ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Больная Ж., 53 лет. В отделение реанимации поступила направительным диагнозом: автодорожная травма, перелом костей таза, правого бедра, Травматический шок 3 ст. За час до поступления в стационар была сбита автомашиной. Обстоятельства травмы не помнит. Объективно: бледность кожных покровов и слизистых, тахикардия до 130 в мин, АД -70/40 мм.рт.ст. Лабораторно: гемоглобин -60 г/л, гематокрит -18 %, Na – 132ммоль/л, К -4,3ммоль/л, альбумин -18г/л, мочевина -12ммоль/л, креатинин- 136мкмоль/л, К-4,6ммоль/л.макрогематурия. Больная осмотрена травматологом, нейрохирургом, хирургом. От оперативного вмешательства решено воздержаться. Больная переведена в отделение реанимации для дальнейшего лечения.
Вопросы.
1. Определить последовательность лечебно-диагностических мероприятий у данного больного.
2. Дать патофизиологическое объяснение показателям гомеостаза и причин анурии.
3. Определить основную задачу лечения, необходимость ЗПТ в данном клиническом случае.
4. Какие особенности ИТ при лечении геморрагического шока возникают при сохраняющейся анурии.
5. Какие безопасные варианты антикоагуляции могут быть использованы при ЗПТ у данного пациента?
Эталон ответа.
1. Последовательность лечебно-диагностических мероприятий:
1.Инфузионно-трансфузионная терапия, при необходимости вазопрессорная поддержка и ИВЛ;
2.Дополнительные методы исследования: ФГДС, группа крови и Rh-фактор, КЩС.
|
|
|
3.УЗИ брюшной полости с определением размеров почек и почечного кровотока.
Дальнейшая тактика определяется характером источника кровотечения и стабильностью гемостаза.
2. У пациента гиподинамическая стадия геморрагического шока, тяжелый метаболический ацидоз. При отсутствии дополнительных находок при УЗИ почек – преренальная почечная недостаточность.
3. Основной задачей является лечение геморрагического шока. Абсолютных показаний к проведению ЗПТ нет.
4. Тщательный мониторинг: водного баланса, гемодинамики, гемостаза и КЩС; ограничение кристаллоидных инфузионных сред.
5. Безопасные варианты антикоагуляции:
1.Безгепариновый диализ;
2.Минимальная перфузионная антикоагуляция нефракционированным гепарином под контролем АЧТВ;
3.Цитратная антикоагуляция.
ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Больной К., 40 лет (Мт 74 кг) поступил в приёмный покой с клиникой острой массивной кровопотери, обусловленной ножевым ранением брюшной полости. В связи с прогрессивным ухудшением состояния пациент без лабораторных данных взят в операционную, где на фоне инфузионной терапии произведена ревизия брюшной полости. Интраоперационно обнаружено ранение селезенки и кишечника, внутрибрюшная кровопотеря до 2500 мл. Интраоперационная инфузионная терапия: Natrii Chloridi 0,9% -3000,0, Venofundini -1000,0, одногруппная Эритроцитарная взвесь -580,0. Доставлен в ОРИТ с признаками выраженной гемодинамической нестабильности: АД -75/40 мм.рт.ст., ЧСС -54 в минуту, SpO2 -88%, Ht -14,4%, Нв -33,4г/л, Альбумин -16г/л, АЧТВ -68 сек., рНа -6,8, лактат – 8,4ммоль/л. Анурия. Гемодинамическая поддержка – S.Noradrenalini 2 мкг/кг/мин. В течение 6 часов больной умирает при нарастающей картине отёка мозга и анурии.
|
|
|
Вопросы.
1. Были ли ошибки интраоперационной инфузионной терапии. Если да, то какие?
2. Какие патогенетические механизмы развития отёка мозга и ОПН у пациента?
3. Какой уровень лактата имеет высокую прогностическую ценность в отношении послеоперационной летальности.
4. Правильно ли выбран препарат для вазопрессорной поддержки?
5. Насколько оправдана в данной клинической ситуации реинфузия крови?
Эталон ответа.
1. Да были. Если объёмные показатели инфузионной терапии адекватны, то качественный состав требовал коррекции:
1.Недостаточный объем компонентов крови;
2.Использование избыточного количества Natrii chloridi;
3.Не использование сбалансированных кристаллоидов;
|
|
|
4.Отутствие альбумина.
2. Патогенетические механизмы развития отёка мозга и ОПН:
1.Гипоперфузия;
2.Гемическая гипоксия;
3.Метаболический ацидоз.
3. Уровень лактата ≥ 4ммоль/л.
4. Да, правильно. Преимущества норадреналина: перераспределяет кровоток в пользу головного мозга и сердца, оказывает альфа-1 и альфа-2 вазоконстрикторное действие.
5. В связи с ранением кишечника и инфицированием крови её реинфузия неоправданна. В условии задачи не было данных о дефиците донорских компонентов крови.
Дата добавления: 2021-05-18; просмотров: 273; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!