Розпит щодо загального самопочуття
Розпит за органами та системами
5. Анамнез захворювання (anamneis morbi)
6. Анамнез життя (anamnesis vitae)
7. Об'єктивне дослідження хворого(status praesens objectivus)
Попередній діагноз
9. План обстеження хворого:
обов'язкові дослідження (для хворих будь-якої патології);
спеціальні дослідження (при ураженні конкретної системи):серцево-судинної, травної, дихальної, сечовидільної, опорно-рухової, ендокринної тощо)
10. Результати додаткових досліджень:
лабораторні(назва, дата, результати, висновок);
інструментальні(назва, дата, результати, висновок);
консультації фахівців(дата, висновок)
11. Обґрунтування клінічного діагнозу(основного, ускладнення основного, супутнього).
План лікування
Щоденники спостереження
14. Епікриз (лікарський висновок, у якому охарактеризовані
особливості захворювання й результати проведеного лікування)
1.3.ПРАВИЛА ПРОВЕДЕННЯ РОЗПИТУ ХВОРОГО
Мета розпиту – встановити відчуття хворого і те, що він думає про свою хворобу.
1. Розпит проводити самому, не посилаючись на запис в історії хвороби, щоб не втратити власних вражень, отриманих під час розпиту хворого.
2. Дуже важливо, особливо спочатку, надати хворому можливість вільно й невимушено розповісти про все, що його турбує. Сам характер викладення скарг може дати дуже важливі діагностичні відомості про хворого.
3. У процесі розпиту тактовно й непомітно для хворого керувати викладенням його скарг у хронологічній послідовності.
|
|
|
4. Розмовляти на доступній для хворого мові (не вживати медичних термінів).
5. Не ставити прямих запитань, на які можуть бути дані відповіді «так» або «ні». «У Вас біль триває 3-5 хвилин?». Відповідь: «Так». Правильно ж поставити непряме навідне запитання. Відповідаючи на нього, хворий повинен сам підбирати відповідь, що буде повніше відповідати істині. «Яка тривалість болю у Вас?» При відповіді на запитання такого типу хворий сам «підбере» справжній час тривалості болю.
6. Виділити головні й другорядні скарги з їх деталізацією, а потім проводити розпит щодо загального самопочуття й за органами і системами.
7. Під час розпиту варто записувати тільки ключові моменти, фіксувати в лапках найбільш характерні слова й висловлювання хворого.
8. Інтимні відомості необхідно з’ясовувати наодинці з хворим.
9. Увага й терпіння з боку лікаря – незамінна умова для створення атмосфери довіри й співробітництва між хворим і лікарем.
10. Перші 10-15 хвилин часто є вирішальними для взаємин між лікарем і хворим. Від характеру цих відносин істотно залежить правильність поставленого діагнозу. Лікар при цьому одержує уявлення про хворого як про особистість, що допомагає йому правильно оцінити скарги хворого. Так, скаргам боязкого іпохондрика варто надавати меншого значення, ніж подібним скаргам апатичного хворого.
|
|
|
CУБЪЕКТИВНОЕ ДОСЛІДЖЕННЯ ХВОРОГО
ПАСПОРТНА ЧАСТИНА
Прізвище, ім'я, по батькові(звертатися до хворого за ім'ям та по батькові, не можна звертатися «хворий»).
Вік(хвороби немовлят, дитячого, підліткового віку, літнього й старечого віку – всі мають свої особливості перебігу, діагностики й лікування).
Місце проживання(для великих міст частіше зустрічаються захворювання серцево-судинної, нервової, травної системи; для сільської місцевості – травми, інфекційні захворювання; ендемічні зони за недоліком йоду, кліщовим енцефалітом тощо).
Місце роботи (назва підприємства чи установи – професійні
шкідливості, професійні захворювання).
Посада(керівник – ненормований робочий день, відрядження; робітник – робота в нічний час).
Дата надходження в клініку(зіставити з початком захворювання або загостренням; строки встановлення клінічного діагнозу – 3 дні з моменту надходження в лікарню).
Звідки і яким чином прибув до клініки(можна побічно судити про стан хворого: прийшов самостійно, за направленням лікаря або доставлений МСД).
|
|
|
СКАРГИ ХВОРОГО
Виявлення скарг хворого починають з питання: «Що вас турбує?» і дають хворому можливість висловитися (5-7 хвилин), протягом яких лікар:
• виділяє головні й другорядні скарги;
• оцінює характер скарг і зіставляє їх із загальним станом хворого;
• оцінює психічний стан хворого, його свідомість, емоції, пам'ять;
• встановлює взаємний контакт із хворим.
Основні (головні)скарги – скарги, характерні для основної патології.
Другорядні скарги – скарги, не характерні для основної патології.
Загальні скарги –скарги, характерні переважно для більшості захворювань, наприклад, слабкість, погане самопочуття, нервова лабільність тощо).
Кожна скарга деталізується шляхом додаткових питань з метою:
• встановлення попереднього діагнозу (наприклад, стенокардія);
• виділення головної системи (біль у грудній клітці може бути
обумовлений патологією дихальної, серцево-судинної, травної, нервової, кістково-м’язової,ендокринної систем, захворюванням крові, онкопатологією);
• визначення послідовності розпиту за системами.
Занесення скарг в історію хвороби без їх деталізації фактично малоінформативне.
|
|
|
Розпит щодо загального самопочуття
(багато серйозних захворювань – туберкульоз, онкологічні та ендокринні
захворювання, захворювання крові й ін. починаються зі скарг загального
характеру)
Загальна слабкість – заперечує, якщо відзначає, то проводять її деталізацію:
а) час появи (уранці, в першій половині дня, в другій половині дня,
увечері, протягом дня);
б) тривалість (останні __ дні, тижні, місяці; указати не може);
в) причина (перевтома, перенесене напередодні захворювання, без
очевидної причини).
Стомлюваність – заперечує, якщо відзначає, то проводять її деталізацію:
а) причина (звичайна робота, понаднормова робота, робота в нічну
зміну);
б) час появлення (в першій половині дня, в другій половині дня,
увечері, протягом дня);
в) тривалість (протягом ___ днів, тижнів, місяців, указати не
може).
Підвищення температури – заперечує, відзначає (до ___°С), указати не може. Якщо відзначає, то проводять її деталізацію:
а) час появлення (уранці, увечері, уночі, протягом дня);
б) тривалість (протягом__ днів, тижнів, місяців, указати не може);
в) чим супроводжується (пітливістю, проливним потом, остудою,
маренням, втратою свідомості, нудотою, головним болем, запамороченням, указати не може).
Сверблячка шкіри – заперечує, якщо відзначає, то проводять її деталізацію:
а) причина (вживання харчових продуктів – яких; застосування
лікарських препаратів – назва; укуси комах – яких; застосування побутової хімії – якої; контакт із уже встановленим алергеном – яким; указати не може);
б) локалізація й поширеність (локальна; дифузійна);
в) час появлення або посилення ( удень, увечері, уночі, протягом
дня, вказати не може);
г) періодичність (постійна, періодична);
д) тривалість: (протягом __ годин, днів, місяців, указати не може);
е) припиняється (медикаментознимипрепаратами – назва, доза;
місцево за допомогою мазі, гелю та ін. – назва; іншими заходами – якими; не припиняється).
Висипи на шкірі –заперечує, якщо відзначає, то проводять деталізацію:
а) вид висипу (у вигляді цяток, дрібний, середньої величини, різної
величини);
б) характер (поодинокий, зливний, локальний – указати де;
генералізований);
в) колір шкіри (блідий, червонуватий, звичайний);
г) причини (вживання раніше відомих харчових алергенів – яких;
застосування лікарських препаратів – назва, доза; контакт із побутовою й промисловою хімією – якою; укуси комах – яких; контакт із тваринами – дикими, домашніми; контакт із хворою людиною, переохолодження, травми, указати не може);
д) динаміка (збільшуються, зменшуються, зникають, без динаміки);
е) зменшуються, зникають (при використанні лікарських препаратів – назва, доза; інших заходів – яких).
Пітливість – заперечує, якщо відзначає, то проводять деталізацію:
а) періодичність (постійна, періодична);
б) поширеність (локальна – де; дифузійна);
в) час виникнення (увечері, уночі, протягом дня);
г) причини (хвилювання, фізичні навантаження, застосування
лікарських препаратів – назва; інші причини; вказати не може).
Зміна маси тіла. Заперечує, якщо відзначає, то проводять деталізацію:
а) збільшення на ___ кг, зменшення на ___ кг;
б) за який час (___днів, тижнів, місяців, років);
в) причина (обмеження чи надлишкове уживання їжі – якої;фізичні
й/або емоційні навантаження, малорухомий спосіб життя, прийом лікарських препаратів – назва; вказати не може).
РОЗПИТ ПО ОРГАНАХ І СИСТЕМАХ
(проводиться з метою виявлення супутньої патології з боку інших систем, що має значення для діагностики основного захворювання, його ускладнень і лікування, тому що «лікувати треба не хворобу, а хворого»)
Методика розпиту
- Розпит по системах починають з тієї системи, на яку хворий пред'являв головні скарги.
- При розпиті по системах згадані вище скарги не повторюються.
- Виявлена скарга деталізується аналогічно основним скаргам
Центральна нервова система
Загальна працездатність –збережена, знижена, підвищена:
а) час доби (уранці, удень, увечері, протягом дня);
б) тривалість (протягом ___днів, тижнів, місяців, указати не може).
Настрій – гарний, подавлений, піднятий (указати причину).
Пам'ять – збережена, знижена (як давно):
а) причина (перевтома, черепно-мозкова травма, захворювання ЦНС,
вказати не може);
Увага –збережена, знижена (як давно):
а) причина (перевтома, черепно-мозкова травма, захворювання ЦНС,
вказати не може).
Сон –спокійний, порушений:
а) глибина (глибокий, поверхневий);
б) тривалість (скільки годин);
в) безсоння (як давно, причина);
Головний біль – заперечує, відзначає:
а) інтенсивність (незначний, помірний, сильний, дуже сильний);
б) характер (давлячий, стискаючий, пульсуючий, ниючий, невизначений);
в) локалізація (ділянки – лобова, скронева, тім'яна, потилична; розлита);
г) періодичність (постійний, періодичний, нападоподібний);
д) тривалість (__ хвилин, годин, діб);
е) частота (___ раз на добу, тиждень, місяць);
ж) причини (психотравма, черепно-мозкова травма, метеозалежність, ……….перенесені інфекції (які), без видимих причин, вказати не може);
з) супроводжується (запамороченням, нудотою, блювотою, втратою свідомості, миготінням "мушок","сітки" перед очима, зниженням зору, слуху, пітливістю, дзенькотом у вухах, порушенням мови, серцебиттям, перебоями в діяльності серця, болем у ділянці серця, почуттям страху, заперечує супутні явища, назвати не може);
і) припиняється (самостійно в спокої; лікарськими препаратами (якими, доза), назвати не може, не припиняється).
Запаморочення – заперечує, відзначає:
а) характер (постійний, періодичний, нападоподібний);
б) тривалість (протягом ____хвилин, годин, діб);
в) частота (___раз на добу, тиждень, місяць);
г) причини (перевтома – розумова чи фізична, перенесені інфекції, черепно-мозкова травма, без видимих причин, назвати не може);
д) припиняється (самостійно в спокої, за допомогою лікарських препаратів (яких, доза), не припиняється).
Судоми – заперечує, відзначає:
а) локалізація (вказати де);
б) частота (____раз на добу, тиждень, місяць);
в) тривалість (протягом ___хвилин, годин, днів);
г) інтенсивність (незначні, помірні, сильні, дуже сильні);
д) причини (перенесені захворювання).
Порушення координації рухів – заперечує, відзначає:
а) періодичність (постійне, періодичне);
б) тривалість (протягом _____хвилин, годин, днів;
в) причина (травми, операції, перенесені захворювання, в тому числі захворювання ЦНС).
Органи чуттів
Зір – збережений, порушений:
а) характер (постійно, в темряві), далекозорість (діоптрії), короткозорість (діоптрії);
б) причина (перенесені інфекції, ЧМТ, без видимих причин, назвати не може);
в) тривалість (___місяців, років);
г) частота (__раз на добу, тиждень, місяць);
д) супутні явища (біль, печія, сльозотеча, заперечує);
е) причина (ЧМТ, перевтома, перенесені захворювання, вік).
Слух – збережений, порушений:
а) характер (знижений, на одне й/або обидва вуха);
б) причина (перенесені інфекції, ЧМТ, без видимих причин, назвати не може);
в) тривалість (протягом ___місяців, ___років);
г) періодичність (постійно, періодично);
д) частота (___раз на добу, тиждень, місяць);
е) супутні явища (біль, шум або дзенькіт у вухах, заперечує);
ж) причина (черепно-мозкова травма, перевтома, перенесені захворювання, вік);
з) припиняється (самостійно, при застосуванні медикаментозних засобів – яких, доза).
Відчуття запаху – нормальне, загострене, не змінене, порушене:
а) характер (загострене, знижене, відсутнє, спотворене);
б) періодичність (періодично, постійно);
в) причина (алергія, перенесені інфекції);
г) тривалість (протягом ____днів, місяців, років);
д) припиняється (самостійно в спокої, при застосуванні медикаментозних засобів – яких, доза).
Система органів дихання
Нежить – заперечує, відзначає:
а) періодичність (періодичний, постійний);
б) причина (переохолодження, алергія, інфекції);
в) тривалість (протягом ___днів, місяців, років);
Зміна голосу – заперечує, відзначає:
а) характер (грубий, осиплий, глухий, беззвучний);
б) причина (перенесені травми, інфекції, вдихання парів хімічних
речовин, без видимих причин, назвати не може);
в) тривалість (протягом ___днів, місяців, років).
Біль у грудній клітці під час дихання – заперечує, відзначає:
а) характер (колючий, давлячий, розпираючий, оперізуючий);
б) періодичність (постійний, періодичний, нападоподібний);
в) локалізація (надключична, підключична, пахвова, надлопаткова, міжлопаткова, підлопаткова, міжреберна ділянка (праворуч, ліворуч);
г) іррадіація (по міжребер’ю – якому, в епігастрій, під лопатку (праву, ліву), без іррадіації);
д) супутні явища (супроводжуєтьсяпочуттям нестачі повітря,
задишкою, запамороченням; відсутні);
е) змінюється (посилюється, зменшується, зникає) – самостійно,
сидячи, лежачи на спині, лежачи на боці, інше положення – яке саме, після прийому лікарських засобів (яких, ..доза), не змінюються);
ж) припиняється – після прийому лікарських засобів (яких, доза).
Напад ядухи – заперечує, відзначає:
а) час появлення (уранці, увечері, уночі, протягом дня, вказати не
може);
б) причина (фізичні навантаження, прийом їжі, контакт з алергенами, морозна, вітряна погода, під час сну, без видимої причини, вказати не може);
в) частота (___раз на добу, тиждень, місяць);
г) тривалість (___хвилин, годин);
д) супутні явища (супроводжується відчуттям стискання в грудях,
занепокоєнням, запамороченням, серцебиттям, пітливістю,
почуттям страху);
е) мінливість (посилення, ослаблення, зникнення) – самостійно, сидячи з упором рук, сидячи без упору рук, стоячи, лежачи, незалежно від положення; після прийому лікарських засобів – яких, доза; не змінюються).
Кашель – заперечує, відзначає:
а) інтенсивність (покахикування, помірний, сильний, дуже сильний);
б) періодичність (постійний, періодичний, нападоподібний;
в) характер (сухий, з харкотинням);
г) час появлення (уранці, увечері, уночі, протягом дня, вказати не може);
д) причина (фізичні навантаження, травма грудної клітки, перенесені інфекції, переохолодження, зміна положення тіла, глибоке дихання, суха й/або волога погода, без видимих причин);
е) припиняється (самостійно в спокої, після застосування лікарських засобів – яких, доза, не припиняється);
Харкотиння – заперечує, виділяє:
а) кількість (незначна у вигляді "плювків", "повним ротом”, 0,5-1 склянка, літрів за добу);
б) колір (білий, жовтий, золотавий, "іржавий", темно-зелений,
зелений, червоний, чорний, безбарвний, прозорий);
в) час виділення (уранці, увечері, уночі, протягом дня);
г) у якому положенні збільшується виділення (лежачи на спині,
лежачи на боці (якому), сидячи, сидячи з нахилом уперед, колінно-ліктьовому, не залежить від положення).
Кровохаркання – заперечує, відзначає:
а) вид ("прожилки" у харкотинні, окремі плювки, згустки крові, червоне пінисте харкотиння);
б) причина (травма грудної клітки, надмірне фізичне навантаження, без видимої причини);
в) частота (___раз на день, тиждень, місяць, рік).
Серцево-судинна система
Біль в ділянці серця –заперечує, відзначає:
а) локалізація (ділянка серця, верхівка серця, за грудиною, у лівій половині грудної клітки, вказати локалізацію не може;
б) інтенсивність (незначний, помірний, сильний, дуже сильний);
в) характер (давлячий, пекучий, колючий, стискаючий, ниючий тощо);
г) періодичність (постійний, періодичний, нападоподібний);
д) тривалість (у хвилинах:1-2, до 5, 5-10, до 20, більше 20, __годин);
е) частота (___ раз на добу, тиждень, місяць);
ж) іррадіація (в плече, руку, лопатку, шию, нижню щелепу,
міжлопаткову ділянку, вказати не може);
з) супутні явища (відчуття страху, нестача повітря, ядуха, задишка, перебої в серці, серцебиття, головний біль, запаморочення, потемніння" в очах, "дзенькіт" у вухах, нудота, блювота, втрата свідомості, пітливість, тремтіння у всьому тілі, підвищення температури, остуда, загальне напруження, занепокоєння тощо);
і) причина (фізичне навантаження – ходьба звичайна, прискорена, біг, підйом по сходах на ___ поверх, заняття фізкультурою, спортом; побутові або сексуальні навантаження, психо-емоційне напруження, психотравма, вживання їжі, міцних алкогольних напоїв; холодна пора року (мороз, вітер), без видимих причин, назвати не може);
к) час виникнення (уранці, удень, увечері, уночі, протягом доби);
л) припиняється (самостійно в спокої, після застосування медикаментозних засобів – яких, доза; не припиняється).
Задишка– заперечує, відзначає:
а) періодичність (постійна, періодична, нападоподібна);
б) характер (утруднений вдих чи видих, змішана, вказати не може);
в) причина (фізичні навантаження – звичайні, незначні, помірні,
значні; у спокої; при хвилюванні; без видимої причини);
г) частота (__ раз на добу);
д) припиняється (самостійно в спокої, після застосування медикаментозних засобів – яких, доза; не припиняється).
Напад ядухи – заперечує, відзначає:
а) час появлення (уранці, увечері, уночі, протягом дня, вказати не може);
б) причина (фізичні навантаження – звичайні, помірні, незначні, значні; психо-емоційне напруження, вживання їжі, контакт із алергенами, морозна або вітряна погода, під час сну, без видимої причини);
в) частота (___ раз на добу, тиждень, місяць);
г) тривалість (протягом ___ хвилин, годин);
д) супутні явища (почуття стиснення в грудях, запаморочення,
серцебиття, перебої в роботі серця, пітливість, почуття страху, втрата свідомості);
е) припиняється (проходить самостійно, після застосування медикаментозних засобів – яких, доза).
Серцебиття –заперечує, відзначає:
а) періодичність (постійне, періодичне, нападоподібне);
б) інтенсивність (незначне, помірне, сильне, дуже сильне);
в) тривалість (___ хвилин, годин, днів);
г) частота (___ раз на добу, тиждень, місяць);
д) супутні явища (пітливість, запаморочення, втрата свідомості, біль
у ділянці серця тощо);
е) причина (фізичні навантаження – звичайні, незначні, помірні, значні; психо-емоційне напруження; у спокої, без видимої причини);
ж) час появлення (уранці, увечері, уночі, протягом доби);
з) припиняється (самостійно в спокої, після застосування медикаментозних засобів – яких, доза; не припиняється).
Перебої в роботі серця – заперечує, відзначає:
а) періодичність (постійні, періодичні, нападоподібні);
б) у вигляді ("завмирання", "зупинки", "позачергового удару", «випадання пульсу», безладної роботи);
в) тривалість (___ хвилин, годин);
г) частота (___ раз на добу, тиждень, місяць);
д) супутні явища (запаморочення, втрата свідомості, біль у ділянці серця, інші);
е) причина (фізичні навантаження – звичайні, незначні, помірні, значні; психо-емоційне напруження, у спокої, без видимих причин);
ж) час виникнення (уранці, удень, увечері, уночі, протягом доби);
з) припиняється (після застосування медикаментозних засобів – яких, доза; не припиняється).
Набряки–заперечує, відзначає:
а) локалізація (обличчя, нижні кінцівки – тил стопи, гомілковостопні
суглоби, гомілки, стегна; поперекова ділянка, кисті рук, загальний набряк, локальні – де саме);
б) вид (пастозність, набряки);
в) час появлення (уранці, увечері, уночі, протягом дня, не залежить
від часу доби);
г) тривалість (___ годин, днів);
д) зменшуються або зникають (самостійно – як швидко; після
прийому сечогінних препаратів – яких, доза, як швидко).
Органи травлення
Апетит– збережений, підвищений, знижений, відсутній:
а) причина (захворювання шлунка, кишечника, підшлункової залози, психо-емоційні навантаження, назвати не може);
б) супутні явища (відраза до жирної або м’ясної їжі, назвати не може);
б) тривалість (___ днів, місяців, років).
Спрага – заперечує, відзначає:
а) періодичність (постійна, періодична);
б) причина (вживання солоної, гострої, смаженої, жирної їжі;
солодощів; перебування в задушливому приміщенні, без видимих причин);
в) вживання рідини (___ літрів на добу).
Сухість у роті– заперечує, відзначає:
а) періодичність (постійна, періодична);
б) причина (вживання солоної їжі, солодощів, хвилювання, стрес,
прийом медикаментозних препаратів, без видимої причини);
в) час появлення (уранці натщесерце, протягом дня, не залежить від
часу доби);
г) припиняється (дієта, прийом медикаментозних препаратів – яких,
доза; проходить самостійно).
Слинотеча– заперечує, відзначає:
а) періодичність (постійна, періодична);
б) причина (вживання гострої, смаженої їжі, солодощів, прийом
медикаментозних препаратів, без видимої причини);
в) час появлення (уранці натщесерце, протягом дня, не залежить від
часу доби);
г) припиняється (дієта, застосування медикаментозних препаратів – яких, доза);
Присмак у роті – звичайний, специфічний (кислий, гіркий, металевий, солодкий):
а) періодичність (постійний, періодичний);
б) причина (прийом їжі й/або лікарських препаратів, без видимих
причин);
в) час появлення (уранці натщесерце, протягом дня, не залежить від
часу доби);
г) прпиняється (дієта, прийом медикаментозних препаратів – яких,
доза).
Смак– збережений, змінений (знижений, перекручений – відраза до м'яса, смаженої, жирно, гострої їжі, пристрасть до крейди, вугілля, відсутній):
б) періодичність (постійно, періодично);
б) тривалість (___ днів, місяців, років);
в) припиняється (дотримання дієти, застосування медикаментозних препаратів – яких, доза).
Запах з рота– заперечує, відзначає:
а) періодичність (постійно, періодично);
б) причина (хронічні захворювання шлунково-кишкового тракту,
карієз, хронічний тонзиліт);
в) час появлення (уранці натще, протягом дня, не залежить від часу
доби);
Кровоточивість ясен– заперечує, відзначає:
а) періодичність (постійна, періодична);
б) причина (ушкодження, без видимих причин);
в) зменшується й/або зникає (після застосування медикаментозних
препаратів – яких, доза; проходить самостійно; вказати не може).
Відчуття печії у язиці–заперечує, відзначає:
а) періодичність (постійне, періодичне);
б) припиняється (прийом медикаментозних препаратів – яких, доза; проходить самостійно).
Ковтання й проходження їжі по стравоходу – вільне, утруднене:
а) у вигляді ("дертя", "грудки в горлі" або "важкості в горлі";
безболісне, болісне);
б) причина (хвилювання, емоційне напруження, характер їжі – тверда, рідка, гаряча, холодна), вказати не може);
в) тривалість (___ днів, тижнів, місяців);
г) полегшується або припиняється (у спокої, при застосуванні
теплої, подрібненої, напіврідкої або рідкої їжі, після застосування медикаментозних препаратів – яких, доза; вказати не може).
Диспептичні явища – заперечує, відзначає:
а) вид (печія, нудота, відрижка, блювота):
– відрижка(повітрям, гіркотою, тухлим, їжею);
– блювота(порожня, їжею, жовчю, кров'ю, "печінкою", калом,
передує нудота, приносить або не приносить полегшення);
б) причина (порушення в дієті – вживання жирної, смаженої,
копченої, гострої їжі, не залежить від вживання їжі, вживання алкоголю, фізичні або емоційні навантаження, без видимої причини, вказати не може);
в) час появлення (натщесерце, під час прийому їжі, після прийому
їжі, через __ хвилин після їжі, ранком, увечері, уночі, не залежить від часу доби);
г) частота (___ раз на добу, тиждень, місяць);
д) зменшуються або зникають (самостійно, після прийому
медикаментозних препаратів – яких, доза).
Біль у животі– заперечує, відзначає:
а) періодичність (постійний, періодичний, нападоподібний);
б) інтенсивність (незначний, помірний, сильний, дуже сильний);
в) характер (колючий, давлячий, ниючий, схваткоподібний, “кинджальний", "пекучий", «ріжучий", невизначений);
г) локалізація (локальний – вказати де; розлитий, важко локалізувати);
д) іррадіація (підребер'я праве або ліве, ділянка пупка, пахова, поперекова ділянки, хребет, грудна клітка, мошонка, уретра, пряма кишка, без іррадіації);
е) сезонність (весна, осінь, не залежить від сезону);
ж) час появлення (уранці, удень, увечері, уночі, не залежить від часу доби );
з) причина (натщесерце, під час прийому їжі – якої; після прийому їжі
– через скільки хвилин, годин; не залежить від прийому їжі; погрішність у дієті – гостре, смажене, солоне, жирне, пряності; зловживання алкоголем, кавою, вживання неякісних продуктів, консервів, грибів; контакти з промисловими отрутами, хімікатами, з побутовою хімією; травми живота, без видимої причини, причина невідома);
з) тривалість (__ хвилин, годин, діб);
и) частота (___ раз на добу, тиждень, місяць, рік);
к) супутні явища (нудота, блювота, запаморочення, головний біль, втрата свідомості, пітливість, серцебиття, перебої в роботі серця, підвищення температури, остуда, інші явища – вказати);
л) зменшуються або припиняються (самостійно в спокої, дотриманням дієти, зміною положення тіла, застосуванням медикаментозних препаратів – яких, доза).
Дефекація.
а)регулярність (регулярна, нерегулярна);
б) частота (__ раз на добу, тиждень);
в) болісність (болісна, безболісна, вільна, утруднена).
Кал.
а) колір (коричневий, світло-коричневий, жовто-коричневий, жовтий, білий, безбарвний, червоно-коричневий, рожевий, темно-червоний, зеленуватий, чорний", дьогтьоподібний");
б) консистенція (звичайний, твердий, дуже твердий, "овечий" кал, напіврідкий, рідкий, водянистий, "рисовий відвар", пінистий);
в) домішки (слиз, кров, гній; на поверхні, у загальній масі);
г) кількість (незначна, помірна, велика);
Відходження члеників гельмінтів–заперечує, відзначає:
а) тривалість (__ днів, тижнів, місяців);
б) супутні явища (сверблячка, кровоточивість, відсутні);
в) зменшується (після прийому протиглистних препаратів – яких, доза).
Сечовидільна система
Біль – заперечує, відзначає:
а) локалізація (поперекова ділянка, клубова ділянка; над лобком, по
ходу сечоводу);
б) періодичність (постійний, періодичний, нападоподібний);
в) інтенсивність (незначний, помірний, сильний, дуже сильний);
г) характер (ниючий, колючий, давлячий, ріжучий, “кинджальний”, «колькоподібний", "схваткоподібний");
д) іррадіація (пахова ділянка, стегно, уретра, спина, живіт, інше);
е) початок (раптовий, поступовий);
ж) причини (фізичні навантаження – підіймання важкого, біг, стрибки; переохолодження, травма поперекової ділянки, перенесені інфекції, порушення дієти, без видимих причин);
з) час виникнення (уранці, увечері, уночі, протягом дня);
и) частота (___ раз на добу, тиждень, місяць);
к) тривалість (хвилин, годин, днів);
л) супутні явища (слабкість, запаморочення, головний біль, втрата свідомості, підвищенням температури, дизурія, пітливість, остуда, часте сечовипускання, болісне сечовипускання, нудота, блювота, виділення кривавої сечі, серцебиття, перебої у роботі серця, біль в ділянці серця);
м) зменшується або припиняється (зміною положення тіла, дотриманням дієти, теплом, застосуванням медикаментозних препаратів – яких, доза).
Сечовипускання:
а) характер (вільне, мимовільне, утруднене – на початку і/або наприкінці; переривчасте);
б) супутні явища (біль, різь або печія при сечовипусканні – на
початку, наприкінці, протягом всього часу);
в) струмінь сечі (тонкий, слабкий, переривчастий, у вигляді крапель);
г) вплив на сечовипускання (зміна положення тіла, переохолодження, тряска їзда);
д) відчуття неповного випорожнення сечового міхура після
сечовипускання (заперечує, відзначає);
е) добовий діурез (___ літрів на добу);
ж) перевага діурезу (денного, нічного, без переваги);
Сеча:
а) кількість (___ літрів на добу);
б) прозорість (прозора, помірна, мутна).
Опорно-рухова система
Біль у суглобах– заперечує, відзначає:
а) локалізація (вказати у яких суглобах, симетричність, летючість болю);
б) інтенсивність (незначний, помірний, сильний, дуже сильний);
в) характер (ниючий, свердлячий, що смикає, що викручує тощо);
г) періодичність (постійний, періодичний, нападоподібний);
д) причини (переохолодження, зміна погоди, фізичні навантаження, травми, порушення дієти, сезонність, без видимих причин);
е) час появлення (уранці, удень, уночі, протягом доби);
ж) частота (____ раз на добу, тиждень, місяць);
з) тривалість (___ хвилин, годин, днів);
и) супутні явища (скутість уранці, порушення рухливості, пітливість);
к) зменшується або припиняється (самостійно в спокої, у теплі, дотриманням дієти, застосуванням протизапальних і болезаспокійливих медичних препаратів – яких, доза; ФТЛ, масажу, голкотерапії тощо);
л) рух у суглобах (збережений, обмежений, відсутній, вільний,
болісний, безболісний);
Біль у кістках – заперечує, відзначає:
а) локалізація (вказати в яких);
б) періодичність (постійний, періодичний, нападоподібний);
в) інтенсивність (незначний, помірний, сильний, дуже сильний);
г) характер (ниючий, давлячий, інший – вказати який);
д) причина (травма, підняття важкого, зміна погоди,
переохолодження, сезонність, без видимих причин);
е) припиняється або зменшується (самостійно в спокої, після застосування медикаментозних препаратів – яких, доза, ФТЛ, тепла, масажу, не припиняється).
Біль у м'язах – заперечує, відзначає:
а) періодичність (постійний, періодичний, нападоподібний);
б) інтенсивність (незначний, помірний, сильний, дуже сильний);
в) характер (ниючий, давлячий, пульсуючий, невизначений);
г) причини (перевтома, переохолодження, розтягання, перенесені інфекції, травми);
д) припиняється або зменшуються (самостійно в спокої, після
застосування медикаментозних препаратів – яких, доза, тепла, ФТЛ, масажу).
АНАМНЕЗ ХВОРОБИ
(«анамнез» –спогад про розвиток захворювання)
Початок захворювання і його особливості:
а) з якого часу вважає себе хворим (число, місяць, рік);
б) що послужило причиною даного захворювання на думку хворого (фізичні й емоційні навантаження, психотравма, черепно-мозкова травма, порушення дієти, зловживання алкоголем, переохолодження, контакт із хворим перенесені інфекції, операції і т.п. або без видимої причини);
в) перші симптоми захворювання (перелічити);
г) дії хворого:
– до лікаря не зверталася (причина);
– займався самолікуванням (чим, доза, ефективність);
– уперше звернувся до лікаря (дата), обстежений (амбулаторно, в стаціонарі), результати (коротко), вперше встановлений діагноз (який), проведене лікування (чим, його ефективність).
Динаміка захворювання (поетапно описати лікування і його ефективність, включаючи дотримання дієти й санаторно-курортне лікування, появлення нових симптомів і зміну або доповнення до діагнозу):
а) для хворих на артеріальну гіпертензію вказати цифри артеріального тиску (встановлені вперше, максимальні);
б) для хворих з ураженням шлунково-кишкового тракту: дотримання дієти, санаторно-курортне лікування, періодичність загострень захворювання.
Обгрунтування госпіталізації:
а) коли наступило останнє погіршення (дата);
б) причина останнього погіршення (на думку хворого);
в) проявлення останнього погіршення (назвати симптоми або зміни характеру колишніх симптомів);
г) звернення до лікаря (в поліклініці – проведене лікування та його ефективність; викликав "швидку допомогу");
д) мета госпіталізації (обстеження, лікування, уточнення діагнозу, профілактичне лікування, встановлення або зміна групи інвалідності).
ПРИКЛАДИ ОПИСУ АНАМНЕЗУ ЗАХВОРЮВАННЯ
1. Вважає себе хворим з весни 2010 року, коли вперше після переохолодження з'явився кашель, загальна слабкість, підвищення температури тіла до 38,2°С. Хворий приймав жарознижуючі засоби (аспірин, парацетамол). Температура знизилась до 36,9°С, уранці з'явилося слизисто-гнійне харкотиння. Хворий звернулося до лікаря в поліклініку, де після обстеження (рентгенологічне дослідження легень: затемнення в нижній долі правої легені) був поставлений діагноз «пневмонія». Хворого було направлено на лікування в стаціонар 11 МКЛ.
2. Вважає себе хворим з осені 2005 року, коли вперше після погрішності в дієті з'явився ниючий біль в епігастральній ділянці, печія. До лікаря не звертався, самостійно дотримував дієти, при появленні печії приймав соду. Стан хворого поліпшився. Через місяць після повернення з відрядження відновився біль в епігастральній ділянці, печія, гіркота в роті. Лікарем поліклініки був направлений в терапевтичне відділення (листопад 2005р.), де після обстеження був встановлений діагноз «хронічний гастрит». Виписаний з поліпшенням.
Протягом наступних 2 років дотримував дієти, періодично приймав альмагель, де-нол. З 2008 року щорічно навесні проводив стаціонарне лікування з приводу загострення хронічного гастриту.
Останнє погіршення наступило в жовтні 2010 р.: після систематичних фізичних і психо-емоційних навантажень посилився біль в епігастрії, що супроводжувався нудотою, печією; підвищилася стомлюваність, знизилася працездатність. Звернувся до лікаря в поліклініку. З підозрою на виразкову хворобу шлунка хворий був направлений в терапевтичне відділення на обстеження і лікування.
АНАМНЕЗ ЖИТТЯ
Біографічні дані (місце народження, умови життя в дитинстві, освіта, початок трудової діяльності, професія, проходження військової служби, зміна місця проживання).
Перенесені захворювання (у дитинстві; у дорослому віці – венеричні; гінекологічні, операції, травми).
Хронічні інтоксикації (паління, алкоголь, наркотики).
Сімейний анамнез(родинний стан, склад родини, наявність хронічних захворювань у родичів).
Акушерський анамнез(менструації, їх регулярність,
тривалість, крововтрати, припинення менструацій; кількість вагітностей, пологів, абортів, викиднів).
Спадковість (ендокринні, нервові, психічні захворювання, онкопатологія, а також ішемічна хвороба серця, перенесений інфаркт міокарда, інсульт; гіпертонічна хвороба, виразкова хвороба, бронхіальна астма; туберкульоз тощо).
Страховий анамнез(листок непрацездатності – частота й діагнози; останній листок непрацездатності – дата, діагноз; інвалідність – яка група, дата встановлення, діагноз).
Соціально-побутовий анамнез (умови праці – нічні зміни, відрядження, професійні шкідливості; регулярність використання відпустки; житлові умови; харчування – регулярність, якість і характер їжі).
Алергологічний анамнез (алергійні захворювання в минулому, реакція на переливання крові, введення сироваток, вакцин, медикаментів; вплив на перебіг захворювання різних харчових речовин, косметичних засобів).
Дата добавления: 2018-02-15; просмотров: 747; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!