Глава 19. Наркотические опиоидные анальгетики и антагонисты опиатных рецепторов
Под опиоидаим понимают все естественные и полусинтетические производные алкалоидов опия (опиаты), синтетические препараты, имитирующие действие морфина, а также опиопептины – эндогенные вещества, такие, например, как энкефалины и эндорфины,
Показания к применению в стоматологии:
- купирование острого и хронического болевого синдрома при стоматологических заболеваниях, в том числе, онкологических;
- премедикация при подготовке и проведении стоматологического вмешательства.
Классификация.
В группу наркотических анальгетиков входят морфин и другие природные алкалоиды опия, а так же синтетические соединения, обладающие сходными с морфином свойствами. Для обозначения всех этих веществ в настоящее время используется один термин – опиоиды.
В зависимости от выраженности обезболивающего действия выделяют:
- опиоиды слабого действия, применяемые при несильной боли (кодеин, пентазоцин, трамадол),
- опиоиды сильного действия, применяемые при сильном болевом синдроме (морфин, бупренорфин, фентанил, тримепиридин).
Механизм действия. Экзогенные опиоиды подобно эндогенным опиопептидам связываются со специфическими опиатными рецепторами. В различных отделах нервной системы и тканях организма человека выделены различные типы опиатных рецепторов: мю, каппа, дельта, сигма, каждый из которых обладает своим спектром эффектов (табл. 19.1) и имеет несколько подтипов. Анальгетическое действие, эйфория, угнетение дыхания, способность вызывать физическую зависимость в основном связаны с результатом взаимодействия с мю- и дельта-рецепторами. Активация каппа-рецепторов ведет к анальгезии на спинальном уровне. Кроме того, считается, что ряд эффектов опиоидов (галлюциногенный, кардиостимулирующий и некоторые другие) могут быть связаны с еще одним типом рецепторов – сигма.
|
|
|
Таблица 19.1. Эффекты активации опиатных рецепторов.
| Мю-рецепторы | Каппа-рецепторы | Дельта-рецепторы | Сигма-рецепторы |
| Супраспинальная анальгезия. Угнетение дыхания. Эйфория. Физическая зависимость. Миоз. | Спинальная анальгезия. Угнетение дыхания. Седация. Миоз. | Супраспинальная анальгезия. Угнетение дыхания. | Галлюциногенный эффект. Бред. Дисфория. Угнетение дыхания. Кардиостимулирующий эффект. |
Активация специфических рецепторов приводит к нарушению трансмембранных токов калия и кальция, торможению выделения нейромедиаторов, угнетению передачи болевого импульса на спинальном уровне, повышению болевого порога, что сопровождается развитием анальгезии. У некоторых опиоидов (трамадол) клинические эффекты кроме рецепторного действия опосредуются через способность тормозить обратный нейрональный захват серотонина и норадреналина из синаптической щели.
|
|
|
Среди опиоидов можно выделить соединения, активирующие рецепторы – агонисты (морфин, тримепиридин), блокирующие их – антагонисты (налоксон), а также вещества, которые в зависимости от дозы выступают либо агонистами, либо антагонистами рецепторов – агонисты-антагонисты или парциальные агонисты (буторфанол, пентазоцин). Зависимость действия агонистов-антагонистов от дозы определяет узость их терапевтического диапазона. У больного с наркотической зависимостью они, действуя как антагонисты, могут вызвать синдром отмены. Агонисты со слабым анальгетическим действием (кодеин) могут конкурировать за рецептор с высокоактивными опиоидами (морфин) и таким образом ослаблять эффект последних. С повышением дозы избирательность утрачивается и фармакологические свойства препарата могут меняться. Некоторые препараты, в первую очередь агонисты-антагонисты, в обычных дозах действуют на несколько рецепторов и могут выступать стимуляторами одних и блокаторами других.
Основные терапевтические эффекты. Кроме обезболивающего при использовании опиоидов возможно развитие многих дополнительных фармакологических эффектов, часть из которых в зависимости от ситуации и их выраженности, могут рассматриваться как терапевтические или как нежелательные действия.
|
|
|
ЦНС:
- седативный эффект, способствующий уменьшению эмоциональной составляющей боли и борьбе с вегетативными и двигательными проявлениями боли;
- угнетение дыхания, позволяющее при отеке легких уменьшить работу дыхательных мышц и сократить нагрузку на сердце; снижение при этом ЧД способствует уменьшению пенообразования;
- подавление кашлевого рефлекса, используемое при сухом изнуряющем кашле.
Сердечно-сосудистая система:
- периферическая вазодилатация, касающаяся как артериального, так и в большей степени венозного русла, что обеспечивает уменьшение венозного возврата к сердцу, снижение преднагрузки; используется при купировании ангинозного статуса и отека легких;
- снижение потребления кислорода миокардом, играющее первостепенную роль при купировании ангинозных приступов.
ЖКТ:
- подавление перистальтики, что используется при неинфекционной диарее.
Кроме того, опиоиды вызывают следующие фармакодинамические эффекты, которые необходимо учитывать, в том числе и при диагностике передозировки и злоупотребления:
|
|
|
- Миоз;
- Ригидность мышц туловища;
- Тошнота и рвота;
- Подавление функции почек;
- Удлинение родового акта за счет снижения тонуса матки.
Фармакокинетика.
Биодоступность. Большинство опиоидов хорошо всасываются из мест подкожного и внутримышечного введения, а также со слизистой оболочки полости рта, носа и желудочно-кишечного тракта. Фентанил хорошо проникает через кожу в связи с чем может применяться трансдермально. Однако, несмотря на то что всасывание достаточно быстрое биодоступность многих препаратов, например, кодеина при приеме внутрь невелика, из-за выраженного эффекта первого прохождения через печень, где они метаболизируются с образованием глюкуронидов. Причем количество участвующего фермента в данной реакции может варьировать у различных людей, поэтому эффективную дозу иногда трудно предсказать.
Связь с белками плазмы. С плазменными белками связывается меньшая часть введенной дозы (в среднем 20-35%).
Распределение Опиоиды быстро распределяются в организме и накапливаются в тканях с высоким коэффициентом перфузии (легкие, печень, почки, селезенка). В скелетных мышцах их концентрация меньше, однако, из-за большой массы они являются основным резервуаром этих веществ. Липофильные препараты накапливаются в жировой ткани, особенно при частом введении. Лучше других через гематоэнцефалический барьер проникают кодеин, героин; морфин проникает через него плохо. Опиоиды хорошо проникают через плаценту и в грудное молоко, что может приводить к угнетению дыхания и формированию наркотической зависимости у плода и новорожденного.
Метаболизм и элиминация. Большинство из опиоидов метаболизируется в организме, в частности, подвергаются конъюгации с глюкуроновой кислотой. Образуются как активные (например, до 10% дозы кодеина превращается в морфин), так и неактивные метаболиты. Метаболиты и оставшаяся часть неизмененного вещества экскретируются с мочой. У пациентов с нарушенной функцией почек может происходить накопление активных веществ с развитием более глубокой анальгезии и нежелательных эффектов. У больных с выраженным нарушением функции печени нежелательно назначение опиоидов, метаболизирующихся в печени с образованием глюкуронидов.
Нежелательные действия
Беспокойство, дисфория с ощущением дискомфорта, разбитости развивается у некоторых пациентов и здоровых людей не испытывающих боли.
Сонливость, затуманенное сознание, нарушение способности логически мыслить – обычные нежелательные эффекты, связанные с назначением наркотических анальгетиков. Сон, вызванный терапевтическими дозами опиоидов, обычно поверхностный и легко прерывается. Чаще наблюдается у молодых людей, чем у пожилых.
Угнетение дыхания, степень которого зависит от конкретного опиоида и его дозы. Различные раздражители, в том числе боль, могут стимулировать дыхание. Прекращение действия боли под влиянием опиоида может привести к значительному усилению депрессии респираторного центра. Хуже переносят его лица с повышенным внутричерепным давлением, бронхиальной астмой и другими заболеваниями легких. Угнетение дыхательного центра в сочетании с подавлением кашлевого рефлекса, который может сопровождаться ухудшением отхождения мокроты, может приводить к нарастанию дыхательной недостаточности.
Опиоидные анальгетики вследствие активации триггерной хеморецепторной зоны ствола мозга вызывают тошноту и рвоту. При движении эти симптомы усиливаются из-за воздействия на вестибулярный аппарат.
Действие опиоидов на ЖКТ опосредовано как через ЦНС, так и опиоидные рецепторы, имеющие высокую плотность непосредственно в стенках желудка, тонкого и толстого кишечника и сфинктеров. При их применении, даже в терапевтических дозах может приводить к повышению тонуса и спазмам гладкой мускулатуры, в частности сфинктеров, подавление перистальтики, запорам, коликам, снижению желудочной секреции. Спазм сфинктера Одди приводит к нарушению оттока панкреатического сока, развитием билиарного и панкреатического рефлюкса и повышением уровня в крови липазы и амилазы.
Опиоиды, применяемые в клинической практике, не оказывают заметного влияния на сердечно-сосудистую систему. Может наблюдаться брадикардия, связанная с ваготонией. Обычно АД остается неизменным, за исключением пациентов с гиповолемией, у которых может развиться ортостатическая гипотензия, как результат периферической вазодилятации. Повышение внутричерепного давления в результате увеличения мозгового кровотока, развивающегося, благодаря расширению церебральных сосудов в ответ на накопление двуокиси углерода при угнетении дыхания. В других случаях изменения мозгового кровообращения не происходит.
Толерантность, физическая и психическая зависимость
При частом применении морфина и его аналогов происходит снижение обезболивающего эффекта, то есть развивается толерантность, что требует повышения доз препаратов. Параллельно с толерантностью формируется физическая зависимость: введение опиоида становиться необходимым. Его отмена приводит к появлению абстинентного синдрома (синдрома отмены), проявляющегося специфической клинической картиной с тяжелыми субъективными ощущениями и опасными для жизни объективными изменениями. Развитие толерантности и зависимости представляет истинную клеточную адаптивную реакцию и не зависит от фармакокинетических параметров препаратов. Сильная физическая зависимость развивается за 10-20 дней приема опия. Толерантность носит перекрестный характер, то есть, развившись к одному опиоиду, она касается и любого другого.
Своеобразные приятные ощущения, испытываемые наркоманами ведут к увеличению потребления опиоида и формированию психической зависимости, которая еще более возрастает при развитии физической зависимости, когда только регулярное употребление наркотика обеспечивает «нормальный», «комфортный» образ жизни. Психическая зависимость формируется за 3-4 месяца при приеме опия, 2 месяца – при приеме морфина и значительно быстрее при использовании героина.
Наиболее явным диагностическим признаком потребления опиоидов является резкое сужение зрачков в момент приема («булавочная головка»), а также бледность кожных покровов, затрудненное дыхание, снижение температуры тела. Для наркоманов характерно истощение, желтушность кожи; могут обнаруживаться следы инъекций на коже.
Дата добавления: 2018-02-28; просмотров: 362; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!