ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
У больного С., 43 лет (68кг), во время лапаротомии по поводу распространенного гнойного перитонита возникло кровотечение в объеме 1000мл. Проведена следующая интраоперационная инфузионно-трансфузионная терапия:
СЗП – 1800,0, Эр.взвесь -980,0, Венофундин -500,0 Natrii chloride 0,9%-500,0. Без гемодинамической поддержки, с АД -165/65 мм.рт.ст., ЧСС -62 в мин., SpO2 -93% доставлен в отделение реанимации и интенсивной терапии.
Анализы при поступлении:
Ht -41,4%, Нв -124г/л, АЧТВ -38 сек., лактат – 1,2ммоль/л. Экстубирован через 2 часа на фоне полного сознания и самостоятельного эффективного дыхания. Через 4 часа с момента экстубации у больного появилась нарастающая одышка, снижение SpO2 до 88→82%. Больной повторно интубирован, переведен на ИВЛ.
Вопросы.
1. Насколько правильно произведена интраоперационная инфузионная терапия?
2. На сколько процентов повышает Ht одна доза эритроцитарной взвеси.
3. Какие возможные причины развития острой дыхательной недостаточности у пациента в раннем послеоперационном периоде.
4. Каким образом можно предупредить синдром легочного повреждения на фоне массивной трансфузии компонентов крови (TRALI).
5. Какие общие принципы лечение TRALI?
Эталон ответа.
1. Объём кровопотери составляет 20% ОЦК. С учетом возможной начальной гиповолемии у пациента общий объём инфузии можно считать адекватным. Сомнения вызывает необходимость использования компонентов крови вообще и в таком количестве – в частности. Отсутствие общего анализа крови интраоперационно и результаты анализов после операции подтверждают этот вывод.
|
|
|
2. В среднем, одна доза эритроцитарной взвеси повышает Ht на 3%. Отклонения от расчетных показателей возможны при ятрогенной гемодилюции или продолжающемся кровотечении.
3. При отсутствии первично-легочной патологии в дооперационном периоде возможными причинами развития острой дыхательной недостаточности у данного пациента могли быть:
1.невыявленная своевременно однолегочная интубация с развитием ателектаза;
2.осложнения катетеризации центральной вены;
3.синдром легочного повреждения на фоне массивной трансфузии компонентов крови (TRALI).
4. Синдром легочного повреждения в связи с массивной трансфузии компонентов крови предупреждают:
1. применением кровосберегающих технологий;
2. использованием аутокомпонентов крови;
3.тщательно соблюдая показания к переливанию компонентов крови.
5. TRALI является вариантом ОРДСВ. В связи с чем, основные принципы лечения соответствуют лечению ОРДСВ:
1.Использование ИВЛ в режиме протективной вентиляции;
2.Инфузионная и нутриционная терапия с поддержанием нулевого баланса;
|
|
|
3.Лечение основного заболевания;
4.Предупреждение и своевременное лечение синдрома полиорганной недостаточности.
ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
У пациента 55 лет (72 кг) с термическим ожогом II-III степени, с поражением 25% площади тела на 5 день от момента травмы нестабильная гемодинамика (АД-80/50мм.рт.ст., ЧСС-124 в мин.).
Объективно: состояние средней тяжести, оглушение I, кожные покровы бледные, сухие, лихорадка до 37,60 С. Дыхание самостоятельное, ЧДД 22 в минуту, SpO2 -96%, самостоятельно не имеет возможности пить, живот мягкий, участвует в акте дыхания, шумы перистальтики активные.
Лабораторные данные: Эр. 4,3×1012/л, Нв 512г/л, Ht – 47% Ле 10,4 ×109 , Тр -190×103, pHa – 7,3, Общий белок 48 г/л, Альбумин 25 г/л, глюкоза 5,4 ммоль/л, мочевина 13 ммоль/л, Na -132,3 ммоль/л, К -2,3 ммоль/л, Pct -0,8нг/мл., , АЧТВ -36 сек., Фибриноген – 4,8 г/л. , лактат -4,3 ммоль/л.
Вопросы.
1. Чем обусловлена гипотония у данного больного?
2. Можно ли, на основании клинико-лабораторных данных поставить диагноз инфекционно-токсический шок?
3. Какие группы инфузионных сред оптимально использовать у данного пациента?
4. Какой метод нутриционной терапии является оптимальным для данного пациента и почему?
|
|
|
5. Какой суточный калораж/кг Мт в среднем должен быть у данного пациента. Как его правильно рассчитать?
Эталон ответа.
1. Исходя из клинико-лабораторных данных состояние гипотонии у пациента связана с гиповолемией и недостаточностью нутриционной поддержки. Необходимо:
1.провести регидратацию с коррекцией электролитного состава, уровня альбумина;
2.обеспечить пациента энтеральным питанием по расчётному калоражу.
2. У пациента нет данных за сепсис и за инфекционно-токсический шок. В соответствии с рекомендациями SEPSIS -3 основными критериями сепсиса должны быть клинико-лабораторные признаки полиорганной недостаточности, а ИТШ –отсутствие эффекта от проводимой инфузионной терапии при установленном диагнозе-сепсис.
3. Для проведения регидратации используются сбалансированные кристаллоиды. Коррекция Na+ и К+ осуществляется как инфузионной средой, так и с помощью расчетных добавок электролитов в инфузионные среды. Раствор альбумина.
4. Энтеральное питание. Исходя из невозможности использовать сипинг, методом выбора является зондовое питание.
5. Для пациентов с ожогами в среднем суточный калораж составляет 30-35 ккал/кг Мт. Оптимальным методом его подсчета является метод непрямой калориметрии, дополнительным – по формуле Харриса и Бенедикта.
Дата добавления: 2021-05-18; просмотров: 59; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!