III. Проблема церебральной локализации кататонии 27 страница
4) Парамимия и манерность. Недовольные гримасы, взрывы смеха, беспричинные улыбки, тики с покашливанием составляют наиболее-частые клинические аспекты. Но все эти психомоторные проявления и выражения являются, так сказать, результатом более широкого и основного типа поведения — манерности. Мы исследовали его ранее, упоминая о самых известных работах по этому вопросу (Dromard, 1909; Reboul-Lachaux, 1921; Homburger, 1922; Bostroen, 1928; R. Back, 1943; Минковский, 1948; Баррисон, 1953 и пр.). Речь идет, по сути, об общей тональности театральной аффектации, кривляний, которые налагают на любое поведение, а особенно на жесты и мимику, искусственную нагрузку «манер». Эта манерность развивается либо в направлении своеобразной церемонной игры, либо в пароксистической форме интенсивной экспрессивной драматизации («Patheticismus» Kahlbauma). 5) Импульсы. Речь идет о внезапных психомоторных разрядках, сохраняющих в виде самой типичной формы тайну их психологической детерминации. Это холодные и загадочные импульсы, поражающие как нелепостью, так и жестокостью. Чаще всего эти побуждения носят агрессивный и кластический характер, иногда доходят до вспышек смертоносной жестокости, чаще же всего речь идет о неожиданной попытке бегства, беспорядочном возбуждении или внезапных приступах гнева. В вербальном плане они также проявляются в виде копролалии, в длительной канители или криках. Иногда также речь идет о настоящих приступах типа короткого замыкания, отражающихся на теле больного (он бьет себя, калечит, царапает и т. п.). Именно такое поведение определяет «просектическую» форму кататонии (Леонгард и Клейст). К этим импульсивным проявлениям следует добавить все виды паракинетического и гиперкинетического автоматизма, которые проявляются как прорывы вынужденных движений. Так, S. Rousset (1935) изучил все импульсивные моторно-идейные формы как составляющие неотъемлемую часть кататонического синдрома. 6) Каталепсия и нарушения моторных функций. Начиная с Kahlbauma, были выявлены пластичность, ригидность и фиксация поз. Сегменты конечностей могут быть пассивно отданы на произвол наблюдателя, который пальцами ощущает, что мускульные массы, как мягкий воск (восковая гибкость). Едва обозначенная, каждая поза уже принята, а раз она однажды принята, то и удерживается по мере возможности. Таким образом, феномен каталепсии или персеверации активных либо пассивных поз представляет собой один из наиболее типичных аспектов, который для некоторых авторов является патогномоничным при каталепсии. Кисть больного продолжает плотно сжимать протянутую руку (кататоническая рука). Рука остается в положении, которое ей сообщили (симптом Лазега), а иногда даже случается, что после перкуссии коленного сухожилия нога так и остается вытянутой (симптом Майяра). С 1927 по 1938 год Барюк кропотливо изучал особый характер этой мускульной пластичности. В частности, он подчеркивал ригидность мускульных масс, активное сопротивление, которое испытывают при попытке вызвать движение, сопротивление, которое затем трансформируется в пассивность. Все эти симптомы, говорит он, разнообразны и парадоксальны как по построению, так и по топографическому распределению. Примечательно, на самом деле, что функции и механизмы равновесия и статики у кататонических больных не затронуты. Например, реакция на толчок и поиски постуральных рефлексов — отрицательны (NB! Это симптомы болезни Паркинсона, при кататонии их не находят. — Прим. ред.). У клинициста складывается мнение не о наличии амиостатических нарушений механического свойства мышц, но скорее о некоем мышечном потворстве, которое вводит в игру психические изменения. Создается впечатление, что эти клинические факты, кстати, согласуются с эргографическими и электромиографическими обследованиями, которые демонстрируют разнообразие этих феноменов и влияние, которое оказывают на них психические факторы. Вместе с тем может случиться, что кататоническая каталепсия отражает состояние интенсивной контрактуры и что можно выявить нарушения хронаксии (Барюк и Бургиньон) или признаков (блефароспазмы, миоклонии, контрактуры проксимального типа), которые сближают это состояние с экстрапирамидальными контрактурами (Гиро, Bostroem, Клейст, Schaltenbrandt). 7) Кататонические трофические нарушения. Все то, что мы только что описали как трофические и васкулярные нарушения, могло быть названо и в этом пункте, поскольку именно при кататоническом синдроме они встречаются чаще всего. Просто напомним о важности кататонического псевдоотека при сухожильной ретракции и обо всех феноменах периферического сужения сосудов. Психическое состояние больного кататонией. Психическая структура кататонии Загадочное поведение больного кататонией, тем не менее, позволяет угадать, что под инерцией, монотонными движениями, эксцентричностью, манерностью, неподвижностью или ригидностью больной переживает драму, отражением которой как раз и есть кататония. Это подтверждается тремя видами наблюдений: 1) прежде всего, парадоксальных реакций самого больного, который иногда неожиданно выходит из своего более или менее каталептического «оцепенения» и демонстрирует интерес или парадоксальные чувства; 2) исследованием психики под влиянием некоторых фармакодинамических препаратов. Так, применяли эфир, биосцин, содистый амитал, кокаин, скопохлоралоз, психотонические амины и проч. (Berger, 1921; Клод и Робэн, 1924; Bleckwenn, 1929; Lorenz, 1930; A. Deschamps, 1932; Барюк, 1936; M. W. Torner, 1938; Давидофф, 1941; Делэй, Collet у Silva и Pichot, 1946, и др.). В ходе «деблокирования» больным действительно иногда удается выразить некоторые аффекты тоски, аффективные комплекплексы или бредовые идеи; 3) анализом рассказов больных кататонией в ходе ремиссии (см., например, наблюдение Кронфельда, приведенное Ясперсом, наблюдение No 6 из диссертации Элленбергера (1933), а также А. Эя (1936 93), наблюдения Барюка в главе «Психологическое исследование кататонии» в его «Медицинской психиатрии» (1938), и самонаблюдение из «Дневника одной больной шизофренией» M. H. Sechehaye, 1950, и др.). Все эти наблюдения похожи, они позволяют понять, какой «кататонический бред», соседствующий с галлюцинаторным бредом (Барюк), соответствует опыту, пережитому при кататонии. Императивные галлюцинации, чувства воздействия и влияния, бредовые идеи вины, умерщвления, ощущение живого мертвеца, страх неизбежной смерти, обязательство подчиниться магической защите, символические сексуальные темы и поведение и т. д. — таково наиболее частое содержание состояний ступора и кататонического возбуждения. Они позволяют понять, что под психомоторной оболочкой молчания, негативизма или странностей скрываются порой весьма живые эмоции и полноводное глубинное течение мыслей, которые и составляют внутреннее психическое содержание этих больных, «живьем замурованных» в могилу их кататонии. Бегство в неподвижность, уход от действительности, возврат к архаическому поведению, желание укрыться в собственном теле, вновь стать зародышем и т. д. — эти ключевые тенденции, свидетельствующие о самовлюбленности, агрессивности по отношению к внешним объектам, требуют применения наших знаний мира образов и бессознательного инстинктивно-аффективного пласта и, естественно, фрейдовского психодинамического объяснения. Такого рода нарциссическую чудовищность, регрессию на самых начальных стадиях, инфантильное поведение, отчаяние существа перед невозможностью жить и его желание найти в подобии смерти как бы первую оболочку жизни были прекрасно исследованы Юнгом (1906), Nunberg (1908), Блейлером (1911), Abrahamом (1920), Tauskom (1919), Фрейдом (1924), P. Schilder (1928 и 1939). Как убедимся далее в связи с «тератологическими» формами кататонии, иногда клиника иллюстрирует такую замкнутость на себя самым ощутимым образом. Различные типы кататонии в гебефренокататонических формах Как мы сообщали, гебефренокататонические формы шизофрении характеризуются частотой и интенсивностью описанных нами кататонических феноменов. Вместе с тем эти феномены объединяются и развиваются таким образом, что не все гебефренокататонические формы могут быть сведены к одной и той же модели, и именно клиническое разнообразие их мы и станем сейчас рассматривать. Клейст (1943) описывает не менее 8 типов кататонии, входящих в рамки истинной кататонии: 1) акинетическая, характеризуемая ригидностью, неподвижностью, восковой гибкостью и состоянием тревоги или экстаза с галлюцинациями и бредовыми идеями; 2) паракинетическая, характеризуемая гротескным поведением и возбуждением; 3) манерная и стереотипная, характеризуемая повторяющимся и манерным поведением, бесчувственностью, скудостью движений и нарушениями речи; 4) итеративная, характеризующаяся ритмическим характером повторения движений и речи; 5) негативистская; 6) просектическая форма кататонии, характеризующаяся значительностью действий типа короткого замыкания и импульсивностью; 7) кататонический мутизм; 8) кататония, характеризуемая «речью невпопад». Мы не считаем, что этот клинический анализ синдрома кататонии (анализ, соответствующий в основном атомистической и систематической концепции психических функций Клейста) представляет большой интерес. Напротив, нам кажется интересным составить такие четыре клинические картины: 1) Состояния кататонического ступора: они предстают либо в виде острых фаз, продолжающихся иногда несколько недель или многие месяцы, либо, что происходит чаще, в виде постоянного состояния. Кататонический ступор характеризуется негативистским характером и постоянной позой. При этой блокаде всех психомоторных выражений с очевидностью проявляется некоторая ясность и непокорность. На фоне инерции и оппозиции, внезапного прекращения волевого действия возникают несогласующиеся и парадоксальные ноты (импульсивность, нелепые действия, резкие изменения в клинической картине и т. д.). При такой форме преобладают психомоторная инертность, каталепсия, стереотипные позы. 2) Кататоническое возбуждение. Речь идет об одном из самых неистовых типов возбуждения, которые только можно наблюдать в психиатрической клинике. Сравниться с ним может только эпилептический приступ ярости. Вербигерация, смешение громогласных и стереотипных слов, кластическая жестокость, театральные выражения («Patheticismus») — таковы основные симптомы. Чаще всего вербальная инкогеренция и бредовые идеи вносят в поведение черты исключительной непроницаемости и непонятности. Контакт с больными с подобной формой возбуждения почти нулевой. 3) Кататонический внешний вид. Речь идет о клиническом разнообразии кататонии, которое в основном встречается чаще всего. Кататонические симптомы проявляются в ней самым тесным образом переплетенными с совокупностью шизофренических симптомов, которые они представляют в психомоторном плане как своеобразную привычную и карикатурную концентрацию. Так, кататоническое поведение в предвидении этого более плотно конденсируется в основном симптоме (манерность, негативизм, импульсивность, нарушения мимики). Именно в таких случаях совокупность кататонических симптомов предстает как стертая форма, что привело клинициста к описанию малых симптомов кататонии: отказ от протянутой руки, гримасы, необъяснимые улыбки, смыкание век, симптом языка (когда удается заставить высунуть язык, он продолжает висеть, даже если его укалывают), поза египетской статуи, манерность в одежде или в графике, резкие изменения поз, приступы скрываемого смеха и т. д. Итак, такое второстепенное кататоническое поведение проявляет в плане образа действий ядро глубинного несоответствия, характеризующего шизофрению в целом. Именно акцентирование всех этих нарушений и составляет наиболее доступную картину средней формы гебефренокататонии. 4) «Великая» кататония. Почти в каждом доме умалишенных и почти в каждом психиатрическом отделении найдется один или два больных, которые воплощают фигуру собственно кататонии. Это настоящие кататонические мумии, тайна существования которых остается неразгаданной. Эти больные всегда молчат, у них восковые лица, чаще всего они лежат, свернувшись клубком, зарывшись под одеяло, и совершенно не двигаются. Их глаза, застывшие в жестокой оппозиции, закрыты, они словно завернуты в первоначальные формы своего тела (см. рис. на стр. 220). Эмбриональная гиперфлексия приобретает здесь действительно чудовищные размеры. Пациенты, не реагирующие ни на какое побуждение, остаются глухими к любым словам и не поддерживают никакой связи с другими. Такое состояние длится иногда годами, и известно, насколько сложно прорваться сквозь эту абсолютную изоляцию, когда она, так сказать, материализовалась в своеобразном превращении существования в зародыш, существования, при котором живой — будто мертвец, существования — самоубийство через мумификацию. Эту тератологическую странность дополняет еще один парадокс: иногда наблюдаются проявления ясности, реакции озлобленности с обескураживающими излияниями. Как это было в случае (рассказанном А. Борелем) с одним кататоническим, который много лет оставался погруженным в оцепенение. В одно прекрасное утро он проявил желание навестить родительский дом, сказал им там что-то приятное, а затем снова улегся, чтобы погрузиться в «нирвану» своей кататонии. Эволюция гебефренокататонических форм Широко установилась нехорошая репутация появления кататонических феноменов в психиатрической клинике, при том что под «кататоническим синдромом» подразумевают описываемую нами гебефренокататоническую форму. Если верить нашим собственным статистическим данным (1938) — 19 случаев на 128 шизофренических эволюции— то мы должны подчеркнуть, что после фазы, которая тянется от нескольких месяцев до максимум одного — двух лет, кататоническое поведение постепенно усиливается, все более изолируя больных от внешнего мира и воплощая состояние как правило неизлечимого отупения. То же наблюдение найдем и в работе Клейста и его учеников Шваба и Леонгарда (1938 и 1940). На 104 больных кататонией, диагностированных как таковые с 1921 по 1926 год, у 47 проявилось состояние значительного дефекта, у 14 — среднего, 48 умерли, так и не возвращаясь домой. Для всех этих больных было свойственно то, что психомоторные нарушения сопровождали всю эволюцию болезни. Среди своих 104 случаев Клейст и ученики отметили прогрессирующую эволюцию у 66 больных, у 38 других ремиссия не помешала неблагоприятному развитию болезни; речь шла, по сути, о более или менее длительных ремиссиях в начале процесса. Это кажется нам очень важным для фиксации общего прогноза этой гебефренокататонической формы. На самом деле важно не путать, поскольку далее мы станем упоминать об этом, кататонический, симптоматический синдром других аффекций с этой кататонией, которая заслуживает быть названной «истинной», только когда она внедряется в шизофреническую дезинтеграцию, типичную форму которой она представляет, само ядро несоответствия (J. Vie, 1938). Клинические и экспериментальные исследования этиологии и патогенеза кататонического синдрома Ради того, чтобы уточнить природу и локализацию кататонических феноменов, было проведено большое количество научных изысканий. Мы прежде всего рассмотрим симптоматические кататонические синдромы неврологических аффекций; во-вторых, экспериментальные исследования, предпринятые с целью воспроизведения кататонии у животного или даже у человека; в-третьих, проблемы мозговой локализации, вытекающие из этих фактов; в-четвертых, проблему взаимосвязей между кататоническим синдромом и гебефренокататонической формой шизофрении. I. Симптоматические кататонические синдромы Чаще всего наблюдения, достаточно полный перечень которых найдем в работе Garanta (1930), упоминаются под названием «псевдокататонии» или «кататониформного синдрома». Основными аффекциями, при которых наблюдаются эти экзогенные кататонические реакции (Бонхоффер, Бумке), являются: тифозные заболевания (Bernheim 1896; Dufour, 1900; Chalier и E. Martin, 1934; Cremieux и Alliez, 1936; Барюк, Poumeau-Delille и Sicard, 1933, 1933), малярия (Garant), вторично-третичный сифилис (Капгра и Морель, 1913; Поро, 1920), острый суставной ревматизм (Барюк, 1938; Дасколов, 1941), туберкулезные аффекций (Клод и Rose, 1908; Дид и Denjean, 1921; Барюк, Viderman и Альбан, 1932; Гиро и др., 1950); коли-заболевания (Барюк, 1933, 1934; Poppi, 1936). В ходе интоксикаций иногда синдром отмечался при оксиуглеродной интоксикации (Ф. Кант, 1926), алкогольной интоксикации (Барюк, 1938), новарсенобензольной интоксикации (Aubin, 1936). Аналогичные феномены наблюдают также при некоторых органических аффекциях с церебральными последствиями: при печеночно-кишечной интоксикации (Барюк, Cornu, 1934), уремии (Brissot и Lamy, 1893; Bauer, 1903), диабете (Katz, 1934). Но, естественно, чаще всего эти кататонические симптомы встречаются при собственно церебральных заболеваниях. В частности, это относится к опухолям мозга (Schroder 1923; Pfersdorf, 1930; S. Rousset, 1936; Hechst, 1932; Клейст, 1934; Diego Furtado и Freitas, 1946 и др.), травмам черепа (Berger, 1915; Forster, 1919; Feuchtwanger, 1923; Pfeiffer, 1930; Gurdjian, 1931), всем случаям лобных травм (Капгра, 1918, привел один случай затылочной травмы), церебральному артериосклерозу (Клейст, Клод и Cuel, 1927; Клод, Лермитт и Барюк, 1932; Штраус). Рисунки, воспроизводящие фотографии кататонического больного, опубликованные Леви-Бьянкини, Archive di Neurologia, 1930, XI, 60. Но после эпидемии 1918 года были опубликованы многочисленные наблюдения энцефалитного кататонического синдрома, во многом превосходящие по представляемому интересу симптоматические кататонии. Эти случаи, вначале под названием «эпидемического ступора» (Verger и Энар) или кататонии в ходе острых фаз энцефалита (Бранд и Rouquier, 1920; Truelle и Petit, 1922 и др.), вполне вырисовались по мере того, как сформировались постэнцефалические синдромы Паркинсона; для большого числа клиницистов (Гиро, 1924) не замедлил установиться «кататонический» аспект определенных ступоровых состояний с палилалией, импульсивностью и пр., и с тех пор, как рассмотрим далее, по поводу взаимосвязей между эти экстрапирамидальным синдромом и синдромом кататониформным все еще ведутся дискуссии. Измерим весь пройденный в таком противоречии путь, сравнивая первые работы по этому вопросу (Steiner, 1922; работа Bernadou, 1923; работы Padeano, 1923; Bostrom 1924) и диссертацию Ж. Малле (1947). Как бы там ни было, позже были опубликованы некоторые наблюдения (Boittelle, 1949). Рисунки, воспроизводящие фотографии кататонического больного, опубликованные Курбоном и Ф¨йе, Ann. Med. Psychol., 1936,1936, II, 822. Та же проблема была поднята и в связи с кататоническими приступами у детей. Напомним по этому поводу, что могла бы существовать физиологическая кататония грудных детей (Ragaz, Julian и М. Picker, 1939). Но это очень спорные случаи (Барюк, 1937). Иногда, наоборот, наблюдаются достаточно ярко выраженные кататонические синдромы, как те, что недавно приводил Roedenbeck (1953). Если быть точным, то этот автор считал возможным ссылаться на нервную аффекцию, поражающую striatum, мозжечек и лобную долю. К энцефалопатической же патологии следует отнести и кататонические синдромы, наблюдаемые при сенильных и предсенильных деменциях. Давно известны поздние кататонии (Sommer, 1910; Urstein, 1913). В этом отношении интересны случаи, наблюдаемые Диври и Моро (1929), наблюдение из работы С. Руссэ (1936), наблюдение Гиро и Сагоп (1931) и, вопреки его атипичному характеру, случай Клода, Лермитта и Барюка (1932). Наконец отметим, что кататонические синдромы наблюдаются в ходе общего паралича (Тренель, 1894; Seglas, 1895 и 1907; Antheaume и Trepsat, 1920; W. Hafner, 1921; Гуревич, 1927; Fracassi и Quaranta, 1935). Кажется естественным отнести к этой группе симптоматических кататонии две другие формы кататонии с достаточно типичными клиническими и эволюционными чертами, мы вправе рассматривать их в качестве кататонических синдромов, определенных органическим процессом, который поражает первично или вторично нервную систему. Мы хотим вести речь об острых кататонических синдромах со злокачественной эволюцией и о периодических кататониях.
Дата добавления: 2018-02-15; просмотров: 266; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!