| 
План
Предмет, задачи психологии умственной отсталости (у/о).
Варианты тотального недоразвития.
Понятия «умственная отсталость», «слабоумие». Причины умственной отсталости.
Олигофрения как основная форма умственной отсталости в детском возрасте. Систематика олигофрений.
^ Предмет, задачи психологии умственной отсталости (у/о)
Психология умственно отсталого ребёнка - одно из направлений специальной психологии, рассматривающее динамику познавательной деятельности и личности умственно отсталых детей дошкольного и школьного возраста. Умственно отсталым называют такого ребёнка, у которого имеется стойкое нарушение познавательной деятельности вследствие органических повреждений головного мозга.
К классификационной группе «ретардции» относятся варианты психического дизонтогенеза, для которых специфичным является недостаточность по отношению к средненормативному развития всех (тотальное, задержанное) или отдельных (парциальное) психических функций и их базовых составляющих. При этом преимущественно оказываются недостаточно сформированными такие предпосылки психического развития, как произвольная регуляция психической активности и пространственные, пространственно-временные представления (за счет смещения в сторону более позднего развития или нарушения последовательности сроков, в первую очередь двигательного развития как одной из основ формирования когнитивной сферы ребенка). При этом наблюдаются в первую очередь проблемы когнитивного характера, осложняющиеся, безусловно, спецификой формирование регуляторной и аффективной сфер, то есть поведения ребенка в целом. Причины, вызывающие такого рода варианты отклоняющегося развития, различны: от выраженных органических поражений ЦНС, в том числе и генетически обусловленных, до неярко выраженной специфики функциональной организации мозговых систем. Так же различны и степень выраженности когнитивных поведенческих проблем ребенка, прогноз его дальнейшего развития, виды специальной психологической помощи.
В рамках группы недостаточного развития можно выделить три основные подгруппы, различающиеся как по характеру, так и по выраженности недостаточности психического развития в целом:
— тотальное недоразвитие;
задержанное развитие;
парциальная несформированность ВФП.
Следует отметить, что, несмотря на некоторую схожесть отдельных типов недостаточного развития, например подгруппы тотального недоразвития и одной из форм парциальной несформированности ВПФ, все они требуют совершенно различного подхода к построению коррекционной и развивающей работы, специфики сопровождения разными специалистами.
^ Тотальное недоразвитие
В соответствии с представлениями Г.Е. Сухаревой, развитие при таком варианте дизонтогенеза определяется двумя основными законами: тотальностью недоразвития и его иерархичностью. Это выражается в том, что недостаточность отдельных ВПФ (гнозиса, праксиса, памяти, внимания) проявляется меньше, чем недоразвитие собственно мыслительной деятельности, высших мотивационно-волевых и эмоциональных компонентов, личностно развития в целом. То есть в любом варианте деятельности страдает наиболее сложный его уровень, связанный с обобщением, анализом и синтезом. Степень выраженности тотального недоразвития пропорциональна массивности поражения центральной нервной системы в целом. Тотальное недоразвитие может проявиться уже достаточно рано резким, по сравнению с условно нормативным развитием, запаздыванием сроков как моторного и психоэмоционального, так и речевого развития. В дальнейшем оно характеризуется грубым несоответствием этих параметров возрастным показателям, а также грубой социальной незрелостью. Именно тотальное недоразвитие характеризуется крайне низкими показателями адекватности, критичности, обучаемости, что может служить дополнительным дифференциально-диагностическим признаком.
^ 2. Варианты тотального недоразвития
Выделеляются три типа тотального недоразвития:
- простой уравновешенный;
- аффективно-неустойчивый;
- тормозимо-инертный.
Для простого уравновешенного типа наиболее характерным является относительная уравновешенность в поведении ребенка, сочетающаяся с непосредственностью реакций, характерной для детей значительно более младшего возраста. Общие характеристики темпа и работоспособности при работе с доступными заданиями (как правило, наглядно-действенного характера) могут приближаться к нормативным, но самоконтроль деятельности малодоступен, а критичность к результатам собственной деятельности выраженно снижена. Ребёнок, как правило, находится в «благодушном» настроении. В целом деятельность носит манипулятивный, подражательный характер, опирающийся на внешний рисунок, а не на смысловой контекст деятельности. Дети, как правило, зависимы, несамостоятельны, но и не злобливы. Они достаточно ориентированы на оценку другого человека и отличаются правильным поведением. В силу некритичности их притязания на успех могут быть завышены. В целом личностный профиль уплощен.
Для этого типа тотального недоразвития характерным является то, что произвольность высших психических функций и произвольная эмоциональная регуляция поведения выраженно незрелы при относительно сформированной произвольной регуляции на двигательном уровне (в первую очередь — общей моторики). При этом более дифференцированная регуляция мелкой моторики затруднена. Пространственные представления, как правило, не сформированы уже на уровне анализа «от тела». В речи присутствуют лишь наиболее простые предлоги и ярко выражены затруднения в понимании даже относительно несложных пространственных, пространственно-временных и (как следствие) причинно-следственных отношений.
В связи с этим строятся и развивающе-коррекционные программы. Несмотря на то, что детям данной категории показаны практически все виды развивающей работы, необходимо отдельно выделить приоритетные. К ним могут быть отнесены программы по развитию межанализаторных взаимодействий (зрительно-, слухо-моторные координации), произвольных форм регуляции высших психических функций и поведения, в том числе функций программирования и контроля, а также программы по формированию пространственных представлений, начиная с уровня, предшествующего несформированному уровню пространственных представлений (как правило, начиная с подуровня 1-го уровня — «от тела»).
Обязательным является подключение педагога-дефектолога, в том числе логопеда с общепринятыми программами развития. Также необходимым является наблюдение врача невролога и детского психиатра с целью определения возможной медикаментозной поддержки и стимуляции развития. Для этой категории детей, несомненно, главенствующую роль играет учитель-дефектолог, как ведущий специалист, в первую очередь определяющий развитие такого ребенка.
При данном типе тотального недоразвития следует ожидать достаточно медленную динамику развития. При соответствующих программах развития и обучения наблюдается удовлетворительная социальная адаптация (в случае лёгкой степени). При неблагоприятных условиях в подростковом периоде возможна девиация состояния в сторону аффективво-неустойчивого или тормозимо-инертного типов, что может значительно осложнить социальную адаптацию, в целом увеличивает риск формирования асоциальных форм поведения.
Основным диагнозом, который ставят врачи этим детям, является «Умственная отсталость (различающаяся по степени глубины): олигофрения в степени дебильности, имбецильности, идиотии» — /317-319/ (МКБ-9), «умственная отсталость» (легкая, умеренная, тяжелая, глубокая) — (F70-F79) (МКБ-10).
^ Аффективно-неустойчивый тип тотального недоразвития характеризуется, в первую очередь выраженной импульсивностью (нарушениями целенаправленности) поведения и деятельности в целом, трудностями организации поведения, немотивированными перепадами настроения от эйфории к дисфории и наоборот. Дети быстро пресыщаются. На фоне пресыщения чаще всего возникают аффективные вспышки агрессивности. Характер игры мало, чем отличается от предыдущего типа, но в общении со сверстниками может быть деструктивен, агрессивен и вспыльчив. У детей наблюдается расторможенность влечений, что проявляется в подростковом возрасте особенно ярко в виде расторможенности сексуальных и других витальных влечений. Феноменология нарушений познавательной деятельности более выражена по сравнению с предыдущим типом вследствие грубой импульсивности и нецеленаправленности.
В целом при одинаковом с детьми предыдущего типа уровне актуального развития (или степени выраженности дефекта) эти дети демонстрируют более низкие результаты. Среди детей с данным типом недоразвития значительно чаще встречаются дети с органическими заболеваниями и ранними повреждениями ЦНС, а также со знаками атипичного развития. Оба фактора негативно сказываются на состоянии ребенка.
Следует отметить, что при одинаковой глубине органического поражения ЦНС сформированность пространственных представлений у детей этой категории в целом ниже, чем у детей с простым уравновешенным типом недоразвития. Пространственные представления начинают «страдать» уже на уровне схемы тела и ощущений, идущих «изнутри» тела.
Для данной категории детей в первую очередь целесообразно любую коррекционную работу проводить на фоне или непосредственно после курсов как специфической, так и неспецифической медикаментозной терапии. Следовательно, при определении последовательности включения в работу с детьми специалистов разного профиля приоритет отдается детскому психиатру и неврологу. Дальнейшая работа должна быть направлена в первую очередь на формирование произвольной регуляции деятельности и функции программирования и контроля, поскольку без этой «базы» деятельность олигофренопедагога и логопеда может быть малоэффективной.
Так же необходима массивная психотерапевтическая работа с семьей такого ребенка. Это обусловлено общей дезадаптацией не только самого ребенка, но и семьи в целом, значительными нарушениями социальных контактов, связанных в первую очередь со спецификой поведения детей, а также чрезвычайно низкой положительной динамикой развития и обучения, что не может не вызывать огромную тревогу родителей.
Помимо низкой динамики развития, которая чрезвычайно сильно коррелирует с успешностью медикаментозной терапии, можно говорить о неблагоприятном прогнозе и большой вероятности признания ребенка инвалидом. Основным диагнозом является «атипичная («лобная» по М.С. Певзнер) форма олигофрении», «умственная отсталость (соответственной степени выраженности) со значительными поведенческими нарушениями, требующими внимание или лечебных мер» — (F7х.1-F7х.8), «гиперактивное расстройство, сочетающееся с умственной отсталостью и стереотипными движениями» — (F84.4) (МКБ-10). В качестве ведущего для этой категории детей необходимо признать в первую очередь психиатра.
Спецификой детей с тормозимо-инертным типом тотального недоразвития является вялость, заторможенность, низкий уровень психической активности (в редких случаях уровень психической активности бывает достаточным). Достаточно часто при этом типе дизонтогенеза отмечается органическое поражение ЦНС (в частности, эпилепсия или различные формы эпилептического синдрома).
Общий фон настроения может быть сниженным, дети часто плаксивы. Ребенок с трудом вступает в контакты, инертен в своих предпочтениях и интересах, мало пресыщаем, склонен к монотонной однообразной деятельности и может испытывать даже дискомфорт при ее прерывании. В эмоциональных реакциях ребенок инертен. Сами реакции значительно уплощены. От контактов с детьми часто уклоняется, эти контакты можно назвать «формальными». Склонен находиться рядом с взрослым или ребенком, к которому привык и от которого зависим.
Для этого типа развития наиболее специфичными являются низкий темп деятельности, ее выраженная инертность, а также склонность к реакциям тормозимого типа: замыкание в себе, прекращение какой-либо деятельности. Ребенок одновременно легко отвлекаем и тормозим. В целом развитие познавательной деятельности у таких детей наряду с общими характеристиками, свойственными подгруппе в целом, отягощается инертностью и тугоподвижностью психических процессов. Общий уровень развития моторики (крупной и мелкой), как правило, ниже, чем в предыдущих случаях.
Наиболее характерными нарушениями, свидетельствующими о несформированности целостного представления картины мира, для детей этого типа развития являются трудности определения пространственных отношений между объектами и «оречевление» этих взаимоотношений: неправильное употребление предлогов в речи, невозможность вербализации отдельных пространственно-временных и причинно-следственных взаимоотношений.
Важной особенностью формирования развивающих и коррекционных программ (при отсутствии неврологических противопоказаний) является включение в них разнообразной сенсорной стимуляции, в том числе и полимодальной. Использование сенсорной стимуляции позволяет обеспечить необходимую тонизацию для повышения уровня общей психической активности ребенка. Эта работа должна быть проведена на первом этапе деятельности специалистов. В дальнейшем для детей этого типа развития показаны все возможные варианты развивающе-коррекционной работы: программы по формированию произвольной регуляции деятельности, функции программирования и контроля, различные формы двигательных и когнитивных занятий.
Общепринятые методы специальной психологии и программы специального коррекционного образования, несомненно, должны иметь приоритетное значение.
Поскольку эти дети достаточно удобны в качестве учеников и, как правило, не привлекают к себе большого внимания на фоне детей других категорий тотального недоразвития, работа с ними проводится обычно в последнюю очередь, что, безусловно, негативно сказывается на динамике их развития. При наличии органического заболевания ЦНС (в частности, эпилепсии или вариантов эпилептического синдрома) прогноз дальнейшего развития ребенка в большей степени зависит от адекватности и эффективности медикаментозного лечения.
Основными диагнозами могут быть: «умственная отсталость с минимальными поведенческими нарушениями или отсутствием их» — (F7х.0) (МКБ-10), другие заболевания и ранние поражения ЦНС, сопряженные с умственной отсталостью, в том числе и наследственной природы.
^ 3. Понятия «умственная отсталость», «олигофрения», «деменция»
Наиболее типичной моделью психического недоразвития является умственная отсталость.
В Международной классификации болезней (10-й пересмотр) дается следующее определение умственной отсталости: «Умственная отсталость — это состояние задержанного или неполного развития психики, которое в первую очередь характеризуется нарушением способностей, проявляющихся в период созревания и обеспечивающих общий уровень интеллектуальности, т. е. когнитивных, речевых, моторных и социальных способностей».
В дефектологии термином «умственная отсталость» обозначается стойко выраженное снижение познавательной деятельности ребенка, возникающее на основе органического поражения центральной нервной системы.
Умственная отсталость—это качественные изменения всей психики, всей личности в целом, явившиеся результатом перенесенных органических повреждений центральной нервной системы. Это такая атипия развития, при которой страдает не только интеллект, но и эмоционально-волевая сфера.
Современные исследования показали, что у умственно отсталых имеются довольно грубые нарушения в условно рефлекторной деятельности, нарушения взаимодействия процессов возбуждения и торможения, а также нарушения взаимодействия сигнальных систем. Все это является физиологической основой нарушения психической деятельности ребенка, включая процессы познания, эмоции, личности в целом.
Олигофрения – наиболее распространённая клиническая форма умственной отсталости (обусловленное органическим поражением головного мозга, возникшим на ранних стадиях онтогенеза – во внутриутробном периоде, во время родов или на первом году жизни).
Деменция – приобретённое слабоумие; стойкое оскудение и упрощение психической деятельности, характеризующееся ослаблением познавательных процессов, обеднением эмоций и нарушением поведения.
Как особая форма психического недоразвития умственная отсталость может возникнуть у ребенка вследствие различных причин. Этиологию можно условно разделить на две основные группы: эндогенную, обусловленную, как правило, генетическими факторами, и экзогенную, обусловленную внешними факторами (инфекции, отравления, травмы и т. п.) на различных этапах развития ребенка.
1) Классификация поражений головного мозга по времени возникновения:
— пренатальные (до родов);
— интранатальные (в период родов);
— постнатальные (после родов).
2) Классификация поражений головного мозга по патогенным факторам:
— гипоксические (из-за кислородной недостаточности);
— токсические (нарушение обмена веществ);
— воспалительные (энцефалит и менингит при краснухе, токсоплазмозе);
— травматические (несчастные случаи, а также сдавливание мозга во время родов, с кровоизлияниями);
— хромосомно-генетические (болезнь Дауна, болезнь Феллинга);
— внутрисекреторно-гормональные;
— дегенеративные;
— внутричерепные новообразования (опухоли).
Особо следует отметить группу факторов, также приводящих к умственной отсталости, - это алкоголизм, наркомания и токсикомания. Во-первых, продукты распада алкоголя и наркотиков (токсины) благодаря общей системе кровообращения матери и плода отравляют развивающийся плод. Во-вторых, длительное употребление алкоголя и наркотиков (а также их заменителей) вызывает необратимые патологические изменения в генетическом аппарате родителей и является причиной хромосомных и эндокринных заболеваний ребенка.
В отечественной психиатрии в основу классификации умственной отсталости положены этиопатогенетические характеристики (Сухарева. 1973; Ковалев, 1979 и др.):
Умственная отсталость при хромосомных болезнях.
Наследственные формы умственной отсталости.
3. Смешанные по этиологии (экзогенно-эндогенные) формы.
4. Экзогенно обусловленные формы.
Классификация В. В. Ковалева по этиопатогенетическому признаку имеет несомненное значение для клинического анализа умственной отсталости. Однако для психолого-педагогического анализа интеллектуального дефекта при умственной отсталости в практике чаще используется классификация М. С. Певзнер, которая выделяет пять форм умственной отсталости:
Неосложнённая форма умственной отсталости.
Умственная отсталость с нарушениями нейродинамики.
Умственная отсталость в сочетании с нарушениями анализаторов.
Умственная отсталость в сочетании с грубыми нарушениями личности.
Умственная отсталость в сочетании с психопатоподобными формами поведения.
^ 4. Олигофрения как основная форма умственной отсталости в детском возрасте. Систематика олигофрении
По глубине дефекта умственная отсталость при олигофрении традиционно подразделяется на три степени: идиотия, имбецильность и дебильность.
Идиотия — самая глубокая степень умственной отсталости. У таких детей почти отсутствует речь, окружающих они не узнают, выражение лица бессмысленное, внимание почти ничем не привлекается. Отмечается резкое снижение всех видов чувствительности. Ходить начинают поздно, движения плохо координированы. На чужую мимику и жестикуляцию не реагируют, неопрятны в естественных отправлениях и неспособны к самообслуживанию. Иногда наблюдаются стереотипные движения — маятникообразные раскачивания головой или туловищем из стороны в сторону. При идиотии средней и легкой степени отмечается умение смеяться и плакать, некоторое понимание чужой речи, мимики и жестикуляции. Их лексикон ограничен несколькими десятками слов. Дети-идиоты не обучаются и находятся (с согласия родителей) в специальных учреждениях (детских домах для глубоко умственно отсталых), а по достижению 18-летнего возраста они переходят в специальные интернаты для хроников.
Имбецильность является более легкой по сравнению с идиотией степенью умственной отсталости. Дети этой категории обладают определенными возможностями к овладению речью, усвоению отдельных несложных трудовых навыков. Словарный запас крайне беден. Они понимают чужую речь, мимику и жестикуляцию в пределах их постоянного обихода. Наличие грубых дефектов восприятия, памяти, мышления, моторики и эмоционально-волевой сферы делает этих детей практически необучаемыми даже во вспомогательной школе. В правовом отношении эти дети, так же как и идиоты, являются недееспособными и над ними устанавливается опека родителей или лиц, их заменяющих. В последнее время учеными-дефектологами для части этой категории детей, имеющих более легкую степень, разработана специальная программа, предусматривающая овладение навыками чтения, письма и счета, а также простейшими трудовыми навыками.
Дебильность — наиболее легкая степень умственной отсталости. Однако сниженный интеллект и особенности эмоционально-волевой сферы детей-дебилов не позволяют им овладеть программой общеобразовательной массовой школы. У них нередко отмечаются дефекты речи в виде шепелявости, сигматизма, аграмматизма. Недоразвитие аналитико-синтетической функции высшей нервной деятельности и нарушение фонетического слуха вызывают большие трудности в овладении устной и письменной речью, навыками счета. Дифференцированная моторика развита недостаточно и в сочетании с физической ослабленностью и соматическими нарушениями, а также особенностями эмоционально-волевой сферы все это значительно ограничивает круг их последующей трудовой деятельности.
Вопросы и задания:
Каковы предмет и задачи умственно отсталого ребёнка?
Роль Л.С. Выготского в становлении и развитии психологии умственно отсталого ребёнка.
Дайте характеристику понятиям «умственная отсталость», «деменция», «олигофрения».
Охарактеризуйте различные степени умственной отсталости. |
