II. Шизоневротические формы Клода 10 страница
Подобной позицией клинической немецкой школы относительно эндогенных психозов французскую школу не удивишь. Мы не можем забыть, что исторически [3] Крепелин располагается между Морелем и Маньяком. Более того, само понятие Конституциональных психозов (Dupre de Fleury, Achille Delmas и др.) приобрело у нас в начале XX века такой размах и — здесь я должен повторить то, что говорил в Лиможе в 1933 году — наделало столько шума, что позиция, которую занял K. Kolle, не может не вызвать у нас широкого отклика…
Я, со своей стороны, хочу взять из этого понятия только то, что в нем есть от неоспоримой и эмпирической истины, то, что любой хронический психоз является формой организации личности. Таков действительно антропологический корень любого «истинного сумасшествия». Проблема в нем. Но — повторим еще раз — мы не можем довольствоваться самомистификацией, превращая этот факт в тайну, тайну глубин абсолютно безусловной неполноценности.
Нежелание искать естественную причину сумасшествия — предубеждение, для опровержения которого и возникла психиатрия. Но не только средневековая демонология отказывалась видеть в психическом заболевании болезнь тела… Были и такие, кто считал, что сумасшествие могло быть только болезнью души, и, следовательно, что оно не имело ничего или совсем мало общего с соматической патологией. Болезнь царицы души — «Seeleheilkunde», поистине таким было представление о сумасшествии, которое в психиатрии лейтмотивом проходит в истории идей.
|
|
|
Именно с этой «рапсодии» Жакоб Вирш начинает прекрасное изложение истории в первой части своей книги «История и значение эндогенных психозов». Благодаря широкой эрудиции и совершенному знанию истории психиатрии для него не составляет никакого труда вести нас по лабиринтам бытовавших ранее мнений, теорий и классификаций, представление о которых — именно из-за их удаленности в истории — подобно нити Ариадны, которую нужно крепко держать в руках. Во все времена врачи, простонародная речь, поэты чувствовали необходимость, говорит Вирш, отличать чистое или подлинное сумасшествие от сумасшествия просто симптоматического, «экзогенное» сумасшествие короля Лира от «эндогенного» сумасшествия больной шизофренией Офелии…
Если обратиться к попыткам классификации, то становится ясно, что по мере прогрессивного отказа от концепта единого психоза (Einheitspsychose H. Neumanna) как со стороны «соматистов», так и со стороны «психистов» XIX века мысль о возможном самостоятельном виде сущности стала необходимой для психиатрической науки в ее попытке дать психиатрии ее истинный объектив — истинные душевные заболевания.
|
|
|
То же происходит и когда разбираешься в дебатах, разделивших соматистскую школу Якоби и Friedreicha и психистскую школу Heinrotha и Idelera, замечаешь при этом, что классическая система органической психиатрии Гризингера обязательно предполагает, что умственная патология несводима к чисто соматической аффекции, что она обязательно предполагает «остаток» или «корень», который и есть основной «червоточиной» психического бытия.
Пусть психическая жизнь считается «субстанцией», формой в аристотелевском значении слова или же витальным принципом как в антропологии, где сотрудничали, несмотря на горячие споры, Heinroth и Friedreich (и синтез которых в свое время воплотил в жизнь Groos), все, в сущности, сходятся во мнении о необходимости определения и классификации форм сумасшествия как патологических
модальностей человеческой свободы человека, его судьбы. Однако подобная концепция не согласуется с идеей психиатрии, базирующейся на патологии церебральных функций, каковой ее пытались представить Meynert и Вернике.
Таким образом, Вирш, предлагая нам несколько «ускоренное» представление о немецкой психиатрии XIX века, приходит к выводу, что главное в эндогенных психозах, то есть в таких формах психических болезней, при которых психическая сущность структурно порочна от природы или приведена в расстройство, — изменение «Я». Безусловно, именно эта идея «у всех на устах», и именно ее загубили психоаналитики — особенно, возможно, самые поверхностные из этих специалистов психологии глубин. Но Вирш не ограничивается общим понятием, в главе VI он дает нам прекрасное толкование этого коротенького слова «Я», чтобы мы не путали «Я» — субъект действия психического опыта (как субъект, содержащийся в Gestalkreis человеческого организма, как сказал бы V. Weissacker) и «Личность» как историческое образование, обладающее системой собственных ценностей. «Я содержащийся» и, так сказать, не трансцедентальный — это «Я» как субъективная характеристика опыта (Ich Merkmal).
|
|
|
Но — и здесь я вынужден сказать, что не разделяю точку зрения автора относительно этих несколько искусственных представлений, из которых немецкая психиатрия делает тайну и цель которых — разделить так радикально, как это только возможно, «экзогенное» пережитое и пережитое «эндогенное». Вирш говорит, что даже не должен возникать вопрос о том, чтобы путать это фундаментальное нарушение деятельности «Я», пережитое как опыт бреда воздействия и раздвоения (синдром психического автоматизма Клерамбо) с синдромом деперсонализации, наблюдаемым, к примеру при болезнетворных токсикоинфекциях или при случайных либо экспериментальных интоксикациях. И такое усилие немецкоязычной психиатрии, предпринимаемое ею для разделения эндогенного и экзогенного, подобно тому как отделяют чистое от нечистого, ощущается вплоть до последнего оборонительного сооружения.
|
|
|
Ибо таково для Вирша (как и для Gruhle, К. Шнайдера и др.) основное в свойстве эндогенного пережитого: то есть форма «sui generis» внутреннего опыта.
У больного, страдающего шизофренией, «Ichstorung» составляет это свойство «первичного бреда». Но сюда примешивается, так сказать, патологическое изменение личности, примешивается настолько, что возникает «Spaltung» личности, то есть возможность создавать для себя свой собственный мир (Eigenwalt).
Что касается другой важной формы эндогенного психоза, то фундаментальное эндогенное нарушение влечет другое изменение, которое характеризует шизофрению: изменяется пласт «Stimmung» 123. Конечно, во Франции есть слово «нрав», в том же смысле мы употребляем выражение «тимический», но это немецкое слово «Stimmung» приобретает более широкое распространение и обладает более емким значением: значением витального опыта, который охватывает всю гамму основных чувств психической жизни.
В заключение скажем, что Вирш приходит к лучшему определению того, что сближает, или того, что противопоставляет два фундаментальных нарушения, лежащих в основе двух эндогенных психозов: «Stimmung» и «Ich Merkmal».
Естественно, следует обратиться к идее композиционной иерархии психического бытия, старой аристотелевской идее, обновленной в последние годы Klages’om, Max Scheler’om и Николаем Гартманом. По этому поводу автор охотно ссылается на мои собственные работы как на значительное усилие в стремлении покончить с рутиной. Но для Вирша понятие эндогенного психоза — абсолютная необходимость, ставшая для него обязательной в силу многих, традиционных для немецкоязычной школы, причин, которые мы изложили выше по поводу книги K. Kolle. Он привязывается — столь охотно, сколь и с сожалением — к этому тупиковому способу, который составляет понятие аффекций, идущих из глубины индивидуума, при этом невозможно не то, чтобы выявить, но даже предвидеть «этиологию» или обусловленность. Для Вирша иерархизованная структура психической жизни включает анимический пласт (Seele) и пласт собственно духовный (Geist). По своей сущности шизофрения кажется ему изменением духа, тогда как маниакально-депрессивный психоз— фундаментальным анимическим расположением, причем оба не поддаются объяснению.
Так в конце обнаружилось то, что было в начале: эндогенный психоз — это сущность в себе и посредством себя…
Тем не менее в понятии «эндогенный психоз» есть эмпирически неопровержимая сторона, которую нельзя свести к этой «тавтологии». Попытаемся в нескольких словах уточнить. Сказать, что психоз является эндогенным, означает сказать, что он проявляется в клиническом аспекте внутренней организации личности. Это означает подчеркнуть биопсихологическую организацию индивида, это означает, что структура генотипа, на которой возводится личность и ее мир, имеет исключительно важное значение, это означает, что психоз не случайность, но что он переплетается с траекторией существования и судьбой больного человека. В конце концов это означает, что психоз коренится главным образом в изменении, если не в психическом расстройстве личности. Все эти факты, составляющие эмпирическое содержание понятия «эндогенный психоз», для нас очевидны, и я думаю, что ни один клиницист, достойный этого звания, не сможет отвергнуть их. Сила этого понятия, его сущность и значение заключаются в том, что они непременно отсылают нас к внутренней организации, к сути существа [4]. Вот чем оно с успехом противостоит несостоятельности и поверхности той психиатрии, которая при помощи расширения понятия невротической реакции хотела заставить нас верить, что психиатрия— своего рода внешняя или даже ветеринарная патология, в основе которой лежит обусловленность или внешние воздействия.
Но, отдавая кесарю кесарево, очень важно, тем не менее, не упускать из виду, что эндогенный психоз не смог бы покрыть сразу все поле психиатрии (на самом деле, что останется от этого поля, если из него исключить шизофрении и циклотимические состояния?) и специализироваться в определении двух сущностей, каждая из которых считается столь досконально определенным особым предметом, что их название пишется только в единственном числе: ранняя деменция, циклотимия…
Я думаю, что из понятия эндогенного психоза можно извлечь плодотворную мысль, мысль о патологии личности. Но для этого следует просто-напросто не соглашаться с разделением болезней на эндогенные и экзогенные, которое основывается всего лишь на смутных предположениях.
Естественная демаркационная линия, которая может помочь нам подвести под психическую патологию прочный фундамент, проходит не между эндогенным психозом и экзогенным психозом. Скорее нужно говорить, что все психозы глубинным образом «эндогенны», поскольку они просто-напросто никогда не зависят ни от токсикоинфекционного состояния, ни от патогенной ситуации… Но нужно также сказать, что некоторые психозы в основном характеризуются разрушением структуры сознания (в значении, которое я расширил и уточнил в томе III моих «Психиатрических исследований») и что другие характеризуются главным образом болезнетворным разрушением и повторной организацией системы личности. Именно последние действительно являются состояниями помешательства, к которым применимы основные интуиции, содержащиеся в понятии эндогенного психоза…
Но тогда следует отказаться от того, чтобы относить к этой последней группе кризисы маниакально-депрессивных состояний, как следует добавить к болезням личности неврозы. Если мы утвердимся в этой новой перспективе, сохраняя основное из классического клинического учения и отбрасывая некоторые «врожденные» слабости, то лучше поймем, почему наблюдения Вирша лучше адаптируются к такому подходу, чем даже он сам предполагал.
Для него маниакально-депрессивное нарушение Stimmung — нарушение «меньшее», чем нарушение, характеризующее шизофрению. Я на самом деле думаю, что временное этическое разрушение структуры маниакально-депрессивного сознания представляет собой как бы первый этап разрушения структуры сознания, то есть организации современного поля сенсорного опыта. И я думаю, что в таком качестве маниакально-депрессивные проявления входят в группу острых психозов, спутано-онирическое состояние которых представляет собой самый низкий уровень.
Шизофрения, наоборот, даже если она предполагает также определенную форму разрушения структуры сознания, которую проф. Вирш называет нарушениями Ich Merkmal (egoite), более или менее близкую деперсонализации, то она является главным образом деформацией Личности и, как таковая, — более точным прототипом всех психических болезней, которые называют хроническими и которые как раз и включают клинические, психические или невротические картины, выражающие структурное разрушение Личности и ее Мира.
Проф. Вирш простит меня за то, что таким образом тяну одеяло на себя. Но я считаю, что критика может быть только конструктивной, и думаю, что своими рассуждениями показал, не только каким интересным было для меня чтение столь значительного произведения, но также и то, чему я мог научиться у него, чтобы яснее видеть и себя самого в этой фундаментальной проблеме.
Сохраняя все сильное и справедливое, что содержится в этом концепте, понятие эндогенного психоза должно быть пересмотрено с тем, чтобы мы больше не оказывались рабами его слепого применения. Такое рабское восприятие действительно шло от чтимой традиции довольствоваться, если не ликовать при мысли, что мы стоим перед тайной, перед Дельфийским оракулом. Я скорее считал бы, что речь идет о «гордиевом узле» и что нужно набраться смелости разрубить его.
ПРИМЕЧАНИЯ
1. Kurt Kolle. Die endogenen Psychosen. Das delphische Orakel der Psychiatrie. Изд. Lehmanns, Мюнхен, 1955, 48 с.
Jakob Wyrsch. Zur Geschichte und Deutung der endogenen Psychosen, изд. Thieme, Штуттгарт, 1956,98с.
2. Кроме того, можно проследить их историю по книге W. de Boor. Psychiatrische Systematik, Берлин, 1954, а также по моему исследованию No 19 (Etudes Psychiatriques, том III, 1954) или «Историческому введению в психиатрию» в «Медико-хирургической энциклопедии» (1955).
3. Можно было бы сказать и «биотипологически», когда изучают облик и характер этих известных клиницистов.
Понятие, которое Ш. Бодуэн приписывал доктрине Фрейда, чтобы избежать упрека в интегральном «экзогенизме» (Freud et la Dialectique de 1exogene et de 1endogene. Revue francaise de Psychanalyse, сент. 1956).
| Одна-единственная тема прекрасно организованного нашими швейцарскими коллегами 2-го Всемирного психиатрического конгресса — «шизофрении». Можно было бы ожидать, что психиатры всего мира, собравшись из-за этой центральной проблемы психиатрии, станут противопоставлять свои мнения, выражать неуверенность и объединять усилия, чтобы достичь согласия относительно самого определения этого магического слова. Ничего подобного не произошло. Все психиатры очень серьезно говорили и обсуждали лечение и патогенез шизофрении, считая достаточными установленные определение, границы и данные прогноза шизофрении. Кто будет сомневаться, что не только возможно, но и нужно приступать к лечению больных, даже если не знаешь сути их болезни? И в этом отношении не осмелимся критиковать рвение к лечению, охватившее этот конгресс. Но тем, кто заботится о направлении и поддержке психиатрии в соответствии с точной и неукоснительной медицинской наукой, невозможно не сожалеть о том, что столь блестящее и многолюдное собрание психиатров предпочло не касаться самой сути проблемы. Эта суть проблемы была лишь слегка затронута в некоторых сообщениях таких авторов, как Барюк, Diethelm, Follin, Gozzano, Кречмер, Malamud, Mateo Alonso, Morselli, Курт Шнайдер, Lopez Ibor и Prados. Нам действительно показалось, что они ставили такие вопросы: «Каково определение шизофрении? Каково ее фундаментальное нарушение? Что она: клиническая сущность, особый эндогенный психоз, синдром или способ патологического существования, результат многочисленных процессов? Какое значение придавать понятию шизофренического процесса? Какие гипотезы о патогенезисе или патопластическом анализе шизофренических нарушений можно выдвинуть? Какую патогенную роль следует отводить генетическим факторам, истории индивида, соматическим изменениям при установлении этого процесса?» Все эти вопросы со времен Крепелина не перестают волновать умы психиатров, и совершеннейший парадокс, что основные обсуждения на конгрессе не были посвящены этому пункту. Клинические исследования. Помимо определенного числа особых клинических исследований, предмет которых — аффективность (A. Harris), схема тела, (E. Arruda, S. Kulcsar), шизофрении, наложенные на состояния отсталости (N. Pires и др.) и в особенности нарушения речи (которые стали предметом интересного симпозиума, организованного J. Bobortom), особое место занимала проблема размежевания и подразделения группы шизофрении. Относительно того, что касается размежевания, то есть определения, стоит упомянуть сообщения франкоязычных авторов (Анри Эй, Фоллен из Парижа и Prados из Монреаля). Позволю себе сказать, что по этому вопросу я сделал, в частности, сообщение о самом главном в этой проблеме, по докладу, представленному мной на Съезде в Бонневале, полный текст которого и материалы последовавшего обсуждения появились в No II (1958) этого журнала. Что же касается проблемы подразделения группы, то есть клинических форм шизофрении, то в то время как большинство авторов проявили склонность к наследованию Эйгена Блейлера и Манфреда Блейлера, точка зрения которых — всего лишь малозначимые вариации, франкфуртская школа (Клейст, Леонгард), тем не менее, представила на симпозиуме свою концепцию, так сказать, специфических форм шизофрении, соответствующих широко известной систематике этой школы. Стоящая на повестке дня проблема предшизофренических состояний и шизофрении детства была предметом доклада W. Villingera и презентаций фильмов и симпозиумов, в которых участвовали Creak, K. Cameron, L. Kanner, L. A. Lurie, H. Stutte и др. Концепт шизофрениформных состояний и проблема симптоматических шизофрении были едва затронуты, несмотря на присутствие и участие Лангфельда. Что до методов тестирования, то вопреки тому, что можно было бы предполагать, им было уделено относительно немного внимания. Тем не менее сообщим об организованном А. Фридманом симпозиуме о методе Роршаха — симпозиуме, в котором блестяще участвовала французская школа (Делэй, Pichot, Perse, Barande). Психоанализ. Вклад психоаналитиков в этот конгресс был чрезвычайно мал. Только Юнг сделал сообщение, привлекшее пристальное внимание участников, но вовсе не затрагивавшее сущностной проблемы шизофрении. Тем не менее несколько авторов (Hoff, Kraft, Zilboorg) представляли фрейдовскую школу в дискуссии, которая должна была бы стать столь значительной. Если считать, что на работу 1911 года Блейлера вдохновили труды Фрейда и Юнга, то нельзя не удивиться, что пятьдесят лет спустя широкие дискуссии о нарциссических неврозах, отношения аутизма и мечты и т. п. не были даже упомянуты! Феноменология. И в этой перспективе также, несмотря на огромный интерес, вызванный докладом Бинсвангера и сообщениями Е. Минковского, Van der Horst и Zutt, не было внесено совершенно ничего нового для углубления экзистенциального анализа больного, страдающего шизофренией. Вместе с тем особо отметим исследование J. Matte Blanco о боязни асимметрии в витальной структуре шизофреника. Социология, экология. Столь значительный Всемирный конгресс не мог не внести значительного вклада в социопсихиатрические и этнопсихиатрические проблемы взаимосвязей шизофрении с географическими или культурными средами. Несомненно, интересны сообщения Forstera (Гана), Lambo (Нигерия), Mars, Devereux и Pidoux (Гаити), Ratanaskorn (Южный Китай) и др. Примечательно то, что в большинстве докладов вовсе не говорилось, что шизофренические психозы зависят от условий социальной структуры, но наоборот, что они относительно независимы. Отношения больного, страдающего шизофренией, с членами семейного круга, напротив, стали предметом очень интересных исследований, в частности в ходе симпозиума, организованного Делэем совместно с H. Hoff (Вена), G. Bally (Цюрих), P. Deniker (Париж), E. Erickson (Стокбридж, США), A. Green (Париж), Th. Lidz (Ныо-Хейвен, США), Ch. Muller (Цюрих), J. Siegel (Нью-Йорк) и др.
 Мы поможем в написании ваших работ! | ||||