогенной массы, а затем поместить в пластиковый мешок.

Адреналэктомия ( удаление надпочечников) выполняется обычно в специализированных хирургиче­ских эндокринологических центрах чаще в связи с опухолевым процессом. Начиная с середины 90-х годов опера­ция прочно вошла в хирургическую практику данных клиник: доступ — трансабдоминальный либо ретроперитонеальный.

Резекция толстой кишки при доброкачественных заболеваниях (диффуз­ный семейный полипоз, дивертикулез, болезнь Крона) выполняется в двух вариантах: полностью лапароскопически с наложением межкишечного ана­стомоза с помощью сшивающего аппарата, введенного через анальное от­верстие, либо с формированием межкишечного анастомоза через неболь­шой (3—7 см) разрез на передней брюшной стенке по обычной методике.

У больных со злокачественными новообразованиями толстой кишки во­прос о целесообразности применения лапароскопической методики до сих пор не получил своего разрешения. При прорастании опухоли за пределы серозного покрова кишки, по-видимому, такая методика нецелесообразна, так как весьма высок риск диссеминации опухоли по брюшине, а также имплантационное метастазирование в месте введения троакаров. При ранних стадиях рака лапароскопическое удаление толстой кишки вполне допус­тимо.

Адгезиолизис — рассечение спаек при острой спаечной кишечной непро­ходимости. Операцию выполняют при отсутствии выраженного вздутия пе­тель тонкой и толстой кишки. Противопоказанием является также спаечная болезнь, т. е. та ситуация, когда больной перенес ряд "открытых" оператив­ных вмешательств на органах брюшной полости, в том числе по поводу спа­ечной кишечной непроходимости. При этом риск повреждения кишечника во время наложения пневмоперитонеума или введения троакаров в брюш­ную полость многократно возрастает.

Кроме того, при неоперабельных злокачественных новообразованиях пи­щевода и кардиального отдела желудка довольно широкое распространение получила лапароскопическая гастростомия и еюностомия.

Ко второй группе относится довольно широкий круг лапароскопических вмешательств.

Ушивание перфоративной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, выполнение которого наиболее целесообразно у больных молодого возрас­та, с "бессимптомными" язвами, а также у пациентов с длительным язвен­ным анамнезом, при распространенном перитоните, когда риск ваготомии или резекции желудка многократно возрастает.

Дистальную резекцию поджелудочной железы производят при доброкаче­ственных новообразованиях (наиболее часто при нейроэндокринных опухо­лях, реже — при начальных стадиях рака).

Резекция желудка при язвенной болезни и раннем раке желудка произво­дится, как и при "открытой" методике, с удалением всех регионарных лим­фатических узлов. Гастроеюнальный анастомоз формируют эндокорпорально с помощью сшивающих аппаратов. Для извлечения резецированного же­лудка используют мини-лапаротомию.

Эзофагокардиомиотомия при ахалазии кардии производится по обычной методике. Для фундопликации наиболее часто используют способ Ниссена (предотвращение желудочно-пищеводного рефлюкса).

Экстирпация прямой кишки при раке. Лапароскопический способ обеспе­чивает даже более полный обзор органов таза, чем при традиционной мето­дике. Удаляют прямую кишку через промежностный доступ. Колостому формируют, производя мини-лапаротомию.

Данный список можно увеличить, упомянув и о других, более сложных хирургических вмешательствах, таких как резекция печени, обширная ре­зекция поджелудочной железы при раке и т. д.

139. Лечение хирургических больных с сахарным диабетом: подготовка к операции, веде­ние послеоперационного периода.

Общие принципы операционного ведения больных СД:

1. Интраоперационная антибиотикопрофилактикапоказана при любых операциях, в том числе «чистого» типа»

2. При больших оперативных вмешательствах – всегда инсулинотерапия.

3. Особо тщательная профилактика тошноты, рвоты и атонии ЖКТ – при диабетической вегетативной нейропатии и при декомпенсации СД

4. Контроль за регулярным опорожнением мочевого пузыря для профилактики восходящей инфекции при вегетативной нейропатии

5. Обязательная немедикаментозная и медикаментозная профилактика венозных тромбозов/эмболий, особенно у декомпенсированных больных СД

 

Обследование больного СД для снижения операционного риска:

1. Гликемия, кетонурия, HbA1c перед плановыми операциями

2. Степень гидратации (АД, диурез), КЩС (как минимум, рН и бикарбонат), К+, Na+

3. Коагулограмма

4. Сердечно-сосудистая система (перед средними и большими операциями):

· ЭКГ, АД;

· Подробный анамнез и ортостатические пробы для диагностики диабетической вегетативной нейропатии сердечно-сосудистой системы (при наличии высокая эпидуральная и высокая спинальная анестезия противопоказаны)

5. Офтальмоскопия с расширением зрачка.

6. Почки и мочевыводящие пути: креатинин, протеинурия, СКФ, сбор анамнеза для диагностики вегетативной нейропатии мочевого пузыря

7. Желудочно-кишечный тракт: сбор анамнеза для диагностики диабетической вегетативной нейропатии (гастропарез, энтеропатия)

 

Плановые операции:

• Перед плановой операцией при сахарном диабете необходимо: достижение приемлемой компенсации гликогемоглобина (Hb1c < 8–9 %).

 • Нормо- или близко к нормальному уровню гликемии, аглюкозурия, отсутствие кетоацидоза.

• У больных с длительным сахарным диабетом и тяжелой формой – уровень гликемии 8,8–10,0 ммоль/л, суточная глюкозурия не более 5 % сахарной ценности пищи, отсутствие ацетона в моче.

· При любых больших оперативных вмешательствах пациенты с СД 2 типа переводятся с ПССП на инсулин.

 

Тактика инсулинотерапии больных СД в день плановойоперации :

1. При гликемии за 1 час до операции меньше 8,3 ммоль/л введение инсулина не показано; при гликемии больше 8,3 ммоль/л вводят инсулин в половине утренней дозы.

2. С началом наркоза вводят 5% раствор глюкозы капельно с 1 ЕД инсулина на 4 г глюкозы при гликемии, равной 8,3 ммоль/л;

1 ЕД инсулина на 3 г глюкозы при гликемии 8,3-11 ммоль/л;

1 ЕД инсулина на 2 г глюкозы при гликемии более 11 ммоль/л подкожно вводят 6-8 ЕД простого инсулина.

3. Каждые 4-6 часов после операции производится контроль гликемии на протяжении 4-5 суток;

 - при гликемии 8,3 ммоль/л вводят 6-10 ЕД инсулина короткого действия;

- при гликемии более 11 ммоль/л на каждые 2,8 ммоль/л вводят дополнительно 10 ЕД инсулина.

4. Одновременно производится контроль кетонурии, КЩР, электролитов крови, гемостаза.

 5. Парентеральное питание - 2-3 л/сутки 5% раствора глюкозы. 6. При энтеральном питании - инсулин простой и продленный. 7. В день операции и несколько дней после вводится только простой инсулин.

 

Тактика инсулинотерапии при неотложных хирургических вмешательствах и невыясненной потребности в инсулине:

1. При гликемии 10-14 ммоль/л внутримышечно вводится 12-16 ЕД простого инсулина;

 - при гликемии 14-17 ммоль/л - 20-24 ЕД;

- при гликемии менее 10 ммоль/л введение инсулина не показано;

 2. Инсулинотерапию проводят на фоне внутривенного капельного введения 5% раствора глюкозы или глюкозо-калиева-инсулиновой смеси

3. Во время операции и после нее - коррекция углеводного обмена, КЩР, микроциркуляции, гемостаза.

4. Повышение гликемии после операции на 20-30% от исходной имеет адаптационный характер и не нуждается в коррекции.

5. При коллапсе и гипотонии на фоне некомпенсированного ацидоза - внутривенное введение инсулина 0,5-2 ЕД в час.

6. При болезнях, патогенетически связанных с СД, после операции доза инсулина уменьшается во избежание гипогликемии, производится дробное введение простого инсулина.

7. В 1- 4 сутки после операции контроль гликемии каждые 2-4 часа, при СД 1-го типа – чаще.

8. С 3-4 суток после операции углеводный обмен стабилизируется, спустя 3-4 дня нормализуется, отменяется инсулинотерапия

 

NB! Интраоперационный период при проведении экстренных и срочных операций

 • Интраоперационная гликемия должна быть 8,5–11,0 ммоль/л.

• Постоянная инфузия инсулина короткого действия (ИКД) и ГКИ-смесь под контролем гликемии и калия крови каждый час.

• При гликемии 5,5–11,1 ммоль/л вводится ГКИ-смесь (р-р глюкозы 5%-й – 400,0 + ИКД 2–4 ед/час + KCl 10 ммоль).

• При гликемии > 11,1 ммоль/л NaCl 0,9 % – 400,0 + ИКД 2–4 ед/час + KCl 10 ммоль.

• Интраоперационное введение антибиотиков из-за высокого риска эндогенного инфицирования.

 

В послеоперационном периоде в хирургическом отделении:

1. Регулярное питание, включая промежуточные приемы пищи;

2. Экспресс-анализ гликемии в отделении и быстрая коррекция дозы инсулина;

3. Больных СД 2 типа, ранее компенсированных на диете или ПССП, переводить с инсулина на ПССП/диету до выписки из стационара только при полной уверенности в отсутствии гнойно-воспалительных осложнений и в хорошем заживлении раны (оптимально – не ранее снятия швов).

---

Дата добавления: 2018-04-04; просмотров: 395; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!