Плёнчатая дифтерия ротоглотки 3 страница
Клиника. Наиболее часто встречается ГАСТРОИНТЕСТИНАЛЬНАЯ форма (до 96%), которая характеризуется острым началом с подъемами температуры до 39°С, ознобом, тошнотой, многократной рвотой, обильным частым стулом (коричнево-зеленого цвета, пенистый, зловонный, с мельчайшей взвесью кала), вздутием и урчанием живота, болями с локализацией в области эпигастрия, вокруг пупка и в правой подвздошной области (сальмонеллезный треугольник). В копрограмме - признаки нарушения пищеварения почти всех отделов желудочно-кишечного тракта. При ректороманоскопии -норма или катаральный проктосигмоидит. В анализе крови лейкоцитоз (чаще лейкопения), сдвиг формулы влево, ускоренное СОЭ.
Выделяют ГАСТРИТИЧЕСКИЙ, ГАСТРОЭНТЕРИТИЧЕСКИЙ, ГАСТРОЭНТЕРОКОЛИТИЧЕСКИЙ варианты гастроинтестинальной формы.
Диагноз ГАСТРИТИЧЕСКИЙ вариант ставят при наличии тошноты, рвоты, болей только в эпигастральной области, лихорадки до 38°С, непереваренных гладких и поперечно-полосатых мышечных волокон в копрограмме, а также незначительного лейкоцитоза, сдвига формулы влево, ускоренного СОЭ.
Диагноз ГАСТРОЭНТЕРИТИЧЕСКИЙ вариант ставят на основании острого начала, лихорадки более 5 дней до 39°С, тошноты, рвоты, метеоризма, урчания в животе, болей в эпигастральной, околопупочной и правой подвздошной областях, жидкого частого (с частицами в виде взвеси кала) зеленого пенистого зловонного стула. В копрограмме: непереваренные мышечные волокна, нейтральный жир, растительная клетчатка, крахмал, иодофильная флора. В анализе крови - лейкопения, увеличение количества палочкоядерных лейкоцитов до 50%, ускоренное СОЭ.
|
|
|
Диагноз ГАСТРОЭНТЕРОКОЛИТИЧЕСКИЙ вариант ставится при присоединении к клинической картине гастроэнтеритического варианта схваткообразных болей в левой подвздошной области, уплотненной сигмовидной кишки, наличии примесей слизи и иногда крови в типично сальмонеллезном стуле, явлений катарального проктосигмоидита при ректороманоскопии.
В копрограмме появляются слизь, лейкоциты.
ГЕНЕРАЛИЗОВАННАЯ форма протекает в двух вариантах: тифоподобном и септикопиемическом.
ТИФОПОДОБНЫЙ вариант начинается как гастроинтестинальный, но не заканчивается в 3-7 дней. Лихорадка приобретает волнообразный тип (до 38-39°С), продолжается 10-14 дней, но может сохраняться и до 38 дней. Усиливаются вялость, расстройство сна, головная боль, метеоризм, лицо становится бледным, нередко на животе на 4-5 день болезни появляется розеолезная сыпь. Элементы более яркие, чем при брюшном тифе. Печень и селезенка увеличены. В крови - лейкопения, сдвиг формулы влево, ускоренное СОЭ.
СЕПТИКОПИЕМИЧЕСКИЙ вариант начинается с явлений гастроэнтерита, протекает ациклически, характеризуется длительной (до 180 дней) волнообразной лихорадкой, наличием головных болей, ознобов, тахикардией, болями в мышцах ног, увеличением печени и селезенки. В крови значительный лейкоцитоз, нейтрофилез, анэозинофилия, ускоренное СОЭ, в моче высокий уровень белка.
|
|
|
В.И. Покровский выделяет острое, хроническое и транзиторное бактерионосительство.
При ОСТРОМ БАКТЕРИОНОСИТЕЛЬСТВЕ - возбудитель продолжает выделяться после клинического выздоровления от 15 дней до 3 месяцев.
ХРОНИЧЕСКОЕ БАКТЕРИОНОСИТЕЛЬСТВО - выделение возбудителя более 3 месяцев.
При ТРАНЗИТОРНОМ БАКТЕРИОНОСИТЕЛЬСТВЕ имеется совокупность следующих признаков: отсутствие клинических симптомов заболевания в настоящее время и предшествующие 3 мес., одно-, двухкратное выделение возбудителя при трех последующих отрицательных результатах бактериологического исследования кала и мочи; отрицательные результаты серологического исследования в динамике.
Независимо от клинической картины диагноз ставится только после бактериологического или серологического (РНГА) подтверждения. Это касается всех форм сальмонеллеза.
|
|
|
Иногда острые кишечные инфекции приходится дифференцировать с кишечной непроходимостью, острой гинекологической патологией, например внематочной беременностью.
1.5. КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ
Кишечная непроходимость - синдром, характеризующийся частичным или полным нарушением продвижения содержимого по пищеварительному тракту и обусловленный механическим препятствием или нарушением двигательной функции кишечника.
Этиология.
Предрасполагающие факторы при механической кишечной непроходимости: врождённая долихосигма, подвижная слепая кишка, дополнительные карманы и складки брюшины, спаечный процесс в брюшной полости, удлинение сигмовидной кишки в старческом возрасте, грыжи передней брюшной стенки и внутренние грыжи.
Причинами могут стать — доброкачественные и злокачественные опухоли различных отделов кишечника, приводящие к обтурационной непроходимости. Обтурация может возникнуть также вследствие сдавления кишечника опухолью извне, исходящей из соседних органов, а также сужения просвета кишечника в результате перифокальной опухолевой или воспалительной инфильтрации. Экзофитные опухоли (либо полипы) тонкой кишки, а также дивертикул Меккеля могут обусловить инвагинацию.
|
|
|
Паралитическая непроходимость может развиться в результате травмы (в том числе операционной), метаболических расстройств (гипокалиемия), перитонита. Все острые хирургические заболевания органов брюшной полости, которые потенциально могут привести к перитониту, протекают с явлениями пареза кишечника. Снижение перистальтической активности желудочно-кишечного тракта отмечают при ограничении физической активности (постельный режим) и в результате длительно некупируемой жёлчной или почечной колики.
Спастическую кишечную непроходимость вызывают поражения головного или спинного мозга (метастазы злокачественных опухолей, спинная сухотка и др.), отравление солями тяжёлых металлов (например, свинцом), истерия.
Клиника.
Заболевание начинается внезапно, со схваткообразных болей в животе различной интенсивности. В начале боли локализуются в верхнем или нижнем отделе живота, в левой или правой подвздошной области, в дальнейшем - по всему животу.
Вторым, почти постоянным симптомом кишечной непроходимости является тошнота, сопровождающаяся рвотой. Чем выше уровень препятствия, тем сильнее рвота. Рвотные массы состоят из принятой пищи, в дальнейшем к ним примешивается желчь, а в более позднем периоде они приобретают каловый запах. Если к кишечной непроходимости присоединяется перитонит, то рвота становится почти беспрерывной. Рвота не приносит чувства облегчения.
Третий характерный признак - задержка отхождения стула и газов. Это ранний симптом низкой непроходимости. При высоком её характере, в начале заболевания, особенно под влиянием лечебных мероприятий, может быть стул, иногда многократный за счёт опорожнения кишечника, расположенного ниже препятствия. При инвагинации из заднего прохода иногда появляются кровянистые выделения. Это может стать причиной неправильной диагностики дизентерии или сальмонеллеза.
Важным симптомом кишечной непроходимости является заметная на глаз перистальтика кишечника, которая возникает самостоятельно или после легкого раздражения брюшной стенки, например пальпации. Чаще всего начало перистальтики совпадает с усилением болей, а конец с их уменьшением. В острых случаях кишечной непроходимости перистальтика заметна только в начале заболевания, а при наступлении пареза и паралича кишечника никакие раздражения брюшной стенки не могут вызвать двигательную функцию кишечника.
При острой кишечной непроходимости, особенно при странгуляционной, во время пальпации отмечается болезненность живота. Иногда удается пропальпировать очаг непроходимости - опухоль, уплотнение в месте инвагинации, инородное тело, вызвавшее обтурацию. Напряжение мышц передней брюшной стенки бывает выраженным лишь при явлениях перитонита.
Перкуторно можно определить притупление звука в области инвагината или опухоли, тупой звук при наличии выпота в отлогих местах брюшной полости и высокий тимпанит над растянутой петлей.
Аускультативно прослушиваются кишечные шумы различной высоты, которые весьма разнообразны по своему характеру (звонкие, трескучие, иногда напоминающие лопанье пузырьков). Наличие кишечных шумов указывает на сохранившуюся перистальтику. Для кишечной непроходимости характерно совпадение кишечных шумов с перистальтикой и приступами болей.
При развитии перитонита в брюшной полости наступает тишина, лишь изредка можно слышать шум падающей капли (симптом Спасокукоцкого) или редкие перистальтирующие шумы на высоких тонах. Почти всегда у таких больных симптом Бейля положительный (проведение сердечных тонов на брюшную стенку).
В большинстве случаев температура в начале заболевания нормальная, а при развитии перитонеальных симптомов достигает 37,5-38,5°С. В некоторых случаях температура повышается в самом начале, что связано с течением основного заболевания, осложнившегося развитием кишечной непроходимости.
Пульс и артериальное давление, как и температура, при разных видах и формах кишечной непроходимости, как в начале заболевания, так и в более поздние сроки могут колебаться в значительных пределах. В начале заболевания пульс может не изменяться, может замедляться и учащаться, в поздних стадиях он обычно всегда учащается.
Диагностика.
Диагноз ставят на основании анализа анамнеза заболевания, клинической симптоматики (данные осмотра, пальпации, перкуссии, аускультации) и результатов лабораторных и инструментальных методов исследования.
Большое значение имеют указания на наличие в анамнезе заболеваний, способствующих возникновению кишечной непроходимости (грыжи различной локализации, перенесенные абдоминальные операции, спаечная болезнь, желчно-каменная болезнь, аскаридоз, доброкачественные и злокачественные опухоли органов брюшной полости и др.).
При оценке клинической картины могут помочь специфические симптомы:
- симптом Валя - относительно устойчивое неперемещающееся асимметричное вздутие живота, заметное на глаз, определяемое на ощупь;
- симптом Шланге - видимая перистальтика кишок, особенно после пальпации;
- симптом Склярова - выслушивание «шума плеска» над петлями кишечника;
- симптом Спасокукоцкого-Вильмса - «шум падающей капли»;
- симптом Кивуля - усиленный тимпанический звук с металлическим оттенком над растянутой петлёй кишки;
- симптом Обуховской больницы - признак низкой толстокишечной непроходимости: баллоннообразное вздутие пустой ампулы прямой кишки на фоне зияния ануса;
- симптом Цеге-Мантейфеля - признак низкой толстокишечной непроходимости: малая вместимость (не более 500–700 мл воды) дистального отдела кишечника при постановке сифонной клизмы;
- симптом Мондора - усиленная перистальтика кишечника сменяется на постепенное угасание перистальтики («шум вначале, тишина в конце»);
- «мёртвая (могильная) тишина» - отсутствие звуков перистальтики; зловещий признак непроходимости кишечника. При резком вздутии живота над ним можно выслушать не перистальтику, а дыхательные шумы и сердечные тоны, которые в норме через живот не проводятся;
- симптом Бейля - проведение сердечных тонов на брюшную стенку;
- симптом Шимана - при завороте сигмовидной кишки вздутие локализовано ближе к правому подреберью, тогда как в левой подвздошной области отмечают западение живота;
- симптом Тевенара (при странгуляционной непроходимости на почве заворота тонкой кишки) - резкая болезненность при надавливании на два поперечных пальца ниже пупка по средней линии.
При оценке общего состояния больного большое значение имеют показатели лабораторных методов исследования. В крови вследствие ее сгущения наблюдается эритроцитоз, повышение гемоглобина, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитной формулы влево, увеличиваются удельный вес и вязкость крови.
Рвота и выпот в просвет обтурированных отделов кишечника большого количества жидкости приводят к потере хлоридов и обезвоживанию организма. Возникают тяжелые биохимические изменения: снижение содержания калия, кальция и натрия, увеличение содержания двуокиси углерода, остаточного азота. Отмечаются гипопротеинемия, уменьшается альбумин-глобулиновый коэффициент, гипергликемия.
Инструментальные методы.
Рентгенография брюшной полости - определение газа и уровней жидкости в петлях кишок (чаши Клойбера); поперечная исчерченность кишки (симптом керкринговых складок).
Однако отсутствие рентгенологических признаков кишечной непроходимости не исключает этого заболевания.
УЗИ.
При механической кишечной непроходимости: расширение просвета кишки более 2 см с наличием феномена «секвестрации жидкости» в просвет кишки; утолщение стенки тонкой кишки более 4 мм; наличие возвратно-поступательных движений химуса по кишке; увеличение высоты керкринговых складок более 5 мм; увеличение расстояния между керкринговыми складками более 5 мм; гиперпневматизация кишечника в приводящем отделе.
При динамической кишечной непроходимости: отсутствие возвратно-поступательных движений химуса по кишке; феномен секвестрации жидкости в просвет кишки; невыраженный рельеф керкринговых складок; гиперпневматизация кишечника во всех отделах.
Ирригография - при сохранении проходимости кишки не отмечается депонирование бария, контрастная масса заполняет толстую кишку через 6 часов от начала исследования.
1.6. ВНЕМАТОЧНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ
Внематочная беременность является следствием имплантации и развития оплодотворенного яйца за пределами матки. В большинстве случаев яйцеклетка имплантируется в фаллопиевых (маточных) трубах, реже на яичнике, а иногда и в брюшной полости. По месту расположения внематочной беременности различают трубную, яичниковую, брюшную беременности и беременность в рудиментарном роге матки. Кроме того, выделяют гетеротопическую беременность, при которой имеются два плодных яйца, одно из которых расположено в матке, а другое вне ее. Внематочная беременность встречается примерно в 2% от всех беременностей. Трубная беременность составляет 98% от всех внематочных беременностей.
Внематочная беременность - серьезнейшее гинекологическое заболевание, требующее экстренного медицинского вмешательства.
Риску внематочной трубной беременности особенно подвержены женщины, долгое время принимавшие средства для улучшения фертильности и стимуляции овуляции. Воспаление тазовых органов в прошлом также увеличивает риск внематочной беременности, ведь в результате воспаления на маточных трубах могли появиться спайки, и прохождение по ним может быть затруднено. Это может препятствовать продвижению оплодотворенной яйцеклетки к матке. Любая хирургическая операция на маточных трубах или беременность после перевязки фаллопиевых труб увеличивает риск внематочной беременности. Эндометриоз и курение - так же факторы риска внематочной беременности. В 30-50% случаев внематочной беременности причины остаются неизвестными.
Симптомы внематочной беременности.
Часто симптомы внематочной беременности трудно распознать на раннем этапе. Острая колющая боль в области живота или таза - вот первый признак вероятной внематочной беременности. Боль может быть ноющей, схваткообразной или режущей. Возникает боль внизу живота на одной стороне, а при излитии крови в брюшную полость может отдавать в задний проход, подложечную область и плечи. Мочеиспускание и опорожнение кишечника также могут быть болезненными.
Влагалищное кровотечение - еще один распространенный симптом внематочной беременности. Разрыв фаллопиевых труб может сопровождаться кровотечением, вызывающим невыносимые боли и образование рубцовой ткани. Это может повлиять на репродуктивное здоровье женщины и затруднить беременность в будущем. Несмотря на то, что при внематочной беременности кровотечение из поврежденных сосудов происходит в брюшную полость, часто при этом возникает и маточное кровотечение в связи с падением уровня прогестерона. Кровотечение может напоминать менструацию, но в большинстве случаев кровянистые выделения бывают скудными и продолжаются длительно. Обильное маточное кровотечение встречается крайне редко. При большой кровопотере могут наблюдаться потеря сознания, бледность кожи, падение артериального давления, частый слабый пульс.
Диагностика внематочной беременности.
Внематочную беременность обычно диагностируют на 8 - 10 неделе беременности. Во всех случаях задержки месячных, болей и кровянистых выделений должна быть заподозрена внематочная беременность. При симптомах шока, положительном тесте на беременность, отсутствии плодного яйца в матке и большом количестве жидкости в брюшной полости по УЗИ диагноз внематочной беременности не представляет трудностей. В остальных случаях определяющее значение имеет концентрация ХГЧ в крови и трансвагинальное УЗИ. Если уровень ХГЧ превышает 1500 мМЕ\мл, а плодное яйцо в полости матки не определяется, это может говорить о внематочной беременности. Если уровень ХГЧ ниже 1500мМЕ\мл, то целесообразно повторение анализа через 48 часов. Прирост менее чем в 1,6 раза, отсутствие роста или падение уровня ХГЧ свидетельствуют в пользу внематочной беременности. Обнаружение плодного яйца вне матки по УЗИ случается довольно редко, в большинстве случаев ориентируются на такие признаки, как отсутствие плодного яйца в матке, наличие свободной жидкости за маткой и неоднородного объемного образования в области придатков на одной стороне.
Лапароскопия также помогает определить точное расположение трубной беременности. Хирургическое вмешательство применяется, когда внематочная беременность зашла уже достаточно далеко.
Сложности бывают при дифференциальной диагностике острых кишечных заболеваний (в том числе кишечный амебиаз, энтеробиоз) с тромбозом мезентериальных сосудов, раком толстого кишечника, панкреатитом, геморроем.
1.7. ТРОМБОЗ МЕЗЕНТЕРИАЛЬНЫХ СОСУДОВ
Тромбозы и эмболии мезентериальных сосудов одно из наиболее грозных заболеваний в ургентной хирургии, дающее весьма высокую летальность (до 80%).
Встречаются тромбозы и эмболии мезентериальных сосудов сравнительно редко – 1 больной на 1500-2000 больных, поступивших в больницу по срочным показаниям. Тромбоз мезентериальных сосудов встречается в 5 раз чаще, чем эмболия, причем тромбоз может быть в форме тромбоза артерий или вен, а также сочетанного тромбоза артерий и вен. Это заболевание протекает довольно тяжело. Важно иметь ввиду, что среди заболеваний, на фоне которых возникает тромбоэмболия мезентериальных сосудов, по частоте на первом месте находится атеросклероз, на втором – рак и на третьем – пороки сердца, инфаркт миокарда, тромбоваскулярные поражения печени и портальной системы. Эмболии и тромбозы брыжеечных сосудов не являются печальной привилегией пожилого возраста, часто заболевают люди среднего возраста. Многообразие различных видов нарушения кровообращения кишечника предопределяет и многообразие клинических форм тромбоэмболий мезентериальных сосудов, поэтому диагностика тромбоэмболии мезентериальных сосудов приобретает особое значение.
Клиническая картина. Болезнь начинается остро с резких постоянных или схваткообразных болей в животе. Боли у 50% больных локализуются по всему животу, у остальных пациентов локализация самая неопределенная. У ряда больных до заболевания возникали кратковременные боли в животе со вздутием живота, которые быстро снимались приемом нитроглицерина.
В зависимости от локализации окклюзии, локализация болей изменяется. Боли в подложечной области возникают при локализации непроходимости сосуда в верхней брыжеечной артерии, в правой подвздошной области – при поражении a. ileocolica , в нижнем квадрате живота – при поражении нижней брыжеечной артерии.
Рвота наблюдается почти постоянно. В начале рвотные массы состоят из остатков пищи, затем они приобретают характер калоподобный и реже (10%) бывают окрашенными кровью. Вначале может быть понос, причем у 20% больных сравнительно рано определяется стул с примесью крови. С развитием перитонита удается выявить клиническую картину острого перитонита. Большинство авторов различают две формы, протекающие с явлениями диареи или явлениями непроходимости, хотя известны другие формы (симулирующие острый аппендицит, перфорации язв кишечника). Язык обычно сухой, потрескавшийся, покрытый налетом.
Дата добавления: 2021-07-19; просмотров: 33; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!