И чреспищеводной эхокардиографии 9 страница
При переходном позвоночно-
подключичном синдроме обкрады-
вания, обусловленном наличием
стеноза более 70 % проксимального
сегмента подключичной артерии,
обкрадывание мозга в 2 раза мень-
ше, чем при полном позвоноч-
но-подключичном синдроме обкра-
дывания при одинаковых значени-
ях диаметра ПА.
При стенозе позвоночной арте-
рии степень локальных изменений
скорости кровотока определяется
размерами бляшки, величиной диа-
метра AV и соответствующей дан-
ному диаметру исходной скоростью
кровотока. При выявлении бляшки
ни в одном из наблюдений нами не
была диагностирована гетерогенная
бляшка. В тех случаях, когда невоз-
можно визуализировать устье ПА,
необходимо регистрировать спектр
кровотока на участке, доступном
визуализации, и в зависимости от
отсутствия или наличия нарушений
кровотока в ряде случаев можно
косвенно получить информацию о
состоянии устья исследуемой арте-
рии (рис. 2.7). Чувствительность
дуплексного сканирования в опре-
делении стеноза более 50 % в устье
ПА составляет 73—76 %, специфич-
ность - 94-97 % [Zwiebel W.J.,
1992].
2.2.10. Окклюзионные поражения
артерий виллизиева круга
По данным ангиографического ис-
следования, стенозы артерий вил-
лизиева круга встречаются пример-
но у 3 % пациентов, страдающих
сосудистыми заболеваниями голов-
ного мозга, при этом чаще поража-
118
|
|
Рис. 2.7. Гемодинамиче-
ски значимый стеноз по-
звоночной артерии.
Изображение в режиме
ЭОДС и СДСЧ.
|
|
|
ется средняя мозговая артерия
[Kaps M, 1998].
Известно, что метод транскрани-
ального дуплексного сканирования
позволяет диагностировать только
гемодинамически значимые стено-
зы артерий, поскольку его разреша-
ющая способность и режимы опти-
мального использования не дают
информации о состоянии стенки
сосудов.
Критерием гемодинамически зна-
чимого стеноза, по данным ЦДК,
может быть локальное изменение
окрашивания просвета артерии на
участке сужения. Однако определя-
ющее значение в диагностике лока-
лизации гемодинамически значимо-
го стеноза имеют данные анализа
спектра допплеровского сдвига час-
тот. Несмотря на то что к настояще-
му моменту уже достаточно хорошо
изучены и оценены диагностиче-
ские возможности спектра доппле-
ровского сдвига частот в диагности-
ке степени стеноза в сонных артери-
ях в экстракраниальном отделе, па-
раметров оценки степени стеноза
артерий виллизиева круга, верифи-
цированных с данными ангиографи-
ческого исследования, на сегодняш-
ний день в литературе нет. Опреде-
ляющее значение для диагностики
гемодинамически значимого стеноза
имеют соотношение скорости кро-
вотока и оценка формы спектра
проксимальнее места сужения, не-
посредственно на участке сужения и
дистальнее его. В каждом из этих
положений показатели линейной
скорости кровотока, форма спектра
будут отличаться от нормы, и интер-
претация их идентична таковой при
диагностике стеноза сонных арте-
рий в экстракраниальном отделе.
По данным J.Ley-Pozo, E.G.Ringel-
stein (1990), сравнение результатов
дуплексного сканирования с данны-
ми ангиографии показало высокий
уровень диагностической точности
ультразвукового метода исследова-
ния в определении стеноза средней
мозговой артерии при регистрации
локального повышения скорости
кровотока с величиной средней ско-
рости кровотока более 80 см/с и на-
личием асимметрии кровотока меж-
ду одноименными артериями выше
30 см/с (при условии односторонне-
го поражения).
|
|
|
Окклюзия средней мозговой ар-
терии может быть диагностирована
при условии хорошей визуализации
структур головного мозга, передней
мозговой артерии и отсутствии в
сильвиевой щели окрашивания
просвета средней мозговой артерии
в режимах ЦДК или ЭОДС.
119
2.2.11. Интраоперационное
мониторирование мозгового
кровотока
При проведении реконструктивных
операций на магистральных артери-
ях шеи остается открытым вопрос
об оценке адекватного кровоснаб-
жения ткани мозга на этапе пере-
жатия сонной артерии.
|
|
|
Оценка коллатеральной компен-
сации в момент выключения крово-
тока по общей сонной артерии мо-
жет быть проведена по трем на-
правлениям:
• постоянный контроль за невро-
логическим статусом пациента, воз-
можный, однако, только при про-
ведении реконструктивных вмеша-
тельств в условиях местной анесте-
зии;
• интраоперационное измерение
артериального давления прямым
методом с последующим расчетом
индекса ретроградного давления
(ИРД);
• транскраниальное неинвазив-
ное исследование позволяет мони-
торировать и контролировать со-
стояние кровотока в артериях осно-
вания мозга во время операции в
условиях как общего, так и местно-
го обезболивания.
В дооперационном периоде ре-
гистрируется линейная скорость
кровотока в средней, передней,
задней мозговых артериях, позво-
ночной и основной артериях с по-
следующим определением направ-
ления и функционального состоя-
ния передней и задних соедините-
льных артерий.
Существует несколько подходов
к определению толерантности сосу-
дов головного мозга до операции. В
течение 4 мин лечащий врач осуще-
ствляет пальцевое пережатие общей
сонной артерии на стороне предпо-
лагаемой операции, при этом реги-
стрируют кровоток в ипсилатераль-
ной средней мозговой артерии и
проводят наблюдение за состояни-
ем больного. Величина линейной
|
|
|
скорости кровотока в средней моз-
говой артерии после выключения
общей сонной артерии и клиниче-
ское состояние больного дают
предварительную информацию о
ситуации, которая может возник-
нуть во время операции.
Выделяют четыре степени толе-
рантности головного мозга к ише-
мии:
• высокая степень — снижение
ЛСК по СМА до 25 % и отсутствие
неврологической симптоматики;
• удовлетворительная — сниже-
ние линейной скорости кровотока
на 25—50 % и отсутствие невроло-
гической симптоматики;
• низкая — снижение ЛСК на
50—75 %, появление неврологиче-
ской симптоматики на 2—4-й ми-
нуте;
• критически низкая — снижение
ЛСК более 75 %, появление невро-
логической симптоматики через
10-15 с.
Оценку состояния коллатерально-
го кровообращения в момент пере-
жатия общей сонной артерии можно
провести по показаниям линейной
скорости кровотока в средней моз-
говой артерии. При этом выделяют
следующие стадии коллатерального
кровообращения: стадия декомпен-
сации соответствует значениям ли-
нейной скорости кровотока в сред-
ней мозговой артерии 0—10 см/с,
промежуточная стадия — линейной
скорости кровотока в средней моз-
говой артерии 11—20 см/с и стадия
компенсации — линейной скорости
более 20 см/с [Cabrini G.P. et al.,
1998].
Изменение гемодинамики в арте-
риях виллизиева круга при реконст-
руктивных операциях на внутренней
сонной артерии. После введения бо-
льного в наркоз или выполнения
местной проводниковой анестезии
повторно регистрируют линейную
скорость кровотока в артериях вил-
лизиева круга с последующим мо-
ниторированием этих показателей
во время операции. Особое внима-
120
ние уделяют изменению линейной
скорости кровотока в средней моз-
говой артерии в течение следующих
этапов мониторирования крово-
тока:
• в момент выключения из кро-
вотока общей сонной артерии;
• в период пережатия общей сон-
ной артерии;
• в момент пуска кровотока по
реконструированному сосуду.
Рассчитывать процент изменения
кровотока в средней мозговой арте-
рии во время операции можно,
принимая исходную линейную ско-
рость кровотока за 100 %. Перед
наложением зажима на общую сон-
ную артерию необходимо зафикси-
ровать «чистый», без помех сигнал
от кровотока в средней мозговой
артерии и в момент пережатия об-
щей сонной артерии лоцировать
остаточный кровоток в средней
мозговой артерии.
Кровоток у различных пациентов
снижается неоднозначно: менее
50 %, более 50 % с регистрацией
коллатерального типа кровотока
или на 100 % исходной величины.
Более значительное снижение кро-
вотока в средней мозговой артерии
связано, как правило, с ограничен-
ной способностью коллатерального
кровообращения. Нижней границей
адекватной мозговой перфузии в
момент пережатия общей сонной
артерии является показатель линей-
ной скорости кровотока в средней
мозговой артерии 20 см/с. Коэффи-
циент корреляции между значения-
ми линейной скорости кровотока в
средней мозговой артерии в момент
пережатия общей сонной артерии и
индексом ретроградного давления
составляет 0,81 [Кунцевич Г. И.,
1992].
Мониторирование кровотока в
средней мозговой артерии в момент
выключения сонной артерии из
кровотока позволяет адекватно
контролировать временно возника-
ющий дефицит кровотока в бассей-
не выключенной магистрали.
Информация о клиническом со-
стоянии пациента, величине линей-
ной скорости кровотока в СМА и
интраоперационном измерении АД
позволяет решить вопрос об испо-
льзовании методов защиты мозга.
Во время второго этапа монито-
рирования кровотока, в период пе-
режатия общей сонной артерии, мы
получаем следующую информацию:
— о степени восполнения дефи-
цита кровотока в СМА, при испо-
льзовании временного внутрипро-
светного шунтирования — о его эф-
фективности;
— о реакции смежных артериаль-
ных бассейнов на временно возни-
кающий дефицит кровотока в сис-
теме ОСА на стороне реконструк-
ции.
У больных, оперированных без
защиты мозга, величина прироста
линейной скорости кровотока в
средней мозговой артерии зависит
от состояния противоположной
внутренней сонной артерии и со-
ставляет в среднем 30—40 %, если
противоположная ВСА интактна
или имеется гемодинамически не-
значимый стеноз. В ситуации, ког-
да противоположная внутренняя
сонная артерия окклюзирована, ве-
личина прироста линейной скоро-
сти кровотока меньше.
При использовании временного
внутрипросветного шунтирования
важна оценка его эффективности.
Величина прироста линейной ско-
рости кровотока составляет в сред-
нем 100—220 %. При использова-
нии шунта линейная скорость кро-
вотока в средней мозговой артерии
ниже по сравнению ее с исходными
значениями свидетельствует о низ-
кой резервной возможности арте-
рий смежных бассейнов, что может
быть одной из возможных причин
развития симптомов ишемии мозга
в ближайшем послеоперационном
периоде.
Для оценки реакции смежных ар-
териальных бассейнов на временно
возникающий дефицит кровотока
121
во время пережатия общей сонной
артерии целесообразно регистриро-
вать линейную скорость кровотока
в передних, средних и задних моз-
говых артериях как на стороне ре-
конструкции, так и в противопо-
ложном полушарии.
Линейная скорость кровотока в
задних мозговых артериях у боль-
ных, оперированных без защиты
мозга, свидетельствует об увеличе-
нии кровотока, больше выраженно-
го на стороне выключенной маги-
страли.
Степень выраженности компен-
саторных возможностей противопо-
ложного каротидного бассейна про-
является в основном в изменении
линейной скорости кровотока в пе-
редней мозговой артерии, однако
функциональные возможности этой
артерии во многом определяются
состоянием одноименной внутрен-
ней сонной артерии.
У больных, оперированных с
применением временного внутри-
просветного шунтирования, во
время пережатия общей сонной ар-
терии повышается линейная ско-
рость кровотока в обеих задних
мозговых артериях, однако в мень-
шей степени, чем у больных, опе-
рированных без защиты мозга. Су-
щественных изменений линейной
скорости кровотока в средней и пе-
редней мозговых артериях противо-
положного полушария, как прави-
ло, не отмечается.
Важным этапом операции явля-
ется момент восстановления крово-
тока по реконструированной арте-
рии, т.е. момент снятия зажима с
общей сонной артерии.
Момент пуска кровотока счита-
ется опасным этапом операции
из-за возможности эмболии пузы-
рьками воздуха, осевшими на стен-
ках артерии в зоне операции, или
материальными частицами. В на-
ших наблюдениях в момент пуска
кровотока эмболы могли или отсут-
ствовать, или регистрироваться.
Максимальное их количество до-
стигало 15. Во всех случаях эмболы
были воздушными. В послеопера-
ционном периоде данных о нали-
чии неврологической симптомати-
ки не отмечено ни в одном наблю-
дении. При успешно выполненной
операции восстанавливается маги-
стральный тип кровотока.
Суммируя данные об особенно-
стях интраоперационного монито-
рирования кровотока в артериях
основания мозга при реконструк-
тивных операциях на магистраль-
ных артериях шеи, следует отме-
тить, что этот вид мониторирова-
ния имеет большое практическое
значение в клинической практике,
поскольку позволяет мгновенно
оценить истинное состояние крово-
тока в артериях основания мозга на
всех этапах оперативного вмешате-
льства. Большое значение для по-
нимания сущности перестройки и
адекватной адаптации мозгового
кровообращения имеют изменения
кровотока в каждой отдельной ар-
терии мозга, поскольку они дают
возможность оценить и наблюдать,
как снижение кровотока в средней
мозговой артерии в момент пережа-
тия общей сонной артерии включа-
ет в работу артерии смежных бас-
сейнов.
2.2.12. Состояние ветвей дуги аорты
после реконструктивных операций
Согласно данным литературы, ответ
артериальной стенки на эндартер-
эктомию существует в виде 4 вари-
антов:
• миоинтимальная реакция, явля-
ющаяся физиологическим ответом
на травму; ее толщина не должна
превышать 3 мм;
• миоинтимальная гиперплазия,
при которой толщина стенки пре-
вышает 3 мм;
• ранний рестеноз (от 12 до 18
мес);
• поздний рестеноз (после 2 лет).
Рассмотренные варианты состоя-
ния реконструированной артерии
122
достаточно надежно диагностиру-
ются с помощью УЗ-изображения
артерии и спектра допплеровского
сдвига частот. Согласно нашим
данным, среди больных, перенес-
ших каротидную эндартерэктомию,
у 30 пациентов мы провели оценку
и анализ результатов ближайшего
послеоперационного периода и у
70 — отдаленного. При ультразву-
ковом изучении состояния стенки
реконструированной ВСА в бли-
жайшем послеоперационном пери-
оде изменения отсутствовали или
было обнаружено утолщение стен-
ки в 50 % случаев, сужение ВСА
менее 25 % — в 23,3 % и более
25 %, но менее 50 % - в 13,3 %
случаев. Изучение эхогенности
бляшки свидетельствовало о фор-
мировании в ближайшем послеопе-
рационном периоде мягкой повтор-
ной бляшки в 14 случаях и твер-
дой — в 1 случае.
Среди наблюдений, в которых,
по данным изображения реконст-
руированной артерии, отсутствова-
ли какие-либо изменения или ви-
зуально фиксировалось минималь-
ное утолщение стенки, на месте
удаленной первичной бляшки, по
данным спектра допплеровского
сдвига частот, регистрировалось
локальное повышение скорости
кровотока с заполнением артериа-
льного окна, что свидетельствовало
о нарушении ламинарного потока
в реконструированной артерии.
При обследовании этих пациентов
через 2—3 мес изменений по дан-
ным спектра допплеровского сдви-
га частот нами не было обнаруже-
но. Следовательно, формирование
локальных изменений кровотока
на протяжении реконструирован-
ного сегмента артерии в раннем
послеоперационном периоде связа-
но с реакцией стенки сосуда, кото-
рая со временем регрессирует, спо-
собствуя постепенной нормализа-
ции характеристик потока. Эти на-
блюдения, фиксируемые в ближай-
ший период после операции, мы
относили к нормальным первич-
ным проявлениям хирургического
лечения.
Состояние реконструированной
ВСА в отдаленные сроки было не-
сколько иным, чем в ближайшем
периоде: полное отсутствие измене-
ний или наличие утолщения стенки
обнаружено нами у 62,8 % и по-
вторное сужение артерии — у
38,5 % больных, из них у 10 — ме-
нее 25 %, у 11 — менее 50 % и у 4 —
более 50 % просвета сосуда. Изуче-
ние эхогенности повторной бляшки
свидетельствовало о наличии мяг-
кой бляшки в 6 случаях, твердой —
в 7, с отложениями кальция — в 2 и
формирование гетерогенной бляш-
ки—в 1 случае. По нашим дан-
ным, у оперированных пациентов
частота случаев развития рестеноза
составила 5,7 % [Кунцевич И.Г.,
1992].
Проведенные серии исследований
дуплексного сканирования у 68
больных за период наблюдения
30+2 мес позволили в 14,7 % случаев
диагностировать развитие дополни-
тельных гемодинамически значи-
мых поражений в других, неопери-
рованных магистральных артериях.
Клинические симптомы заболева-
ния проявлялись лишь в 1,4 % слу-
чаев, в то время как у остальных па-
циентов они полностью отсутство-
вали. Вышеуказанные обстоятельст-
ва диктуют настоятельную необхо-
димость проведения диспансерного
наблюдения за больными, перенес-
шими КЭАЭ, с целью выявления
возможного прогрессирования ок-
клюзирующего поражения артерий
и соответственно выполнения ре-
конструктивных операций для пред-
отвращения развития инсультов.
К другой группе относятся опе-
рации, выполняемые по поводу ок-
клюзии артерии (протезирование
плечеголовного ствола, подключич-
но-бифуркационное шунтирование,
имплантация подключичной арте-
рии в общую сонную артерию).
В данной группе больных ведущи-
123
ми УЗ-критериями оценки положи-
тельных результатов лечения явля-
ются восстановление магистрально-
го и антеградного кровотока в ре-
конструированной артерии, увели-
чение показателей объемной скоро-
сти кровотока по сравнению с до-
операционными данными.
Для оценки состояния подклю-
чично-сонного шунта и определе-
ния объема крови, доставляемого
шунтом к мозгу, необходимо оце-
нить просвет шунта, его диаметр и
тип кровотока. В наших наблюде-
ниях ОСК по шунту составляла в
среднем 180—190 мл/мин.
Данные дуплексного сканирова-
ния позволили нам установить кри-
терии, свидетельствующие об адек-
ватном выполнении имплантации
подключичной артерии в общую
сонную артерию:
• антеградное направление кро-
вотока в позвоночной артерии на
стороне реконструкции;
Дата добавления: 2021-03-18; просмотров: 68; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!