III. Проблема церебральной локализации кататонии 23 страница
IV. Опыт раздвоения и воздействия. Синдром шизофренического психического автоматизма Больной с ранней деменцией — это больной, подверженный слуховым галлюцинациям; у больного, страдающего шизофренией, проявляется галлюцинаторный синдром воздействия, шизофренический разлад (desagregation) сопровождается синдромом психического автоматизма; параноидный больной переводит свои фантазмы в иллюзии и галлюцинации, «Wahnwahrnemungen» или «Wahneinfalle» и т. д.; все эти старые или новые формулировки обозначают основной клинический факт: опыт, пережитый в ходе шизофренического процесса, проявляется в галлюцинаторном бреде, вспыхивающем в акустико-идеовербальной сфере. Вся гамма психосенсорных, психических, псевдогаллюцинаций, психомоторных галлюцинаций давних авторов возобновляется, кстати сказать, в неразрешимо запутанном виде («Со мной разговаривают словами, которые похожи на выстрелы из ружья…» «Флюиды посылают громкоговорители…» «Слова в мозгу оставляют волны, которые нас перехлестывают…» «Наши мысли фотографирует магнетизм — собеседник…» «Мои мысли перебраны и нанизаны как жемчужинки…» «Из меня высосали мысль и заменили ее ивритом…» «Мне в уши нашептывают идеи о том, что вас берут. Это рокот волн, концерт флюидов, покалывание мыслей в мозгу…» «Смирительные рубахи на моих мыслях о воображаемых пантомимах… о фотографирующем и говорящем телевизоре» и т. д., и т. п.). В этих выражениях и описаниях, которые порой нужно буквально вырывать у больного, но которые обычно без особых сложностей отражаются в путаных рассказах, и в синдроме дискордантности, затемняющем смысл, можно легко узнать акустико-вербальные галлюцинации, характеризующиеся пространственной объективностью и сенсорными атрибутами услышанного голоса (внутренние голоса, лишенные эстетических качеств), псевдогаллюцинациями (паразитирующего или ксенопатического характера представлений, образа мыслей), психомоторными галлюцинациями (псевдогаллюцинаторные вербальные, кинестезические вербальные впечатления, в которых преобладает моторный элемент языка). Эта последняя группа феноменов, так хорошо изученная Seglas (см. книгу Мурга, 1932, книгу Д. Лагаша о галлюцинациях слова и нашу «Галлюцинации и бред», опубликованные в 1934 году), достаточно типична для галлюцинаторного психического автоматизма. Не удивительно, что галлюцинация произнесенная, а не только услышанная больным, подверженным галлюцинациям, могла быть объективно изученной с помощью ларингографа (Мург), и что позже (1949) Л. Н. Гулд всесторонне исследовал один из случаев при помощи электромиографической записи голосовой мускулатуры, будто бы моторного автоматизма, недостаточного, чтобы воспроизвести слово, было довольно, чтобы вызвать галлюцинацию. Больной, проговаривающий свою галлюцинацию, несомненно, не должен вызывать удивление, даже если— что также очевидно— последняя скорее определяет движение, чем зависит от него… Как бы там ни было, галлюцинаторный язык— в виде принудительных феноменов (импульсивные высказывания, обязательные слова, внушенные речи) или странных феноменов (беззвучные голоса, звуки внутри головы, голоса в гортани, на языке, в груди, галлюцинаторное чревовещание) — предстает как странное и чуждое образование, как психомоторный бред (Cotard, Seglas). Знаменитые описания психического автоматизма Клерамбо в том, что касается перечисления симптомов, один к одному накладываются на эти опыты психосенсорного и психического раздвоения. Напомним также, что синдром психического автоматизма включает в качестве фундаментальных феноменов эхо мысли (с сопутствующими симптомами: эхом чтения, жестикуляцией, намерениями, эхом написанного, галлюцинаторным предчувствием ощущений), похищение мысли (с сопутствующими активным или пассивным угадыванием мысли), паразитическое образование мыслей (пробуждение забытых понятий, сенсационные разоблачения, неожиданные пылкие слова, разгадывание абстракций и т. д.). Все эти нарушения, кстати, прекрасно описаны в посвященном им исследовании Барюка под названием «нарушения напряжения внутреннего мышления» («Psychiatric medicale», 1938, 554-566). Весьма примечательно, что исследования клиницистов немецкой школы (Крепелин, Вернике, затем Клейст, Курт Шнайдер, Gruhle и др.) и в особенности школы Хайдельберга описали эти симптомы, в частности феномены эхо, «Gedankenlautwerden», и феномены похищения мысли («Gedankenentzug», сустракция мышления) как почти патогномоничные симптомы шизофрении… Для столь обширных схематизации, тем не менее, галлюцинаторное пережитое интерпретации людей, взлома мыслей, если оно не является особенностью шизофренического процесса, встречается у больных, страдающих шизофренией, с такой частотой, что заслуживает быть помещенной в самый центр описания шизофренического галлюцинаторного опыта. Кстати, легко понять, что это перечисление галлюцинаторных или ксенопатических феноменов (П. Гиро) не оставляет, так сказать, в стороне самую суть галлюцинаторного опыта, всего лишь частями или проявлениями которого они в конечном итоге являются. Вот почему вот уже в течение пяти лет повсюду не прекращают подменять этот перечень отдельных незначительных симптомов более глобальной семиологией галлюцинаторной структуры. Это как раз и позволяет видеть, чем отличается каждый из этих симптомов, составляют они или нет часть шизофренической структуры, поскольку последняя включает именно галлюцинации и бред. Голоса, передачи мысли, кинестезические галлюцинации, синдром психического автоматизма характеризуются симптомами дискордантности, оставляющими свой «специфический» знак на клинической картине. В конечном счете все клинические черты этой бредовой и галлюцинаторной активности приводят к амбивалентности, странности, непроницаемости и неполноценности. Именно они с умственным, аффективным и психомоторным разладом как неизбежными их следствиями составляют суть и атмосферу, типичный «Grundstimmung» бреда. Таким образом, галлюцинаторное раздвоение, ксенопатические впечатления, чувства воздействия, превосходства и автоматизма являются таким же пережитым опытом процесса диссоциации, как и его отражение. Далее мы убедимся, что галлюцинаторная активность зависит не только от этой негативной структуры и что она демонстрирует коренное изменение связей с другим, что она имеет значение изолированности и опустошенности. V. Шизофренические бредовые темы То, что мы только что сказали о галлюцинаторных опытах, еще в большей степени относится к бредовым идеям, их семиологическое значение действительно проявляется только относительно структуры, от которой они зависят. Именно здесь чаще всего запутываются темы, рожденные и заимствованные в фундаментальном бредовом опыте, даже если одна из них всплывает и проявляется как явная, четко выраженная и отдельная мысль (бредовая идея преемственности, иллюзия, свойственная эротоману, ложный брак, псевдоидентичность, божественная миссия и т. д.). Поскольку определяет эту бредовую структуру относительно структуры, которую мы вместе с французской школой станем исследовать далее под названием «систематизованный хронический бред», то, что тема здесь совершенно случайная по сравнению с состоянием несоответствия (discordance), из-за которого она возникла и которое занимает первое место в клинической картине. Хоть это и в достаточной мере уточнено, мы, конечно же, можем при развитии шизофрении встретить все темы, отражающие нарушение отношений «Я» и «Мира» (см. исследование этих тем в главе «Хронический бред»); они составляют фантазмы реконструкции мира (Fenichel). Когда эти отношения вымышлено разорваны в ущерб «Я», мы наблюдаем все темы обесценивания и катастрофы; в космическом порядке — это тема конца света (Wetzel, 1922) или отрицания реальности (Seglas, Mignot и Lacassagne, 1937; Kogan, 1942; P. Schiff, 1946); в порядке отношений с другим, пережитых в социальной группе — тема агрессивного преследования, тема фруст-рации и ревности (Минковский, 1928; П. Абэли и Feuillet, 1941; D. Lagache, 1947), тема отравления, тема двойников и Фреголи (Капгра, 1924; Курбон, 1927; диссертация М. Деромби, 1935), тема политического заговора и т. д., то есть все темы, ясно выражающие фундаментальную тему преследования, тем не менее последняя предполагает именно враждебность другого, коллективную либо индивидуальную, ощущаемую вблизи или издалека. В регистре соматического опыта это темы изменения пола, дьявольской одержимости, зоопатии, магико-научного опыта, темы ипохондрические и деперсонализации, расчленения тела, перевоплощения органов и т. д. Наконец, в порядке психического опыта, субъективности мышления — это темы проникновения, внушения и эротизации мышления с сопутствующими им фантастическими конструкциями, адскими машинами сексуального символизма (V. Tausk, 1919), магнитными или физическими средствами, наивно заимствованными в «Уроках вещей» («Lefon des choses»), элементарных или вытекающих из самых сложных научных или философских концепций (поскольку бред, как верно напоминает Gruhle,— не вопрос разума). Все эти темы частичного или полного физического либо психического уничтожения личности и ее субъективного мира встречаются гораздо чаще. Другая тематическая серия— экспансии личности в отношениях с миром — встречается реже, по крайней мере в начале психоза: мегаломаниакальная трансформация индивида; необыкновенная миссия и судьбы, царские браки, волшебные любовные приключения; чудесный опыт власти тела и органов, сказочное материнство (даже у мужчин); божественное вдохновение, пророческие плоскости, обожествление мысли и личности. Если мы считаем, что мегаломаниакальные темы встречаются реже, чем об этом обычно говорят применительно к шизофрении, то потому что, как мы полагаем, группа парафрений, в которой они фундаментальны, не входит составной частью в ту шизофреническую структуру, которую мы сейчас описываем. Действительно, темы преследования в виде диссоциации и дискордантности преобладают над идеями величия, чудесными картинами, с трудом избавляемыми от оболочки экзистенциональной неловкости, которую эти темы отражают. Увидим также, что мегаломания является своеобразным отличным и отклоняющимся путем, который позволяет больному не поддаваться прогрессирующему распаду, который по-настоящему определяет шизофреническую структуру. VI. Общие черты шизофренического бреда Крепелин настаивал на связи между бредовыми идеями и нарушениями речи и поведения. Для Дида и Гиро этот тип бреда характеризуется расплывчатым, нестабильным характером, а также противоречиями и двусмысленностью. Иначе говоря, «параноидный бред» характеризуется главным образом синдромом дискордантности, который определяет шизофреническое состояние и, повторим еще раз, является основным. В этой форме «параноидного» бреда (единственного, с которым должно быть соотнесено подобное определение, если мы не хотим путаницы в проблеме классификации прогрессирующих хронических бредов и шизофрении) мы можем выделить три структурные черты: а) вспышка бредового опыта; б) абстрактное и бессвязное формулирование бредовой темы; в) прогрессирующая непроницаемость. Кстати, все названные черты проявляют основное свойство этой формы бреда, его радикальную и неизмеримую «странность». а) Вспышка бредового опыта. Больного, страдающего шизофренией, одолевает бредовая мысль. Такая образная формулировка может быть проиллюстрирована примером: «В день нового года во время лечения тишиной я впервые испытал то, что я назвал Страхом. Он буквально свалился на меня не знаю как… Внезапно меня обуял Страх, ужасный, необъятный… Мое восприятие мира заставляло меня чувствовать всю странность окружающего более обостренно. В тишине и безграничности каждый предмет вырезался ножом, отделенный в пустоте, в бесконечности, обособленный от других предметов. По мере того, как он становился самостоятельным, он начинал существовать; он был здесь, напротив меня и вызывал во мне непреодолимый страх. Я говорил: «стул там и он ко мне придирается». Все казалось мертвым, неодушевленным, минеральным, абсурдным. Я чувствовал себя отвергнутым миром, вне жизни, зрителем хаотического фильма, бесконечно прокручивающегося перед моими глазами, и в котором мне не удавалось участвовать» («Дневник шизофренички» M. H. Sechehaye, с. 11 и 50). Такое потрясающее установление бредового опыта мы можем также наблюдать в блестящих случаях Юнга Зюнда и Сюзан Урбан, так глубоко проанализированных Л. Бинсвангером. Исследования Ш. Блонделя и Г. де Клерамбо (проведенные, вместе с тем, столь различным образом) были нацелены как раз на то, чтобы подчеркнуть это вторжение чувств, мыслей, восприятий, убеждений, намерений, всех радикальных феноменов, составляющих непосредственные данные бреда, что заставляет сказать: речь действительно идет о «первичном бреде» (Gruhle, Курт Шнайдер, Майер-Гросс и др.). Такое вторжение, такой напор переводится в клинике либо как впечатление глобального изменения окружающей среды и отношений «Я» с телом и объективным миром, либо как бредовые убеждения, целиком основывающиеся на чувственном опыте (галлюцинаторные данные) и на интеллектуальном озарении (интуитивные данные). Итак, с точки зрения клиники, основным, что интересует медиков, становится отношение больного к такому чудовищному вмешательству ирреального в его существо, к такому вторжению необычного в его существование (Hinrichsen, 1917). Позже мы к этому вернемся в связи с исследованиями Ж. Вирша об «острых шизофренических состояниях». Такая бредовая вспышка в его «неопластическом» усилии переживает невыразимый фундаментальный или, во всяком случае, «оригинальный» и неповторимый опыт. Он запятнан столь поголовной субъективностью, что может переживаться как «объективная реальность» только при условии, что вся система реальности будет разрушена в один миг. Таким образом, вымысел переживается как во сне и осмысливается как в реальности, так сказать, мгновенно. Этим, в частности, объясняется концептуальный «ореол» фантастичности, которым этот вымысел всегда окружен, и подчеркнуть это нам уже представлялся случай. б) Абстрактное и бессвязное формулирование бредовой темы. «Паралогический», «абсурдный», «бессвязный» характер этих типов бреда хорошо известен. Нагромождение тем, их изобилие, прерывание раньше времени, недостаток связанности в системы и, кроме всего этого, логическое безучастие больного, страдающего шизофренией, в письменной и устной речи, что отражает странность его бредового опыта, превращает этот шизофренический параноидный бред в разнородную массу совершенно иррациональных концептов, рассказов, убеждений и картин. Все отрывки вымысла не связаны между собой никакой связью, и никакое тематическое развитие не связывает их в систему. Это дискурсивный бред, лишенный прогресса, бред, который не движется, который пребывает в разрозненных фрагментах стереотипным и кристаллизованным. Как правило, говоря, что речь идет об бессвязном и плохо систематизированном бреде, подразумевают именно эту клиническую черту. Зачастую бред даже едва сформулирован, имеет вид бесформенных и туманных речей. Иногда он проявляется для наблюдающего только в странностях, негативизме, «нарушениях характера» и парадоксальном поведении, что создает иллюзию того, что он не существует. Но это просто потому, что тогда он проявляется именно таким, каков он есть: менее системой ложных идей, чем основным отрывом от действительности (derealisation) в отношениях с другим и с «Миром». Закрытость выражения, абстрактная и витиеватая идеовербальная оболочка, неологизмы — обычные признаки, которые дополняют основную и, как увидим далее, возрастающую непроницаемость. в) Прогрессирующая непроницаемость. Наиболее типичная общая тенденция шизофренического «параноидного» бреда — все более непонятная эволюция бредовой активности. Последняя в клинических выражениях и проявлениях постоянно стремится стать более бессвязной, смутной и абстрактной. Она интериоризируется и доходит до того, что теряется в монологе или монотонных формулировках, если не исчезает в почти тотальном негативистском мутизме. Всего лишь нарушенные социальные контакты чуть позже превращаются в ничто, а больной постепенно «замыкается» до такого состояния, что проявляет уже лишь машинальное поведение. Если эволюция идет к идеовербальной инкогеренции, то бред растворяется в вербальном потоке или в символических фантазиях, откуда всплывают, как воспоминания или бредовые кристаллизации, картины либо загадочные формулировки. Бред действительно становится сном, причем следует добавить, сном, который по-прежнему спаян с его представлениями, который не способен выразить себя или рассказать о себе, отделить себя от своей абсолютной субъективности. Таков шизофренический бред, проявляющийся как нечто неоспоримое в негативном синдроме несоответствия. Он действительно обозначает пережитый опыт диссоциации, при том что последняя, дезорганизуя существо, погружает его в вымысел, или, точнее, актуализирует его фантазмы. Клиническое описание типичной формы (продолжение) Шизофрения Эй, Анри «Аутизмом мы называем бегство от реальности с одновременным относительным или абсолютным преобладанием внутренней жизни» (Э. Блейлер, 1911, с. 52). И знаменитый клиницист уточняет в связи с аутизмом: «Аутистический мир для больных столь же реален, как и сама действительность, — он может быть даже более реальным, чем внешний мир. Содержание аутистической мысли составляют желания и страхи. Самую большую роль здесь играет символизм» (с. 54-55). «Этот аутизм, — добавляет он, — прямое следствие шизофренического распада. Логической связи уже не существует, комплексы могут быть удовлетворены. Какими бы причудливыми ни были фантасмагории больных, в их уме они не вступают в конфликт с реальностью. Такой образ мышления приближается к сновидению, к мышлению первобытных людей и детей» (с. 304-305). Этих нескольких строчек достаточно, чтобы удостовериться: по мнению Э. Блейлера, аутизм, если он является разрывом с реальностью, является аутизмом только в той мере, в какой этот разрыв — следствие несоответствия; разрыв с внешним миром зависит от разрыва психической жизни, и именно он высвобождает фантазмы. Конечно, неверно также говорить об аутизме только для обозначения интроверсии, отношения отказа или отрицания действительности. Исходя из этого, аутизм «был бы всего лишь неким негативистским поведением, высшим выражением которого был бы защитный колпак (см., напр., П. Паладини, 1949), и в таком понимании было бы совсем несложно говорить об аутистических позах, «напоминающих позу роденовского мыслителя» у обезьяны, подвергнутой бульбокапническому эксперименту (Барюк). Что касается нас, то мы предполагаем сообщить полный и устойчивый смысл понятию «аутизм», который является типичным «положительным ядром» шизофренического психоза. Это требует краткого объяснения. Блейлер писал: «Слово «аутизм» в общих чертах отражает положительную сторону того, что Жанэ называет негативной стороной: утрату смысла реального». А Е. Минковский очень глубоко проанализировал шизофренический аутизм как символическую модальность мышления, которая составляет основное содержание психоза. Но все психические заболевания обладают «символическим содержанием», соответствующим формальной структуре утраты реального. Только здесь речь идет о содержании, в какой-то степени несоизмеримом с формальным дефектом. До сих пор мы действительно описывали шизофрению с ее негативным или дефицитным синдромом дискордантности (диссоциации) и позитивным синдромом бреда, описывали согласно принципам семиологического и структурного анализа, аналогичного анализу при острых бредовых опытах, например. И вместе с тем на каждом повороте, в каждой строке нашего описания содержался намек на странность и «предубежденность в поведении» человека, страдающего шизофренией. Вот почему шизофрения формируется постепенно и по мере создания шизофренического существа, по мере организации того внутреннего мира, каковым является аутизм, постепенно и по мере того, как личность больного, страдающего шизофренией, становится аутистической (см. Ж. Вирш, 1949). Именно аутизм как ядро психоза передает шизофреническому синдрому свое клиническое значение, свою ценность для диагностики и прогноза.
Дата добавления: 2018-02-15; просмотров: 245; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!