Плёнчатая дифтерия ротоглотки 2 страница

⇐ ПредыдущаяСтр 2 из 21Следующая ⇒

РНК – рибонуклеиновая кислота

РСК – реакция связывания комплемента

РТГА – реакция торможения гемагглютинации

РТПГА – реакция торможения пассивной гемагглютинации

СКВ – системная красная волчанка

СМЖ – спинномозговая жидкость

СОЭ – скорость оседания эритроцитов

УЗИ – ультразвуковое исследование

ХГЧ – хорионический гонадотропин человека

ЦНС – центральная нервная система

ЩФ – щелочная фосфатаза

ПРЕДИСЛОВИЕ

Диагностика инфекционных заболеваний на ранних стадиях болезни представляет существенные трудности. Для того чтобы как можно раньше выявить инфекционное заболевание, крайне важно провести дифференциальную диагностику. Наиболее часто приходиться дифференцировать инфекционные болезни (ИБ) со многими хирургическими заболеваниями, в том числе, протекающими с симптомами острого живота, нарушением функции жизненно важных органов.

Правильная диагностическая оценка симптомов болезни в современных условиях не потеряла своей актуальности. Тщательное клиническое обследование состояния органов и систем организма больного, изучение анамнеза остаются важными составляющими, ведущими к правильному диагнозу. Возросшая стоимость лабораторных и инструментальных методов исследования требует от врача разумного ограничения круга диагностических обследований больного, поэтому особенно важна роль первичного осмотра больного, направленного на выявление всех клинических проявлений болезни, позволяющих поставить диагноз и избрать рациональный путь его подтверждения.

К сожалению, практика показывает, что частота диагностических ошибок при некоторых нозологических формах на догоспитальном этапе составляет более 50%. В связи с этим в данном методическом пособии кратко изложены основные анамнестические, клинико-лабораторные данные наиболее распространенных инфекционных нозологий и хирургических заболеваний между которыми наиболее часто приходиться проводить дифференциальный диагноз.

Учебно-методическое пособие включает 9 глав, каждая их которых составлена по интранозологическому принципу и касается как инфекционных, так и некоторых хирургических заболеваний, имеющих сходную клиническую картину. Проведен дифференциальный диагноз не только часто встречающихся ИБ, но и редких заболеваний. В пособии приведены сведения о дифференциальном диагнозе острых кишечных инфекций и хирургических заболеваний органов брюшной полости; о болезнях, протекающих с преимущественным поражением опорно-двигательного аппарата, центральной нервной системы, ротоглотки, кожных покровов и лимфатических узлов, почек. Представлен дифференциальный диагноз вирусных гепатитов с механической желтухой; сепсиса и заболеваний, протекающих с длительной лихорадкой и гепатолиенальным синдромом.

В приложении представлены 33 таблицы, в которых кратко описаны основные отличительные клинико-эпидемиологические и лабораторные признаки ИБ и острой хирургической патологии. Данная форма изложения материала удобна не только при подготовке студентов к занятиям, но и для обучения врачей инфекционистов, терапевтов, педиатров, хирургов, а также врачей общей практики.

Для контроля полученных знаний в пособии приводятся тестовые задания и ситуационные задачи по смежным дисциплинам – инфектология и хирургия.

Учебное пособие предназначено для студентов V, VI курсов лечебного и педиатрического факультетов ВУЗов, врачей общей практики, хирургов, педиатров и инфекционистов.

Общие цели обучения: формирование и овладение теоретическими и практическими знаниями, умениями и навыками ранней диагностики и дифференциальной диагностики инфекционных и неинфекционных болезней, протекающих со сходной клинической симптоматикой, в частности с острой хирургической патологией.

Для достижения поставленной цели студент должен знать:

• определения и краткие характеристики основных инфекционных и острых хирургических заболеваний;

• этиологию, эпидемиологию и классификацию инфекционных болезней;

• основные клинические проявления и симптомы инфекционных и острых хирургических заболеваний;

• дифференциально-диагностические отличия основных инфекционных и острых хирургических болезней;

• современные лабораторные и инструментальные методы обследования больных в инфектологии и хирургии.

Студент должен уметь:

• собрать анамнез, в том числе эпидемиологический у больных с инфекционной патологией;

• оценить результаты клинического обследования пациентов инфекционного и хирургического профиля;

• правильно поставить диагноз инфекционной или острой хирургической патологии;

• грамотно провести дифференциальный диагноз между инфекционными и острыми хирургическими заболеваниями, используя клинико-эпидемиологические данные;

• назначить и правильно трактовать результаты лабораторных и инструментальных методов обследования больных с инфекционной и острой хирургической патологией.

Основные термины: инфекционные болезни, острые хирургические заболевания, дифференциальный диагноз, острые кишечные инфекции, поражения суставов, мозговых оболочек, менингеальный синдром, поражение кожных покровов, лимфатических узлов, почек, печени, механическая желтуха, гепатолиенальный синдром, лихорадка, сепсис.

План изучения темы:

1. Дифференциальная диагностика острых кишечных инфекций и острых хирургических заболеваний.

2. Заболевания с поражением суставов.

3. Заболевания с поражением мозговых оболочек и (или) вещества мозга.

4. Заболевания, протекающие с менингеальным синдромом.

5. Дифференциальная диагностика дифтерии и хирургической патологии.

6. Заболевания с поражением кожных покровов, лимфатических узлов.

7. Дифференциальная диагностика заболеваний с преимущественным поражением почек.

8. Дифференциальная диагностика вирусных гепатитов и механической желтухи.

9. Дифференциальный диагноз заболеваний, характеризующихся длительной лихорадкой и гепатолиенальным синдромом.

ГЛАВА 1. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ОСТРЫХ КИШЕЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ И ОСТРЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ

АППЕНДИЦИТ ОСТРЫЙ — острое воспаление червеобразного отростка. Самое распространенное заболевание в неотложной хирургической патологии. Острый аппендицит является неспецифическим воспалительным процессом, вызываемым группой микроорганизмов, сапрофитирующих в толстом кишечнике: кишечной палочкой, энтерококком, стафилококком, стрептококком, анаэробами и др. Существует ряд теорий патогенеза острого аппендицита: теория первичных нервнотрофических расстройств в червеобразном отростке, теория застоя в червеобразном отростке вследствие перегибов, каловых камней и т. п. и энтерогенного проникновения инфекции, теория гематогенного или метастатического происхождения аппендицита и др. Видимо возможен различный механизм развития острого аппендицита. Предрасполагающими моментами являются анатомическое строение аппендикса (узкий слепой канал, обилие лимфоидной ткани и нервных окончаний терминальный тип кровоснабжения), алиментарные условия (обилие мясной пищи), острые воспалительные заболевания других органов.

В зависимости от морфологических изменений в червеобразном отростке выделяют простую форму — катаральный аппендицит и деструктивные формы — флегмонозный (флегмонозно-язвенный, эмпиема червеобразного отростка), гангренозный, перфоративный аппендицит.

Симптоматология и клиника. Для острого аппендицита характерно появление болей в подложечной области или во всём животе (симптом Кохера — Волковща), впоследствии усиливающихся и локализующихся в правой подвздошной области. Боли носят постоянный характер, не иррадиируют (при ретроцекальном расположении отростка возможна иррадиация в поясницу). Часто наблюдаются тошнота, рвота, запор или одно-, двукратный жидкий стул. Применение грелки, прием слабительных обычно усиливают боли. Температура тела чаще субфебрильная. Пульс учащен, обгоняет» температуру. Язык обложен, вначале влажный, при нарастании перитонеальных явлений становится сухим.

При осмотре живота можно заметить отставание при дыхании правого нижнего квадранта передней брюшной стенки. Решающее значение для постановки диагноза имеет пальпация живота. Для острого аппендицита характерны защитное напряжение мышц брюшной стенки, наиболее выраженное в правой подвздошной области, выраженная локальная болезненность в правой подвздошной области, положительный симптом Щеткина — Блюмберга (появление острой боли после отнятия руки во время пальпации) и болезненность при легком поколачивании брюшной стенки. Последние симптомы вначале выявляются в правой подвздошной области, а при развитии перитонита распространяются и на другие отделы живота. В правой подвздошной области после 3—4-го дня заболевания можно прощупать плотный, неподвижный инфильтрат с нечеткими контурами.

При остром аппендиците выявляются также симптом Ровзинга — появление болезненности в правой подвздошной области при надавливании на левую подвздошную область, симптом Ситковского — усиление болей при повороте на левый бок, симптом Воскресенского (симптом «скольжения») — резкое усиление боли при быстром скольжении пальцами по рубашке в направлении от эпигастрия косо вниз к правой подвздошной области, симптом Образцова — усиление болезненности в момент пальпации правой подвздошной области при поднимании вытянутой нижней конечности, симптом Коупа — усиление болезненности при вращении правого бедра в тазобедренном суставе и др.

Важное значение в исследовании больного имеет анализ крови: при остром аппендиците в подавляющем большинства случаев наблюдается лейкоцитоз от 9000 до 11 000 и выше.

При деструктивных формах аппендицита симптомы выражены более ярко, может развиться картина разлитого перитонита с соответствующей симптоматикой. При аппендикулярном инфильтрате может иметь место абсцедирование, что проявляется повышением температуры тела, увеличением размеров инфильтрата, появлением размягчения в нем, нарастанием признаков раздражения брюшины.

Симптоматика аппендицита у пожилых людей более скудная, деструктивные формы аппендицита у них часто протекают малосимптомно.

Диагностика проводится на основании характерных симптомов: начало болей в подложечной области с последующей локализацией в правой подвздошной области, выраженная локальная болезненность при пальпации в правой подвздошной области, выявляемые там же защитное напряжение мышц брюшной стенки и положительны симптом Щеткина — Блюмберга, положительные симптомы Ровзинга, Ситковского и др. Диагноз подтверждается высоким лейкоцитозом.

Трудности в диагностике возникают при атипичном расположении червеобразного отростка, при диагностике острого аппендицита у больных преклонного возраста, маленьких детей, беременные женщин. При ретроцекальном аппендиците боли могут локализоваться выше, чем обычно, иррадиировать в поясницу. Признаки раздражения брюшины менее выражены или совсем не выявляются. У беременных слепая кишка оттесняется кверху, что может обусловить необычную локализацию болей, напряжение мышц брюшной стенки выражено слабо. Лейкоцитоз может быть связан с беременностью. Помимо этого, боли в правой половине живота у беременных могут быть обусловлены сокращениями матки, пиелитом, воспалением придатков матки.

Аппендицит часто приходится дифференцировать с острой дизентерией, пищевой токсиконфекцией и сальмонеллезом.

1.2. ДИЗЕНТЕРИЯ

Этиология. Возбудетелями являются шигеллы 4 видов: а) шигеллы дизентерии, куда вошли бактерии Григгорьева-Шиги, Штутцера-Шмитца и Лардж-Сакса, б) шигеллы Флекснера с подвидом Ньюкастл, в) шигеллы Бойди, г) шигеллы Зонне. В современных условиях чаще встречаются заболевания, вызванные шигеллами Флекснера или Зонне. Всего насчитывается 40 различных сероваров шигелл. Наиболее вирулентной считается Григорьева-Шига, коорая кроме эндотоксина (обладает тропностью к кишечнику) выделяет экзотоксин белковой природы, обладающий сильным нейротоксичным действием. Наиболее устойчивы во внешней среде шигеллы Зонне и могут сохраняться на пищевых продуктах до 30-45 дней. В молоке, молочных продуктах размножаются. Возбудитель погибает при пастеризации, кипячении и под действием 1% раствора хлорной извести, хлорамина или 3% раствора лизола.

Эпидемиология. Источник инфекции – человек. Основные пути заражения – пищевой (чаще шигелла Зонне) и водный (чаще шигелла Флекснера). Контактно-бытовой путь передачи наблюдается редко (чаще шигелла Григорьева-Шига). Обычно подъем заболеваемости наблюдается осенью. Наибольшую эпидемическую опасность представляют больные с лёгкой и стёртой формами заболевания.

Клиника. Различают несколько вариантов течения острой дизентерии.

КОЛИТИЧЕСКИЙ ВАРИАНТ - ставится на основании острого начала с появления схваткообразных болей в левой подвздошной области, лихорадки до 3 дней, тенезмов (болезненных, императивных, ложных позывов на низ), уплотненной, спазмированной или болезненной сигмовидной кишки; наличие скудного стула в виде небольшого количества слизи, возможно с прожилками крови. В копрограмме—слизь, лейкоциты (при средней тяжести 30–50 в поле зрения), возможны эритроциты (при средней тяжести до 50, при тяжелой 80 - все в поле зрения). Частота стула при легкой форме до 5 раз, при средней тяжести до 15, при тяжелой форме — более 30 раз в сутки. Лихорадка более выражена при средней и тяжелой формах.

ГАСТРОЭНТЕРИТИЧЕСКИЙ ВАРИАНТ - начинается остро с появления тошноты и повторной рвоты, кратковременной лихорадки до 39–40°С, частого жидкого стула, обильного, но сохраняющего каловый характер стула с примесью слизи. Боли в животе ноющие, чаще вокруг пупка. Сигмовидная кишка может оставаться мягкой. Степень тяжести обусловлена дегидратацией. При легкой форме дегидратация I степени, средней тяжести — II степени, тяжелой форме — III–IV степени.

ГАСТРОЭНТЕРОКОЛИТИЧЕСКИЙ ВАРИАНТ - после короткого инкубационного периода появляется тошнота, повторная рвота, нарастает температура тела, головная боль. Боль в животе схваткообразная, сильная, часто без четкой локализации. Стул обильный, частый, жидкий, каловый с примесью слизи и крови. Степень тяжести определяется степенью дегидратации, признаками общей интоксикации (слабость, головная боль, тошнота, отсутствие аппетита). В копрограмме - слизь, лейкоциты, реже эритроциты.

Данные анамнеза и клинической картины подтверждаются кроме копрологического исследования данными ректороманоскопии, где выявляются катаральный, катарально-геморрагический (легкая и средней тяжести формы заболевания) и эрозивно-язвенный проктосигмоидит, так как явления дистального колита характерны для бактериальной дизентерии.

Иммунологическая реакция со стороны клинического анализа крови или не имеет отклонений (легкая форма), или в виде увеличения количества лейкоцитов, палочкоядерных лейкоцитов, ускоренного СОЭ.

Для подтверждения диагноза используется высев возбудителя из кала, серологические методы: (О-агрегатгемагглютинации (РАГА), реакция связывания комплемента (РСК), реакция коагглютинации (РКА).

1.3. ПИЩЕВЫЕ ТОКСИКОИНФЕКЦИИ

Пищевые токсикоинфекции – заболевания, связанные с употреблением инфицированных пищевых продуктов и протекающие с явлениями острого гастроэнтерита и интоксикации.

Этиология. Возбудителями пищевых токсикоинфекций являются некоторые представители E. Coli, Proteus vulgaris mirabilis, стафилококки, стрептококки, энтерококки, споровыми анаэробами (Clostridium perfringens), споровыми аэробами (Bac. Cereus), галофильные вибрионы (Vibrio parahaemolyticus).

Эпидемиология. В эпиданамнезе выявляются следующие данные:

— употребление продуктов с истекшим сроком реализации или неправильно хранившихся;

— употребление продуктов с измененными органолептическими свойствами или несоответствующих товарному сертификату;

— заболевание группы людей, связанное с употреблением одного и того же продукта или с посещением одного места питания.

Особую опасность представляют скоропортящиеся продукты или продукты с ограниченным сроком реализации и хранения. Необходимо обратить внимание на консервы и пресервы домашнего приготовления, мясной и рыбный фарш, молоко, творог, сметану, бисквитные и кремовые изделия, кустарно изготовленное мороженое.

Клиника. Инкубационный период от 1 часа до суток. Обычно 3–5 часов. Начало острое, появляется ощущение дискомфорта в животе, тошнота, рвота и, на высоте рвотных движений, боли в эпигастральной области или вокруг пупка. Порядок проявления симптомов очень важен, так как при хирургической патологии болезнь начинается с болей в животе, а тошнота и рвота, а также жидкий стул появляются позднее. Если симптомы болезни ограничиваются тошнотой и рвотой, болями в эпигастральной области, то это означает гастритический вариант пищевой токсикоинфекции. Присоединение жидкого, обильного водянистого стула и болей вокруг пупка позволяет обозначить данные проявления как гастроэнтеритический вариант. Обнаружение слизи в стуле, болезненной сигмы указывает на то, что у больного гастроэнтероколитический вариант пищевой токсикоинфекции.

Лихорадка кратковременная, от нескольких часов до суток, обычно не выше 37,5–38°С. Однако пищевая токсикоинфекция, вызванная Cl.Perfingens, обнаруживает повышение температуры до 39°С.

Тяжелое течение пищевой токсикоинфекции может привести к развитию гиповолемического шока (дегидратации) II или III степеней.

В периферической крови непостоянно обнаруживается лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг влево.

Диагноз подтверждается высевом возбудителя пищевой токсикоинфекции из остатков пищевого продукта, рвотных масс, стула и промывных вод желудка. Чаще всего выделяют энтеропатогенную кишечную палочку, протей, Cl.Perfingens, B.Cereus, стафилококк.

1.4. САЛЬМОНЕЛЛЕЗ

Этиология. Возбудитель — большая группа сальмонелл (семейство Enterobacteriaсеае, род Salmonellа), насчитывающая в настоящее время более 2200 серотипов. Имеется только один вид. Каждый подвид разделяется на се-ровары в соответствии с О и Н-антигенной специфичностью штаммов.

В эпидемиологическом отношении наиболее значимы для человека лишь несколько серотипов, которые обусловливают 85-91% сальмонеллезов человека на всех континентах мира: S. typhimurium, S. enteritidis, S. panama, S. infantis, S. Newport, S. agona, S. derbi, S. London и др.

Сальмонеллы имеют три основных антигена: О-соматический (термостабильный), Н-жгутиковый (термолабильный) и К-поверхностный (капсульный). Кроме того, у некоторых серотипов сальмонелл описаны и другие антигены: Vi-антиген или антиген «вирулентности» (один из компонентов О-антигена) и М-антиген (слизистый).

Сальмонеллы представляют собой грамотрицательные палочки длиной 2- 4 мкм и шириной 0,5 мкм; имеют жгутики, подвижны, хорошо растут на обычных питательных средах при температуре от +6° до +46°С (оптимум роста +37°С). Длительно сохраняются во внешней среде: в воде до 5 месяцев, в мясе и колбасных изделиях от 2 до 4 мес., в замороженном мясе - около 6 мес., (в тушках птиц - более года), в молоке - до 20 дней, кефире - до 2 мес., в сливочном масле - до 4 мес., в сырах - до 1 года, в яичном порошке - от 3 до 9 мес., в пиве - до 2 мес., в почве - до 18 мес. В некоторых продуктах (молоко, мясные продукты) сальмонеллы способны не только сохраняться, но и размножаться, не изменяя внешнего вида и вкуса продуктов. Соление и копчение оказывают на них очень слабое влияние, а замораживание даже увеличивает сроки выживания микроорганизмов в продуктах.

Эпидемиология. Источниками инфекции являются в основном домашние животные и птицы, однако определенное значение играет и человек (больной, носитель) как дополнительный источник. При неправильном забое и разделке туш инфицированных животных возможно посмертное инфицирование мяса содержимым кишечника. В эпиданамнезе выявляется употребление в пищу недостаточно термически обработанного мяса птиц, других животных, яиц, яичных продуктов, проба на «посол» мясного фарша, импортных кондитерских смесей (содержат яичный белок). Заболевание регистрируется круглый год.

Дата добавления: 2021-07-19; просмотров: 30; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

⇐ Предыдущая 123 4 5 6 7 8 9 10 Следующая ⇒

Мы поможем в написании ваших работ!