II. Шизоневротические формы Клода 2 страница
Что касается возраста, то Крепелин наблюдал начальный возраст заболевания после 15 лет — в 6 % случаев, от 20 лет — в 32,5 %, от 25 лет — в 24,5 %, от 30 лет — в 19 % и старше 35 лет — в 24 % случаев. Блейлер, в свою очередь, дал следующие цифры: младше 15 лет — 4 %; от 15 до 20 лет — 18 %; от 20 до 25 лет — 22 %; от 25 до 30 лет — 20 %; от 30 до 50 лет — 32 % и старше 50 лет — 4 %. Ch. Rupp и E. K. Fletcher (1940) представили такие данные: от 15 до 20 лет — 190 случаев; от 25 до 35 лет — 226 случаев; от 35 до 45 лет — 146 случаев; старше 45 лет — 46 случаев (см. то, что мы сказали выше об инфантильных и поздних формах).
Что касается влияния расы, то мы уже отмечали, что были изучены некоторые культурные условия в их связи с появлением шизофрении. Очень сложно выделить то, что касается расы и социальной среды. Kihny (Traite de Genetique de Giitt, 1940) казалось очевидным, что шизофренические психозы выявляются среди всех рас, в частности, в обществах архаического типа.
Экология шизофрении в трактовке американской школы (R. E. I. Paris, 1934; B. J. F. Lunbscher, 1937; S. A. Queen, 1940; G. Devereux, 1939; N. J. Demerath, 1942 и др.) не формулируется еще достаточно ясно, обсуждается вопрос о том, больше ли больных, страдающих шизофренией, среди «примитивных» народов, как полагает Devereux. Другой эмпирический аспект состоит в том, чтобы знать, исчезла ли или исчезнет ли шизофрения в «прогрессистских» обществах с разрешением социальных конфликтов и полнотой общественной жизни, организованной согласно марксистским принципам (СССР, Китай и др.). Как бы там ни было, воздействие социальной среды явно играет определенную роль, и даже такую же, как этнический фактор. После такой оговорки следует отметить несколько работ о социальных свойствах шизофрении. Уже M. Sichel в 1909 году обнаруживал 28 % шизофрении среди евреев против 16,6 % среди не евреев. Согласно Schottky, (1937) в 1930 году в 7 психиатрических клиниках страдающих шизофренией больных евреев было 57,4 % относительно страдающих шизофренией больных не евреев. В то же время Becker выявил, что из польских граждан шизофреников больше среди евреев, чем среди остального населения. Malzberg отметил 51,1 % больных, страдающих шизофренией, на 100 000 черных и 27,7 % на 100 000 белых. Но, как отмечает автор (как и Pollock), факторы окружающего, повторим, явно играют существенную роль в детерминизме таких неравенств. Такое же замечание относится, вероятно, и к работе Schaltenbrandta о китайцах (1931): преобладание гебефренических форм, редкость кататонических и параноидальных форм.
|
|
|
IV. Социо-психологические и частотные физиологические факторы
Патогенные события, психосоматические факторы или органические причины возникновения психоза по-прежнему находятся под вопросом (These M. Destinoy, 1948). Гораздо чаще они являются побочными причинами, чем причинами определяющими. И, согласно этиологическим доктринам, одних или других, в основном говорят о гормональных изменениях в период половой зрелости, послеродового состояния или кормления либо о семейных конфликтах, душевных разочарованиях, трауре и скорби, о других эмоциональных условиях или условиях в коллективе.
|
|
|
Чаще всего, и об этом нужно обязательно упомянуть, более или менее сложные и травмирующие обстоятельства проявляются скорее как результат, а не как настоящая причина. После такого отступления действительно не перечесть шизофренических эволюции, которые, по рассказам самих больных или семьи, «раздувают» (как и падение на голову, прекращение менструаций после ванны) развод родителей, разрыв любовной связи, провал на экзамене, аборт, насилие и т. д. (A. Hoch, 1914). Публикациям на эту тему нет числа, как, действительно, нет числа и сложным современным, недавним или прежним плохо перенесенным ситуациям, которые обусловливают симптоматическое зарождение психоза. Привлечем, к примеру, ваше внимание к давним наблюдениям эмоционального шока (C. Pascal, 1935, Leroy и Migaut, 1929, Milici, 1939 и т. д.) или к нескольким таким наблюдениям, как наблюдения Татаренко (1940), О. Rant (1942), W. Malamud и L. Malamud (1943), Sivadon, Follin и др. (1949) о роли пережитых событий или условий существования в формировании «шизофренической реакции». Но реакционный характер нарушений в ответ на эти различные социологические или психологические условия далеко не очевиден. Именно это особенно подчеркивали Майер-Гросс, Slater и Ruth (1954), когда писали, что «психологические факторы, вопреки широко распространенному убеждению в их влиянии, зачастую не ускоряют приступа или шизофренической болезни, и что термин «шизофреническая реакция», введенный для обозначения переходного шизофренического синдрома психогенной природы, на самом деле почти безоснователен, и его должно избегать». Кстати, это не освобождает от тщательного изучения биологических и психологических условий, при которых проявляется шизофренический процесс, поскольку очевидно, что если анекдотическая сторона всего лишь вторична, то не менее очевидно, что обстоятельства играют роль случайного пускового механизма. Естественно, внешние обстоятельства составляют лишь аспект «обусловленности» психоза. И, как мы уже отмечали в связи с личностью, предрасположенной к психическому заболеванию, внутренние психологические условия, более или менее бессознательные конфликты, глубокие фрустрации, психические травмы или непреодоленные аффективные ситуации и т. д. составляют те патогенные факторы, которые отражаются на биографии больного (Клод и его школа 1924-26, R. Mayer 1938, Beck 1938, C. Brenner 1939, Milici 1943, Sechehaye 1954 и др.).
|
|
|
|
|
|
II. Начальные формы
Эти «пути входа», как мы уже говорили, многочисленны и не имеют абсолютного специфического характера. Без сомнения, шизофреническая организация психической жизни, которую мы исследовали под названием «основного синдрома», иногда быстро дает о себе знать по предвестникам болезни или первым проявлениям, но довольно редко разоблачает себя сразу. Отсюда крайняя сложность диагноза, который является также и прогнозом, если, как мы думаем, шизофрения — это главным образом эволюционный тип, структурная и динамическая организация личности. Из-за того, что диагноз «шизофрении incipiens» столь основателен, срочен и сложен, большинство клинических исследований шизофрении уделяют столько внимания его инвазии, предвестникам и первым проявлениям. Heuyer, M. Badonnel и Bouyssou (1929) распределили эти «пути входа» на пять категорий: 1) случаи, когда нарушения развиваются у людей с физическими или умственными дефектами (тип конституциональной или приобретенной умственной дегенерации); 2) случаи, проявляющиеся после эпизода умственного помешательства токсического инфекционного вида; 3) случаи, эволюционирующие после симптомов нравственного извращения и неспособности подчиниться семейной или общественной жизни; 4) случаи, когда началом психоза становится обнаружение синдрома психического автоматизма с галлюцинациями и галлюцинаторным эхом мысли и т. д.; 5) случаи, когда нарушения возникают у блестящих субъектов. Но более широко утвердилось более простое и менее произвольное деление, и почти все авторы подразделяют начальные формы шизофрении на две категории: 1) скрытые и прогрессирующие формы; 2) острые формы.
I. Скрытые и прогрессирующие формы
В таких случаях большой проблемой диагностики является опознавание в «шизофрении incipiens» патологического характера утомления, рассеянности, потери интереса, странностей вкуса, причудливых мыслей, нелепых поступков, насилия, парадоксальных чувств и т. д., которые демонстрируют «несколько замкнутый» молодой человек и «странная» девушка; Барюк и Lauran (1933) прекрасно представили физическую симптоматологию (головные боли, головокружения, учащенное сердцебиение, одышка, потеря веса), которая иногда сопровождает инвазию заболевания и становится частью тех предвестников, которыми не следует пренебрегать. Мы можем классифицировать случаи согласно наиболее важному симптоматическому аспекту, который возникает или выходит на первый план «шизофренического предисловия», чтобы определить в нем «пороговые признаки» (X. Abely, 1926). Например, мы различаем в качестве первичных нарушений этой категории: а) снижение активности; б) нарушения аффективности и характера; в) бредовые идеи, галлюцинации и экстравагантная идеология; г) странное и импульсивное поведение; д) шизоневротические проявления. Достаточно перечислить все эти нарушения, чтобы сформулировать общий закон шизофренической эволюции, которому они соответствуют: начальные формы путаются с описанными нами стертыми формами. Иначе говоря, описанные нами стертые формы являются абортивными формами шизофренического процесса.
а) Снижение активности. Наиболее четко она проявляется почти всегда в процессе обучения. Усталость, сложности при обучении, неудачи на сочинениях, провал на экзаменах — вот наиболее распространенные ее проявления. Но она проявляется в первичном синдроме апатии с сопровождающими ее расхлябанностью, невнимательностью (небрежностью в одежде, в нормах общения, поведения, в длительных прогулках, нечистоплотности и т. д.). Когда речь идет о ком-то работающем, то отмечают постоянную смену мест, капризы, прекращение работы вплоть до полного отказа заниматься чем-нибудь. Все эти симптомы, как правило, переживаются больным с чувством усталости или необычности, иногда даже с некоторым смущением. Но довольно часто субъекты не осознают собственной деградации. Это снижение режима активности, эта «потеря темпа» происходят более или менее быстро, но, как правило, постепенно, накапливая за несколько месяцев инерцию, которая заканчивается своеобразной полной атараксией. Когда эволюция этой форма инвазии прекращается, она точно соответствует тем неясно выраженным, легким, простым или ослабленным формам, о которых мы уже говорили (Крепелин, Masselon, Блейлер, Кронфельд, Rosenstein и др.).
б) Нарушения аффективности и характера. Разумеется, умственный тор-пор, который мы только что описали, при бездеятельности, безвольности, амбивалентности объекта не может быть радикально отделен от этой другой начальной формы, характеризуемой отсутствием интереса, аффективным безучастием, атимией (Дид и Гиро). В этих случаях действительно преобладает постепенное отделение значений интереса и стимуляции. Аффективность притупляется, эмоциональные реакции становятся беднее, и окружающие с удивлением отмечают, что больной больше не смеется, что он теряет вкус к чтению или играм, что он не замечает сложностей или радостей совместной жизни, что он вял и уже не проявляет желания прогуляться с товарищами или отправиться на каникулы и т. д.
Но, помимо этого глобального отсутствия аффективности, начальные симптомы в аффективной сфере гораздо чаще проявляются в парадоксальных выражениях инстинктивных пульсий или чувствах, вызывающих недоумение как количественно, так и «качественно». Прежде всего чувства могут быть серьезно расстроены, иметь вид фиксаций или отталкиваний, в которых есть нечто систематическое, фанатическое и неадаптированное. Своеобразные «мимолетные порывы», «удары грома», «капризы» или резко кристаллизирующиеся либо постоянно угнетенные страсти — эти чувства выплескиваются с такой силой, что пугают тех, кто является их объектом или свидетелем. Чаще всего это ненависть в семье, дикая ненависть к отцу или матери (иногда к обоим), братьям. Речь идет о чувстве, как правило, двойственном, которое в выражениях развивает то отрицательные аспекты отвращения, то положительный субстрат чувственной фиксации. Так видим, например, как мальчик, который хочет убить своего отца и отказывается сидеть рядом с ним, заливается горючими слезами оттого, что тот ушел, не поздоровавшись с ним; или как другой, настолько привязанный к матери, что перенимает даже ее жесты, требует лечь спать с больным отцом и т. д. Это действительно «эдипов» комплекс, который здесь проявляется во всей своей жестокости, противоречиях и неизбежных следствиях (фаллическая идентификация с матерью, боязнь отца, страх перед кастрацией, сексуальная инверсия в выборе объекта и т. д.). Этими фигурами фантазматической мифологии генитальных фаз чувственного развития являются те, что обычно встречаются на данной стадии. Иногда происходит наоборот: более глубокие проекции (нарциссические) приковывают субъект к изображению в зеркале и побуждают к самовлюбленному поведению, к анальному или оральному удовлетворению, поглощающему всю аффективную способность или более-менее систематически удовлетворяют потребности (булимия, любовь к огню, токсикоманическое влечение и т. д.). Наконец, иногда аномалии сексуального поведения проявляют глубокое разрушение аффективно-инстинктивной динамики. Девушки начинают заниматься проституцией, вступают в связь с более взрослой любовницей, безудержно мастурбируют, выискивая и провоцируя сексуальную практику для удовлетворения частичных архаических пульсий вне полного любовного акта. Юноши склонны к половым связям — либо случайным, либо с проститутками, и чаще всего проявляют онанистские, гомосексуальные или кровосмесительные наклонности. Но, как мы отмечали, сексуальный апрагматизм большинства из них составляет правило, поскольку чаще всего импотенция или фригидность, ингибиции делают их неспособными на любовное приключение, а тайные перипетии их «извращенной» сексуальности, то есть отсталой, фиксированной на детских чувственных играх, протекают только в мечтаниях: при мастурбации, во время долгих сидений в туалете, в своей комнате или перед зеркалом.
Вот такие нарушения чувств и инстинктов происходят в том, что называется «нарушения характера». Действительно склонности их характера, постоянные черты их психического габитуса либо усилены в направлении оригинальничанья, раздражительности, недовольства, либо в направлении мечтательности и эксцентричности. Часто недоверчивые, любящие одиночество, порой экзальтированные и жестокие, те, которые до сих пор были «только своим характером», начинают вести себя карикатурно, что пугает окружающих. Тогда случается, что характер меняется почти что на противоположный: кто был мрачным — становится необычно предприимчивым и возбужденным, кто был застенчивым — становится циничным и бесстыдным, тот, кто был домоседом, — посещает «передовые» общества политиков или богемы и т. д.
в) Бредовые идеи. Галлюцинации и экстравагантная идеология. Очень часто бредовые темы проявляются как ранние признаки психоза (Pauleinkhoff, 1954). Наиболее привычные и частые бредовые идеи, согласно частоте, таковы: ипохондрические идеи, мысли о воздействии, мистические идеи, мысли об отравлении, мысли о преследовании, идеи о самообвинении и мысли о величии (мегаломания — ред.).
Ипохондрические темы и темы воздействия, глубоко пережитые как опыт деперсонализации, составляют наиболее частый первичный бредовый опыт на начальных этапах шизофрении. Субъекты жалуются на кинестезические нарушения, на изменения их тела, фундаментальные искажения их психосоматической сущности («я чувствую себя измененным, другим»; «мое тело и дух теперь порознь»; «я чувствую себя чужим, раздвоенным, измененным» и т. д.). Такой бред ссылок и интерпретации на основе чувственного опыта физической и моральной личности достаточно часто возникает постепенно, но иногда случается, что вдруг, неожиданно «все изменилось в мышлении и в теле», чувства воздействия, отчужденности, иллюзий зоопатического или демонического обладания, бредовые идеи о беременности, о любовном сожительстве становятся самыми важными тематическими вариациями.
Идеи самообвинения наблюдаются иногда в атмосфере панического страха и преследования, но чаще всего они проявляются, бесстрастно и постепенно, в форме первичного бреда (Michaux, Gallot и Courchet, 1947). Наконец, мысли о величии, почти всегда мистические (и тоже довольно часто эротоманического мегаломанического типа) на этой стадии, как правило, скрыты и проявляются только в ходе нелепых и иногда необоснованно возвышенных поступков, о чем мы станем говорить далее.
Галлюцинаторный синдром психического автоматизма также зачастую очень ранний или даже первичен в развитии психоза. Больные слышат голоса, ощущают передачу мыслей; их мысли повторяют, их обирают (грабят и похищают мысль, что, как мы видели и по мнению школы Хайдельберга, является патогномическим признаком шизофрении). Эти галлюцинации и этот взлом единства сознания и личности— как бы увертюра к фантастическому миру. Больные, страдающие шизофренией, ведут себя относительно этого галлюцинаторного опыта, раздвоения так, как если бы то, чем они живут, о чем думают, что чувствуют, соответствовало либо возникновению в них самих посторонней силы, либо действию внеличностной реальности, либо, наконец, некоей паралогической концепции физических законов материи. Эти степени объективации были досконально изучены в работе Вирша (1936) об острых шизофренических состояниях. В наиболее типичных случаях тревога быстро проходит, иногда же и вовсе отсутствует, и больной, страдающий шизофренией, «бесстрастно» свыкается с тем образом общения с «другим миром», который он как раз и создает. Вместе с тем в этот период больные жалуются на то, что слышат голоса, которые делают их безумными, что в их теле и мозгу происходит какая-то ужасная работа. Обратим внимание: эти галлюцинации и бредовые идеи почти полностью включены в сексуальный ипохондрический комплекс, который уже объявляет об аутистическом мире и экстраверсии фантазий бессознательного. Откуда, в частности, нечто странное, раздающееся в ушах (сенсорные галлюцинации), в голове («психические» или «психомоторные» галлюцинации старых авторов) больных, как в глазах окружения. Отношение секретности, презрения, гнева, иногда мечтательности этих больных уже характеристично; взгляд блуждающий, а горькая и враждебная ирония защищает галлюцинаторный мир от любопытства других и, в частности, от бестактности врача. Наконец, в дополнение к этому
краткому описанию наиболее типичных аспектов шизофренических предвестников отметим, что уже словесные формулировки, объясняющие эту галлюцинаторную активность или с которой они непосредственно и безысходно связаны, иногда являются фантастическими идеовербальными отпечатками (загадочные формулировки, неологизмы и т. д.).
С этой бредовой и галлюцинаторной начальной формой мы должны сопоставить другую модальность, столь же важную для начала психоза, — идеологическую форму. На самом деле она более или менее непосредственно связана с бредовыми концепциями и распространяющимся опытом. Она характеризуется зарождением экстравагантных идей «научно-метафизического» типа. Это как поток абстракционизма, который — мы это видели — часто встречается в данный период состояния. Действительно, тогда в жизнь, профессиональную ориентацию, выбор литературы или общественные отношения вторгаются немыслимые идеи, которые формируются (всем это известно) в теософских кружках, институтах спиритизма и более или менее оккультных сектах, а именно в некоторых «университетских» секторах философских, математических наук и, чаще других, в эстетствующих литературных средах. Влечение, испытываемое больным, страдающим шизофренией в начальной стадии, к высоким абстракциям, метафизическим умозрительным заключениям, науке о мифах и религиях, теологии, метафизике и др. почти патогномическое. И часто по поводу этих экстравагантных изобретений (Tramer, 1945), этого бурления идей, нагромождения проектов социального обновления, кинематографических постановок, псевдонаучных теорий, сенсационных открытий в области толкования, механики флюидов или геральдики обращаются за консультацией к клиницисту.
г) Странное и импульсивное поведение. Приступы неудержимого смеха где-то в уголке, добровольное заточение, жестокие сцены во время еды, эксцентричность в одежде, приступы хождения или экзальтированных молитв, коллекционирование странных разнородных предметов, отказ пользоваться стаканом для питья, периоды безостановочного чтения в течение нескольких дней, покупка тысячи карандашей, долгое стояние перед зеркалом, хранение черновиков «личного дневника» и т. д. Все эти эксцентричности и странности прекрасно описаны в диссертации R. DuchKtie (1930). Despinoy (1948) в качестве наиболее частых признаков-предвестников особенно выделял слезы и смех, симптом «зеркала», лень, самоубийство, дикие выходки и бегство. Очень часто по поводу всех этих отдельных случаев, смешных или нелепых, консультируются у врача. Он, как правило, сталкивается при этом с упорствующим, недоверчивым, враждебным больным, который довольствуется тем, что пожимает плечами, обвиняет семью в непонимании и желании представить его сумасшедшим… Здесь следует упомянуть о трех чрезвычайно важных модальностях поведения: бегстве, самоубийстве и убийстве.
Дата добавления: 2018-02-15; просмотров: 274; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!