ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Больной А. 36 лет поступил в ОРИТ с жалобами на мышечную слабость и чувство нехватки воздуха.
Анамнез заболевания: много лет страдает миастенией. Принимает АХЭ препараты. Состояние ухудшилось после перенесенной ОРВИ: резко нароста мышечная слабость, появилось чувство нехватки воздуха.
Объективно: Общее состояние тяжелое. Ясное сознание Речевому контакту доступен. Нормостенического телосложения. Пониженного питания. Лицо гиперемировано. Доступные пальпации л/узлы не увеличены. Дыхание в легких везикулярное, хрипы не выслушиваются. ЧДД 36 в 1 мин с участием вспомогательной дыхательной мускулатуры. SpO2 88%. Сердечные тоны приглушены, ритмичные. АД 170/100 мм рт. ст. ЧСС= 98 в 1 мин. Пульс=98 уд. в мин. Живот мягкий, на пальпацию не реагирует. Отеков на ногах нет. Температура тела 36,8оС.
Неврологический статус: Глазные щели и зрачки D=S. Глазодвижения достаточные. Нистагма, диплопии нет. Фотореакции, корнеальные рефлексы сохранены. Пальпация тригеминальных точек безболезненна с 2-х сторон. Глотает с трудом. Дизартрия. Функциональные пробы выявляют диффузное снижение мышечной силы во всех сегментах рук и ног. Менингеальных знаков нет.
Вопросы.
1. Сформулировать диагноз
2. Перечислить принципы лечения миастенического криза.
3. Изложить основные направления интенсивной терапии ОДН.
Эталон ответа.
1. Миастения. Генерализованная форма. Миастенический криз. ОДН.
|
|
|
2. Принципы лечения:
Этап 1: провести прозериновую пробу – вводится Sol. Proserini 0,05 % 1-3 мл п/к + Sol. Atropini 0,1 % - 0,5 мл, оценка эффекта через 30 минут;
Этап 2: если есть реакция на АХЭП
1) подбор адекватных доз АХЭП: Прозерин по 1,5-2 мл п/к каждые 3-4 часа или Калимин-форте по 1-1,5 мл в/в или в/м каждые 4-5 часов;
2) одновременно начать патогенетическую терапию: пульс-терапию Метилпреднизолоном в/в капельно в дозе 500 мг (1-й день), далее по 1000 мг 5 дней;
3) далее - Преднизолон перорально ежедневно 1,5-2 мг/кг массы тела по методу «качелей» (1-й день вся доза, 2-й день – 50 % от дозы первого дня);
4) препараты калия – в/в по 3 г/сут;
5) при недостаточной эффективности ГКС или противопоказаниям к ним – проведение плазмафереза;
6) введение иммуноглобулина человека G (октагам, иммуновенин, гамунекс, интраглобин, пентаглобин и др) в дозе 0,4 г/кг в/в кап. 5 дней;
NB! Пульс-терапия относительно противопоказана при холинергическом и смешанном кризах из-за десентизации ацетилхолиновых рецепторов.
Этап 3: если нет реакции на АХЭП
1) интубация и ИВЛ при условии немедленной отмены всех АХЭП (введение АХЭП при миастеническом кризе на фоне ИВЛ считается грубой врачебной ошибкой!);
2) через сутки – вновь провести прозериновую пробу с попыткой отключения от ИВЛ;
|
|
|
3) при восстановлении дыхания, не экстубируя больного, п/к Прозерин каждые 3-4 часа, при стабильном состоянии –экстубировать пациента;
4) если остаются дыхательная недостаточность и нарушения глотания – вновь подключить ИВЛ и больше АХЭП не вводить;
5) если дыхание не нормализуется через 3 суток – трахеостома. Продолжать или начать патогенетическую терапию.
6) Плазмаферез или иммуноглобулины G
3. Основные направления интенсивной терапии ОДН:
Интубация трахеи. Параметры респираторной поддержки: АСМV-PC с РЕЕР 8 см вод ст. FiO2 0,4. ДО 420 мл, ЧД16 в мин. Седация. Мониторинг газов крови и параметром КЩР.
ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Пациентка, 50 лет.
Жалоб не предъявляет из-за тяжести состояния. В анамнезе (со слов родственников) ревматизм, митральный порок сердца.
Объективно: находится в положении сидя с опущенными ногами. Речь затруднена. Лицо бледное, покрыто крупными каплями пота. Выражение лица напряженное из-за страха смерти. Цианоз губ, кончика носа. Дыхание шумное. ЧДД 36 в мин. Кашель с выделением обильной розовой пенистой мокроты. Над всей поверхностью легких мелкопузырчатые хрипы. SpO2 89%. Тоны сердца приглушены, аритмичные. АД 130/80 мм.рт.ст. ЧСС 100 в мин. Живот мягкий, ненапряжен.
|
|
|
Вопросы.
1. Сформулируйте клинический диагноз.
2. Назовите неотложные мероприятия.
3. Перечислите мероприятия респираторной терапии.
Эталон ответа.
1. Кардиогенный отек легких.
2. Неотложные мероприятия:
1. усадить больного с опущенными ногами,
2. оксигенотерапия (ингаляция кислорода через 33 % спирт),
3. лазикс — 2,0 мл внутривенно на 10,0 мл 0,9% раствора натрия хлорида,
4. морфин 1 % — 1,0 мл внутривенно или внутримышечно,
5. нитроглицерин — 1 таблетка сублингвально,
6. гепарин — 5000 ЕД внутривенно,
7. строфантин 0,05% — 1,0 мл внутривенно на 10,0 мл 0,9% раствора натрия хлорида,
8. наложить жгуты на конечности.
3. Мероприятия респираторной терапии:
1. Неинвазивная вентиляция легких на фоне кислородотерапии
2. При неэффективности через 30 мин интубация и применение инвазивной ИВЛ
3. Целесообразно перевести пациента на протокол «поврежденное легкое» с увеличением ПДКВ до 8-9 см вод ст. и уменьшением инспираторно-экспираторного соотношения до 1:1.
Дата добавления: 2021-05-18; просмотров: 256; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!