Острый аппендицит: клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение



Острый аппендицит — воспаление червеобразного отростка сле­пой кишки, одно из самых распространённых хирургических заболе­ваний. Наиболее часто острый аппендицит встречают в возрасте от 20 до 40 лет, женщины болеют в 2 раза чаще мужчин. Летальность составляет 0,1—0.3%, послеоперационные осложнения встречают в 5—9% случаев.

Этиология

Причины возникновения острого аппендицита до сих пор окон­чательно не установлены.

Основной путь инфицирования стенки отростка энтерогенный. Гематогенный и лимфогенный варианты инфицирования встречают достаточно редко, они не играют решающей роли в генезе заболе­вания. Непосредственными возбудителями воспаления становятся разнообразные микроорганизмы (бактерии, вирусы, простейшие), на­ходящиеся в отростке. Среди бактерий чаще всего (до 90%) обнару­живают анаэробную неспорообразующую флору (бактероиды и ана­эробные кокки). Аэробную флору встречают реже (6—8%), она пред­ставлена кишечной палочкой, клебсиеллой, энтерококками и др.

Классификация

Клинико-морфологические формы аппендицита:

♦ катаральный;

* флегмонозный;

• гангренозный.

Осложнения:

♦ перфорация;

♦ разлитой перитонит;

♦ аппендикулярный инфильтрат;

♦ абсцессы брюшной полости (периаппендикулярный, тазовый, поддиафрагмальный, межкишечный);

♦ забрюшинная флегмона;

♦ пилефлебит.

Формы острого аппендицита отражают степень (стадию) воспалительных изменений в червеобразном отростке. Каждая из них имеет не только морфологические отличия, но и присущие ей клинические проявления.

Клиническая картина

Острый аппендицит характеризуется определённым симптомокомплексом, претерпевающим соответствующие изменения по мере раз­вития воспалительного процесса. Вместе с тем, возможны различные варианты расположения червеобразного отростка в брюш­ной полости (высокое, низкое, или тазовое, подпечёночное, ретроцекальное и др.), наличие некоторых симптомов заболевания прямо зависит от локализации отростка.

Катаральный аппендицит

Постоянный симптом начальных стадий острого аппендицита — боли в животе, заставляющие больного обратиться к врачу. Боли воз­никают чаще всего вечером, ночью или в предутренние часы, что свя­зывают с преобладающим влиянием блуждающего нерва в это время суток. Даже при типичном расположении червеобразного отростка в правой подвздошной области боли очень редко начинаются непос­редственно в этом месте. Они, как правило, возникают в эпигастраль­ной области или имеют блуждающий характер (по всему животу без какой-либо определённой локализации). В начальном периоде боли неинтенсивные, тупые, постоянные и лишь иногда могут быть схват­кообразными. Через 2—3 ч от начала заболевания боли, постепенно усиливаясь, перемещаются в правую подвздошную область — зону локализации червеобразного отростка. Такое смещение болей характерно для ост­рого аппендицита и носит название симптома Кохера—Волковича. В дальнейшем после концентрации болей в правой подвздошной об­ласти они остаются там постоянно. Варианты расположе­ния червеобразного отростка: / — типичное; 2 — позади сле­пой кишки (ретроцекальное); 3— ретроперитонеапьное; 4 — подпечёночное; 5 — в малом тазу; 6 — медиальное (среди пе­тель тонкой кишки); 7 — в пра­йсы латеральном канале.

В первые часы заболевания у 30-40% пациентов может быть од­нократная рвота, в этой стадии носяшая рефлекторный характер;

Общее состояние больного страдает мало, обращает на себя вни­мание влажный, густо обложенный язык. При осмотре живот не вздут и равномерно участвует в дыхании. Отмечают зону гиперестезии в правой подвздошной области (положительный симптом Раздолъского). При глубокой пальпации даже в самые первые часы заболевания здесь же удаётся определить явную, иногда довольно значительную болезненность. В этот период можно выявить некоторые специаль­ные симптомы, характерные для острого аппендицита.

Симптом Ровзинга: левой рукой сквозь брюшную стенку прижи­мают сигмовидную кишку к крылу левой подвздошной кости, пе­рекрывая её просвет. Правой рукой выше этой зоны производят толчкообразные движения передней брюшной стенки. При этом возникает боль в правой подвздошной области, что связывают с пе­ремещением газов, находящихся в толстой кишке.

Симптом Ситковского заключается в появлении или усилении бо­лей в правой подвздошной области при положении больного на ле­вом боку.

Симптом Бартомъе—Михелъсона: усиление болезненности при паль­пации правой подвздошной области в положении больного на ле­вом боку.

Один из ранних объективных симптомов острого аппендицита — повышение температуры тела до 37—37,5 °С и лейкоцитоз в пределах 10-12-109/л.

Флегмонозный аппендицит

Флегмонозный аппендицит — наиболее частая клиническая фор­ма, с которой больные поступают в хирургический стационар. Боли при флегмонозном аппендиците довольно интенсивны и постоянны. Они чётко локализуются в правой подвздошной области и нередко носят пульсирующий характер. Рвота для этой формы острого аппен­дицита не характерна, больные жалуются на постоянное чувство тош­ноты. Из анамнеза выявляют характерное начало заболевания (сим­птом смещения болей Кохера—Волковича).

Пульс учащён до 80—90 в минуту. Язык обложен. Наряду с описан­ными симптомами острого аппендицита появляются признаки воспа­ления брюшины. При осмотре живота отмечают умеренное отставание при дыхании передней брюшной стенки в правой подвздошной области.

а при поверхностной пальпации здесь же, кроме гиперестезии, опре­деляют защитное напряжение мышц брюшной стенки и симптом Щёт- кина-Блюмберга. При быстром отдёргивании руки после мягкого надавливания на брюшную стенку больной ощущает внезапное уси­ление боли вследствие сотрясения брюшной стенки в области воспа­лительного очага. Симптом Воскресенского (симптом «рубашки», или «скольжения»): через рубашку больного быстро производят скользя­щее движение рукой вдоль передней брюшной стенки от реберной дуги до паховой связки справа и слева от пупка. При этом отмечают значительное усиление болезненности в правой подвздошной облас­ти. Температура тела может достигать 38-38,5 °С, количество лейко­цитов 12-20- 109/л.

Гангренозный аппендицит

Гангренозный аппендицит характеризуется уменьшением или даже полным исчезновением спонтанных болевых ощущений вследствие отмирания нервных окончаний в червеобразном отростке. Наряду с этим всасывание из брюшной полости большого количества бакте­риальных токсинов приводит к постепенному нарастанию симпто­мов системной воспалительной реакции. При исследовании живота напряжение брюшной стенки в правой подвздошной области стано­вится менее интенсивным, чем при флегмонозном аппендиците, но попытка глубокой пальпации немедленно вызывает резкое усиление болей. Живот чаще всего умеренно вздут, перистальтика ослаблена или отсутствует. Выражены симптомы Щёткина—Блюмберга и Вос­кресенского. Положительными также могут быть симптомы Ровзин- га, Ситковского, Бартомье—Михельсона.

Температура тела при гангренозном аппендиците нередко бывает или нормальной (ниже 37 °С), или даже пониженной (до 36 °С). Ко­личество лейкоцитов значительно снижается (10-12*109/л) или на­ходится в пределах нормы (6—8-109/л), но воспалительный сдвиг в лейкоцитарной формуле крови может достигать значительной степе­ни (увеличение количества палочкоядерных и появление юных форм нейтрофилов). Для гангренозного аппендицита характерны так на­зываемые «токсические ножницы» — несоответствие выраженной та­хикардии (100—120 в минуту) температуре тела на фоне явных при­знаков тяжёлого воспалительного процесса.

У лиц преклонного возраста иногда развивается так называемый первично-гангренозный аппендицит. Он бывает результатом первичного нарушения кровотока по артерии червеобразного отростка вследствие тромбоза, т.е. по существу возникает инфаркт червеобразного отрос­тка, непосредственно переходящий в гангрену отростка, минуя ката­ральную и флегмонозную формы острого аппендицита. В последую­щем подвергшийся тотальному некрозу червеобразный отросток может полностью отторгнуться от слепой кишки (так называемая са­моампутация отростка) и лежать свободно в брюшной полости.

Особенности клинического проявления атипичных форм

Эмпиема червеобразного отростка морфологически похожа на флегмонозный аппендицит, но в клиническом отношении имеет су­щественные отличия. При эмпиеме боли в животе не имеют харак­терного смещения (отрицательный симптом Кохера-Волковича), а начинаются непосредственно в правой подвздошной области, дос­тигают максимума лишь к 3—5-му дню заболевания, принимают пуль­сирующий характер, характерен озноб с повышением температуры тела до 38-39 "С.

При объективном исследовании брюшная стенка не напряжена, отсутствуют симптомы раздражения брюшины. Симптомы Ровзин- га, Ситковского, Бартомье—Михельсона чаще всего положительны. При глубокой пальпации в правой подвздошной области иногда уда­ётся прощупать резко утолщённый, болезненный червеобразный от­росток. Количество лейкоцитов в первые сутки остаётся нормальным, в последующем наблюдают быстрое его увеличение до 20 * 109/л и выше с нарастанием сдвига лейкоцитарной формулы влево.

Ретроцекальный аппендицит начинается с болей в эпигастральной области или по всему животу, которые в последующем локализуются в зоне правого бокового канала или поясничной области.

Типичные симптомы аппендицита не выявляют. Симптомы раз­дражения брюшины также не выражены. Устанавливают напряжение мышц в треугольнике Пти и симптом Образцова (появление болей в правой подвздошной области во время поднимания и последующего опускания больным вытянутой правой ноги).

Тазовый аппендицит встречают у 16% мужчин и 30% женщин. Бо­ли начинаются в эпигастральной области или по всему животу, а через несколько часов локализуются над лобком либо над паховой связкой справа. В связи с близостью прямой кишки и мочевого пузыря нередко возникают частые позывы на стул и дизурические расстройства.

При тазовом аппендиците воспалительный процесс быстро отфа- ничивается окружающими органами, поэтому при исследовании жи­вота далеко не всегда удаётся отметить напряжение мышц передней брюшной стенки и другие симптомы раздражения брюшины. Симп­томы Ровзинга, Ситковского, Бартомье—Михельсона нехарактерны. В части случаев оказывается положительным симптом Коупа — бо­лезненное напряжение внутренней запирательной мышцы (в положе­нии больного лежа на спине сгибают правую ногу в колене и ротируют бедро кнаружи, что приводит к появлению боли в глубине таза справа и над лоном). При подозрении на тазовый аппендицит исключитель­ную ценность приобретают пальцевые вагинальное и ректальное ис­следования, выявляющие болезненность в области дугласова простран­ства, наличие выпота или воспалительного инфильтрата в полости малого таза, а также позволяющие оценить состояние гениталий и др.

Подпечёночное расположение червеобразного отростка существен­но затрудняет диагностику острого аппендицита. Болезненность в области правого подреберья, наличие здесь же напряжения мышц и симптома Щёткина—Блюмберга заставляют думать об остром холеци­стите. Типичный для приступа острого аппендицита анамнез служит отправной точкой для установления правильного диагноза. При ост­ром холецистите пальпируют увеличенный жёлчный пузырь, при ост­ром аппендиците какое-либо патологическое образование в животе не определяют (исключение составляет аппендикулярный инфильтрат).

Левосторонний острый аппендицит наблюдают при обратном рас­положении внутренних органов (situs viscerum inversus) или в случае мобильной слепой кишки, имеющей длинную брыжейку. Типичные для аппендицита симптомы выявляют в левой подвздошной облас­ти. В случае истинного обратного расположения внутренних органов при аииендэктомии разрез проводят в левой подвздошной области.

Дифференциальная диагностика

Острый аппендицит приходится дифференцировать почти от всех острых заболеваний органов брюшной полости и забрюшинного про­странства. Это гастроэнтерит, острый панкреатит, прободная язва желудка или двенадцатиперстной кишки, острый холецистит, право­сторонняя почечная колика, правосторонний пиелит (пиелонефрит), терминальный илеит (болезнь Крона) в начальной стадии, дивертикулит (воспаление дивертикула Меккеля) и др. Большое подспорье в затруднительных случаях дифференциальной диагностики при острой патологии органов брюшной полости оказывают УЗИ и ла­пароскопия.

Лечение

Лечебная тактика при остром аппендиците заключается в возмож­но более раннем удалении воспалённого червеобразного отростка.

Аппендэктомию, как и любое другое полостное вмешательст­во, предпочтительнее выполнять под общей анестезией. При не­возможности наркоза допустимо выполнение операции под местной анестезией.

Типичную аппендэктомию обычно проводят с помощью косого пе­ременного доступа Волковича—Дьяконова в правой подвздошной области: линию, соединяющую пупок и переднюю верхнюю ость под­вздошной кости, делят на три равные части, на границе наружной и средней третей этой линии перпендикулярно к ней проводят кож­ный разрез. При этом его третья часть должна находиться выше ука­занной линии, а две трети — ниже неё.

Длина кожного разреза для аппендэктомии составляет обычно 10- 12 см. Апоневроз наружной косой мышцы надсекают скальпелем и вскрывают ножницами по ходу волокон. Внутреннюю косую и попе­речную мышцы разводят по ходу волокон без их пересечения. После этого рассекают брюшину.

Проникнув в брюшную полость, отыскивают слепую кишку. Она в отличие от тонкой кишки имеет три хорошо выраженные продоль­ные мышечные ленты {taenia coli). Основание червеобразного отрос­тка и начало его брыжеечки находятся в месте слияния всех трёх лент на куполе слепой кишки. В связи с этим чаще всего вместе с куполом слепой кишки удаётся извлечь в рану и червеобразный отросток. После выведения червеобразного отростка в рану перевязывают брыжеечку, следя за тем, чтобы собственная артерия червеобразного от­ростка обязательно вошла в лигатуру. Перевязав брыжеечку, отсека­ют её от отростка на всём протяжении. Вслед за этим пережимают зажимом основание червеобразного отростка и перевязывают его (рис. 6-2, а), используя викрил либо другую быстро рассасывающуюся нить. Червеобразный отросток отводят кверху и, отступя 1 — 1,5 см от его основания, накладывают круговой (кисетный) серозно-мышечный шов, для чего используют нерассасывающуюся нить на атравматической игле (рис. 6-2, б). Затем на червеобразный отросток накладывают зажим на 0,3—0,5 см выше лигатуры и отсе­кают его (рис. 6-2, в). Культю червеобразною отростка смазывают 5% спиртовым раствором йода и погружают внутрь кисетного шва (рис. 6-2, г). Поверх кисетного шва аналогичной синтетической нитыо на атравматической игле накладывают Z-образный шов. После чего купол слепой кишки погружают в брюшную полость. После вправления выведенной для манипуляций слепой кишки тщательно осушают брюшную полость от выпота. Проводят контроль гемостаза. Рану передней брюшной стенки ушивают.

Ретроградную аппендэктомию выполняют при невозможности вы­ведения всего червеобразного отростка за пределы брюшной полос­ти. Под основание червеобразного отростка подводят толстую лига­туру. Затем, используя образовавшееся в брыжеечке отверстие, на основание червеобразного отростка накладывают два зажима, и между ними пересекают отросток. Вскрытый просвет червеобразного отрос­тка смазывают с обеих сторон 5% спиртовым раствором йода. Под на­ложенным зажимом перевязывают культю червеобразного отростка и погружают её пинцетом в кисетный шов. Сверху дополнительно на­кладывают Z-образный шов. Погрузив культю червеобразного отрост­ка, вправляют купол слепой кишки в брюшную полость. Затем, по­этапно накладывая на брыжеечку зажимы, отсекают от неё и удаляют червеобразный отросток. По мере выделения червеобразного отрост­ка рассекают также фиксирующие его сращения, особенно около вер- ш к и . Взятые в зажимы пряди брыжеечки перевязывают, лучше всего с прошиванием. Таким образом, брыжеечка оказывается перевязан­ной не одной, а несколькими лигатурами. Дальнейший ход оператив­ного вмешательства не отличается от антеградной аппендэктомии.

Ретроперитонеальная аппендэктомии. В редких случаях червеобраз­ный отросток или его дистальная часть бывает расположена забрюшинно. В связи с этим удаление забрюшинно расположенного от­ростка — наиболее трудный вариант аппендэктомии. Расширяют оперативный доступ за счёт максимального разведения внутренней косой и поперечной мышц, а также путём надсечения края влагали­ща прямой мышцы живота. Затем под основание червеобразного отростка подводят лигатуру и мобилизуют купол слепой кишки, рассекая париетальную брюши­ну бокового канала и отодвигая слепую кишку медиально. Проник­нув таким путём в позадислепокишечную клетчатку, осторожно вы­деляют из неё дистальную часть отростка. Особое внимание обращают на гемостаз, так как лишённый серозного покрова червеобразный отросток интимно сращён с окружающей клетчаткой. В этой же клет­чатке проходит и артерия червеобразного отростка, её обязательно нужно отыскать и наложить на неё лигатуру. После выделения всего червеобразного отростка и перевязки артерии выполняют аппендэк­томию. Вслед за этим ушивают непрерывным швом рассечённую па­риетальную брюшину.

 Особенности хирургического вмешательства при различных формах острого аппенидцта

Выполняя вмешательство по поводукатарального аппендицита,

всегда следует придерживаться следующего правила: нельзя удалять червеобразный отросток, не убедившись в том, что изменения в нём первичны, а не вызваны воспалительным процессом в окружаю­щих органах.

Ревизию начинают с осмотра подвздошной кишки. Поэтапно вы­водя в рану, осматривают не менее 1 м подвздошной кишки, чтобы убедиться в отсутствии терминального илеита, воспалённого дивер­тикула Меккеля и более редких причин воспаления (массивный ас­каридоз, перфорация рыбьей костью и др). Затем осматривают близ­лежащие отделы толстой кишки с целью исключения рака, язвенного колита, дивертикулита или другого её поражения.

В случаевоспаления дивертикула Меккеля в правой подвздошной ямке также нередко находят воспалительный выпот и вторично из­менённый, гиперемированный червеобразный отросток. Проводя ревизию подвздошной кишки, можно обнаружить дивертикул, обыч­но расположенный на расстоянии 40—80 см от илеоцекального угла. Обнаруженный рудимент подлежит удалению. При узком основании дивертикула его перевязывают кетгутом и отсекают, культю погру­жают в кисетный шов аналогично шву при аппендэктомии. При ши­роком основании выполняют клиновидную резекцию кишки, при деструктивном воспалении дивертикула проводят более обширную резекцию кишки с прилежащей брыжейкой.

У женщин наиболее часто вторичный аппендицит сопутствует вос­палению гениталий. Исходя из этого, в каждом случае катаральной формы острого аппендицита у женщин необходимо проводить реви­зию внутренних половых органов. Пальпируют и осматривают матку и её правый придаток. Убедившись в отсутствии основного воспали­тельного очага в окружающих органах, приступают к аппендэктомии.

Флешонозный аппендицит нередко сопровождается появлением более или менее значительного выпота в правой подвздошной ямке. В связи с этим во время операции необходимо, во-первых, взять экс­судат для посева на микрофлору, а во-вторых, тщательно осушить пра­вый боковой канал, подвздошную ямку и малый таз (дугласово про­странство) от скопившегося выпота. Обнаружение мутного выпота — прямое показание к дренированию брюшной полости. Дренаж ос­тавляют на 3-4 дня для оттока экссудата и введения антисептиков.

При операции по поводугангренозного аппендицита оперативный доступ должен быть достаточно широким. После выведения купола слепой кишки в рану осторожно отделяют дистальную часть червеоб­разного отростка от окружающих органов. Выполняют аппендэктомию, брюшную полость тщательно осушают от выпота. Оставление дрена­жа в брюшной полости при гангренозном аппендиците обязательно. Капиллярное кровотечение или неполное удаление некротизированных тканей — показание для установки дренажа. Антибактери­альную терапию при гангренозном аппендиците назначают в обяза­тельном порядке.

119. Аппендикулярный инфильтрат: особенности диагностики и хирургической так­тики.

Аппендикулярный инфильтрат — конгломерат рыхло спаянных между собой органов и тканей, расположенных вокруг воспалённого червеобразного отростка. В его образовании принимают участие сле­пая кишка, большой сальник, петли тонкой кишки и париетальная брюшина. Возникновение инфильтрата — следствие защитной реак­ции, отграничивающей воспалительный процесс в брюшной полости. Он чаще всего развивается при флегмонозно изменённом червеоб­разном отростке, однако иногда в центре воспалительного конгло­мерата находится отросток, подвергшийся полной деструкции.

Типичная картина аппендикулярного инфильтрата развивается, как правило, через 3-5 дней от начала заболевания. Имевшиеся в начале болезни самостоятельные боли в животе почти полностью сти­хают, самочувствие больных улучшается, хотя температура тела ос­таётся субфебрильной. При объективном исследовании живота не удаётся выявить мышечного напряжения и других симптомов раздра­жения брюшины. В правой подвздошной области, где чаще всего локализуется инфильтрат, можно прощупать довольно плотное, ма­лоболезненное и малоподвижное опухолевидное образование. В ди­агностике аппендикулярного инфильтрата исключительно важную роль играет анамнез. Если появлению указанного образования в пра­вой подвздошной области предшествовал приступ болей в животе с характерным для острого аппендицита симптомом Кохера—Волкови- ча, однократной рвотой и умеренным повышением температуры тела, то можно быть уверенным в правильной диагностике аппендикуляр­ного инфильтрата.

Аппендикулярный инфильтрат необходимо дифференцировать от опухоли слепой кишки, особенно у лиц пожилого возраста. Для но­вообразования характерен длительный анамнез с постепенным раз­витием болевого синдрома без существенного повышения темпера­туры тела. Кроме того, опухоль слепой кишки часто сопровождается анемией, может вызывать явления кишечной непроходимости, чего

почти никогда не наблюдают при аппендикулярном инфильтрате. Динамическое наблюдение за аппендикулярным инфильтратом по­зволяет отметить уменьшение в размерах опухолевидного образова­ния, при новообразовании этого не бывает.

В диагностике аппендикулярного инфильтрата используют УЗИ, дающее возможность определения внутренней структуры образо­вания, динамики воспалительных изменений с течением времени и под влиянием проводимого лечения, что позволяет уточнить лечеб­ную тактику.

Исходом аппендикулярного инфильтрата может быть либо его полное рассасывание, либо абсцедирование. Это обусловливает кон­сервативно-выжидательную хирургическую тактику.Операция про­тивопоказана при спокойном течении аппендикулярного инфильт­рата, когда при динамическом наблюдении регрессирует воспаление и есть явная тенденция к его рассасыванию. Этому способствуют антибиотикотерапия, ограничение физической активности пациента и щадящая диета, предотвращающая чрезмерную перистальтику ки­шечника. Поскольку перенесённое воспаление вызывает стойкую де­формацию червеобразного отростка и частичную облитерацию про­света с нарушением дренажной функции, вероятность повторного аппендицита очень высока. В связи с этим следует выполнить ап­пендэктомию в «холодном» периоде — через 3-4 мес после рассасы­вания инфильтрата.

Если в процессе наблюдения в стационаре у больного вновь появ­ляются боли в правой подвздошной области, развивается системная воспалительная реакция (вновь нарастает лейкоцитоз, температура тепа принимает гектический характер), следует предположитьабсце­дирование аппендикулярного инфильтрата. При этом его размеры могут увеличиваться, возрастает пальпаторная болезненность, в центре иногда определяется размягчение. Развитие периаппендикулярного абсцесса можно подтвердить с помощью УЗИ. Сформированный аб­сцесс — полостное образование округлой формы с однородным гипо- или анэхогенным содержимым и плотной пиогенной капсулой от 5 до 8 мм толщиной.

Периаппендикулярный абсцесс — показание к хирургическому вмешательству. Вскрытие нагноившегося инфильтрата выполняют под общей анестезией. Проводят разрез Волковича—Дьяконова. Вскрывают полость гнойника, эвакуируют гной, промывают полость раствором антисептика, устанавливают в ней один или два тампона и трубчатый дренаж. Операционную рану ушивают до тампонов. Прилатеральной локализации нагноившегося аппендикулярного инфиль­трата целесообразно опорожнить гнойник внебрюшинным доступом Пирогова.При вскрытии нагноившегося аппендикулярного инфильт­рата не следует стремиться к одновременной аппендэктомии.

В послеоперационном периоде больным назначают дезинтоксикационную терапию и антибиотики широкого спектра действия. Во избежание рецидива острого аппендицита больным настоятельно рекомендуют плановую аппендэктомию через 3—4 мес после выпис­ки из стационара.

120. Осложнения при остром аппендиците: классификация, диагностика, лечение. Профи­лактика осложнений.

Осложнения:

♦ перфорация;

♦ разлитой перитонит;

♦ аппендикулярный инфильтрат;

♦ абсцессы брюшной полости (периаппендикулярный, тазовый, поддиафрагмальный, межкишечный);

♦ забрюшинная флегмона;

♦ пилефлебит.

Перфорация

Перфорация червеобразного отростка приводит к попаданию в брюшную полость содержимого отростка. Вследствие этого быстро развивается местный перитонит, в последующем способный отгра­ничиться (формирование абсцесса) либо перейти в разлитой перито­нит. Макроскопически червеобразный отросток при прободении мало отличается от такового при гангренозной форме острого аппендици­та. Участки некроза такого же грязно-зелёного цвета, в одном или нескольких из них видны перфоративные отверстия, из которых из­ливается зловонный гной. Окружающая брюшина покрыта массив­ными фибринозными наложениями. В брюшной полости содержит­ся обильный гнойный выпот, иногда — выпавшие из червеобразного отростка каловые камни.

Момент прободения стенки отростка проявляется возникновени­ем резчайшей боли в правой подвздошной области. При осмотре боль­ного обращают на себя внимание тахикардия и сухой обложенный коричневатым налётом язык. Резко выражены все симптомы раздра­жения брюшины. Живот постепенно становится всё более вздутым, перистальтика отсутствует, что, несомненно, свидетельствует о раз­вивающемся разлитом гнойном перитоните.

Отмечают значительное повышение температуры тела (иногда принимает гектический характер). Количество лейкоцитов в пери­ферической крови значительно повышено, выявляют резкий сдвиг лейкоцитарной формулы крови влево.

Лечение прободного аппендицита по сути не отличается от тако­вого при разлитом перитоните.

Разлитой гнойный перитонит

Разлитой гнойный перитонит осложняет течение острого аппен­дицита в общей сложности не более чем в 1% случаев, однако среди прободных аппендицитов частота этого осложнения возрастает до 8-10%. Перитонит — основная причина летальности при остром ап­пендиците.

Диагностика разлитого перитонита при перфоративном аппенди­ците не вызывает особых трудностей. Несколько иначе выглядит кли­ническая картина при перитоните, развивающемся в послеопераци­онном периоде на фоне медикаментозной терапии. В этих условиях отсутствуют острые боли, соответствующие моменту прободения чер­веобразного отростка. Боли носят постоянный характер, что до изве­стной степени можно связать с операционной травмой. Генерализо­ванное напряжение брюшной стенки также может отсутствовать, часто живот остаётся умеренно вздутым за счёт пареза кишечника и равномерно болезненным во всех отделах. Тем не менее симптом Щёткина—Блюмберга обычно бывает выражен, как и другие симпто­мы раздражения брюшины.

Помочь установлению правильного диагноза могут гектический характер температурной кривой, гнойно-токсический сдвиг в фор­муле крови и другие признаки системной воспалительной реакции. При УЗИ выявляют дилатированные петли тонкой кишки с ослаб­ленной перистальтикой и свободную жидкость в брюшной полости. Некоторую помощь может оказать и сопоставление развивающегося неблагополучия со стороны живота со сроками, прошедшими с мо­мента операции. Симптомы послеоперационного перитонита дости­гают максимума к 5—7-му дню после хирургического вмешательства. При нормальном течении послеоперационного периода к этому сро­ку исчезают все болезненные проявления, нормализуются темпера­тура тела и ультразвуковая картина.

Разлитой гнойный перитонит — показание к незамедлительному хирургическому вмешательству, проводимому после короткой (не более 2—3 ч) предоперационной подготовки. Под наркозом выпол­няют широкую срединную лапаротомию. При деструктивном аппен­диците проводят аппендэктомию. Тщательно санируют брюшную полость многократным промыванием её большим количеством жид­кости. Обязательно следует промыть и осушить полость малого таза, латеральные каналы и поддиафрагмальное пространство. При уверен­ности в полном удалении гноя и некротизированных тканей полость

брюшины дренируют несколькими дренажами, выводя их через кон­трапертуры. Операционную рану передней брюшной стенки ушива­ют наглухо. Если полноценная санация брюшной полости во время одного вмешательства невозможна, накладывают лапаростому, позво­ляющую купировать явления «запущенного» перитонита путём по­вторных санационных оперативных вмешательств (см. главу 14).

Аппендикулярный инфильтрат

Аппендикулярный инфильтрат — конгломерат рыхло спаянных между собой органов и тканей, расположенных вокруг воспалённого червеобразного отростка. В его образовании принимают участие сле­пая кишка, большой сальник, петли тонкой кишки и париетальная брюшина. Возникновение инфильтрата — следствие защитной реак­ции, отграничивающей воспалительный процесс в брюшной полости. Он чаще всего развивается при флегмонозно изменённом червеоб­разном отростке, однако иногда в центре воспалительного конгло­мерата находится отросток, подвергшийся полной деструкции.

Типичная картина аппендикулярного инфильтрата развивается, как правило, через 3-5 дней от начала заболевания. Имевшиеся в начале болезни самостоятельные боли в животе почти полностью сти­хают, самочувствие больных улучшается, хотя температура тела ос­таётся субфебрильной. При объективном исследовании живота не удаётся выявить мышечного напряжения и других симптомов раздра­жения брюшины. В правой подвздошной области, где чаще всего локализуется инфильтрат, можно прощупать довольно плотное, ма­лоболезненное и малоподвижное опухолевидное образование. В ди­агностике аппендикулярного инфильтрата исключительно важную роль играет анамнез. Если появлению указанного образования в пра­вой подвздошной области предшествовал приступ болей в животе с характерным для острого аппендицита симптомом Кохера—Волкови- ча, однократной рвотой и умеренным повышением температуры тела, то можно быть уверенным в правильной диагностике аппендикуляр­ного инфильтрата.

Аппендикулярный инфильтрат необходимо дифференцировать от опухоли слепой кишки, особенно у лиц пожилого возраста. Для но­вообразования характерен длительный анамнез с постепенным раз­витием болевого синдрома без существенного повышения темпера­туры тела. Кроме того, опухоль слепой кишки часто сопровождается анемией, может вызывать явления кишечной непроходимости, чего

почти никогда не наблюдают при аппендикулярном инфильтрате. Динамическое наблюдение за аппендикулярным инфильтратом по­зволяет отметить уменьшение в размерах опухолевидного образова­ния, при новообразовании этого не бывает.

В диагностике аппендикулярного инфильтрата используют УЗИ, дающее возможность определения внутренней структуры образо­вания, динамики воспалительных изменений с течением времени и под влиянием проводимого лечения, что позволяет уточнить лечеб­ную тактику.

Исходом аппендикулярного инфильтрата может быть либо его полное рассасывание, либо абсцедирование. Это обусловливает кон­сервативно-выжидательную хирургическую тактику.Операция про­тивопоказана при спокойном течении аппендикулярного инфильт­рата, когда при динамическом наблюдении регрессирует воспаление и есть явная тенденция к его рассасыванию. Этому способствуют антибиотикотерапия, ограничение физической активности пациента и щадящая диета, предотвращающая чрезмерную перистальтику ки­шечника. Поскольку перенесённое воспаление вызывает стойкую де­формацию червеобразного отростка и частичную облитерацию про­света с нарушением дренажной функции, вероятность повторного аппендицита очень высока. В связи с этим следует выполнить ап­пендэктомию в «холодном» периоде — через 3-4 мес после рассасы­вания инфильтрата.

Если в процессе наблюдения в стационаре у больного вновь появ­ляются боли в правой подвздошной области, развивается системная воспалительная реакция (вновь нарастает лейкоцитоз, температура тепа принимает гектический характер), следует предположитьабсце­дирование аппендикулярного инфильтрата. При этом его размеры могут увеличиваться, возрастает пальпаторная болезненность, в центре иногда определяется размягчение. Развитие периаппендикулярного абсцесса можно подтвердить с помощью УЗИ. Сформированный аб­сцесс — полостное образование округлой формы с однородным гипо- или анэхогенным содержимым и плотной пиогенной капсулой от 5 до 8 мм толщиной.

Периаппендикулярный абсцесс — показание к хирургическому вмешательству. Вскрытие нагноившегося инфильтрата выполняют под общей анестезией. Проводят разрез Волковича—Дьяконова. Вскрывают полость гнойника, эвакуируют гной, промывают полость раствором антисептика, устанавливают в ней один или два тампона и трубчатый дренаж. Операционную рану ушивают до тампонов. Прилатеральной локализации нагноившегося аппендикулярного инфиль­трата целесообразно опорожнить гнойник внебрюшинным доступом Пирогова.При вскрытии нагноившегося аппендикулярного инфильт­рата не следует стремиться к одновременной аппендэктомии.

В послеоперационном периоде больным назначают дезинтоксикационную терапию и антибиотики широкого спектра действия. Во избежание рецидива острого аппендицита больным настоятельно рекомендуют плановую аппендэктомию через 3—4 мес после выпис­ки из стационара.

Абсцесс брюшной полости

Абсцессы брюшной полости различной локализации при остром аппендиците бывают следствием осумкования инфицированного выпота, нагноения гематом, несостоятельности швов культи черве­образного отростка. Нередко они возникают при атипичном распо­ложении червеобразного отростка.

Наиболее часто встречаюттазовый абсцесс. Это обусловлено, прежде всего, анатомическими причинами, так как воспалительный экссудат в первую очередь скапливается в полости малого таза — са­мого нижнего отдела брюшной полости. Более того, если во время аппендэктомии в брюшной полости обнаруживают выпот, то в пос­леоперационном периоде больному в постели специально придают положение с возвышенным головным концом (положение Фовлера), поскольку выявить, вскрыть и санировать абсцесс малого таза легче, чем гнойник любой другой локализации.

Тазовый абсцесс проявляется тупыми болями в нижних отделах живота и промежности, дизурическими расстройствами и учащённы­ми болезненными позывами к стулу (тенезмами), обычно возникаю­щими на 5—7-й день после операции на фоне вполне благополучного течения. Эти жалобы сопровождаются повышением температуры тела, лейкоцитозом с характерным нейтрофильным сдвигом форму­лы крови, симптомами интоксикации (слабость, бледность кожных покровов, сухость во рту, тахикардия).

При появлении подобных симптомов следует предпринять паль­цевые ректальное и вагинальное исследования, во время которых в области заднего свода влагалища или передней стенки прямой киш­ки обнаруживают малоподвижный болезненный инфильтрат. Скоп­ление большого количества гноя проявляется пальпаторно опреде­ляемой флюктуацией. Вскрытие абсцесса малого таза у женщин выполняют через зад­ний свод влагалища, а у мужчин — через переднюю стенку прямой кишки. В послеоперационном периоде больному назначают антиби­отики и регулярно промывают полость абсцесса антисептиками че­рез дренаж, установленный во время хирургического вмешательства. Системная терапия во всех подобных ситуациях заключается в де­зинтоксикации и назначении антибактериальных средств.

Полдиафрагмальный абсцесс встречают гораздо реже тазового. Для него наряду с проявлениями системной воспалительной реакции ха­рактерны тупые боли в нижних отделах грудной клетки справа, уси­ливающиеся при глубоком вдохе, сухой кашель, вызванный раздра­жением диафрагмы, отставание правой её половины при дыхании, в поздних стадиях — выбухание нижних межреберий. В диагностике поддиафрагмального абсцесса исключительная роль принадлежит рентгенологическому исследованию, УЗИ и (особенно) КТ.

Для вскрытия поддиафрагмального абсцесса используют чресплев- ральные и внеплевральные доступы. В настоящее время предпочте­ние отдают чрескожному вскрытию и дренированию абсцесса под контролем УЗИ или КТ.

Межкишечный абсцесс — довольно редкое осложнение остро­го аппендицита. Для него характерен светлый промежуток, продол­жающийся 5—7 дней с момента аппендэктомии до первых его симп­томов — вялости, потери аппетита, гектической лихорадки, нейтро- фильного сдвига формулы крови. При объективном исследовании живота выявляют плотное, без чётких контуров опухолевидное об­разование, аналогичное аппендикулярному инфильтрату, но распо­ложенное не в правой подвздошной области, а несколько медиальнее её. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют, возможен парез кишечника. При отсутствии явных признаков абсцедирования инфильтрата допустима консервативно-выжидательная тактика: покой, холод на область инфильтрата, антибиотики, динамическое наблюдение за картиной крови и температурой тела, ультразвуко­вой контроль.

Прогрессирование признаков системной воспалительной реакции и обнаружение полости во время УЗИ указывают на необходимость оперативного вмешательства. В проекции пальпируемого инфильт­рата делают разрез, вскрывают гнойник и эвакуируют гной. Полость абсцесса промывают, и оставляют в ней тампон и дренаж для введе­ния антисептиков. Возможно «закрытое» (без тампонов) лечение аб­сцесса, при этом в его полость устанавливают дренажную систему для постоянного промывания и аспирации содержимого. Эту процедуру продолжают не менее 5—6 дней, до полной санации абсцесса и лик­видации его полости. Общее лечение аналогично описанному выше.

Пилефлебит

Пилефлебит (септический тромбофлебит воротной вены и её при­токов) — крайне редкое и самое тяжёлое осложнение острого аппен­дицита. Достоверные случаи излечения пилефлебита до настоящего времени неизвестны. Непосредственной причиной возникновения пилефлебита обычно становится гангренозный аппендицит, при ко­тором воспалительный процесс переходит на брыжеечку червеобраз­ного отростка и её вены. После перехода гнойного тромбофлебита на внутрипечёночные ветви воротной вены возникают абсцессы пече­ни и желтуха, прогрессирует печёночно-почечная недостаточность, больные умирают через 7-10 дней от начала заболевания. Профилак­тика пилефлебита состоит в ранней диагностике и своевременном оперативном лечении острого аппендицита.

121. Острый аппендицит у детей, стариков и беременных: особенности диагно­стики и хи­рургической тактики.

Острый аппендицит у беременных

Некоторые признаки аппендицита (боли в животе, тошнота, рво­та) присутствуют при обычном течении беременности, что затрудня­ет диагностику заболевания.

Клинические проявления острого аппендицита в первой половине беременности почти не отличаются от таковых вне беременности. Су­щественные затруднения в диагностике возникают во второй полови­не беременности. В этом случае болевой синдром, свойственный ап­пендициту, иногда отождествляют с болями, часто возникающими во второй половине беременности вследствие растяжения связочного аппарата матки. Внимательный расспрос позволяет установить начало болей в эпигастральной области и постепенное смещение их к месту локализации червеобразного отростка (симптом Кохера—Волковича).

При обследовании живота необходимо учитывать локализацию червеобразного отростка, смещаемого кверху по мере увеличения сроков беременности. Локальная болезненность при остром аппен­диците во второй половине беременности определяется не в правой подвздошной области, а значительно выше. Вследствие растяжения брюшной стенки увеличенной маткой локальное напряжение мышц выражено слабо. На поздних сроках беременности, когда слепая киш­ка и её отросток находятся позади увеличенной матки, могут быть отрицательными и другие симптомы раздражения брюшины: Щёт- кина-Блюмберга, Воскресенского. В этот период, как правило, хо­рошо выражены симптомы Образцова и Бартомье—Михельсона, вы­являют также и обратный симптом Ситковского (усиление болей при положении на правом боку из-за давления увеличенной матки на вос­палённый червеобразный отросток).

Температурная реакция выражена слабее, чем вне беременности. Количество лейкоцитов умеренно повышается, но при этом необхо­димо учитывать, что лейкоцитоз до 12109/л у беременных — распро­странённое явление.

При любой форме острого аппендицита у беременных для прове­дения аппендэктомии применяют общую анестезию. В качестве опе­ративного доступа в первой половине беременности пользуются раз­резом Волковича—Дьяконова. Во второй половине беременности этот доступ модифицируют по принципу: чем больше срок беременнос­ти, тем выше разрез. В последние недели беременности разрез про­водят выше гребня подвздошной кости вследствие значительного смещения слепой кишки и червеобразного отростка кверху. Опера­тивная тактика при любой форме острого аппендицита у беремен­ных не отличается от общепринятых принципов его лечения.

В послеоперационном периоде, помимо обычной терапии, необ­ходимо назначить лечение, направленное на профилактику прежде­временного прерывания беременности.

Острый аппендицит у детей

Острый аппендицит у детей встречают значительно реже, чем у взрослых. Это объясняется тем, что червеобразный отросток у них имеет воронкообразную форму, способствующую хорошему его опо­рожнению, а также тем, что лимфоидный аппарат органа в этот пе­риод жизни недостаточно развит.

Острый аппендицит у детей протекает более бурно, чем у взрос­лых, что обусловлено малой сопротивляемостью инфекции, слабы­ми пластическими свойствами брюшины, недостаточным развитием большого сальника, не доходящего до червеобразного отростка и по­этому не участвующего в создании отграничивающего барьера.

Возникшие в животе боли нередко носят схваткообразный харак­тер и не имеют чёткой динамики, характерной для острого аппенди­цита у взрослых. Дети до 10-летнего возраста не могут точно локали­зовать боли, что затрудняет распознавание заболевания. Рвота у детей чаще всего бывает многократной, стул не имеет тенденции к задерж­ке, а у детей младшего возраста даже учащён. Характерна поза больно­го ребёнка. Он лежит на правом боку или спине, приведя ноги к живо­ту и положив руку на правую подвздошную область, защищает её от осмотра врачом. При осторожной пальпации здесь нередко удаётся выявить гиперестезию, напряжение мышц и зону наибольшей болез­ненности. Даже в первые часы заболевания бывают выражены симп­томы Щёткина—Блюмберга, Воскресенского, Бартомье—Михельсона.

Температура тела с самого начала заболевания значительно возра­стает, нередко превышая 38 °С. Количество лейкоцитов в перифери­ческой крови также увеличено наряду с имеющимся нейтрофильным сдвигом формулы крови.

Острый аппендицит у детей дифференцируют с функциональны­ми расстройствами кишечника, острым гастроэнтеритом, дизентери­ей, плевропневмонией, геморрагическим васкулитом (болезнью Шёнляйна—Геноха). При затруднениях в дифференциальной диагно­стике используют лапароскопию.

В связи с тем, что уже в течение первых суток заболевания у детей происходит деструкция отростка, хирургическая тактика должна быть более активной, чем у взрослых. Это в полной мере относится и к аппендикулярному инфильтрату, который у детей нередко образуется уже на 2-й день заболевания. Поскольку у детей червеобразный от­росток относительно длинный, а сальник короткий и брюшина не обладает достаточными пластическими свойствами, образующийся инфильтрат «непрочен» и не может служить надёжным препятстви­ем для распространения инфекции по брюшной полости. В связи с этим операция показана даже при пальпируемом инфильтрате, тем более что выделение червеобразного отростка из рыхло спаянных органов не представляет особых трудностей.

Аппендэктомию детям всегда проводят под общей анестезией. В качестве оперативного доступа используют разрез Волковича—Дья­конова, за исключением случаев разлитого гнойного перитонита, когда показана нижнесрединная лапаротомия.

В большинстве случаев аппендэктомия у детей технически неслож­на ввиду отсутствия спаечного процесса и сращений червеобразного отростка с окружающими органами. Порядок хирургических манипуляций при этом остаётся тем же, что и у взрослых, за исключением обработки культи отростка, которую у детей до 10-летнего возраста не погружают ввиду опасности сквозного прокола тонкой кишечной стенки при наложении кисетного шва. В связи с этим у детей первых лет жизни применяют так называемый лигатурный (ампутационный) способ аппендэктомии, при котором культю червеобразного отрост­ка перевязывают нерассасывающейся нитью, прижигают слизистую оболочку электрокоагулятором и оставляют в таком виде в брюшной полости. В связи с тем, что у детей отросток располагается в брюш­ной полости более свободно, чем у взрослых, в детском возрасте боль­ше оснований для проведения лапароскопической аппендэктомии.

Острый аппендицит у больных пожилого и старческого возрастов

У больных пожилого и старческого возрастов заболевание харак­теризуется преобладанием деструктивных форм. Это обусловлено, с одной стороны, сниженной реактивностью организма, а с другой — атеросклеротическим поражением сосудов, что становится непосред­ственной причиной быстрого нарушения кровоснабжения с разви­тием некроза и гангрены червеобразного отростка. Именно у людей старческого возраста возникает так называемый первично-гангренозный аппендицит, который развивается сразу, минуя стадию катараль­ного и флегмонозного воспаления.

Симптомокомплекс острого аппендицита у больных этой группы нередко имеет стёртую картину. Вследствие физиологического повы­шения порога болевой чувствительности пациенты часто не фикси­руют внимания на эпигастральной фазе абдоминальных болей в на­чале заболевания. Тошнота и рвота возникают чаще, задержка сту­ла не имеет решающего значения, поскольку в старческом возрасте существует тенденция к замедленному опорожнению кишечника.

При исследовании живота выявляют лишь умеренную болезнен­ность в правой подвздошной области даже при деструктивных фор­мах аппендицита. Вследствие возрастной релаксации мышц брюш­ной стенки мышечное напряжение в очаге поражения незначитель­но, но симптом Щёткина—Блюмберга, как правило, выражен. Часто оказываются положительными симптомы Воскресенского и Ситковского.

Температура тела даже при деструктивном аппендиците повыша­ется умеренно или остаётся нормальной. Количество лейкоцитов

нормальное или повышено незначительно — в пределах 10—12*109/л, нейтрофильный сдвиг формулы крови не выражен.

У лиц пожилого и старческого возрастов гораздо чаще возникает аппендикулярный инфильтрат, характеризующийся медленным раз­витием. Больные нередко замечают опухолевидное образование в правой подвздошной области через несколько дней после приступа неинтенсивных болей, что заставляет отнестись с особым внимани­ем к дифференциальному диагнозу между аппендикулярным инфиль­тратом и опухолью слепой кишки.

Своеобразие течения острого аппендицита улиц преклонного воз­раста приводит к тому, что точное распознавание той или иной кли­нической формы острого аппендицита до операции затруднено. Это говорит о необходимости активной хирургической тактики, тем бо­лее что риск аппендэктомии в старческом возрасте нередко пре­увеличен. При выборе метода обезболивания отдают предпочтение местной анестезии, особенно у больных с сопутствующими заболе­ваниями дыхательной и сердечно-сосудистой систем.

Ведение послеоперационного периода у больных пожилого воз­раста — не менее ответственный этап, чем выполнение самой опера­ции. Необходим динамический контроль функционального состоя­ния важнейших систем организма. Основные мероприятия следует направить на профилактику и лечение нарушений дыхания и крово­обращения, метаболических сдвигов и почечной недостаточности. Следует обратить особое внимание на профилактику инфекционных осложнений и ТЭЛА.


Дата добавления: 2018-04-04; просмотров: 607;