II. Шизоневротические формы Клода 3 страница
Бегство всегда привлекало внимание, поскольку действительно представляло собой совершенно типичное и первичное проявление разлада поведения (Ducoste, 1906; Joffroy и Dupouy, 1909; доклад Рагапа, 1909; Вепоп и Froissart, 1909; диссертация Yasmadjana, Париж, 1927; Thibault, 1930; Bergeron и Bensoussan, 1950; Бинсвангер, 1950 и т. д.). Но, учитывая, что среди детей и под-ростков бегство является одной из самых обычных черт поведения в детской и юношеской реакции, диагностика шизофренического бегства — дело необычайно тонкое. Речь идет о бегстве неожиданном, достаточно длительном, часто повторяемом, проходящем без нарушения сознания, без последующей амнезии. Оно «немотивировано», то есть ни для окружающих, ни для беглеца причина бегства неясна. Бегство зачастую сопровождается странными пояснениями («Я хотел пойти посмотреть, подросла ли моя двоюродная сестра…» «Мне захотелось посмотреть на птиц…» «Я думала, что встречу жениха…» «Мне захотелось проверить тапочки…» «Я хотел увидеть море» и т. д.), а чаще всего они вообще не становятся предметом каких-либо объяснений или комментариев («Я не знаю…» «Пришла такая мысль…» «Мне хотелось выйти прогуляться»). Наконец, шизофреническое бегство, как правило, раскрывается в атмосфере более или менее бредовых мечтаний, которые вызывают к жизни серию экстравагантных или нелепых поступков (во время бегства этот провел все время в метро; тот ходил в магазин хозяйственных товаров, чтобы пересчитывать там швейные машинки и т. д.). Реже бегство — как бы осуществление более усложненного или бредового замысла, и видно, что у больных, страдающих шизофренией, болезнь начинается с бегства из дому, когда они сбегают, чтобы свыкнуться с проституцией, самоубийством, в поисках каких-то мистических тайн или загадочных приключений.
|
|
|
Чаще всего именно в начале аффекции проявляется тенденция к самоубийству, поскольку она связана с типичным для болезни беспокойным сознанием. Далее мы убедимся, что на этой начальной стадии тревога находится, так сказать, в центре предшизофренической атмосферы. Так, во многих клинических историях больных, страдающих шизофренией, отмечается импульсивная и немотивированная тенденция к самоубийству или попытки, совершенные в разгар состояния бредовой и галлюцинаторной тревоги. H. Jantz (1951) подчеркивал «хладнокровие», с которым больной, страдающий шизофренией, впоследствии говорит о своих попытках. Возможно, следует добавить, что это действительно для случая, когда само самоубийство совершается не «сгоряча». Но поскольку это происходит в бредовой тревожности распространяющейся шизофренической катастрофы, то больной ожесточенно и упорно сопротивляется раскрытию его тайны.
|
|
|
Из всех типов импульсивного поведения больного, страдающего шизофренией в начальной стадии, «немотивированные преступления», естественно, представляют некий одновременно исключительный и прототипный симптом. На самом деле ничто не действует так сильно, как эти неожиданные преступные импульсы, которые приводят автора в замешательство, впрочем, как правило, не нарушая его спокойствия. Немотивированное убийство, если оно не абсолютно патогномично обусловлено шизофренией, составляет один из самых удивительных семиологических аспектов. Уже очень давно заметили, что в «судебно-медицинский период» (Antheaume и Mignot, 1907) начальной фазы больной ранней деменцией мог проявлять себя преступными поступками, в частности убийствами. Без сомнения, начиная с Блейлера и в соответствии с его мнением, нет оснований преувеличивать частоту этого криминального аспекта шизофрении. Но время от времени наблюдают ситуации, о которых мы должны здесь напомнить. Pichini (Туринский конгресс, 1905 год) был одним из первых, кто исследовал семиологический аспект больных ранней деменцией «на начальных стадиях аффекции». В начале века немецких авторов впечатлил (нам об этом поведал Wilmann: Zschr. Gest. Neur. Psych., 1942) случай студента Rocke— и есть чем: с помощью алебарды он убил отца, сестру и застрелил из револьвера еще двух сестер. В то время этой проблеме было посвящено достаточное количество работ (Kolpin, 1908; Sartorius, 1908; L. Libert, 1913 и др.). Начиная с того времени, во Франции следует назвать работы G. Halberstadta (Encephale, 1924 и Ann. med. — psychol., 1927), P. Abely (Ann. med. — psychol., 1929), A. Suzaret и Bastie (Bull. Soc. Med. mentale, 1929), П. Гиро и Cailleux (Ann. med. — psychol., 1928), П. Гиро (Evol. psychiat., 1931) и диссертацию Gisele Klein (Париж, 1935); в Италии— работы S. Ottolenghi (Arch. Antropol., 1916), Dr Tullio (Zacchia, 1925); в Южной Америке — A. Whitaker (1938), A. Loudet и R. Ciafardi (1938) и Darcy de Mendonca-Uchoa и L. Pinto (1944); в Канаде— работы A. Barbeau и P. Lecavalier (1939); в Финляндии — труд M. Kaila (1940); в Германии — исследования Krekeler (Allg. Zschr. Psych., 1936) и особенно K. Wilmanns (Zschr. f. ges. Neur. Psychiat., 1940 и 1942). В своем фундаментальном труде, описывающем 25 случаев, Wilmanns настаивает на театральном характере этих убийств. На самом деле известно, что часто они ставят довольно трудный диагноз с симуляцией (G. Klein). По этому поводу мы должны уточнить два момента. Прежде всего то, что огромный клинический интерес представляют «немотивированные убийства», превосходно исследованные Гиро и Кай¨ (1928), затем Гиро (1931). Речь идет, главным образом, о «вспышке», которая вдруг поражает либо неизвестного, либо любимое существо. Убийство, как правило, происходит при драматических условиях, порой вызывает ужасное удивление; оно остается «немотивированным» в том смысле, что преступник неспособен дать объяснение, либо он уже пребывает в мире аутистских ценностей, который перепутывает все следы психологической мотивации. Второй момент, который следует подчеркнуть (и который не так давно стал предметом разногласия между K. Wilmanns и Бюргер-Принцем, 1941-1942): многие из этих преступлений являются фактом не начальных форм шизофрении, но тех стертых форм, которые мы уже рассматривали выше под названием «гебоидофрения», что оставляет нерешенным вопрос о том, идет ли речь об «истинных шизофрениях»; «Нет», — говорит нам Бюргер-Принц; «Да», — отвечает Wilmanns…
|
|
|
|
|
|
д) Шизоневротические проявления. У нас уже была возможность сделать некоторые замечания по поводу стертых шизоневротических форм: эта форма дезорганизации личности иногда может представлять такую стадию, за пределы которой процесс не выходит, а зачастую, напротив, является «путем входа» к постепенному и более типичному распаду (Harrowes, 1931). Так, все авторы рассматривали как возможность, заслуживающую особого внимания, начало болезни при симптомах, сходных с истерией. Психопластические иллюзии, эксцентричность, явления превращения в связи с бессознательными механизмами защиты, приступы конвульсий, симулирующие истерию, наблюдаются особенно среди молодых (Halberstadt, 1910); их психомоторные проявления напоминают каталептические состояния с театральной гиперэкспрессивностью, элементами внушения и т. д. Они были прекрасно изучены Барюком («Psychiatric medicale», с. 288-404); аналогии истерических и кататонических приступов состоят, по мнению этого автора, «в «добровольной» видимости комедии, «псевдосимуляции»; различия проявляются в интенсивности соматических признаков (висцеральные, вестибулярные и органо-вегетативные нарушения при кататонии), а также в том факте, что при «истинной» кататонии личность буквально переполнена настоящей силой, которая безудержно, неукротимо и в чем-то автоматически приводит в действие механизмы свободного движения, тогда как при истерии психический синтез сохраняется в целостности… Отсюда эта столь странная видимость… согласно которой больной кажется как бы равнодушным к нарушениям, при этом совершенно осознавая их» (Барюк, с. 401). Чаще всего проявления, напоминающие истерию (бегства, амнезии типа постоянного отбрасывания воспоминаний, игровое поведение, мифоманические выдумки, видимость неискренности и пр.), приобретают бредовую и часто галлюцинаторную форму нарушений, а признаки кататонической серии (манерность, стереотипия и т. д.) являются для диагностики ценной находкой. Но диагноз должен быть направлен на выявление глубинного ядра нарушений: аутистического распада при шизофрении.
Что касается «навязчивых мыслей», которыми иногда отмечено начало шизофренических эволюции, то чаще всего речь идет о преобладающих бредовых идеях, которые навязываются в виде странных убеждений одновременно величественно-надменного и приказного характера («Я должен поехать в Америку…» «Моими действиями руководят цвета…» «Я чувствую, что должен идти по правому берегу Сены…»). Кстати сказать, чаще всего эти вынужденные мысли и поступки связаны с синдромом воздействия с психическими галлюцинациями, что составляет «шизофренический аромат» (Ch. Blondel по поводу случая, представленного Courbon и г-жой Buvat-Pochon, 1939) клинической картины. В других случаях доминируют психастенические элементы (чувство необычности, сомнение, безволие и т. д.). Описаны также мании совершенства (Heuyer и сотр., 1946), бесконечные интроспективные анализы (Клод и Мику, 1939-1940), навязчивых чувств деперсонализации (Дельмас-Марсале и сотр., 1942). Особо следует отметить, в связи с этими «одержимостями», навязчивыми идеями, более или менее «непреодолимыми» феноменами, о сексуальной озабоченности, которая при этом гораздо более непосредственна и «сознательна», чем при неврозах навязчивых состояний. Наконец, напомним, что некоторые авторы недавно попытались основать элементы диагностики неврозов навязчивых состояний и предшизофренического синдрома навязчивого состояния с применением методов тестирования. Например, G. Gastaldi (1954) предпринял попытку психодиагностики с помощью серии тестов, включая тесты Роршаха, Векслера, Т. А. Т., Rosenweig и «наркотест» и т. д., но пока что нельзя сделать никакого окончательного вывода. Со своей стороны G. Padovani (1954), пытаясь использовать биологические тесты диагностики (наследственно-биологический фактор, церебральная гистохимия, электроэнцефалография и т. д.), сделал вывод о предположительном наличии в них общего гуморального биологического корня, характеризуемого пороком эволюции и определенным уровнем астении «диэнцефалического происхождения».
Острые формы
Даже если, как утверждает Вирш (1937) в своей монографии и A. Achaintre (1947) в своей диссертации о «шизофренической кристаллизации», возникновению «кризисов» подострых и острых приступов всегда предшествует некая мечтательность, некое потрясение психической жизни (первое действие настоящей драмы разыгрывается за закрытым занавесом, говорит Вирш), то первоначальные «острые» проявления психоза очень часты. По мнению М. Блейлера (1946), они представляют 75 % начальных форм в 439 исследованных им случаев. По нашей статистике 1Ш (Н. Еу и H. Bonnafous, 1938) на 128 эволюции (наблюдаемых в течение 5-30 лет) мы отметили 50 % острых форм в группе гебефрений и простой деменции, 30 % среди параноидных быстродефицитных форм и только 20 % среди параноидных форм медленной и неполностью дефицитной эволюции. Далее мы рассмотрим, какой интерес представляет эта начальная фаза для прогнозирования.
Естественно, это целая гамма «острых психозов», которые здесь разворачиваются в виде приступов мании или «атипичной» депрессии, галлюцинаторного помешательства или «острого бреда» и т. д.
а) Маниакальные «атипичные» состояния. Речь идет чаще всего о состояниях, характеризуемых психомоторными нарушениями, особенно напоминающими кататоническое возбуждение. Клиническая картина менее ясна, менее понятна, чем при типичной мании, а вместо серии «бессвязность мыслей — игра — экзальтация — экспансивность» имеем серию «непоследовательность идей — негативизм — агрессивность». Очень сложно не назвать «маниакальной» эту клиническую картину, которая отсылает нас именно к описанию маниакального возбуждения, но нарушения речи и мышления, ответы невпопад, интроверсия, стереотипы, странность пережитого, бредовая и галлюцинаторная активность придают этой «мании» шизофреническую окраску (см. M. Bornstein, 1911: диссертацию Rouart, 1935; Майер-Гросс, «Руководство» Бумке, IX с.334-357: и J. M. Levy, 1950).
б) «Атипичные депрессивные состояния». Классические авторы всегда указывали, что одни из возможных путей входа в раннюю деменцию — это депрессивное или тревожное меланхолическое состояние, которое способствует возникновению сложной проблемы диагностики при периодическом психозе. Всю совокупность этой клинической проблемы представили Urstein, 1909; A. Fassou, 1910; Осипов, 1924; Клод и Levy-Valensi, 1931; Ach. Delmas, 1934;. Т. Rouart, 1935, а позже С. Соеп Giordana (1951) и C. Modonesi (1952). По мнению последнего, есть основания выделять первую группу депрессивных состояний (от 17 до 25 лет), характеризующуюся мыслями о преследовании, попыткой самоубийства и самокалечением, а также галлюцинациями; вторая группа — это настоящая депрессивная форма вхождения в шизофрению, при которой на ярко выраженном шизоидном фоне прослеживаются лишь ипохондрические тенденции с кинестезическими нарушениями.
Внимание большинства клиницистов сосредоточивается на беспокойстве (anxiete). Дюпуи и Пишар (1931) детально проанализировали эти симптомы, в частности симптом тревоги (angoisse) (гнев, импульсивность, стереотипии, пуэрилизм), который сопровождается ощущением катастрофического изменения мышления. H. A. Paskind и Н. Brown (1940) тоже ассимилируют эти депрессивные и тревожные реакции с паникой, сравнимой разве что с паникой при катастрофических ситуациях. В качестве фактора прогноза при подлинной меланхолии P. Dinham Seitz (1951) особенно выделял мысли о преследовании. Иногда такой диагноз мог быть твердо поставлен (уверяет L. Halpern, 1941) под воздействием электрошока… Наиболее же типичными симптомами для диагноза служат инертность, рассеянность, обезнадеживающая монотонность и стереотипия тоски и проявления «tasdium vitas», чувство опустошенности и обезличивания, негативистский мутизм и т. д. Иногда диагностирование чрезвычайно тонко, особенно когда в элементы спутанности сознания проникает атипичная меланхолия, как при спутанной меланхолии («verwirrte Melancholic»), описанной P. Schroder (A. Glaus, 1945).
в) Спутанно-ступорозные состояния. То, что мы только что сказали о маниакальных и депрессивных приступах, можно повторить для спутанных состояний (кстати, их очень непросто полностью отделить от состояний маниакального возбуждения и депрессии). Самые удобными, но далеко не всегда (это следует твердо знать) достоверными для диагностики являются кататонические симптомы, негативизм, стереотипии и т. д. Помимо этого, наибольшую помощь оказывает, возможно, анализ вербальной бессвязности. Шизофреническая спутанность гораздо ближе к идеовербальной инкогеренции и к разладу поведения, чем к спутанно-онирическому состоянию. В этом утверждении, несомненно, много истинного, но все же. при условии, что его не следует воспринимать слишком буквально, потому что неоспоримо существуют спутанно-онирические состояния так называемого «экзогенного», типа, которые и являются путем входа в шизофрению (J. Hamel). Формулировку «спутанность речи» («Verworrenen Schizophrenen»), которую с особым вниманием изучали К. Клейст и Н. Schwab (1950), не следует напрямую ассимилировать с тем, что мы называем здесь острыми формами спутанного сознания, поскольку к ним могла быть приближена лишь третья категория случаев, изученных этими авторами (атипичные формы интермиттирующей эволюции). К тому же мы должны напомнить, что у нас Regis и его ученики выполнили много исследований переходных форм: от острого спутанного состояния к хроническому, которое эта школа считает эквивалентным «ранней деменции» (Laures, These Bordeaux, 1907). Кстати, иногда речь идет о спутанно-онирическом состоянии известной этиологии, как в случае с эпидемическим энцефалитом (Клод и А. Эй, 193; Rancoule, 1937), с малярией (Делэй, Gendrot и Digo, 1946) и др.
в) Приступы бреда и острые галлюцинаторные психозы. Для завершения этого изложения мы припасли такую начальную форму шизофрении, которая вызывает самые сложные практические и теоретические проблемы диагноза и прогноза шизофренических психозов. Факт, преобладающий (и очень давно) во всей клинике «острых начальных шизофренических форм», — крайняя частота острых и подострых бредовых и галлюцинаторных состояний, которые в разные времена и в разных доктринах назывались «приступами бреда», «острой паранойей», «острыми галлюцинаторными состояниями», «острыми синдромами психического автоматизма», «онейроидными состояниями», «первичным бредовым опытом» и т. д. За таким разнообразием вокабул скрываются реальность и частота этих галлюцинаторных и бредовых синдромов (см.: Майер-Гросс, «Руководство» Бумке, IX, с. 356-368). Во французской школе понятие «приступ бреда» (см. там же: «Острые бредовые психозы»; а также наши «Etudes psychiatriques», 1954, исследование No 23) весьма прижилось по той простой причине, что оно отвечает категории неоспоримых фактов. Кроме того, именно относительно этого понятия авторы — правда, очень редко — рассматривали перспективу галлюцинаторных и острых бредовых состояний при шизофрении incipiens. Если наблюдений, которые поднимают эту проблему в клинике, легион (поскольку именно от частоты зависит крайняя сложность диагноза и прогноза), то в таком значении, однако, они публиковались редко (R. Leroy, Ann. med. — psychol., 1912; Heuyer и Dublineau, Progres medical, 1935 и т. д.). Немецкая школа попыталась и в работах Майер-Гросса (1923), и в исследованиях Клейста (1941 и 1942) поднять эту проблему диагностики, задаваясь вопросом, следует ли рассматривать все онироидные состояния или атипичные делирантные и галлюцинаторные формы просто-напросто как «острые шизофрении» (Beringer и Майер-Гросс, 1925).
Проблема острых шизофрений
Понятно, что ни классическая французская школа, не считавшая возможным переход от приступа бреда к шизофрении, ни зарубежные школы, не считавшие возможным «приступу бреда» не быть шизофреническим, никогда не интересовались этим фундаментальным аспектом психиатрической клиники. В этом вопросе в психиатрических изысканиях зияет пробел. Нам тоже не известно ни одно клиническое методическое и статистическое исследование на сей счет: являются или нет, в какой пропорции и при каких условиях острые бредовые и галлюцинаторные психозы шизофренической эволюцией? Если это исследование было предпринято не для того, чтобы ответить на данный вопрос, то только потому, что на него априори претендовали ответить — «по определению» — логические нозографические точки зрения.
Возможно, на эту тему нет ничего лучше исследования Ж. Вирша, посвященного преимущественно этой проблеме, в его монографии об «острых шизофренических состояниях» (Базель и Лейпциг, 1937). Он взял 200 случаев «острой шизофрении», то есть (уточняет он) случаев, при которых больные, насколько можно утверждать, выздоровели либо окончательно, либо временно (в таких случаях, отметим, имеется много «периодических» рецидивов). В начале Вирш допускает, что все кризисы и приступы, не входящие в маниакально-депрессивную группу, являются «острыми шизофрениями» в той степени, в какой некоторые кататонические бредовые и галлюцинаторные симптомы входят в нее как общая основа всех шизофренических состояний любой формы и эволюции. Он подразделяет эти 200 случаев на четыре группы. В 1-й группе (34, или 17 %) речь идет об апатичных субъектах, с которыми случаются часто повторяющиеся приступы, характеризуемые бредовыми и галлюцинаторными идеями, возбуждением, всеми нарушениями, пережитыми как физическая болезнь, которая поражает их, а затем проходит. Во 2-й группе (76, или 38 %) речь идет о внезапном и кратковременном начальном приступе, пережитом субъектом так, как будто он стал жертвой внешнего и внутреннего воздействия. В 3-й группе (53, или 26,5 %) кризис кратковременен, и больной переживает его как внутреннюю психическую катастрофу при весьма смутном осознании заболевания. В 4-й группе (29, или 14,5 %) речь идет главным образом о субъектах старше 30 лет, которые переживают нарушения без какого-либо осознания своей болезни, все эти нарушения «объективированы» во внешнем мире. Но достаточно обратиться к категориям случаев, которые приводит Вирш, чтобы понять, что его 2-я и 3-я группы соответствуют, как правило, тому, что мы называем «вспышками бреда или острыми галлюцинаторными психозами» без подтвержденной шизофренической эволюции, тогда как 1-я и 4-я группы представляют начальные формы (о которых мы здесь и говорим) или эволюционные вспышки (о которых речь пойдет в следующей главе) шизофрении на стадии становления или уже подтвержденной. Иначе говоря, работа Ж. Вирша доказывает нам, что острые галлюцинаторные и бредовые психозы не являются просто острыми шизофрениями, потому что лишь некоторым из них присуща шизофреническая эволюция. Говоря еще иначе, шизофрения определяется не только критерием, называемым «структуральным» (признаки, считающиеся патогномическими), но динамико-эволюционным критерием, которые Вирш сам исследовал позже, анализируя организацию шизофренической личности (1949).
Дата добавления: 2018-02-15; просмотров: 349; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!