Методы диагностики и тактика при остром нарушениимезентериального кровобращения



Острое нарушение мезентериального кровообращения – это патологическое состояние, обусловленное внезапным прекращением кровотока по магистральным сосудам кишечника.

Кровоснабжение кишечника осуществляется двумя непарными ветвями брюшной аорты - верхней и нижней брыжеечными артериями.

Диагностика.

Анамнез: наличие сердечно-сосудистых патологий (атеросклероз, гипертоническая болезнь, болезни сердца, крови), часто бывают приступы брюшной жабы. Наличие жидкого стула и примесь крови в нем.

В анализе крови рано выявляется лейкоцитоз - 10-15, нарастающий с развитием перитонита. В биохимическом анализе крови отмечается гиперкоагуляция. Характерно также снижение мочеотделения, вплоть до анурии.

Рентгенологическое исследование позволяет выявить картину паралитической кишечной непроходимости – это раздутые неподвижные петли кишечника, просвет их уже, чем при механической непроходимости из-за имбибированных кровью толстых стенок, складки слизистой широкие, набухшие. Отмечается асимметрия содержания газа в левой и правой половине толстой кишки. Могут определяться пузырьки газа в кишечной стенке. Также наличие воздуха в воротной вене и ее внутрипеченочных разветвлениях, но это поздний признак.

Ангиография ветвей брюшной аорты - выполняют в двух проекциях (прямой и боковой) с последующей селективной мезентерикографией. Обнаруживают наличие дефектов контрастирования и/или отсутствие заполнения ствола и ветвей брыжеечных артерий.

Ультразвуковое ангиосканирование с ультразвуковой допплерографией и цветным допплеровским картированием основано на визуализации просвета сосуда с регистрацией в нём потока крови. Движение её по направлению к ультразвуковому датчику отображается синим цветом, а от него - красным.

Лапароскопия:

• В стадии ишемии париетальная и висцеральная брюшина гладкая и блестящая. Выпот отсутствует. Петли кишок имеют бледно-розовый цвет с цианотичным оттенком. Пульсация краевых сосудов исчезает.

• В стадии инфаркта в малом тазу и латеральных каналах появляется значительное количество геморрагического выпота. Стенка кишки красного цвета, отёчная, отсутствует перистальтика.

• В стадии гангрены кишки и перитонита в брюшной полости выявляют большое количество мутного геморрагического выпота. Брюшина тусклая, серого цвета, с наложениями фибрина. Петли кишечника коричневого, чёрного или зелёного цвета.

Если ни один из дополнительных методов не позволяет подтвердить диагноз, показана лапаротомия.

Лечение

Экстренное хирургическое вмешательство.

При подозрении нужно немедленно назначить сосудорасширяющие и спазмолитики (атропин, но-шпа, папаверин), а также сердечные средства (нитроглицерин, валидол), провести паранефральную новокаиновую блокаду, ввести анальгетики. Также, сразу же, как поставлен диагноз острой окклюзии мезентериальных сосудов, внутривенно вводят гепарин в дозе 10-15 тысяч ЕД для профилактики дистального распространения тромбоза. Внутривенно вливают антибиотики. Такая предоперационная подготовка не должна превышать 40-50 минут.

Доступ - верхнесрединная лапаротомия. Ревизия брыжеечных сосудов и кишечника. В стадии ишемии кишки показана операция на сосудах. Чаще применяется эмболэктомия из верхней брыжеечной артерии. Для выполнения прямой эмболэктомии обнажают и мобилизуют артерию, подводят под нее держалки из тонких резиновых жгутиков выше и ниже эмбола, выполняют поперечную артериотомию над эмболом.Последний удаляют инструментом, аспирацией или методом «выдаивания». Во время удаления тромба и вымывания его частиц струей крови нижняя держалка должна перекрывать просвет сосуда, чтобы фрагменты тромба не попали в дистальные отделы сосуда и его боковые ветви. Тромбы из ветвей верхней брыжеечной артерии (правой ободочной и средней ободочной) удаляются методом нежного надавливания на сосуд - «выдаиванием». При локализации эмбола в верхнем сегменте артерию вскрывают в доступном месте - ниже отхождения средней ободочной артерии, эмбол убирают непрямым методом с помощью зонда Фогарти.

При тромбозе тромб обычно тесно связан с измененной интимой, поэтому тромбинтимэктомию лучше делать под контролем зрения из продольного разреза с последующим вшиванием заплаты из аутовены или синтетического материала. После удаления эмбола или тромба просвет артерии промывают раствором 0,25%-ного новокаина 20-30 мл с 10 тысячами ЕД гепарина.

Удаление эмболов и тромбов из нижней брыжеечной артерии ввиду ее незначительного калибра считается невозможным, поэтому при инфарктах толстой кишки выполняется резекция ее в пределах жизнеспособных тканей по типу операции Гартмана.

Если в каком-то участке кишечника кровоснабжение не восстанавливается и вид его остается прежним, этот участок резецируют.

В стадии инфаркта эмболэктомию сочетают с резекцией инфарцированного отдела кишки. Если операция на сосуде не проводится, следует выполнять обширную резекцию в пределах зоны окклюзии. Сначала выполняют резекцию явно измененных отделов кишечника с клиновидным иссечением брыжейки, отступив от видимой границы некроза в проксимальном направлении 30-40-50 см, в дистальном - 15-20 см с наложением анастомоза конец в конец либо илео-трансверзо-анастомоза, если остается менее 10 см подвздошной кишки. Объем резекции в зависимости от уровня окклюзии может колебаться от нескольких сантиметров до 1-2 и даже 4 м (средняя длина тонкого кишечника - 5 м 30 см). После резекции выполняют эмболэктомию.

При тромбозе верхней брыжеечной артерии проводится тромб-интимэктомия. При невозможности ее в результате выраженного кальциноза кровоснабжение рекомендуется восстанавливать наложением шунта из большой подкожной вены бедра между инфраренальным отделом аорты и брыжеечными сосудами либо созданием анастомоза между селезеночной артерией и брыжеечной артерией или между общей подвздошной артерией и артерией подвздошно-ободочной. Осуществляют также реимплантацию верхней брыжеечной артерии в аорту. После сосудистого анастомоза при необходимости выполняется резекция некротизированных участков кишечника.

В заключение операции рекомендуется ввести гепарин не только в верхнюю брыжеечную артерию, но и в одну из вен брыжейки кишечника, либо местно - в самую ткань брыжейки 0,25%-ный новокаин в количестве 250-300 мл. Необходимо тщательное удаление всего имеющегося в брюшной полости выпота, обладающего большой токсичностью.

При тотальном поражении кишечника и крайне тяжелом состоянии больных резекция не показана. Рекомендуется инфильтрировать брыжейку кишечника 0,25%-ным раствором новокаина 200-300 мл с добавлением 20-25 тысяч ЕД гепарина и по возможности ввести гепарин в основной ствол и ветви верхней брыжеечной артерии, а в послеоперационном периоде продолжать антикоагулянтную и фибринолитическую терапию.


Дата добавления: 2018-04-04; просмотров: 145;