Глава 20. Боль, анальгезия, анальгетики
Боль - это неприятное сенсорное и эмоциональное состояние, обусловленное действительным или возможным повреждающим воздействием на ткани.
Определение «боль» охватывает:
- болезнетворный стимул, сообщающий о происшедшем или предстоящем повреждении тканей,
- личное, индивидуальное восприятие вредоносного фактора,
- комплекс ответов, направленных на защиту организма от болезнетворного фактора,
- категорию опыта, основанного на множестве событий, сопровождающихся сенсорными и эмоциональными состояниями.
Классификация болевых синдромов по этиологии (IASP):
1. Ноцицептивная.
- Соматическая (поражения мягких тканей, костей, кожи, мышц)
- Висцеральная (полостной выпот, перерастяжение капсулы органа)
Изначально ноцицептивная боль носит защитный характер, но при длительном раздражении (более 3 месяцев) становится фактором, отягощающим течение основного заболевания, формируя хронический болевой синдром.
2. Нейропатическая. Возникает на этапах передачи нервного импульса от болевого рецептора (ноцицепторов) в нейроны спинного мозга и вышележащие отделы ЦНС.
3. Психогенная. Возникает в ответ на индивидуально значимые психологические воздействия.
В зависимости от длительности боль подразделяется на острую и хроническую. Лечебная тактика при этом различается.
Наиболее частые случаи боли:
- Головная боль;
- Боль, связанная с патологией суставно-мышечного аппарата;
|
|
|
- Зубная боль;
- Дисменорея.
Боль в практике стоматолога встречается в 15-25% посещений. Активирующим ее фактором является, прежде всего, страх посещения врача и какого-либо вмешательства. Среди причин боли в стоматологии можно выделить следующие:
- Боль во время манипуляций;
- Послеоперационная боль;
- Инфекционно-воспалительные заболевания зубочелюстной системы;
- Травматическая боль;
- Лицевые боли (невралгии, невриты);
- Онкологические боли.
Анальгетики – это препараты, избирательно подавляющие болевую чувствительность, что позволяет им без выключения сознания купировать или снижать интенсивность боли вне зависимости от ее генеза.
Все анальгетики подразделяются на две основные группы: наркотические и ненаркотические:
1. Наркотические анальгетики (см. также Главу 19)
– агонисты опиатных рецепторов (морфин, кодеин, тримепиридин, фентанил),
– агонисты-антагонисты или частичные агонисты опиатных рецепторов (буторфанол, пентазоцин, бупренофин),
– агонисты опиатных рецепторов со смешанным механизмом действия (трамадол).
2. Ненаркотические анальгетики – НПВП (см. также Главу 20)
– с обезболивающим действием и слабой противовоспалительной активностью (анальгетики-антипиретики),
|
|
|
– с противовоспалительным и обезболивающим действием.
3. Комбинированные препараты
– НПВП + опиоид слабого действия (кодеин),
– НПВП + барбатурат (фенобарбитал),
– НПВП + кофеин и/или витамин C,
– НПВП + протектор слизистой оболочки ЖКТ (диклофенак + мизопростол), комбинация двух ненаркотических анальгетиков.
Применение анальгетиков в стоматологии. Выбор анальгетика зависит от причины, типа (соматическая, нейропатическая, висцеральная), характера (острая, хроническая) и интенсивности боли, а также противопоказаний и факторов риска развития нежелательных действий.
Типы боли и причины ее развития.
Соматическая боль развивается при поражении мягких тканей, костей, зубов, суставов, растяжении связок и сухожилий.
Нейропатическая боль возникает как результат повреждения (сдавления) нервных структур.
Висцеральная боль – результат поражения и перерастяжение полых и паренхиматозных органов, канцероматоза серозных оболочек, асцита.
НПВП наиболее эффективны при соматических и нейропатических болях, тогда как при висцеральном типе обезболивание достигается только применением наркотических анальгетиков. Принципы выбора анальгетика при острой боли см. в табл. 20.1.
|
|
|
Таблица 20.1. Выбор анальгетика при острой боли.
| Особенности клинической ситуации | Анальгетики I ряда | Альтернативные препараты | Путь введения. |
| Острая несильная боль (после экстракции зуба) | Парацетамол Ацетилсалициловая кислота | Ибупрофен Лорноксикам Парацетамол (или ацетилсалициловая уислота) + кодеин У пациентов группы риска – целекоксиб, мелоксикам | Внутрь |
| Кетопрофен (раствор для полоскания) | Местно | ||
| Боль при воспалительных заболеваниях СОПР, челюстно-лицевой области, невритах, артритах височно-нежнечелюстного сустава, миофасциальном синдроме | Холина салицилат Ибупрофен Диклофенак Кетопрофен | Целекоксиб мелоксикам | Местно Внутрь Парентерально |
| Боль умеренной интенсивности после операций на челюстно-лицевой области, травм | Кеторолак Лорноксикам Диклофенак | Трамадол | Внутрь, парентерально |
| Интенсивная боль при онкозаболеваниях, после операций на челюстно-лицевой области, травм Премедикация | Кеторолак Трамадол Буторфанол Тримеперидин Фентанил | Морфин | Парентерально Внутрь +Трансдермально |
Боль считается хронической, если она длиться 6 месяцев и более. В стоматологии это наблюдается при онкологических заболеваниях, невритах тройничного нерва, хронических заболеваниях СОПР. В этих случаях приобретает особую важность безопасность лечения. В то же время, отказ от применения наркотических анальгетиков из-за опасения развития толерантности и зависимости у онкологических больных не оправдан. При синдроме хронической боли комитетом экспертов ВОЗ рекомендован план поэтапного лечения в зависимости от интенсивности боли (рис. 20.1):
|
|
|
I этап. Несильная боль – ненаркотический анальгетик (парацетамол, аспирин, ибупрофен);
II этап. Умеренная боль – комбинация ненаркотического анальгетика и опиатного анальгетика слабого действия (кодеин, трамадол);
III этап. Сильная боль – комбинация ненаркотического и сильного наркотического анальгетика (морфин, бупренорфин).
Рис. 20.1. Поэтапное лечение хронического болевого синдрома.
При проведении обезболивающей терапии хронического болевого синдрома следует:
- отдавать предпочтение приему анальгетика внутрь;
- использовать эффективные дозы; режим введения должен обеспечивать стабильное обезболивающее действие;
- вводить анальгетики регулярно, а не во время развития сильных болей;
- подбирать дозы анальгетиков индивидуально, в зависимости от реакции пациента.
При терминальных состояниях у онкологических больных основная цель лечения – облегчение болей, и развитие толерантности и зависимости не имеет существенного значения.
Как при остром, так и при хроническом болевом синдроме широко используются комбинированные анальгетические препараты, эффективность и безопасность которых представлена в таблице 20.3.
Таблица 20.3. Эффективность и безопасность комбинаций анальгетических препаратов.
| Комбинация | Анальгетический эффект | Безопасность | Примечание |
| НПВП + протектор слизистой ЖКТ (синтетический простагландин) | Не повышается | Возрастает | Показан у больных группы риска по развитию гастропатии |
| Парацетамол/ацетилсалициловая кислота + слабый опиоид (кодеин) | Повышается | Возрастает риск развития нежелательных действий опиоидов | Более рационально применение отдельных препаратов |
| Ибупрофен + слабый опиоид (кодеин) | Выше или та же | ----“-----------“---- | ----“---------“---- |
| НПВП + барбитурат (фенобарбитал) | Не повышается | Возрастает риск развития нежелательных действий барбитуратов | Комбинация не рациональна |
| НПВП + кофеин | Не повышается | Стимулирующий эффект кофеина | Комбинация не рациональна |
| НПВП + витамины | Не повышается | ? | Комбинация не рациональна |
| Парацетамол/ацетилсалициловая кислота + метамизол натрий/ аминофеназон/бутилфеназон | Выше (?) | Возрастает риск развития нежелательных действий | Комбинация не должна применяться |
Препараты
Ацетаминофен (парацетамол, калпол, панадол) – Таблетки по 0,12 г; 0,125 г; 0,25 г; 0,3 г; 0,5 г. Суспензия и сироп 120 мг/5 мл. Раствор для приема внутрь 120 и 125 мг/5 мл. Взрослые: внутрь 0,5-1,0 г 4-6 раз/сут. Дети: внутрь 10-15 мг/кг 4-6 раз/сут.
По уровню анальгезирующего и жаропонижающего действия практически равноценен аспирину. В отличие от него парацетамол обладает минимальным и клинически не значимым противовоспалительным эффектом. Это обусловлено тем, что парацетамол больше подавляет синтез простагландинов в ЦНС, чем в периферических тканях.
Хорошо всасывается при приеме внутрь и ректально. Максимальная концентрация в крови развивается через 0,5-2 ч после введения. Метаболизируется в печени в 2 стадии: сначала под действием ферментных систем цитохрома Р-450 образуются промежуточные метаболиты, которые затем расщепляются при участии глютатиона. Период полувыведения - 2-2,5 ч.
Парацетамол считается одним из наиболее безопасных НПВС. В отличие от аспирина он не вызывает синдром Рея, не обладает гастротоксичностью, не влияет на агрегацию тромбоцитов. В отличие от пиразолонов и пиразолидинов не вызывает агранулоцитоз и апластическую анемию. Аллергические реакции наблюдаются редко.
Однако при длительном систематическом приеме возможно развитие анальгетической нефропатии и почечной недостаточности.
Одномоментный прием парацетамола в дозе более 10 г у взрослых или более 140 мг/кг у детей ведет к тяжелому поражению печени. Причина - истощение запасов глютатиона и накопление промежуточных продуктов метаболизма парацетамола, обладающих гепатотоксичностью. Симптомы отравления появляются на 2-3 день: тошнота, рвота, нарушение свертывания крови, повышение активности трансаминаз, иногда желтуха. Возможен летальный исход. Меры помощи: промывание желудка с использованием активированного угля, ацетилцистеин (донатором глютатиона) - внутрь 20% раствор, глюкоза в/в, при увеличении международного нормализованного отношения (МНО) более 2,5 препараты витамина К1 (фитоменадион – внутримышечно 1-10 мг), нативная плазма, факторы свертывания крови. Форсированный диурез, перитонеальный диализ и гемодиализ при отравлении парацетамолом неэффективны. Нельзя применять антигистаминные препараты, глюкокортикоиды и фенобарбитал, усиливающие образование гепатотоксичных метаболитов.
В стоматологии парацетамол может рассматриваться как альтернатива аспирину для купирования послеоперационной зубной боли, например, у пациентов со склонностью к кровотечениям, при бронхиальной астме, а также у детей. Широко используется при других болевых синдромах и в качестве антипиретика. Отмечена дозозависимость анальгезирующего эффекта: 1000 мг как правило более эффективны, чем 650 мг.
Метамизол натрий (анальгин, дипирон) – Таблетки по 0,1 г и 0,5 г, ампулы по 1 и 2 мл 50% р-ра. Взрослые: внутрь 0,5-1,0 г 3-4 раза/сут, в/м или в/в по 2-5 мл 50% р-ра 2-4 раза/сут. Дети: 5-10 мг/кг 3-4 раза/сут.
Обладает выраженным анальгезирующим эффектом, который обусловлен преимущественно центральными механизмами, в частности, нарушением проведения болевых импульсов в спинном мозге. Не обладает противовоспалительным действием.
Быстро и практически полностью всасывается в ЖКТ. Максимальная концентрация в крови развивается через 1-2 ч, период полувыведения - 2,5 ч.
В стоматологии может использоваться для купирования зубной боли. При необходимости оказания быстрого эффекта вводится парентерально.
Поскольку метамизол является пиразолоновым производным, при его использовании существует потенциальный риск развития апластической анемии или агранулоцитоза. В связи с этим метамизол не следует назначать пациентам с нарушениями кроветворения и сочетать с другими гематотоксичными препаратами.
Контрольные вопросы
1. Выберите препарат для купирования послеоперационой зубной боли средней интенсивности для взрослого пациента без факторов риска:
А. Индометацин
Б. Целекоксиб
В. Промедол
Г. Ибупрофен
Д. Реопирин
2. Выберите препарат для купирования послеоперационой зубной боли средней интенсивности для взрослого пациента с геморрагическим диатезом:
А. Кеторолак
Б. Аспирин
В. Парацетамол
Г. Фенилбутазон
Д. Цитрамон П
3. Выберите препарат для купирования послеоперационой зубной боли высокой интенсивности для взрослого пациента без факторов риска:
А. Аспирин
Б. Парацетамол
В. Кеторолак
Г. Седальгин-нео
Д. Пироксикам
4. Какие нежелательные действия наиболее характерны для метамизола натрия?
А. Острые эрозии ЖКТ.
Б. Бронхообструкция.
В. Геморрагический синдром.
Г. Лейкопения.
Д. Обострение хронического колита.
5. Назначение какого НПВП показано для купирования несильной боли после стоматологического вмешательства у пациента среднего возраста без факторов риска?
А. Целекоксиба.
Б. Пироксикама.
В. Кеторолака.
Г. Трамадола.
Д. Ибупрофена.
6. Какое утверждение неправильно относительно парацетамола?
А. Противопоказан при нарушениях функции печени.
Б. Может применяться у детей при вирусных инфекциях.
В. Не влияет на агрегацию тромбоцитов
Г. При приеме возможно развитие аллергических реакций.
Д. Обладает выраженным обезболивающим, жаропонижающим и противовоспалительным действием
Дата добавления: 2018-02-28; просмотров: 407; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!