Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки

Перитонит может быть отграниченным и разлитым, если инфекция распространя­ется по всей брюшной полости.

Течение разлитого гнойного перитонита можно разделить на три фазы.

1. В начальной фазе заболевания выражены симптомы ин­токсикации. Больной жалуется на сильные боли в животе, напряжение мышц, положительный симптом Щеткина —Блюмберга. При ректальном исследовании отмечается резкая болезненность передней стенки прямой кишки, нависание, если в малом тазу скап­ливается экссудат. Язык суховат, обложен белым налетом. Брадикардия сменяется тахикардией. Температура тела повышена, в крови лейкоцитоз.

2. Во второй фазе явления интоксикации постепенно нарас­тают. Возникает рвота кишечным содержи­мым, имеющим неприятный, каловый запах, развивается динамическая не­проходимость. Живот вздувается, напряжение мышц исче­зает. При аускультации перистальтика петель кишечника не определяется. При пальпации отмечается разлитая бо­лезненность. В этой стадии страдает функция печени, почек. Появляется желтушная окраска кожных покровов, уменьшается количество мочи. В крови лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, а в моче белок, цилиндры, эритроциты.

3. В терминальной фазезаболевания (3 —4-й день болезни) наступает период ложного улучшения. Больной в состоя­нии эйфории, перестает жаловаться на боль в животе, од­нако общее состояние резко ухудшается. Черты лица заос­тряются, глаза запавшие, выражение лица страдальческое; наблюдается рвота или срыгивание застойным желудоч­ным содержимым с неприятным запахом. Язык сухой, по­крыт бурым налетом. Живот вздут, безболезнен при паль­пации. Пульс слабого наполнения, частый, дыхание по­верхностное, артериальное давление падает. При перкус­сии живота в отлогих местах определяется притупление за счет скопления экссудата. Больной бредит, беспокоен.

 При перфорации полых органов быстро наступает инфицирование всей брюшной полости с прогрессированием пе­ритонита.

Местный перитонит возникает при отграничении участка воспаления спайками, петлями кишечника; локализуется вбли­зи источника воспаления (желчный пузырь, червеобразный от­росток).

Лечение

 Оперативное вмешательство производят после кратковременной подготовки, включающей опорожнение же­лудка через зонд, введение внутривенно 5 % раствора глюкозы, изотонического раствора хлорида натрия и сосудистых средств. Необходимо поднять АД и улучшить работу почек (выделение мочи по катетеру). Операцию выполняют под наркозом. Разрез срединный, Производят тщательную ревизию брюшной полос­ти. Устраняют источник перитонита (уда­ляют орган, часть кишки или зашивают дефект). Тщательно промывают брюшную полость теплым изотоническим раство­ром хлорида натрия с антибиотиками. Для этого необходимо использовать от 3 до б л жидкости и антибиотики широкого спектра действия. При общем перитоните, заканчивают наложением перитонеального диализа. Для постоянного вливания в брюш­ную полость растворов антибиотиков вводят катетер по средней линии.

При парезе тонкого кишечника необходимо интубировать его до илеоцекального угла с постоянным отсасыванием содер­жимого до ликвидации пареза.

Антибиотики широкого спектра действия комбинируют обычно с антибиотиками пенициллинового ряда и сульфанила­мидами, что позволяет бороться с легочными осложнениями.

При значительном количестве гноя и фибрина в брюшной полости хороший эффект дает программированная лапаротомия, при которой заранее планируется повторная операция через 1 — 2 дня после первого вмешательства. Поэтому на брюшную стенку накладывают провизорные швы, которые не завязывают. При повторной операции рану открывают и про­мывают брюшную полость.

Для предупреждения кандидамикоза назначают нистатин или леворин.

В сутки необходимо вводить внутривенно от 3 до 5 л жидкости: по 1 л 5 % раствора глюкозы и изотонического раствора хлорида натрия, гемодез (400 мл), белковые препара­ты (аминокислоты, сухая плазма, альбумин).

Через день переливают свежецитратную кровь. Для паренте­рального питания переливают жировые эмульсии (интерлипид) в сочетании с аминокислотами.

Проводят комплексную витаминотерапию, Одно­временно проводят комплекс мероприятий, направленных на профилактику пневмонии (ингаляция, дыхательная гимнасти­ка, микротрахеостомия со стимуляцией кашлевого рефлекса, промывание трахеи).

 С целью профилактики тромбоэмболичес-ких осложнений под контролем показателей свертывания крови назначают антикоагулянты прямого действия (гепарин) в соче­тании с введением реополиглюкина, а затем непрямого дейст­вия (фенилин). При длительной тяжелой интоксикации, кото­рая приводит к истощению коры надпочечников, назначают преднизолон (90 мг в сутки), гидрокортизон (до 200 мг в сутки). Обезболивание во время перевязок достигается введе­нием наркотических анальгетиков. Для стимуляции кишечника проводят паранефральные блокады — по 80 мл 0,25 % раствора новокаина с каждой стороны. При гипертермии показано ло­кальное охлаждение (голова, пах), введение жаропонижающих средств. При дыхательной недостаточности больного переводят на длительное управляемое дыхание.

Швы снимают на 12— 14-й день, так как при раннем снятии швов возможно расхождение краев раны вследствие за­медленной регенерации. Для стимуляции репаративных процес­сов показаны введение анаболических гормонов (ретаболил, неробол), переливание гамма-глобулина, аутогемотерапия. Ин­тенсивная терапия у больных с перитонитом продолжается до 10 сут.

Ущемленная грыжа

Сдавление содержимого грыжевого мешка в грыжевых воро­тах называется ущемлением. Ущемление чаще наступает при узких грыжевых воротах и внезапном повышении давления в брюшной полости, которое вызывает быстрое продвижение пе­тель кишечника в грыжевой мешок.

Клиническая картина

При ущемлении петель кишечника возникает клиничес­кая картина острой кишечной непроходимости. Нарушается кровообращение в стенке и брыжейке кишки с наибольшими из­менениями в ущемленной петле

после омертвения ущемленного участка петля кишки отходит от грыжевых ворот, содержимое изливается в брюшную полость, в результате возникает разлитой перитонит.

При ущемлении внезапно возникает боль в области грыжи или в животе, увеличивается грыжевое выпячивание, которое в брюшную полость не вправляется. Ущемление петель тонкой кишки может сопровождаться шоковым состоянием. Постепен­но развивается картина кишечной непроходимости с характер­ными симптомами: болью в животе, вздутием кишечника, рво­той, приобретающей характер каловой, задержкой кала и газов.

При длительном ущемлении кишечных петель развивается карти­на разлитого перитонита.

При ущемленной грыже нельзя вводить наркотические анальгетики, вправлять содержимое грыжевого мешка, так как в брюшную полость может быть вправлена нежизнеспособная петля.

Лечение.

после разреза кожи вскрывают и выделяют грыжевой мешок и только затем рассекают ущемляющее кольцо, что позволяет осмотреть ущемленные органы, установить их жизнеспособность и решить вопрос о резекции кишечной петли или сальника.

при флегмоне гры­жевого мешка. Операцию начинают с лапаротомии, отсечения омертвевших петель, наложения энтероэнтероанастомоза и за­канчивают рассечением флегмоны и грыжевого мешка.

Острый холецистит

Острое воспаление стенки желчного пузыря с нарушением его функций называют острым холециститом. Острое воспаление при отсутствии камней определяют как бескаменный холе­цистит. По степени воспалительных изменений в желчном пу­зыре различают катаральный, флегмонозный, гангренозный и прободной холецистит.

Клиническая картина.

 Заболевание начинается с приступа боли в правом подреберье. Боль в отличие от колики носит постоянный или нарастающий интенсивный характер с иррадиацией в правое надплечье. Возникает рвота, которая не приносит облегчения. Отмечаются подъем температуры тела, тахикардия, легкая желтуха.

Язык сухой с белым налетом. Мышцы в правом подреберье напряжены, пальпируется увеличенный и болезненный желч­ный пузырь, симптомы раздражения брюшины положительные. При перфорации или гангрене пузыря возникают симптомы разлитого перитонита: напряжение всей брюшной стенки, бо­лезненность при пальпации, положительные симптомы раздра­жения брюшины по всему животу, интоксикация.

В крови определяются лейкоцитоз, сдвиг фор­мулы влево, повышенная СОЭ,

Лечение. Выбор метода лечения определяется степенью деструкции желчного пузыря и интоксикацией.

Экстренное оперативное вмешательство (сразу при поступ­лении) показано больным с картиной разлитого перитонита при перфоративном гангренозном холецистите.В остальных случа­ях лечение начинают с консервативных мероприятий. Назнача­ют антибиотики широкого спектра действия, внутривенные инъ­екции 5 % раствора глюкозы, изотонического раствора хлорида натрия, гемодеза в общей сложности до 3 л, спазмолитические средства. При бы­стром улучшении продолжают консервативное лечение. После стихания воспаления обследуют желчный пузырь и по показа­ниям оперируют в плановом порядке.

Исходом острого холецистита, особенно в случаях ущемле­ния камня в шейке, может быть водянка пузыря. У больных с водянкой в правом подреберье пальпируется увеличенный без­болезненный желчный пузырь.

Операция заключается в удалении желчного пузыря (холецистэктомия). Если состояние больного крайне тяжелое, вы­полняют холецистостомию, при которой пузырь освобождают от гноя и в его просвет вводят и фиксируют резиновую трубку, по которой происходит отток гноя, желчи. Это вмешательство, как правило, производят при лапароскопии. По стихании вос­паления и интоксикации трубку удаляют, свищ закрывается самостоятельно. Если свищ не закрывается, после стихания воспалительных явлений производят удаление желчного пу­зыря

Широкое применение находит чрескожное чреспеченочное дренирование желчного пузыря под контролем УЗИ тонким полиэтиленовым катетером. Желчный пузырь опорожняют от гнойной желчи, полость пузыря промывают антибиотиками и антисептиками. После устранения интоксикации и подготовки больного производят холецистэктомию,

Непроходимость кишечника

Нарушение проходимости может возникнуть от самых разнообразных причин: опухолей, заворота кишок, сдавления просвета кишки спайками, обтурации инородными телами.

В зависимости от механизма возникновения выделяют меха­ническую и динамическую непроходимость кишечника.

Дина­мическую непроходимость в свою очередь разделяют на парали­тическую и спастическую формы.

 Механическая непроходи­мость может быть странгуляционной, При которой происходит сдавление сосудов, и обтурационной с закупоркой просвета кишки опухолью, каловым камнем

По клиническому течению выделяют острую, хроническую и рецидивирующую кишечную непроходимость.

Динамическая кишечная непроходимостьимеет нервно-рефлекторный характер. При спастической форме наступает спастическое сокращение участка кишки, при паралитической — паралич мускулатуры кишечника на значительном протяже­нии.

Мы поможем в написании ваших работ!