Предраковые заболевания толстой кишки
К предраковым заболеваниям толстой кишки относят:
• единичные и множественные аденомы (полипы) толстой кишки;
• неспецифический язвенный колит;
• болезнь Крона.
Современные принципы скрининга колоректального рака
Скрининг — это обследование лиц без симптомов для выявления у них возможных аденоматозных полипов и колоректального рака. Лица, у которых при скрининге выявляют подозрительные признаки, должны быть подвергнуты диагностическому обследованию. Должны быть оценены персональные и семейные факторы. Положительный результат скрининга требует проведения срочной колоноскопии и последующего наблюдения.
Всем мужчинам и женщинам, начиная с 50 лет, должно быть предложено проведение скрининга для выявления аденоматозных полипов и рака с помощью одного из следующих методов:
• ежегодное исследование кала на скрытую кровь;
• проведение гибкой сигмоидоскопии 1 раз в 5 лет;
• проведение колоноскопии каждые 10 лет;
• ирригоскопия с двойным контрастированием плюс сигмоидоскопия каждые 5-10 лет.
Исследование кала на скрытую кровь (гемоккультный тест) является основным методом скрининга. Гемоккульт-тест (гваяковая проба, модифицированная Грегором) был разработан в 60-х годах XX в., к настоящему времени апробирован на миллионах людей. К основным достоинствам этого метода следует отнести простоту исследования и его относительную дешевизну. Основанием для проведения указанного теста является то, что колоректальные аденомы и карциномы в той или иной степени кровоточат. При проведении скрининга среди формально здорового населения от 2 до 6% обследованных имеют положительный гемоккульт-тест. При дальнейшем обследовании пациентов, имеющих положительный гемоккульт-тест, колоректальный рак выявляют в 5-10%, а железистые аденомы — в 20-40% случаев. В 50—70% случаев тест бывает ложноположительным.
|
|
|
В настоящее время в США проведено более 10 контролируемых рандомизированных исследований, которые продемонстрировали влияние этого метода скрининга на снижение заболеваемости и смертности при колоректальном раке. Смертность от рака ободочной кишки при проведении ежегодного скрининга с использованием гемок-культ-теста может быть снижена на 30%. Лицам, имеющим одного или двух родственников первой ступени родства с колоректальным раком или аденоматозными полипами в возрасте до 60 лет, должен быть предложен скрининг, начиная с 40 лет, с помощью одного из указанных выше методов. У лиц из группы повышенного риска полипоза и колоректального рака показана полная колоноскопия с биопсией подозрительных участков слизистой оболочки, удалением полипов и их гистологическим исследованием в соответствии с критериями ВОЗ. Повторные колоноскопические исследования необходимо проводить не реже чем через 3 года. Несмотря на положительные результаты в некоторых зарубежных исследованиях, поголовный скрининг всего населения с использованием определения скрытой крови в кале может быть рекомендован пока только в качестве научных программ на национальном уровне. Однако скрининг в группах повышенного риска представляется оправданным.
|
|
|
Классификация
По типу роста опухоли выделяют следующие формы рака: экзофитный (опухоль растёт в просвет кишки) и эндофитный (опухоль растёт в толщу кишки), а также смешанную форму роста.
В зарубежной научной литературе для стадирования опухолевого процесса и определения клинического прогноза широко используют классификацию Dukes (1958 г.), разработанную для рака прямой кишки. Согласно последней, учитывают два основных патоморфологических признака, а именно — глубину прорастания опухоли в кишечную стенку и наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах. Так, стадия А соответствует случаям, когда рост опухоли ограничен стенкой прямой кишки; стадия В — опухоль распространяется на окружающие ткани, но метастазы в лимфатических узлах отсутствуют; стадия С — опухоль с любой степенью местного распространения при наличии метастазов в регионарных лимфатических узлах.
|
|
|
В настоящее время среди зарубежных хирургов широко используют классификацию Dukes в модификации Aster и Coller, которая предполагает выделение 6 стадий рака прямой кишки:
• А — опухоль не выходит за пределы слизистой оболочки;
• В1 — опухоль прорастает мышечную, но не серозную оболочку и нет регионарных метастазов;
• В2 — прорастание всех слоев стенки кишки, но без регионарных метастазов;
• ВЗ — прорастание в соседние органы и ткани, но без регионарных метастазов;
• С1 — поражение регионарных лимфатических узлов без прорастания стенки кишки;
• С2 — прорастание серозной оболочки и наличие регионарных метастазов;
• D — наличие отдалённых метастазов.
TN М-классификация
Но наиболее широкое распространение и признание получила Международная классификация рака прямой кишки, предложенная Международным противораковым союзом с использованием символов TNM.
Символ Т содержит следующие градации:
• ТХ — недостаточно данных для оценки первичной опухоли;
|
|
|
• Tis — преинвазивная карцинома;
• Т1 — опухоль инфильтрирует слизистую оболочку и подслизистый слой прямой кишки;
• Т2 — опухоль инфильтрирует мышечный слой без ограничения подвижности стенки кишки;
• ТЗ — опухоль, прорастающая все слои стенки кишки с инфильтрацией или без инфильтрации параректальной клетчатки, но не распространяющаяся на соседние органы и ткани; для опухолей, расположенных в верхнеампулярном и ректосигмоидном отделах
прямой кишки (покрытых брюшиной), последние распространяются до субсерозной оболочки (не прорастают серозную);
• Т4 — опухоль, прорастающая в окружающие органы и ткани.
Символ N указывает на наличие или отсутствие регионарных метастазов:
• NX — недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов;
• N0 — поражения регионарных лимфатических узлов нет;
• N1 — метастазы в 1—3 регионарных лимфатических узлах;
• N2 — метастазы в 4 и более регионарных лимфатических узлах.
Символ М указывает на наличие или отсутствие отдалённых метастазов:
• МО — без отдалённых метастазов;
• Ml — с наличием отдалённых метастазов.
Гистологическая
Микроскопическое строение рака толстой кишки отличается значительным многообразием. Наличие смешанных и переходных форм побудило ряд авторов предложить классификации гистологического строения рака этой локализации. При разделении рака по микроскопическому строению на отдельные формы учитывают преобладание гистологической структуры паренхимы, характер клеточных элементов и их способность к секреции. В ряде же классификаций принимают в расчёт и характер стромы опухоли. При микроскопическом (гистологическом) изучении колоректального рака самой распространённой нозологической формой является аденокарцинома. В Международной гистологической классификации ВОЗ рекомендуют указывать степень её гистологической дифференцировки: высоко-, умеренно- и низкодифференцированной.
Аденокарциному разной степени дифференцировки встречают в 75— 80% наблюдений. На втором месте по частоте встречаемости стоит слизистая аденокарцинома (до 10—12%). Следующими гистологическими формами являются перстневидно-клеточный рак (до 3—4%) и плоскоклеточный рак (до 2%).
Клиническая картина
Клинические проявления рака толстой кишки достаточно многообразны, что в первую очередь определяется локализацией и степенью распространения опухолевого процесса. При локализации опухоли в правых отделах ободочной кишки доминирующая причин направления пациентов к врачу — железодефицитная анемия, более редко — проявления частичной кишечной обструкции. Рак правых отделов ободочной кишки характеризуется малочисленностью ранних симптомов, и нередко первым проявлением заболевания является потеря массы тела на фоне анемии. До 80% пациентов беспокоят боли в животе, которые носят непостоянный характер, локализуются
преимущественно в правой половине живота. В случае развития перифокального воспаления в зоне опухоли боли могут сопровождаться значительным напряжением мышц передней брюшной стенки, повышением температуры тела, лейкоцитозом, что в ряде случаев ошибочно расценивают как острый аппендицит или холецистит, что служит причиной неоправданной аппендэктомии или холецистэктомии. У пациентов с местно-распространёнными формами рака с явлениями нарушения кишечной проходимости различной степени выраженности и интоксикации заболевание проявляется потерей аппетита, тошнотой, отрыжкой, однократной или многократной рвотой, периодическим вздутием живота, чувством тяжести и полноты в эпигастральной
области. Некоторые больные жалуются на смену запора поносом. Лишь при локализации опухоли в области илеоцекального угла в ранних стадиях заболевания может развиться картина острой тонкокишечной непроходимости. Крайне редко больные обращают внимание на наличие крови и слизи в кале, иногда обнаруживают опухолевидное образование при ощупывании живота, что является единственным поводом для обращения к врачу. Чаще всего пальпируются опухоли слепой и поперечной ободочной кишок. При локализации опухоли в дистальных отделах сигмовидной и прямой кишки наиболее характерным симптомом является примесь крови в каловых массах. Этот симптом отмечают в 70—75% наблюдений. Как правило, выделяется небольшое количество крови, смешанной с каловыми массами. Наряду с кровью могут в разных количествах выделяться слизь и гной. Вторым по частоте симптомом рака прямой кишки являются различные нарушения функции кишечника: ритм дефекации, изменение формы кала, возникновение и усиление запора, поноса. Наиболее тягостны для больных частые позывы на стул, сопровождаемые выделением небольшого количества крови, слизи, гноя, газов. После дефекации пациенты не испытывают чувства удовлетворённости и у них остаётся ощущение инородного тела в прямой кишке. Такие симптомы, как анемия, потеря массы тела, слабость, появляются в поздних стадиях процесса.
Диагностика
Установление первичного диагноза рака ободочной кишки до настоящего времени значительно запаздывает, и в большинстве случаев больные поступают в специализированные учреждения с распространёнными формами новообразования. Одна из причин запущенности рака ободочной кишки заключается в том, что население плохо информировано о различных проявлениях данного заболевания, а также недостаточно полно эти вопросы освещены в специальной медицинской литературе. Без ранней диагностики трудно ожидать ощутимого прогресса в лечении рака ободочной кишки. Необходимо помнить, что незначительные жалобы больных на нарушения функции кишечника должны заставить клинициста назначить необходимый минимум исследований, который позволит подтвердить или опровергнуть предположение о наличии опухолевого поражения толстой кишки. Диагностика рака ободочной кишки должна быть комплексной и основываться на данных клинического, эндоскопического, ультразвукового, рентгенологического и морфологического методов. Весь диагностический комплекс надо осуществлять с учётом установления самого факта заболевания (первичная диагностика) и уточнения степени распространённости опухолевого процесса (уточняющая диагностика). В тех случаях, когда на основании характера жалоб и анамнестических данных можно заподозрить опухоль толстой кишки, первым мероприятием при обследовании больного должен быть наружный осмотр. Осмотр и пальпация периферических лимфатических узлов в случае их увеличения позволяют вынести предварительное суждение о распространённости рака. В этом случае проводят биопсию увеличенных лимфатических узлов. Необходимы пальпация и перкуссия живота, при которых можно обнаружить опухолевое образование или свободную жидкость в брюшной полости. Особое внимание следует уделять пальпации печени, обращая внимание на её консистенцию, размер, характер поверхности. Бугристая поверхность может свидетельствовать о метастатическом поражении. Особое значение имеет пальцевое исследование прямой кишки. Его следует проводить в коленно-локтевом положении, на правом и левом боку и в положении ≪на корточках≫. С особой тщательностью надо исследовать заднюю полуокружность прямой кишки, так как эта зона во многих случаях выпадает из поля зрения. В положении ≪на корточрасстоянии 10—12 см от ануса. Кроме того, пальцевым исследованием можно определить подвижность опухоли, состояние тканей, окружающих прямую кишку. У женщин пальцевое исследование прямой кишки следует проводить одновременно с вагинальным исследованием. Любое уплотнение, которое пальпируется в прямой кишке, особенно если поверхность его неровная или легко кровоточит, подозрительно на рак. Наиболее информативным и достоверным методом диагностики рака толстой кишки является эндоскопический — колоноскопия. Этотметод не только визуализирует опухолевый инфильтрат, но и позволяет произвести биопсию с забором материала для последующего морфологического изучения. Кроме того, при колоноскопии возможен осмотр всей слизистой оболочки толстой кишки и при необходимости осуществление биопсии из всех подозрительных участков (полипы, аденомы, изъязвления и т.д.). Высокоинформативное рентгенологическое исследование толстой кишки — ирригоскопия. Значительно расширяет диагностические возможности метод двойного контрастирования. При рентгенологическом исследовании можно определить форму роста, протяжённость опухоли по кишке, наличие межкишечных свищей или изъязвлений. Косвенными рентгенологическими признаками рака ободочной кишки являются отсутствие или расстройство перистальтики кишки на ограниченном участке, перестройка рельефа слизистой оболочки, ригидность стенки, нарушение эвакуаторной функции. Наиболее характерным рентгеновским признаком служит наличие дефекта наполнения. Исследование необходимо проводить в различных проекциях для исключения наложения рентгеновских изображений. Опытный рентгенолог при помощи метода двойного контрастирования может выявить опухолевое образование размером от 0,5 см в диаметре. При помощи внутривенной урографии определяют не только расположение мочеточников и мочевого пузыря, наличие или отсутствие признаков вовлечения последних в опухолевый процесс, но и функцию почек.
В случаях резкого диссонанса в результатах рентгенологического и эндоскопического исследования целесообразно использовать КТ. В последнее время всё большее распространение получило УЗИ брюшной полости и малого таза. УЗИ позволяет оценить местную распространённость опухолевого процесса, наличие отдалённых метастазов, а в сочетании с пункцией под контролем УЗИ возможна и морфологическая верификация подозрительных участков. Несомненными преимуществами данного метода является его неинвазивность, отсутствие вредных воздействий на больного, возможность многократного использования, относительная простота и доступность. Использование ректального и вагинального датчиков позволяет оценить глубину опухолевой инвазии, выявить поражение регионарных лимфатических узлов, что принципиально важно при выборе тактики лечения.
Современные возможности компьютерной техники позволяют произвести компьютерную реконструкцию внутренней поверхности кишки без эндоскопического исследования. Метод получил название виртуальной колоноскопии. После соответствующей подготовки кишечника больного (освобождение просвета от каловых масс и введение воздуха в толстую кишку) производят спиральную КТ брюшной полости. Полученные данные подвергают компьютерной обработке и выводят в виде трёхмерного изображения просвета кишки. Метод позволяет обнаруживать полипы до 5 мм в диаметре. Недостатками виртуальной колоноскопии являются невозможность воспроизведения текстуры и цвета изменённых участков слизистой оболочки, проведения биопсии, а также ложноположительные результаты в случае задержки каловых масс или коллапса сегмента кишки. Метод лапароскопической диагностики позволяет определить диссеминацию по париетальной и висцеральной брюшине, наличие даже скудного специфического экссудата, а также подтвердить или отвергнуть подозрение на метастатическое поражение печени. Метод позволяет не только визуально определить изменения, но и верифицировать их морфологически. Применение при лапароскопии специфических внутриполостных ультразвуковых датчиков ещё более повышает информативность этого метода. Лапароскопическое УЗИ способно выявить узловые образования в паренхиме печени величиной от 3 мм, что находится за пределами диагностической чувствительности трансабдоминального исследования. Начиная с середины 70-х годов прошлого века за рубежом, а в последнее десятилетие и в нашей стране широко в целях диагностики стали использовать определение уровня опухолевых маркёров. Наиболее известный маркёр для опухолей толстой кишки — PEA, хотя его не относят к патогномоничным и у 40% больных раком толстой кишки его не выявляют. PEA не является специфическим маркёром, поскольку он может присутствовать и при других злокачественных опухолях (раке молочной железы, поджелудочной железы, лёгкого, яичников и даже саркомах), а также в эмбриональной ткани и при незлокачественных заболеваниях. Уровень PEA не коррелирует с размером опухоли в большей степени он зависит от уровня её дифференцировки. При метастазах в печень PEA чаще позитивный, при локальном раке — негативный. Высокий уровень PEA после операции является неблагоприятным признаком нерадикальности операции, возможного рецидива, плохого прогноза, короткой выживаемости. Считается информативным и настораживающим уровень PEA в крови более 4 нг/мл.
Существуют и другие опухолевые маркёры, используемые при раке толстой кишки (Са19-9, Sialosyl-Tn); их диагностическое значение широко изучают в настоящее время.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальную диагностику при колоректальном раке следует проводить между следующими заболеваниями.
• Воспалительные заболевания толстой кишки: неспецифический язвенный колит и болезнь Крона.
• Дивертикулярная болезнь.
• Другие колоректальные опухоли: полипы, аденомы, карциноидные опухоли, лимфомы, мезенхимальные опухоли, метастатические опухоли других первичных локализаций.
• Геморрой.
• Опухоли малого таза: опухоли простаты, яичников, миомы матки.
• Синдром раздражённой толстой кишки.
Лечение
Основным принципом в лечении злокачественных опухолей толстой кишки является строгое соблюдение онкологического радикализма, в основу которого положено два кардинальных положения: достаточ но широкий объём удаляемых тканей и стремление к максимальному предотвращению диссеминации раковых клеток.
Хирургическое лечение
Рак ободочной кишки
Кровоснабжение и лимфоотток: кровоснабжение ободочной кишки осуществляется ветвями верхней и нижней брыжеечных артерий, которые в свою очередь делятся на подвздошно-ободочную, правую толстокишечную, среднюю толстокишечную, левую толстокишечную и сигмовидные артерии. Венозный отток от ободочной кишки осуществляется через нижнюю и верхнюю брыжеечные вены в систему воротной вены. Отводящие лимфатические сосуды ободочной кишки впадают в узлы, расположенные вдоль питающих артерий. К ним относят узлы слепой кишки и червеобразного отростка, узлы ободочнойсосуды идут к лимфатическим узлам, расположенным у стенки кишки, в брыжейке её, в желудочно-ободочной связке, большом сальнике, в области желудка, поджелудочной железы и селезёнки.
Хирургическое лечение рака ободочной кишки заключается в удалении сегмента кишки, несущей опухоль, его брыжейки и всех лим-фатических узлов и клетчатки, расположенных по ходу основных питающих сосудов. Объём резекции зависит главным образом от локализации опухоли:
при локализации опухоли в правой половине ободочной кишки должна выполняться правосторонняя гемиколэктомия с формированием илеотрансверзоанастомоза по типу конец в бок или конец в конец.
Одномоментно необходимо выполнить удаление правых отделов большого сальника. Такие операции, как резекция илеоцекального угла или правого изгиба, считаются онкологически неоправданными, так как они не соответствуют принципам абластики. При небольших опухолях средней трети поперечной ободочной кишки без поражения лимфатических узлов по ходу средней ободочной артерии применяют резекцию поперечной ободочной кишки. Если лимфатические узлы поражены, объём резекции расширяют: выполняют левостороннюю гемиколэктомию или даже субтотальную резекцию ободочной кишки.
Если опухоль расположена в левой половине ободочной кишки, начиная от листальной трети поперечной ободочной кишки и до проксимальной трети сигмовидной кишки, а у некоторых больных и при поражении средней трети сигмовидной кишки, следует выполнять левостороннюю гемиколэктомию с наложением трансверзосигмо- либо трансверзоректального анастомоза с перевязкой основного ствола нижней брыжеечной артерии. Резекцию левого изгиба ободочной кишки в качестве самостоятельной операции при опухолях не применяют. В зависимости от локализации опухоли в сигмовидной кишке возможны следующие варианты операции. Если опухоль расположена в проксимальной трети сигмовидной кишки, всегда целесообразно выполнять левостороннюю гемиколэктомию с формированием трансверзоректального анастомоза. В зависимости от размеров опухоли, расположенной в средней трети сигмовидной кишки, распространения злокачественного процесса по лимфатическим путям, общего состояния больного наряду с гемиколэктомией используют сегментарнуюь резекцию сигмовидной кишки, а также сигмоидэктомию — полное удаление сигмовидной кишки с формированием десцендоректального анастомоза. При локализации опухоли в дистальной трети сигмовидной кишки чаше выполняют дистальную резекцию сигмовидной кишки с формированием сигморектального анастомоза. Наряду с артериями сигмовидной кишки перевязывают верхнюю прямокишечную артерию. Реже производят гемиколэктомию с перевязкой ствола нижней брыжеечной артерии и формированием трансверзоректального анастомоза.
Основные принципы хирургии ободочной кишки остаются неизменными на протяжении многих лет. Прогресс в данной области онкологии связывают прежде всего с расширением показаний с комбинированным вмешательствам и различными вариантами адъювантного лечения.
Рак прямой кишки
Кровоснабжение, иннервация и лимфоотток: кровоснабжение прямой кишки осуществляется одной непарной артерией — верхней прямокишечной артерией и двумя парными — средней прямокишечной (ветви внутренней подвздошной артерии) и нижней прямокишечной (ветви внутренней половой артерии). Верхняя прямокишечная артерия, являющаяся продолжением нижней брыжеечной артерии, — основной артериальный сосуд прямой кишки. Венозный отток от прямой кишки осуществляется через две венозные системы — нижней полой и воротной вены. От верхних 2/3 прямой кишки венозная кровь оттекает по верхним прямокишечным венам в нижнюю брыжеечную (система воротной вены), а от нижней трети — в систему нижней полой вены. Иннервация прямой кишки осуществляется симпатическими и парасимпатическими (двигательными и чувствительными) волокнами. Симпатические волокна, исходящие из нижнего брыжеечного и аортального сплетений, достигают прямой кишки либо по ходу верхней прямокишечной артерии, либо в составе обоих подчревных нервов, участвующих в образовании одноименных сплетений. Промежностный отдел прямой кишки иннервируется половым нервом, который содержит двигательные и чувствительные волокна. Отток лимфы из прямой кишки осуществляется по четырём основным направлениям. От анального канала лимфа оттекает либо в паховые, либо в регионарные лимфатические узлы, расположенные под собственной фасцией прямой кишки (узлы Герота). Из верхних отделов прямой кишки лимфа поступает в крестцовые лимфатические узлы; при этом от передних её отделов лимфа оттекает ещё и в подчревные коллекторы, а также в лимфатические узлы, расположенные вдоль верхней прямокишечной артерии. Таким образом, первое направление оттока лимфы — в паховые узлы (нижние отделы прямой кишки), второе — в верхние прямокишечные, третье — в крестцовые лимфатические узлы и четвёртое направление — в нижние подвздошные артериальные коллекторы. Современные анатомо-хирургические исследования показали, что при прорастании опухолью всех слоев кишечной стенки у 7—14% оперированных больных выявляется поражение лимфатических узлов за пределами фасциального футляра прямой кишки по ходу аорты, запирательных и подвздошных сосудов, получивших в литературе название апикальных. С точки зрения хирургической анатомии, прямая кишка подразделяется на три отдела: нижнеампулярный (от уровня перианальной кожи до высоты 6 см), среднеампулярный (от 7 до 11 см) и верхнеампулярный (от 12 до 18 см). Иногда выделяют и надампулярный (ректосигмоидный) отдел, за который принимают зону перехода прямой кишки в сигмовидную. Основным методом лечения рака прямой кишки является хирургический. В зависимости от расположения опухоли и её распространённости выполняют следующие основные операции. При опухолях, локализующихся в ректосигмоидном и верхнеампулярном отделе прямой кишки, операцией выбора является чрезбрюшная (или передняя) резекция прямой кишки. При выполнении этой операции в настоящее время используют сшивающие аппараты, как отечественные, так и зарубежные. При раке среднеампулярного отдела прямой кишки операцией выбора является брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением в анальный канал сигмовидной и других отделов ободочнойкишки.
• При раке нижнеампулярного отдела прямой кишки и анального канала обычный объём операции — брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки с формированием одноствольной сигмостомы в левой подвздошной области.
Местный рецидив — одна из самых частых неудач как хирургического, так и комбинированного метода лечения рака прямой кишки, приводящий, как правило, к неизбежно фатальному результату. По данным разных авторов, частота местного рецидива может колебаться от 25 до 50%, что не являлось необычным в 1970—1980-е годы. Именно в это время очень активно стали развиваться две стратегии, направленные на уменьшение числа местных рецидивов рака прямой кишки. Первая — совершенствование техники хирургического лечения, а именно тотальной мезоректальной эксцизии. Вторая — развитие и совершенствование методов адъювантной радиотерапии. Достаточно длительное время две эти стратегии развивались параллельно друг другу, обретя как сторонников, так и противников каждого из этих методов. Тотальная мезоректумэктомия, предложенная и широко популяризированная Хилд, подразумевает полное удаление лимфоваскулярного пакета прямой кишки, окружённого мезоректальной фасцией. При использовании данной методики ряду авторов удалось снизить частоту местного рецидива до 5%. Методика тотальной мезоректумэктомии к началу нашего столетия стала ≪золотым стандартом≫ хирургического лечения рака нижне- и среднеампулярного отделов прямой кишки во многих странах Западной Европы. Параллельно с целью снижения частоты местных рецидивов и, в конечном итоге, увеличения выживаемости были проведены рандомизированные исследования, изучавшие различные режимы лучевой терапии. Преимуществом предоперационой лучевой терапии является возможность девитализировать клетки опухоли в параректальной ткани и тем самым уменьшить вероятность диссеминации жизнеспособных клеток во время резекции. Кроме того, до операции клетки опухоли, скорее всего, более оксигенированы и, значит, более чувствительны к облучению, чем после операции. Другим преимуществом является достижение регрессии опухолей дистальных отделов прямой кишки, для которых отступ весьма ограничен. Тем самым становится возможным выполнять больше сфинктерсохраняющих операций. При операциях по поводу рака прямой кишки общепринятой во всех передовых клиниках мира является предоперационная лучевая терапия. По стандартной методике её проводят коротким курсом по 5 Гр ежедневно, 5 сеансов, до суммарной очаговой дозы 25 Гр. Существенным преимуществом послеоперационной лучевой терапии является отсутствие излишнего облучения при неадекватном предоперационном стадировании опухоли.
Лимфогенное метастазирование служит одной из частых причин развития локо-регионарных рецидивов после операций по поводурака прямой кишки. Вот почему система лимфооттока всегда рассматривалась как одна из главных мишеней, воздействие на которую могло бы улучшить отдалённые результаты лечения рака прямой кишки. Основные зоны регионарного метастазирования рака прямой кишки были определены Майлзом ещё в 1908 г. Таканаши и соавт. предложили выделить несколько вариантов лимфаденэктомии в зависимости от её объема: ограниченную лимфаденэктомию, стандартную лимфаденэктомию и расширенную лимфаденэктомию. При ограниченной лимфаденэктомии удаляют параректальные лимфатические узлы по ходу верхней прямокишечной артерии и по ходу основного ствола нижней мезентериальной артерии (промежуточные). При стандартной лимфаденэктомии кроме вышеперечисленных лимфатических узлов удаляют также лимфатические узлы в месте отхождения нижней мезентериальной артерии от аорты (главные или апикальные). При расширенной лимфаденэктомии производят высокую перевязку нижней мезентериальной артерии (у места отхождения от аорты), после чего отсепаровывают париетальную фасцию с клетчаткой и лимфатическими сосудами от аорты, нижней полой вены и общих подвздошныхсосудов; кроме того, производят иссечение латеральных лимфатических коллекторов, включая удаление лимфатических узлов из области запирательных отверстий. Школы западных и японских хирургов придерживаются двух противоположных точек зрения: в Японии расширенную лимфаденэктомию с латеральной лимфодиссекцией активно практикуют вот уже несколько десятилетий, в Западной Европе и США от неё практически отказались. Активным сторонником расширенной аортоподвздошно-тазовой лимфаденэктомии с латеральной лимфодиссекцией при раке нижнеампулярного отдела прямой кишки является Государственный научный центр колопроктологии в Москве. По их данным, частота метастазирования по латеральному пути для больных, перенёсших расширенную аортоподвздошно-тазовую лимфаденэктомию при раке нижнеампулярного отдела прямой кишки, составила 25%. Выполнение нервоеохраняющих операций при этой методике позволяет значительно уменьшить количество послеоперационных осложнений.
Химиотерапия колоректального рака.Колоректальный рак является относительно резистентной к воздействию цитостатиков опухолью. Новые препараты, обладающие противоопухолевой активностью при колоректальном раке: иринотекан, производное платины IIIпоколения оксалиплатин, ралтитрексид, а также новые пероральные фторпиримидины, например капецитабин. Высокий процент резистентности к традиционной химиотерапии среди больных колоректальным раком требует подбора препаратов 2-й линии. Одним из таких резервных препаратов является иринотекан. Данный препарат относится к новой группе цитостатиков, а именно представляет собой селективный ингибитор топоизомеразы-1. Достоинством препарата является эффективность в отношении опухолей с фенотипом множественной лекарственной устойчивости. При колоректальном раке препарат применяют в дозе 350 мг/м2 1 раз в 3 нед. Эффективность препарата, по данным различных авторов, составляет 15-32%. Другим способом преодоления лекарственной устойчивости явля- ется разработка различных комбинаций химиопрепаратов. Одной из таких комбинаций является сочетание фторурацила с оксалиплатином. Показано, что применение оксалиплатина в дозе 130 мг/м2 в сочетании с фторурацилом в дозе 200—300 мг/м2 (либо фторурацил 375 мг/м2 + кальция фолинат 100 мг/м2) по соответствующей схеме у больных с метастатическим колоректальным раком, ранее леченных ирезистентных к фторурацилу, позволило добиться частичной ремиссии у 33% больных, а ещё у 33% достигнуть стабилизации процесса. При этом не наблюдалось значительного увеличения токсичности. Следует отметить, что среди больных, получавших только оксалиплатин не было отмечено ни одного ответа. Имеются данные о применении этой комбинации и у больных первичным колоректальным раком. Эффективность этой схемы достигает, по данным некоторых авторов, 45%. В настоящее время изучают целесообразность использования таргетных (target — мишень) препаратов в комбинированной и монотерапии при метастатическом колоректальном раке. Наиболее перспективными мишенями представляются рецепторы ростовых факторов — эпидермального и сосудистого эндотелиального факторов роста. В настоящее время для лечения рака толстой кишки зарегистрированы два таких препарата — цетуксимаб (Эрбитукс*) и бевацизумаб. Лечением больных колоректальным раком, безусловно, должны заниматься высококвалифицированные специалисты. Только при условии совместной работы хирургов, радиологов, химиотерапевтов, а также врачей других специальностей возможны правильная постановка диагноза и выбор оптимального метода лечения.
Дата добавления: 2018-04-04; просмотров: 1107; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!