Плёнчатая дифтерия ротоглотки 6 страница
СКАРЛАТИНОПОДОБНАЯ форма характеризуется лихорадкой, скарлатиноподобной сыпью, умеренной интоксикацией.
АРТРАЛГИЧЕСКАЯ форма характеризуется преобладанием над другими симптомами псевдотуберкулеза артралгий, полиартрита.
АБДОМИНАЛЬНАЯ форма встречается наиболее часто, отличается от кишечного иерсиниоза наличием симптомов «капюшона», «перчаток», «носков», появлением скарлатиноподобной, а не кореподобной сыпи, кратковременным расстройством стула.
ЖЕЛТУШНАЯ форма встречается редко и протекает с явлениями гепатита, поражением суставов, волнообразной лихорадки, появлением сыпи на 5-6 день болезни.
ГЕНЕРАЛИЗОВАННАЯ форма характеризуется тяжелым течением с поражением всех органов и систем. Наблюдаются интоксикационный, респираторный, диспептический, отечно-гиперемический, артралгический и желтушный синдромы. Наблюдается развитие серозного менингоэнцефалита. Встречается редко, не более 3%.
Стертые и субклинические формы выявляются только при обследовании контактных лабораторным путем.
Диагноз подтверждается в реакции РА, РНГА в парных сыворотках, которые становятся положительными с конца первой недели болезни. Основным методом диагностики в первые дни является бактериологическое исследование фекалий, крови, смывов из зева. Титры РА и РНГА достигают максимума на третьей неделе болезни (1:1097). Диагностический титр 1:100. Чрезвычайно высокую чувствительность показала реакция бактериального лизиса (РБЛ). Антитела в ней выявляются уже на 3-й день болезни. Разработан также метод иммуноферментного анализа (ИФА). Предложена аллергическая проба с ПСЕВДОТУБЕРКУЛИНОМ, которая становится положительной на 10-14 день от начала лечения, достигая максимума к 5-6 недели болезни.
|
|
|
ГЛАВА 3. ЗАБОЛЕВАНИЯ С ПОРАЖНИЕМ МОЗГОВЫХ ОБОЛОЧЕК И (ИЛИ) ВЕЩЕСТВА МОЗГА
3.1. ПЕРВИЧНЫЕ ГНОЙНЫЕ МЕНИНГИТЫ ( МЕНИНГОЭНЦЕФАЛИТЫ )
Ведущими по частоте и тяжести являются первичные гнойные менингиты, вызванные менингококком, пневмококком и палочкой Пфейффера.
Менингококковый менингит (менингоэнцефалит) составляет до 80 -90% от всех гнойных менингитов. Высокая заболеваемость и летальность при этой инфекции требуют проведения ранней диагностики данной нозологической единицы. Болеют чаще дети и лица молодого возраста, характерна зимне-весенняя сезонность. Заболеваемость повышается через 1-2 месяца после формирования коллектива. Воротами инфекции является носоглотка, основной путь распространения возбудителя в организме - гематогенный.
Болезнь обычно начинается остро, при полном здоровье или вскоре после кратковременного назофарингита, протекающего настолько легко, что о нем вспоминают лишь при тщательном опросе. Больные могут указать не только день, но и час заболевания. Менингит начинается, как правило, с резкого озноба и повышения температуры тела до 38 - 40°С. Появляются общая слабость, боли в глазных яблоках, особенно при их движении, затем головная боль в лобно-височных, реже в затылочной областях. Головная боль быстро нарастает, становится разлитой, мучительной, давящего или распирающего характера. Исчезает аппетит, возникают тошнота, повторная рвота, не приносящая больному облегчения, беспокоит жажда. Наблюдается повышенная чувствительность ко всем видам внешних раздражителей, в том числе к световым (фотофобия) и к звуковым (гиперакузия). Наблюдаются вялость, заторможенность, оглушенность, нарушение сна (бессонница ночью, сонливость днем).
|
|
|
В первые часы болезни отмечается вначале оживление, затем понижение брюшных, периостальных и сухожильных рефлексов, а также их неравномерность (анизорефлексия). Через 10 - 12 часов выявляются выраженная ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига и Брудзинского. К концу первых суток отмечается характерная Менингеальная поза больного с запрокинутой головой и согнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами. Могут наблюдаться поражения черепных нервов (чаще VII, III, IV и VI пары, реже - IX, X, VIII и II пары). К концу 1-х - началу 2-х суток нарастают признаки отека-набухания головного мозга: появляются приступы психомоторного возбуждения, сменяющиеся сопорозным состоянием, затем - комой.
|
|
|
Признаки энцефалита выявляются у 1 - 1,5% больных. На фоне общемозговой симптоматики они выражены нерезко, выступают на первый план по мере уменьшения интоксикации и отека мозга. Определяется очаговая церебральная симптоматика, чаще в виде пирамидной недостаточности: парез мимической мускулатуры по центральному типу, выраженная анизорефлексия сухожильных и периостальных рефлексов, спастические геми- и парапарезы, реже — параличи с гипер- или гипестезией. Очаговые нарушения вещества головного мозга выявляются также в виде поражения черепных нервов. Могут появляться корковые расстройства: расстройства психики, частичная или полная амнезия, зрительные и слуховые галлюцинации, эйфория или, наоборот, депрессивное состояние. При поздней диагностике, неправильном лечении возможно формирование синдрома эпендиматита или вентрикулита.
Наиболее частым и грозным осложнением менингококкового менингоэнцефалита у лиц молодого возраста является отек-набухание головного мозга (у 6,5%), нередко в сочетании с инфекционно-токсическим шоком. У лиц пожилого возраста отек-набухание мозга развивается позже - к 4 - 5-му дню болезни при явлениях постепенно нарастающей церебральной гипертензии и инфекционно-токсической энцефалопатии. У детей доминируют клинические признаки менингококкемии и стремительно нарастающей интоксикации. Менингеальный симптомокомплекс менее выражен, важное диагностическое значение у детей раннего возраста наблюдаются напряжение и выбухание большого родничка и симптом «подвешивания» Лессажа. Тромбогеморрагический синдром и инфекционно-токсический шок могут развиться уже через 10 - 20 часов от начала болезни. Нередко отмечаются кровоизлияния в надпочечники (синдром Уотерхауса-Фридериксена), сердце (эндокардит, перикардит миокардит) и другие органы и ткани. У ослабленных детей может развиться субдуральный выпот.
|
|
|
Люмбальная пункция и результаты исследования спинномозговой жидкости не всегда сразу вносят полную ясность в диагноз. В первые часы болезни может выявиться только повышение давления (у 25%) или признаки серозного менингита (у 75%). Поэтому при ухудшении состояния больного пункцию необходимо повторить через 6 - 8 часов. Гнойные изменения СМЖ выявляются через 10 - 12 часов от начала болезни, ее давление повышено до 500 - 600 мм вод. ст. СМЖ мутная, резко увеличен цитоз - от 1 до 15 х106/л и более - с явным преобладанием нейтрофилов (90 - 100%), повышено содержание белка до 1 - 3 г/л, а в тяжелых случаях до 10 - 15 г/л и более. В периферической крови выявляется высокий нейтрофильный лейкоцитоз с резким сдвигом формулы влево, со 2-го дня значительно повышается СОЭ. Существенную роль в клинической диагностике менингококкового менингита играет его сочетание с менингококкемией, развивающейся в первые часы генерализации инфекции (у лиц молодого возраста - в 30 - 45%, у детей - в 70 - 90% случаев). Решающее значение имеет бактериологическое исследование.
Бактериоскопически менингококк выявляется в мазках осадка ликвора у 70 - 80% больных в виде грамотрицательных бобовидных диплококков. Для выделения менингококка делают посев СМЖ крови (при менингококкемии) и слизи с задней стенки глотки на питательные среды. Посевы материала нужно проводить по возможности до начала этиотропной терапии и сразу же после взятия материала, так как менингококки очень нестойки во внешней среде. Хранить СМЖ можно в термостате при 37°С не более 12 часов. При доставке в лабораторию ее необходимо предохранять от охлаждения. Используются и серологические методы для ретроспективной диагностики.
3.2. Пневмококковый менингит и менингоэнцефалит. Поражения ЦНС, вызванные пневмококками, занимают 2-3 место в структуре спорадических менингитов бактериальной природы в большинстве стран мира. Болеют чаще дети раннего возраста и лица старше 40 - 50 лет. Пневмококковый менингит чаще встречается как первичный. Развитию менингита способствуют старые травмы черепа. В этих случаях респираторные заболевания часто даже в отдаленные сроки после травмы приводят к развитию пневмококковых менингитов. Лишь в некоторых случаях диагностируются пневмония, трахеобронхит, гнойный отит, предшествующие менингиту или возникшие одновременно с ним.
Клиническая картина пневмококкового менингита имеет сходство с проявлениями менингококкового менингита. Отличительными особенностями являются большая частота (до 80%) поражения тканей мозга (менингоэнцефалит) и отсутствие признаков бактериемии (геморрагической сыпи). Заболевание начинается остро. Рано, и очень часто наблюдаются потеря сознания, клонико-тонические судороги, поражения черепных нервов, моно- и гемипарезы. В отличие от менингококкового менингита очаговые поражения нервной системы появляются уже на 1 - 2-й день болезни. Кроме типичной острой формы, у детей грудного возраста возникает молниеносная форма. При поздно начатом лечении или неадекватной терапии возможно затяжное и рецидивирующее течение болезни. Спинномозговая жидкость очень мутная, часто зеленоватая (при менингококковом менингите она напоминает воду, забеленную молоком), регистрируются нейтрофильный плеоцитоз (500 - 1500) х106/л и увеличение количества белка (1-10 г/л), снижение уровня сахара. При бактериологическом исследовании ликвора можно обнаружить пневмококки — грамотрицательные диплококки ланцетовидной формы, расположенные внеклеточно.
3.3. Пфейфферовский менингит (инфлюэнце-менингит). Заболевание возникает преимущественно у ослабленных детей. Возбудитель - палочка Пфейффера (Haemophilus influenzae), часто обитает на слизистой оболочке дыхательных путей у здоровых людей и при снижении сопротивляемости организма может вызывать различные болезни - пневмонию, менингит и др.
У детей начало заболевания чаще подострое: постепенно нарастает температура тела, появляются не резко выраженные оболочечные симптомы: головная боль, тошнота, рвота, определяются очаговые неврологические симптомы, периодически возникают судороги. Болезнь обычно принимает затяжное течение, с волнообразными периодами ухудшения и улучшения, что заставляет проводить дифференциальную диагностику с туберкулезным менингитом. Могут выявляться признаки обезвоживания и синдром церебральной гипотензии.
У лиц молодого возраста наблюдается острая форма гнойного менингита; развивающегося на фоне клинической картины септицемии. При этом у больных отмечается высокая лихорадка, конъюнктивит, бронхит, пневмония, гепатолиенальный синдром. Гнойный менингит развивается с 1 - 2 дня болезни. При исследовании крови выявляется высокий лейкоцитоз - (10 - 30 х 10 9/л) с резким ядерным сдвигом влево, повышение СОЭ. СМЖ мутная, зеленоватого цвета, цитоз (1 - 2 х 106/л) и более за счет нейтрофилов, белок повышен до 1,5-3 г/л. Большое дифференциально-диагностическое значение имеет диссоциация между высокой степенью помутнения СМЖ и относительно небольшим цитозом (помутнение связано с огромным количеством возбудителей - гемофильных палочек, которые обнаруживаются бактериоскопически). Для получения культуры возбудителя используются посевы на питательные среды.
Первичный амебный менингоэнцефалнт наблюдается очень редко. Болезнь развивается внезапно, вначале появляются признаки фарингита, затем сильные головные боли, температура тела повышается до высоких цифр, присоединяется рвота, появляются и бурно нарастают нарушения сознания (оглушенность - сопор - кома). Давление СМЖ повышено незначительно, цитоз до (0,5 - 1 х 106/л) нейтрофилов, белок 6-12 г/л. По сравнению с бактериальными менингоэнцефалитами уровень белка выше, а плеоцитоз ниже. При микроскопии ликвора можно обнаружить амеб.
Диагностическое значение имеют эпидемиологические данные (пребывание или проживание в неблагополучной по амебиазу местности - в южных регионах). Для паразитологического подтверждения диагноза необходимо выделение культуры амеб. Разработаны серологические методы диагностики (РСК, ИФА).
ВТОРИЧНЫЕ ГНОЙНЫЕ МЕНИНГИТЫ (МЕНИНГОЭНЦЕФАЛИТЫ)
3.4. Бактериальные осложнения при болезнях ЛОР-органов. Гнойные менингиты могут развиться при отитах, синуситах и др. При этом бактериальная инфекция проникает в мозговые оболочки контактным или сегментарно-васкулярным путем. Чаще отмечаются отогенные менингиты при хроническом, реже - при остром воспалении среднего уха. Различают лабиринтогенный и тимпаногенный менингиты. В первом случае воспалительный процесс распространяется из среднего уха во внутреннее, а из последнего, через внутренний слуховой проход, в субарахноидальное пространство. Тимпаногенный путь распространения инфекции лежит через щели в tegmen tympani, существующие для прохождения кровеносных сосудов. Значительную роль играют вновь образованные сообщения между полостью среднего уха, придаточных пазух носа и мозговыми оболочками вследствие разрушения костей.
Клиническое течение менингитов может быть различным. В некоторых случаях, особенно у детей, при остром отите или синусите возникает менингизм, который быстро проходит после удаления гноя из уха и придаточных пазух носа.
3.5. При остром гнойном среднем отите менингит развивается стремительно: внезапно появляются сильные головные боли, температура тела поднимается до 39° - 40°С, бывает упорная рвота. Больные нередко быстро впадают в бессознательное состояние. Резко выражен Менингеальный синдром. Иногда уже в первые часы развития менингита обнаруживаются застойные диски зрительных нервов. СМЖ мутная, цитоз (2-7 х 106/л) и более (за счет нейтрофилов), содержание белка повышено (0,3-5 г/л). В крови нейтрофильный лейкоцитоз, значительное повышение СОЭ. Исход заболевания при тяжелом течении и отсутствии адекватной терапевтической и хирургической помощи может быть летальным уже через 24 - 48 ч.
При менингите, возникшем в процессе обострения хронического отита и синусита, головная боль нередко появляется задолго до воспаления оболочек. Температура тела чаще субфебрильная, наблюдается рвота. Менингеальные симптомы проявляются не всегда одинаково, так как при отогенном гнойном менингите в первую очередь поражаются оболочки основания мозга и задней черепной ямки, ригидность мышц затылка обнаруживается раньше и выражена резче, чем симптомы Кернига и Брудзинского. Иногда отмечаются очаговые симптомы (при образовании ограниченных субарахноидальных гнойных очагов и их осумковании, при переходе воспалительного процесса на выпуклую часть мозга). СМЖ и периферическая кровь изменены так же, как и при других гнойных менингитах.
3.6. Рецидивирующие гнойные менингиты наблюдаются при вяло текущих остеомиелитах височной кости, распространяющихся по направлению к твердой мозговой оболочке или вдоль пирамиды. Повторные и рецидивирующие менингиты могут быть связаны с ликвореей. Нередко менингиты сочетаются с другими внутричерепными осложнениями отогенного происхождения. Появление при хроническом отите отека и болезненности при надавливании на сосцевидный отросток, повышение температуры тела и ограничение движения головы в здоровую сторону заставляют подозревать тромбоз поперечного синуса. Больной принимает вынужденную позу, голова наклонена в больную сторону, беспокоят головная боль, рвота, выявляется Менингеальный синдром, иногда нистагм. В некоторых случаях тромбоз поперечного синуса распространяется на яремную вену, и тогда вследствие перифлебита внутри яремного отверстия поражаются IX, X, XI черепные нервы. Пальпацией обнаруживаются болезненность тканей по ходу яремной вены, увеличение и болезненность шейных лимфатических узлов. В редких случаях может наступить отогенный тромбоз пещеристого тела, выражающийся клинически в экзофтальме, отеке век и вокруг глаз, набухании вен на лбу, параличе глазных мышц, резких болях в области иннервации первой ветви глазничного нерва, неврите зрительных нервов и резком Менингеальном синдроме.
3.7. При тромбозе больших вен латеральной (сильвиевой) борозды возникает гемиплегия на противоположной процессу стороне. Развивается абсцесс мозга, сопровождающийся появлением очаговой симптоматики чаще мозжечковой либо височной доли мозга.
Возбудителями ото- и синуситогенных гнойных менингитов являются стрептококки, пневмококки, стафилококки, эшерихии и др. Решающим в диагностике является бактериологическое исследование спинномозговой жидкости, по возможности до начала антибактериальной терапии.
3.8. Вторичные септические гнойные менингиты и менингоэнцефалиты. При сепсисе различной этиологии нередко возникает гнойный менингит, а иногда и менингоэнцефалит. Чаще они развиваются на 5 - 10-й день от начала сепсиса. Клиническая картина последнего складывается из симптомов общей интоксикации, лихорадки гектического или неправильного типа с повторными ознобами и потами, гепатолиенального синдрома. Может быть геморрагическая сыпь. Характерно наличие первичного и вторичного гнойных очагов. Одним из таких очагов и является менингит. При стафилококковом и стрептококковом сепсисе первичными очагами служат гнойные поражения кожи и подкожной клетчатки (фурункулы, карбункулы, панариций и др.), воспалительные процессы в респираторном тракте, в мочеполовых органах. К состояниям, значительно повышающим вероятность развития стафилококкового менингита, относятся: частые инъекции; наркомания; черепно-мозговые травмы и (или) нейрохирургические операции; остеомиелит; длительная, без должного ухода, катетеризация магистральных сосудов; длительная ИВЛ. Сепсис может протекать остро, подостро и хронически.
С развитием Менингеального синдрома состояние больного ухудшается, температура тела достигает 39 - 40°С, появляются рвота, симптомы Кернига, Брудзинского и ригидность мышц затылка. У большинства больных в воспалительный процесс вовлекаются не только оболочки, но и мозговое вещество, что проявляется чаще в виде судорог, выраженных очаговых симптомов (гемипарезы, интенсивное дрожание конечностей и др.) и поражений черепных нервов, чаще глазодвигательных. Могут развиваться мозговые абсцессы или тромбозы мозговых сосудов. СМЖ гнойная, с желтоватым оттенком, высоким нейтрофильным цитозом – 1,5 - 3 х 106/л, повышенным содержанием белка (2-12 г/л), низким содержанием сахара. В этих случаях он может вытекать медленно и с пониженным давлением. Бактериоскопически внутри- и внеклеточно выявляются возбудители. Решающее значение в этиологической диагностике имеют результаты бактериологических исследований.
3.9. Стрептококковый гнойный менингит (менингоэнцефалит) всегда имеет вторичное происхождение и является, по сути, проявлением или осложнением стрептококкового сепсиса. Наблюдается преимущественно у детей раннего возраста. Инфицирование мозговых оболочек и вещества мозга происходит, как правило, контактным или гематогенным путем. В первом случае наиболее частыми фоновыми состояниями являются отит, синусит, реже - рожа лица. Во втором случае менингит или менингоэнцефалит осложняет течение стрептококкового сепсиса, и развивается на фоне, чаще всего, септического эндокардита, являясь эмболическим. Начало менингита бурное, могут быстро развиться отек и набухание головного мозга. Признаки энцефалита и абсцессы мозга развиваются редко. Давление СМЖ повышено, ликвор с характерным высоким нейтрофильным цитозом (1,5 – 3,0 х 106/л), повышенным содержанием белка (1-10 г/л) и снижением сахара. При бактериоскопии выявляются грамположительные кокки. При посевах СМЖ выделяется гемолитический или зеленящий стрептококк. Стрептококковый менингит по тяжести течения и частоте осложнений является одной из самых неблагоприятных нозологических форм бактериальных нейроинфекций.
Гнойные менингиты, вызванные грамотрицательными бактериями (эшерихии, клебсиеллы, протей, синегнойные палочки и др.), встречаются более редко. Эшерихиозный менингит чаще наблюдается у новорожденных. У взрослых может развиться на фоне эшерихиозного сепсиса. У детей характерно внезапное возникновение приступов клонико-тонических судорог, выраженных менингеальных и общемозговых симптомов. У взрослых развивается гнойный менингит. В СМЖ цитоз (1,0 – 3,0 х 106/л) за счет нейтрофилов, увеличено содержание белка (6 - 60 г/л). При бактериоскопии выявляются грамотрицательные палочки, при посеве спинномозговой жидкости выделяются эшерихии, что и определяет этиологический диагноз менингита.
Дата добавления: 2021-07-19; просмотров: 31; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!