Экстренное хирургическое лечение показано у больных с картиной разлитого перитонита или в случае неэффективности комплексной консервативной терапии
операцию выполняют под наркозом. После вскрытия брюшной полости путем срединной лапаротомии выясняют причину непроходимости и устраняют ее (рассечение спайки, раскручивание заворота, резекция участка кишки с наложением анастомоза между центральным и дистальным отрезком).
При запущенной толстокишечной непроходимости производят резекцию кишки с временной колостомой (выведение на брюшную стенку центрального и периферического концов кишки). Передзашивание брюшной стенки производят анестезию брыжейки тонкой кишки новокаином, через нос в тонкую кишку вводят тонкий зонд смножеством боковых отверстий для удаления кишечного содержимого.
При вмешательстве на толстой кишке вводят толстый резиновый зонд за анастомоз и растягивают под наркозом сфинктер прямой кишки.
В послеоперационном периоде в первые сутки производят постоянную аспирацию желудочного и кишечного содержимое. Назначают витамины группы В и С, сердечные и сосудистые средства, гормональные препараты (преднизолон, гидрокортизон), переливают кровь полиглюкин и реополиглюкин. назначают антибиотики широкого спектра действия
ддя профилактики легочных осложнений производят ингаляции, назначают отхаркивающие средства, симулируют кашлевой рефлекс через микротрахеостому.
В послеоперационном периоде выполняют паранефральные блокады, внутривенно вводять гипертонические растворы хлорида натрия (60 мл 10 % раствора прозерина)
|
|
|
Питать больного начинают небольшими порцями на следующий день после операции, кормить –с 3-го дня, постепенно расширяя диету. В первые дни дают бульон, чай,соки,Постепенно включают отварное мясо, рыбу, овощи , хлеб, кефир, яйца.
Острый панкреатит
Воспаление поджелудочной железы может протекать в форме отека или некроза железы. Острый панкреатит возникает также при нарушении оттока из протока поджелудочной железы (вирсунгов проток) вследствие закупорки его камнем или при стенозе большого дуоденального сосочка (фатеров сосок).
Расстройства кровообращения в железе, пищевые перегрузки, злоупотребление алкоголем также могут быть причиной острого панкреатита.
Клиническая картина. Приступ панкреатита начинается с боли в эпигастральной области, часто после погрешности в диете. Боль носит опоясывающий характер, иррадиирует в спину. Иногда она настолько сильна, что сопровождается картиной шока. Одновременно с болью возникает неукротимая рвота, которая не приносит облегчения.
При панкреонекрозе отмечаются тахикардия, цианоз слизистых оболочек, падение артериального давления. При обследовании брюшной полости определяют напряжение мышц в эпигастральной области и правом подреберье, резкую болезненность, положительные симптомы раздражения брюшины. Интоксикация вызывает возбуждение, бред или бессознательное состояние. В тяжелых случаях течение заболевания заканчивается смертью в первые сутки. После фазы токсемии наступает период гнойных осложнений: расплавление и секвестрация ткани
|
|
|
железы и окружающей клетчатки. Образуется киста, заполненная детритом. Возможно появление профузного кровотечения из аррозированной селезеночной артерии, тяжелой гнойной интоксикации, кишечных свищей.
При отеке поджелудочной железы все симптомы выражены в меньшей степени и явления интоксикации незначительны. Во время обследования обнаруживают болезненность в эпигастральной области и правом подреберье, положительный симптом Мейо—Робсона (болезненность в левом реберно-позвоночном углу).
важное значение имеет исследование мочи на амилазу, которая при панкреатите повышается с 32 — 64 до 1024 — 2048 единиц и более. Для панкреонекроза характерно падение амилазы с высоких цифр до 2 — 4 единиц при нарастании явлений интоксикации. Уровень амилазы в крови также повышается. Обнаруживаются лейкоцитоз сдвиг формулы влево, особенно при некрозе железы, увеличение СОЭ.
|
|
|
Диагноз.Дифференциальную диагностику при остром панкреатите необходимо проводить с прободной язвой, инфарктом миокарда, непроходимостью кишечника, острым холециститом в основном с помощью лапароскопии, при которой обнаруживают геморрагический выпот, бляшки жирового некроза, отек и гиперемию сальника. Диагноз уточняют с помощью ультразвукового исследования. Не следует вводить наркотические анальгетики до осмотра больного хирургом.
Лечение вначале консервативное.
Назначают голодание, питье щелочных вод, атропин (1 мл 0,1 % раствора) для подавления секреторной активности железы. Производят паранеф-ральную или вагосимпатическую блокаду. Внутривенно вливают до 3—5 л жидкости (5 % раствор глюкозы, изотонический раствор хлорида натрия).назначают диуретические средства (фуросемид), хороший эффект может быть получен от внутривенного введения ингибиторов ферментов поджелудочной железы (контрикал, гордокс). Суточная доза гордокса составляет 1 000 000 ЕД, контрикала (трасилола) — 60 000 ЕД. Более эффективным и менее дорогостоящим является цитостатический препарат 5-фторурацил; его вводят в дозе 5 мг/кг в ствол чревной артерии или в аорту (доза 10 мг/кг) через постоянный катетер, который ретроградно вводят через бедренную артерию.
|
|
|
При геморрагическом панкреатогенном перитоните дренируют брюшную полость через лапароскоп и проводят перитонеальный диализ, вливают до 5 — 8 л изотонического раствора хлорида натрия. Антибиотики широкого спектра действия назначают сразу для профилактики гнойных осложнений.
С целью детоксикации проводят ультрафиолетовое облучение крови, выведение токсинов и ферментов крови и плазмы с помощью гемо- и плазмосорбции.
Хирургическое лечение показано в фазе гнойного расплавления тканей, при секвестрации и расплавлении окружающей железу клетчатки. Выполняют лапаротомию, удаляют некротизированные участки поджелудочной железы, дренируют забрюшинное пространство через передний и задний (поясничный) доступы.
Послеоперационный период у оперированных по поводу гнойного панкреатита протекает тяжело. Из раны отмечается обильное гнойное отделяемое. В связи с большой потерей белков необходимо ежедневно переливать аминокислоты, сухую плазму, протеин, кровь.
при панкреонекрозе —летальность составляет до 20 %. Больных острым панкреатитом госпитализируют в хирургическое отделение.
Абсцессы брюшной полости.
может быть образование ограниченных гнойников в брюшной полости. Такие гнойники образуются под диафрагмой, печенью (поддиафрагмальный и подпеченочный абсцессы), в малом тазу — абсцесс прямокишечно-маточного углубления (дугласово пространство) и между петлями кишечника — межпетлевой абсцесс. Для этих гнойников общими являются гектическая температура, проливные поты, тахикардия, интоксикация, истощение. Более точный диагноз устанавливают после тщательного обследования грудной и брюшной полостей, ректального обследования. Помогает в постановке диагноза рентгенография, ультразвуковое исследование брюшной полости.
Лечение.
Гнойник пунктируют и затем вскрывают по ходу иглы. Гнойное содержимое удаляют, полость абсцесса промывают и вводят тампоны с мазью. В послеоперационном периоде проводят антибактериальную и дезинтоксикационную терапию путем вливания жидкостей, крови и белковых препаратов.Санация гнойных полостей может быть успешной под контролем УЗИ. Полость дренируют одним или двумя дренажами, гнойное содержимое удаляют, полость промывают растворами антисептиков до полного исчезновения отделяемого.
Лекция№16
Дата добавления: 2018-04-04; просмотров: 630; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!