III. Проблема церебральной локализации кататонии 19 страница
Наконец, если во времена Кальбаума и Крепелина больные ранней деменцией казались только жертвами и «носителями» процесса главным образом физического разрушения, и если был определенный риск, что концепция болезни несколько суммарна, то более кропотливые исследования их симптомов поставили концепт шизофрении перед лицом опасности противоположной крайности. Поскольку эти больные постоянно демонстрируют глубокую тенденцию к «замкнутости в себе», неспособность адаптироваться к реальности и потребность быть изолированными от нее, то погружение в воображаемое было более или менее эксплицитно ассимилировано к отказу от реальности, желанию уничтожить внешний мир, стремлению жить чисто вегетативной жизнью, устранить конфликт с объективным миром. Так, с шизофренией, рассматриваемой как «нарциссический невроз», все завершилось тем, что ее включили в группу неврозов. Хотя эта точка зрения и редко выражается со всей точностью, но она постоянно всплывает почти во всех работах, которые в психоаналитической перспективе представляют шизофрению намеренным аутистическим уходом в себя. Без сомнения, подобное толкование само по себе исходит из ограничений (понятие регрессии, слабость «Я»… крах системы реальности и т. д.), но если обратиться к работам того же Фрейда, Юнга, Nunberga (1920), Sechehaye (1950) или Shult/-Hencke (1952) и др., то везде обнаружим проходящую «leit motr’ом» мысль о том, что суть шизофрении— бессознательная «реакция» на суровую действительность или реакция «палеофренического» архаического типа (Осборн, 1940). В конце этой эволюции шизофрения, сведенная к механизму, к симптому, к мотиву или намерению, теряет какой бы то ни было клинический облик. Все шизофренические реакции, шизофреноформные состояния, «schizophrenic-like psychoses», шизофреноидные психозы, реакции, называемые «параноидными», «острые шизофрении», скрытые шизофрении, апсихотические шизофрении (Nielsen, 1948) и т. д. (все концепты, буквально наводняющие всемирную современную литературу по этим проблемам) заканчиваются тем, что сводят «истинную» шизофрению всего лишь к способу абстракции. С тем же успехом — возьмем пример наугад — можно спросить себя, на какую клиническую основу опирались H. S. Ripley и S. Wolf (1951), когда насчитали 100 случаев острых шизофрении во время боев, проходивших в Новой Гвинее и Филиппинах в 1943-1945 годах, при том что двумя месяцами позже треть этих «больных шизофренией» разошлась по домам и по истечении года только 4 были повторно госпитализированы… Кстати, в случае противоположном, если вместе со школой Heidelbergа придерживаться клинических критериев «патогномичных» признаков («эхо мысли», например), придем к такой же невозможности постичь группу шизофренических психозов в их собственной клинической и эволюционной реальности. Чего стоит, к примеру, диагноз нарушения мышления по шизофреническому типу, наблюдаемый после электрошока (Gerstacker, 1949)? Или же диагноз «шизофренические черты» в ходе уремии (R. Thiele, 1947)? IV. Выводы Исторический очерк представляет интерес и смысл только тогда, когда извлекает из развития идей учение о самой природе вещей. Вот то учение, которое мы можем ясно изложить по только что представленному материалу. а) Прежде всего, несомненно, что с точки зрения центрального концепта, относительно которого должна определяться и изучаться масса фактов, входящих в рамки Dementia praecox, привязываться следует к блейлеровскому концепту распада («Spaltung»); б) Из всей совокупности нарушений и клинических форм, которые были описаны и классифицированы, начиная с конца прошлого столетия, следует, что фундаментальное ядро этой группы психозов, несомненно, составляет группа параноидных форм; в) Наконец, если Крепелин принимал во внимание преимущественно негативные нарушения (с более или менее деменционным дефицитом) и если некоторые современные авторы, в частности психоаналитики, напротив, интерпретируют шизофренические отношения и поведение как выражение «позитивной» аффективной интенциональности, то создается впечатление, что точка равновесия, которую столько лет без устали разыскивали столькие психиатры, находится одновременно в негативной и позитивной структуре нарушений, то есть в патогенной концепции, которую Блейлер защищал в 1911 году. Итак, сегодня мы во многом трактуем описание и изложение клинических проблем группы шизофрении, исходя из этого учения. При таком изложении не станем упускать из виду, что эта группа характеризуется распадом, фундаментальным разладом, что она имеет хоть и более-менее эволюционную, но стойкую тенденцию замыкать психическую активность в герметическом и вымышленном мире. Сам материал нашего клинического исследования должен формироваться именно всеми чертами такой бессвязности, «распада», «аутизма» и «мира, замкнутого на свои собственные образы», но также и эволюционной динамикой и терзаниями этого движения, противоположного направлению существования. Действительно, нужно осознавать необходимость, столько раз отмечаемую клиницистами: сколь сложно определить шизофрению, столь легко ощутить ее присутствие рядом с собой. Это вовсе не означает, что диагностирование шизофрении опирается, в поперечном разрезе, на несколько признаков, известных как патогномические (беспричинный смех, эхо мысли, аффективная безучастность, стереотипия, неологизмы и т. д.), поскольку оно требует структурного анализа в продольном разрезе, который единственно и может с уверенностью восстановить общую картину «экзистенциального угасания», но это означает, что в шизофренической структуре психической жизни есть нечто совершенно «типичное». Именно эту типичность мы и должны теперь вывести из простого «клинического впечатления», чтобы перевести в настоящую клинику и настоящую патологию шизофренических психозов. БИБЛИОГРАФИЯ Помимо классических великих трудов, перечень которых найдете в конце этой главы, относительно исторического обзора сошлемся на следующие работы. Claus. Rapport sur la catatonic, Congres des Medecins alienistes et neurologistes de France et des pays de langue fran9aise, Bruxelles, 1903. Denis. Rapport sur les demences vesaniques, Congres des Medecins alienistes et neurologistes de France et des pays de langue francaise, Pau, 1904. Serieux. La demence precoce, Rev. Psychiat., juin 1904. G. Kirby. Paraphrenie et paranoia, Revue des dernieres theories de Kraepelin, Am. J. Insanity, 1914,71. Trenel. La demence precoce, ou schizophrenic, dapres les conceptions de Bleuler, Revue de Neurologie, 1912, 372-383. Hesnard. Les theories psychologiques et metaphysiques de la demence precoce (Jung, Maeder et Bleuler), Journ. de Psychol., janv. 1914. W. Mayer-Gross. Probleme des types de reaction schizophreniques, Zschr. ges. Neur. Psych., 1922,76,584. Flournoy. Le point de vue dAdolf Meyer sur la demence precoce, Encephale, mars 1926. Guiraud et Ey. Remarques critiques sur la schizophrenic de Bleuler, Ann. Mid. Psychol, mars 1926,355. W. Mayer-Gross. Le developpement des conceptions cliniques de КгагреНп, Arhiv. f. Psych., 1929,87,30-42. H. W. Gruhie. «Lehrbuch der Geisteskrankheiten», par O. Bumke, Springer, edit., Berlin, 1932, 9, 1-30. J. V. Mav. Demence precoce: probleme de la schizophrenic, Amer. J. of Psychiat., 1931, 88, 400-446. H. Ey. Position actuelle des problemes de la demence precoce et des etats schizophreniques, Evol, psychiat., 1934, 3, 3. R. L. Osborne. Paleophrenie, Nouvelle etude sur le concept de la schizophrenic, J. ofNen. Sc., 1940, 1078-1085. S. Katzenelbogen. Definition de la demence precoce suivant les conceptions de Kraspelin, Bleuler et Meyer, Psychiatr Quart., juil. 1942, 16, 439-453. J. Mondragon (De). Le developpement de la notion de schizophrenic, These Paris, 1952, (Malheureusement, cette these qui est dun interet capital nexiste que sous forme dactylographiee.) E. Stransky. De la demence precoce a la schizophrenic, Arch, suisse Neuro-P. yck, 1953, 72, 319. XII. 1955. Клиническое описание типичной формы Шизофрения Эй, Анри Все клинические проблемы и сама проблема типичного клинического описания зависят от уровня, по мнению каждого автора, предпочтительного среза шизофренических нарушений. Если последним оперируют «слишком низко» — на нижнем дементном или позднем уровне, или «слишком высоко» — на «шизоидном» или раннем уровне, то есть риск, что он мы получим всего лишь карикатурную картину, утрированную или блеклую. Завершая исторические исследования проблемы и стремясь отнести ее к периоду состояния параноидной формы шизофрении, мы надеемся коснуться — в самой сердцевине этой типичной формы психоза — клинического ядра, к которому сходятся и где перекрещиваются все нарушения, более или менее производные или рассеянные в начальных, конечных и различных типичных клинических формах шизофрении. Фундаментальный синдром шизофренического расстройства Шизофрения «несоответствующая (discordante), «делирантна» и «аутистична». Эти три фундаментальных аспекта типичной клинической картины мы и должны рассмотреть. Без сомнения, большинство авторов не считает больных, страдающих шизофренией, бредящими и выделяет в шизофреническом роде для обозначения бредящего больного, страдающего шизофренией, особый вид, называемый «параноидным». Но такая позиция кажется нам необоснованной уже из-за того, что шизофреническая структура, как мы увидим, включает и объединяет эти три серии нарушений. Все проблемы, поставленные данной формой психоза, заходят в тупик именно из-за того, что шизофрению не считали «бредовой болезнью», не признавали, что основным нарушением шизофрении, пусть его обозначают такими выражениями как «аутизм», «разлад», «расстройство», «интроверсия» и т. д., является бредовое нарушение отношений объекта с реальным миром. Вот почему, напомним, описываемый нами тип будет здесь формой, называемой «параноидной». I. Несоответствие «Detachement» (Жанэ), «Zehrfahrenheit» (Ziehen), «scission» или «Spaltung» Блейлера, «интрапсихическая атаксия» (Штрански) — вот концепции, выражающие всю бессвязность, отсутствие связности и единства сознания и личности больного, страдающего шизофренией. Термин «discordance» — «несоответствие» (Шалэн) резюмирует их всех так, что Блейлер мог сказать (конгресс в Женеве-Лозанне, 1926): я понял его и принял. Именно клинический характер, выделяясь, станет «дезагрегацией» — «распадом», который уже угадывается в «дискордантных» проявлениях первоначальных фаз психоза. Естественно, подобное понятие имеет значение только из-за эмпирического содержания, которое придает ему клинический анализ, и мы увидим, что это содержание достаточно богато и специфично, чтобы быть выдвинутым на первый план описания. Указанная «диссоциация» вскрывает и расстраивает все модальности психической жизни до такой степени, что ее симптомы можно описать в гносео-интеллектуальной сфере, в инстинктивно-аффективной сфере и в сфере поведения. Но если необходимо описать в таких различных плоскостях воздействия шизофренического распада, то важно также не потерять из виду, что все симптомы обладают общим характером. I. Общие черты Прежде всего сегрегативная декомпозиция — разложение психической активности представляет наблюдателю объективные специфические качества больных, страдающих шизофренией. Это «физиономические» или структурные черты, которые в силу своего постоянства свидетельствуют о том, что речь идет об изменении самой формы психики. Такими формальными изменениями, в которых отпечатывается и отражается процесс диссоциации, являются: а) Амбивалентность. Этот основной симптом был прекрасно изучен Блейлером (1911, с. 43^4). Он стал предметом таких фундаментальных исследований, как работы J. Boutonnier (1938), E. Poenau (1937), P. L. Goitein (1944) и др. Его встречаешь в интеллектуальном плане, в плане аффективном и плане волевом (амбитендентность) в виде раздела, в противоречивых терминах (утверждение — отрицание; желание — страх; любовь — ненависть; проявление воли — отсутствие ее и т. д.), во всех операциях или психологических состояниях. Множество побуждений, выбор, аспекты суждения, оттенки чувств вместо того чтобы растворяться в необходимом единстве действия, существуют в потенциальном и бесконечно открытом конфликте. Таком конфликте, где больной, страдающий шизофренией, постоянно будет демонстрировать сомнения, парадоксы, безволие и противоречия. б) Причудливость. Именно это слово постоянно встречается в каждой строчке клинического наблюдения больных, страдающих шизофренией, и на каждой странице работ, посвященных шизофрении. С причудами, то есть с необычным сочетанием качеств, которые производят странное и фантастическое впечатление и, как кажется, отражают приводящее в замешательство парадоксальное и алогическое намерение. Определенная таким образом, «причудливость» является одним из фундаментальных качеств шизофренического мышления, своего рода манерное, барочное нарушение соответствия мышления и поведения, которая одновременно проявляет и обусловливает деформацию, навязанную всей психической жизни. Последняя превращается в фантастическую напыщенность, теряя способность идти своим чередом. в) Непостижимость. Создается впечатление, что все шизофренические симптомы окрашены загадочным светом, будто речи, жесты, злоба, благородство, планы или приветствие больного, страдающего шизофренией, могут быть постигнуты только за слоем неразгадываемого смысла, всегда требуют некоей мистической и странной основы. Между больным, страдающим шизофренией, и кем-то другим вроде стоит стена непонимания. Мысли, намерения и действия больного, страдающего шизофренией, несут нечто туманное и герметически закрытое: за каждой мыслью и экспрессивным выражением стоят задняя мысль и определения из области бессознательного. Таким образом, символизм продуктов мышления этого больного, его аффективные отношения или взаимосвязи, в свою очередь, выявляют нарушение структуры мышления, которая, утратив возможность в достаточной мере отстраниться от слоя вымышленного, остается как бы спаянной с противоречивой множественностью идеоаффективных «комплексов», на которые подразделяется инстинктивно-аффективная инфраструктура психического существа. г) Отстраненность. Наконец, психическое раздвоение, какими бы терминами его не называли, во всех формах включает еще один феномен: явление ретракции — отдаления или ухода в себя. Именно то, что называется «потерей жизненного контакта с реальным» (Минковский), «интроверсией» (Юнг), «анахоретством» (Vinkler, 1954) и т. д. Далее увидим, что «аутизм» не ограничивается этим нарушением, как часто говорят. Скорее здесь речь идет просто о невозможности открыться миру и о центростремительном притяжении внутрь себя, как будто об отвлечении внимания от происходящей жизни в сторону субъективного полюса. Такая неспособность спроецировать себя в мир и радоваться ему, такое стремление рассеяться в потоке субъективного, такая диспропорция между «внутри» и «снаружи» существования составляют постоянную инфраструктуру симптомов шизофренического раздвоения, которые сообщают ему многие клинические черты: «рассеянность», «мечтательность», «противоречие», «причудливость», «негативизм», «пристрастие и безучастность относительно внешнего мира». Таковы общие и формальные черты, присущие симптомам, из которых складывается синдром несоответствия (discordance), который проявляется — в клиническом плане — в дисгармонии совокупности умственных операций, функций и состояний, составляющих психическое существо. Приступая к перечислению различных клинических аспектов этого синдрома «сошедшей с оси» или «потревоженной» психической жизни («Verrilcktes Seelenleben», если пользоваться выражением Ясперса), не будем терять их из виду. I. Несоответствие в сфере мышления Очень сложно отделить функционирование содержательного мышления от его диалектических операций; очень сложно отделить также нарушения мышления от языковых нарушений и других психических выражений (поведение, эмоции, чувства и т. д.). Вместе с тем под названием шизофренических нарушений мышления большинство клиницистов, отмечая свойства, присущие нарушениям процесса образования идей, потоку «ассоциаций», рассудочному мышлению, исследовали то, что обычно называется «нарушениями умственных функций», «нарушениями хода мысли» или «формальными нарушениями мышления», нарушениями, которые, естественно, ставят проблему психометрических тестов и анализов психической структуры Роршаха. Но нарушения современного мышления (Берце, Engelson) не отражают всех нарушений мышления, поскольку существуют также более или менее постоянные изменения вербальной системы и системы логической. Поскольку вопрос о том, вызваны ли эти вербальные и логические нарушения глубинными и базовыми нарушениями мышления или же они являются глобальным результатом делирия, очень противоречив, то мы опишем их, не считая их патогенность синдромом искажения вербальной системы и синдромом искажения логической системы. Этот аспект клинического и психопатологического анализа «раздвоения» («Zerfahrenheit» немецких авторов) был предметом бесчисленных исследований. В первых (Masselon, C. Pascal, Ziehen, Weygandt) анализировались, прежде всего, в эпоху Крепелина и в «духе» времени, нарушения внимания, ассоциации идей, памяти и т. д.: термины, позаимствованные из психометрических работ, о которых будем говорить далее. Но, начиная с Блейлера (1911) и особенно после исследований Е. Домаруса (1923-1927), К. Берингер (1924), Е. Минковский (1927), Берце и Gruhle (1929), появилось большое количество публикаций на эту тему; особо отметим работы Карла Шнайдера (1930), Берлуччи (1933), Zucker (1939), Выготского, Каза-нина и Hofmann (1944), Фр. Минковска (1945-1950), J. Burstin (1949-1951) и др. 1) Нарушения элементарных функций и формальной структуры мышления Очевидно, что «шизофреник» проявляет и ведет себя как субъект с нарушениями функционирования умственной активности адаптации. Но он проявляет себя и как разумное существо. Вот первый парадокс, с которым мы тут же столкнулись. Прежде всего опишем, не давая никакого трактования, эти парадоксальные нарушения. Внимание, психическая концентрация слабая и иногда почти сводится к нулю у тех больных, о которых Дид и Гиро говорят: «Они слышат не слушая и видят не глядя». Тулуз и Миняр (1911), а позже Барюк и Морель (1928) считали такой дефект синтеза, психической «интеграции» очень важным. Но большинство наблюдающих, и среди них Блейлер, были поражены изменчивым и избирательным характером нарушений и их соответствием странностям и капризам больного. Иногда кажется, что свойства памяти «восстанавливать и фиксировать» полностью поражены. Например, Wells и Martin (1923), J. C. Foster (1920), Simmins (1933), F. J. Curran и Schilder (1937) отметили количественный дефицит памяти, а также некоторое парадоксальное «нарушение соответствия» материала, исследуемого с помощью тестов. И из этого следует, что и «нарушения памяти» имеют вызывающий недоумение, а иногда систематический характер. В частности, это случай известных «избирательных амнезий», которые являются скорее систематическими «неузнаваниями» (Л¨ Галлэ, 1953). Больные забывают, кто они по профессии, что они женаты, свою собственную личность. Псевдовоспоминания, выдумки не менее фантастичны. Например, они рассказывают о путешествии, в котором никогда не были, но добавляют: «Возможно, это я вспоминаю ради вас». Эти странные воспоминания, избыточные или стертые, сами по себе изменчивы; то они предстают «в целом», то почти в неразличимых деталях; они разворачиваются в атмосфере беззаботности, мечтательности и переменчивости («аутистическая память» Ж. Делэя, 1942). Нарушения связности — это те, которые чаще всего проявляются во вздоре, несообразности мыслей и их несуразном построении. Если в связи с Египтом все думают о пустыне, о пирамидах, то больной, страдающий шизофренией, по этому поводу упоминает, например, Северный полюс, чемпиона-велосипедиста или куб, как будто один аспект или упоминание об образе имеет больше шансов всплыть и развиваться, чем значимое ядро понятия. Символические ассоциации сексуального содержания, невероятные последовательности, самые любопытные и барочные эволюции— те, которые проще всего образуются. Юнг (1907) и Блейлер (1911) долго изучали ассоциации у шимпанзе. Блейлер (с. 29-31) в своих опытах с помощью наводящих слов отметил большой разброс реакции во времени, приверженность предыдущему наводящему слову, стереотипу в ответах, эхолалию, скудость мыслей и повторение одних и тех же идей, оригинальность ответов (что особо подчеркивали Кент и Розанов), причудливость ассоциаций, в которых отражается смешение сновидения и реальности, склонность к косвенным, опосредствованным ассоциациям и, наконец, вторжение аффективных комплексов. Последняя черта особенно ярко проявляется в «остротах», «остроумных мыслях» этих больных. Часто цитируют шутку, приводимую Домарусом: «Какое сходство вы видите между Христом, сигарой и сексом?» — «То, что все они окружены: Христос — ореолом, сигара — кольцом, а женский пол — взглядом мужчин». Такой способ думать туманными аппроксимациями и удаленными приближениями очень типичен. Ничего удивительного в том, что ослабления цепи ассоциаций напоминают о глубинном сходстве с нарушениями абстрактной мысли (Greenblatt и Solomon, 1953).
Дата добавления: 2018-02-15; просмотров: 258; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!