ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
В приёмный покой многопрофильного стационара поступил без сознания 45-летний мужчина. При осмотре больного: сопор-кома I, сомнительный запах алкоголя изо рта, ригидность затылочных мышц, кожные покровы бледные, холодные, на голенях и бедрах массивная петехиальная сыпь, температура тела 390С, пульс 120 ударов в минуту, АД 115/75 мм.рт.ст.
Врач приемного покоя поставил диагноз: Алкогольная интоксикация? Консультирующий больного врач-инфекционист заподозрил менингококковый менингит. При люмбальной пункции ликвор вытекал под давлением, был мутный.
Больной переведен в ОРИТ. Оценка состояния: состояние тяжелое, оценка по Глазго -8 баллов, ЧДД -10 в мин., SpО2 -93%, АД -110/86мм.рт.ст., ЧСС -114 в мин. Данные лабораторного скрининга: Ле -28×109/л, Нв-138г/л, Ht -45%, Тr -156×103/л , общий белок 56 г/л, альбумин -23 г/л, мочевина 12 ммоль/л, креатинин 156 ммоль/л, Na+ -132ммоль/л, К+ -3,0ммоль/л, белок -58 г/л., рНа- 7,15, раО2-68 мм.рт.ст., раСО2 -48 мм.рт.ст., ВЕ =-5,3 ммоль/л, RI -278%. АЧТВ – 34 сек., АТIII 84%, ПТИ -78%. Цитоз ликвора 5600, нейтрофилы -84%. Данные ТЭГ: СI = 4,8, Lys 30 -0%, Pct -16нг/мл, лактат -2,8ммоль/л.
Вопросы.
1. Определите основные направления интенсивной терапии у данного пациента. Определите последовательность этих направлений по значимости.
2. Определите основные направления инфузионной терапии у данного больного и группу инфузионных сред для их осуществления.
3. Есть ли показания к проведению ИВЛ у данного пациента?
|
|
|
4. Какие особенности выбора антибактериальной терапии у данного пациента?
5. Как можно охарактеризовать состояние гемостаза у данного больного, исходя из лабораторных данных. Ваш вариант коррекции данного состояния.
Эталон ответа.
1. Основные направления интенсивной терапии для больного с менингитом с учетом клинико-лабораторных данных:
1.антибактериальная терапия;
2.инфузионная терапия с коррекцией расстройств гемостаза;
3.ИВЛ с использованием медикаментозной седации и протективной стратегии вентиляции;
2. Основные направления инфузионной терапии у данного больного:
1.регидратация;
2.Коррекция электролитных расстройств и КЩС.
Наиболее оптимальные растворы –сбалансированные кристаллоиды.
3. У данного пациента есть абсолютные показания к проведению ИВЛ
1.легочные показания: брадипноэ, дыхательный ацидоз, ОРДСВ I ст.
2.нелегочные показания: отёк мозга, сочетанный метаболический ацидоз
4. Исходя из тяжести клинической картины, отсутствия подтвержденного возбудителя антибактериальная терапия должна:
1.быть комбинированной;
2. иметь максимальные терапевтические дозы;
3.выбор препаратов основан на их прохождении через гемато-энцефалический барьер.
|
|
|
5. Это один из случаев, когда показатели не дают информации об изменениях гемостаза и направлениях его коррекции. На основании данных ТЭГ можно сделать вывод о гиперкоагуляционном синдроме и угнетении фибринолитической активности. Больной нуждается в контролируемой гепаринотерапии, не смотря на кожные проявления геморрагического синдрома.
ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
В отделение ИТ из операционной переведена больная Ш.,75 лет (90кг) после операции ампутация правого бедра под перидуральной анестезией.
Основной диагноз: Сахарный диабет, инсулинопотребный, тяжелое течение, диабетическая стопа, влажная гангрена правой голени. ХПП V. Дооперационные анализы: Эр.-2,6×1012/л, Нt -24%, Ле-24×109/л, Na-128ммоль/л, К-6,5ммоль/л, Глюкоза крови-31,4 ммоль/л, Кетоны мочи +++, мочевина-24,4 ммоль/л, креатинин -440ммоль/л.
Размеры почек по данным УЗИ: правая 85/35 мм., левая 78/34 мм. Интраоперационно введено: Venofundini 500,0 Natrii chloride 0,9%-2500,0.
При поступлении: состояние тяжелое, одышка до 35 в мин., выслушиваются влажные хрипы по всем легочным полям, SpO2-88%, АД-118/65, ЧСС-54 в мин., ЦВД-12 мм.рт.ст., периоперационно 14 часовой диурез составил-150,0.
Данные КЩС: белок -48 г/л., мочевина 31,0 ммоль/л, креатинин 480ммоль/л, Na 134ммоль/л, К 7,5ммоль/л, лактат – 4,8ммоль/л, рНа- 6,8, раО2-61 мм.рт.ст., раСО2 -31 мм.рт.ст., ВЕ =-12,3 ммоль/л, RI -258%. АЧТВ – 58 сек., АТIII 44%, ПТИ -46%. Данные ТЭГ: СI = -3,8, Lys 30 -15%, лактат -3,8ммоль/л.
|
|
|
Вопросы.
1. Какие направления в лечении пациентки следует считать основными? Определите их последовательность по степени значимости.
2. Какие ошибки интраоперационной инфузионной терапии вы определили.
3. Определите место ЗПТ в лечении данной пациентки
4. Есть ли необходимость в нутриционной поддержке у данной пациентки. Какой вариант для неё является предпочтительным?
5. Дайте характеристику гемостазу у данной пациентки, исходя из лабораторных данных, и определите принцип его коррекции.
Эталон ответа.
1. Наиболее опасными в данном состоянии у пациентки являются дыхательная недостаточность, гиперкалемия, гипергидратация, состояние некупированного кетоацидоза.
Основными направлениями в лечении являются:
1.перевод больной на ИВЛ;
2.проведение интермиттирующего диализа с профилированием Na+ и ультрафильтрацией.
3.контроль гликемии в процессе проведения ЗПТ с коррекцией путём инсулинотерапии.
2. Ошибки интраоперационной инфузионной терапии:
|
|
|
1. избыточный объём инфузии;
2. отсутствие показаний к использованию ГЭК;
3. не было лечебных назначений, направленных на снижение уровня К+;
4. не было коррекции гипергликемии.
3. Оптимально для этой пациентки проведение ЗПТ в дооперационном периоде с целью коррекции гиперкалемии, гипонатремии, метаболического ацидоза и гипергидратации.
4. Больной необходима нутриционная поддержка. Оптимально её проводить после купирования кетоацидоза и гипоперфузии. Наиболее оптимальным вариантом является зондовое питание с использованием диабетических смесей.
5. У больной гипокоагуляционный синдром с дефицитом АТIII. Таким образом, использование СЗП необходимо по двум причинам. По данным ТЭГ выявлена активация вторичного фибринолиза.
Дата добавления: 2021-05-18; просмотров: 55; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!