И чреспищеводной эхокардиографии 10 страница
• восстановление магистрального
типа кровотока в реконструирован-
ной подключичной артерии.
Анализируя данные результатов
применения транскраниального ис-
следования в оценке гемодинами-
ческой значимости экстра-интрак-
раниального микроанастомоза
(ЭИКМА) между поверхностной
височной артерией и корковыми
ветвями средней или передней моз-
говыми артериями при окклюзии
ВСА, можно говорить о том, что
создаваемый анастомоз значим тог-
да, когда через него происходит за-
полнение либо крупных ветвей или
ствола СМА, либо мелких ветвей
СМА, находящихся в непосредст-
венной близости от анастомоза. Ло-
кация ретроградного кровотока в
области анастомоза на глубине от
25 до 55 мм и его редукция при
компрессии поверхностной височ-
ной артерии указывают на гемоди-
намическую значимость ЭИКМА
[Куперберг Е.Б., 1998].
2.2.13. Диабетическая
энцефалопатия
При клинически выраженной диа-
бетической энцефалопатии (ДЭ)
выявляются изменения спектра
допплеровского сдвига частот, ре-
гистрируемые по стволу и ветвям
средней мозговой артерии. Оценка
качественного анализа СДСЧ по-
зволяет выделить два типа измене-
ний формы спектра. При одном
виде изменения систолической час-
ти СДСЧ заключались в образова-
нии высокого, острого, четко очер-
ченного систолического пика и
наличии второго пика — меньшей
амплитуды и большей ширины.
При втором типе изменений систо-
лическая составляющая в отличие
от первого типа выглядит цельной
и имеет четкое остроконечное
очертание. Общим для первого и
второго типов изменений систоли-
ческой части спектра является сни-
жение уровня диастолической со-
ставляющей скорости. Данные ко-
личественного анализа СДСЧ в
средней мозговой артерии и ее вет-
вях представлены в табл. 2.14.
|
|
|
Сопоставление общеклинических
данных и значений кровотока СМА
показало, что самые значительные
отклонения параметров кровотока
|
|
| 124 |
Таблица 2.14. Средние значения диаметра и показатели кровотока в средних
мозговых артериях у больных сахарным диабетом с клинически выраженной
диабетической энцефалопатией [Барабашкина А.В., 1997]
отмечаются у пациентов с тяжелой
формой СД. Выраженность измене-
ний кровотока в средней мозговой
артерии и ее ветвях не зависит от
типа СД и возраста больных.
Таким образом, для ранней диа-
гностики поражения ЦНС при са-
харном диабете применение транс-
краниального дуплексного скани-
рования следует рассматривать в
качестве существенного дополни-
тельного объективного способа
диагностики микроангиопатии.
2.2.14. Артериовенозные
мальформации
Выделяют 4 основные категории
сосудистых мальформации голов-
ного мозга: артериовенозные маль-
формации, кавернозные ангиомы,
капиллярные телеангиэктазии и ве-
нозные мальформации.
|
|
|
АВМ в подавляющем большинст-
ве случаев поражают большие полу-
шария головного мозга (до 85 %),
причем нередки случаи интравент-
рикулярной локализации, реже они
располагаются в задней черепной
ямке (15 %) [Дан В.Н. и др., 2000].
Согласно данным В.Г.Гайдара и
др. (1998), маркерами артериове-
нозного шунтирования по данным
транскраниальной допплерографии
служат уровень средней максималь-
ной линейной скорости кровотока,
индекс пульсации и индекс вазомо-
торной реактивности в сосудах, пи-
тающих АВМ. Они отличаются
от возрастной нормы в 2,3; 1,6 и
3,9 раза соответственно.
Наличие свободного артериове-
нозного шунтирования характери-
зуется рядом признаков:
• значительным повышением
(преимущественно за счет диасто-
лической) линейной скорости кро-
вотока пропорционально уровню
артериовенозного сброса;
• значительным снижением уров-
ня периферического сопротивления;
• отсутствием выраженных изме-
нений спектра (расширение спект-
ра наблюдают при АВМ «большого
потока», вызывающих турбулентное
движение крови в зонах бифурка-
ций магистральных артерий голо-
вы, вплоть до формирования не-
пульсирующих турбулентных пат-
тернов);
|
|
|
• резким снижением цереброва-
скулярной реактивности вследствие
отсутствия в структуре АВМ сосу-
дов, обладающих контрактильными
свойствами. Степень выраженности
вышеприведенных параметров за-
висит от размеров клубка мальфор-
мации и величины шунтирования.
Чувствительность транскраниаль-
ной допплерографии в диагностике
АВМ составляет 89,5 % при специ-
фичности 93,3 % и точности 90,8 %.
Сочетанное применение КТ и ТКД
в диагностике АВМ позволяет по-
высить уровень чувствительности
до 92,9 % [Гайдар Б.В. и др., 1998].
При использовании транскраниа-
льного дуплексного сканирования в
В-режиме не всегда удается визуа-
лизировать АВМ. Однако при при-
менении режима цветового доппле-
ровского картирования чувствите-
льность данного метода возрастает
и АВМ можно легко идентифици-
ровать на основании их многоцвет-
ного изображения. Чувствитель-
ность транскраниального дуплекс-
ного сканирования в определении
АВМ составляет 77,5 % [Bartels E.,
1998]. Определение локализации
АВМ имеет важное практическое
значение. Процент визуализации
АВМ в париетальной, затылочной,
мозжечковой и лобной областях по
мере их приближения к коре сни-
жается. Иногда АВМ можно запо-
дозрить на основании косвенных
признаков, таких как визуализация
сосудов, питающих АВМ. Чувстви-
тельность ТКДС при визуализации
АВМ, расположенных в аксиальной
плоскости сканирования, составля-
ет 90 % [Bartels E., 1998]. Минима-
льный размер АВМ, диагностируе-
мый в аксиальной плоскости ска-
нирования, составляет 1 см.
|
|
|
125
Кавернозная ангиома может быть
обнаружена при ТКДС только в том
случае, если в структуре ангиомы
присутствует кальцинированный
компонент, однако использование
эхоконтрастных препаратов увели-
чивает процент визуализации ка-
вернозных ангиом. В 1995 г. Bog-
dahn и Becker получили слабый ве-
нозный сигнал (скорость 12 см/с) в
кавернозных гемангиомах при по-
мощи ТКДС с применением лево-
виста [Bogdahn U. et al., 1998].
Спазм артерий мозга
Наличие, локализация и размеры
аневризм артерий виллизиева круга
диагностируются с помощью дуп-
лексного сканирования с использо-
ванием режимов ЦДК и/или
эодс.
Степень повышения линейной
скорости кровотока в средней моз-
говой артерии используется для
определения выраженности спазма
артерии. По данным M.Kaps (1998),
увеличение средней скорости кро-
вотока в СМА более чем на 50 % по
сравнению с диапазоном нормаль-
ных значений или более 120 см/с
расценивается как клинически зна-
чимый спазм артерий. При этом со-
отношение линейной скорости кро-
вотока СМА/ВСА составляет бо-
лее 3. Повышение средней скорости
кровотока более 200 см/с и соотно-
шение скоростей СМА/ВСА более
6 классифицируется как тяжелый
спазм с высокой вероятностью раз-
вития церебральных осложнений.
Преимущество ТКДС по сравне-
нию с ТКД заключается в том, что в
процессе мониторирования можно
выбирать для измерения скорости
кровотока определенные участки ар-
терий с коррекцией величины угла
между ультразвуковым лучом и ана-
томическим ходом сосуда. Кроме
этого, спазмированную артерию
можно идентифицировать по дан-
ным изображения в режиме ЦДК за
счет регистрации аляйзинг-эффекта.
2.2.16. Острый период
ишемического инсульта
Диагностические задачи, которые
можно решить с помощью ультра-
звуковых методов исследования у
данного контингента больных, сле-
дующие.
1. Состояние магистральных ар-
терий, участвующих в кровоснаб-
жении головного мозга с учетом их
проходимости и функционального
состояния.
2. Анатомическое строение и
функциональное состояние артерий
виллизиева круга.
3. Состояние клапанов сердца,
насосной и сократительной функ-
ции миокарда, наличие патологиче-
ских образований, которые могут
быть потенциальными источника-
ми кардиоэмболии.
4. Регистрация микроэмболии в
артерии мозга.
Дуплексное сканирование в пер-
вые сутки развития ишемического
инсульта позволяет выявить анато-
мические особенности артерий,
участвующих в кровоснабжении
мозга, диагностировать степень и
распространенность атеросклероти-
ческого процесса, определить
структуру атеросклеротической
бляшки, оценить участие магистра-
льных артерий в кровоснабжении
головного мозга.
Детально изучая особенности ге-
модинамики в артериях виллизиева
круга при классическом его строе-
нии, мы обнаружили, что на сторо-
не инфаркта мозга в бассейне СМА
в первые 3 сут заболевания в сред-
ней мозговой и в меньшей степени
в передней мозговой артериях сни-
жается уровень систолической, диа-
столической и средней скорости
кровотока на фоне повышения пе-
риферического сопротивления, о
чем свидетельствуют значения PI и
RI [Кунцевич Г.И., Бень А.В.,
2000]. "
В задней мозговой артерии ста-
тистически достоверных изменений
126
по сравнению со значениями в
норме нами не было зарегистриро-
вано. На контралатеральной сторо-
не также регистрировали снижение
показателей скорости кровотока в
средней мозговой артерии, выра-
женное, однако, в меньшей степе-
ни, чем на стороне инфаркта мозга
без признаков повышения перифе-
рического сопротивления. Паралле-
льно отмечалась тенденция к повы-
шению систолической скорости
кровотока в передней мозговой ар-
терии без существенных изменений
гемодинамики в задней мозговой
артерии. Следует признать, что ве-
личина скорости кровотока в арте-
риях виллизиева круга в остром пе-
риоде инсульта является количест-
венным показателем гемодинами-
ки, в достаточной мере объективно
отражающим степень перестройки
кровообращения в головном мозге.
По данным Б.С.Виленского
(1999), в условиях резкого срыва
ауторегуляции, но при хорошо фун-
кционирующих анастомозах может
наблюдаться снижение кровотока в
артериальной системе противопо-
ложного полушария. При резком
угнетении мозгового кровотока в
результате межполушарного диаши-
за в ряде случаев могут формирова-
ться «зеркальные инсульты». В свя-
зи с этим исследования параметров
кровотока в артериях основания
мозга, особенно у лиц с острым на-
рушением мозгового кровообраще-
ния как на стороне инфаркта, так и
на противоположной стороне, не-
сомненно, необходимы.
У больных с митральным стено-
зом, атеросклеротическими бляш-
ками во внутренних сонных артери-
ях, ИБС с мерцательной аритмией,
наличием тромба в левом желудоч-
ке во время мониторирования кро-
вотока в средних мозговых артери-
ях в первые 7 дней после развития
ишемического инсульта мы отмеча-
ли на СДСЧ сигналы, которые по
интенсивности отличались от фо-
нового спектра частот. Микроэмбо-
лические сигналы располагались в
пределах огибающей спектра. Ана-
лизируя интенсивность микроэмбо-
лических сигналов, можно было с
большей вероятностью предпола-
гать наличие материальных эмбо-
лов.
Среди 28 больных, которым было
выполнено мониторирование кро-
вотока в средних мозговых артери-
ях, у 53,5 % было документировано
участие эмболического механизма в
развитии ишемического инсульта
по типу артерио-артериальной и
кардиоэмболии [Бень А.В., 2000].
2.2.17. Дуплексное сканирование
артерий верхних конечностей
Методика
Артерии верхних конечностей явля-
ются перспективным участком для
диагностики заболеваний данного
бассейна благодаря поверхностному
расположению и доступности для
УЗ-исследования практически на
всем протяжении.
Исследование артерий верхних
конечностей целесообразно выпол-
нять, используя линейный датчик с
частотой излучения 7,5 МГц, для
исследования артерий кисти —
13,5 МГц.
Исследование подключичных ар-
терий представлено в разделах 2.2.1
и 2.2.2. Для получения ультразвуко-
вого изображения подкрыльцовой
артерии датчик располагают в обла-
сти подмышечной ямки. Непосред-
ственным продолжением данной ар-
терии является плечевая артерия,
которая начинается от уровня ниж-
него края большой грудной мышцы.
Визуализируют плечевую артерию
на всем протяжении между плече-
вой костью и нижнемедиальной по-
верхностью двуглавой мышцы, до-
стигая локтевой ямки. На уровне
верхней трети плеча от плечевой ар-
терии отходит глубокая артерия пле-
ча, которая на экране располагается
кзади от плечевой артерии. В облас-
127
ти локтевой ямки плечевая артерия
делится на две ветви — лучевую и
локтевую артерии. Лучевая артерия
отклоняется к латеральному краю
предплечья, прослеживают ее на
всем протяжении. Далее датчик пе-
ремещают на ладонную поверхность
кисти для определения лучевой ар-
терии, которая поворачивает дуго-
образно в сторону локтевого края и
соединяется с r.palmaris profundus
локтевой артерии, при этом получа-
ют изображение глубокой ладонной
дуги. Получают изображение локте-
вой артерии, которая располагается
вдоль медиального края предплечья.
Далее датчик перемещают на ладон-
ную поверхность кисти, визуализи-
руют локтевую артерию, которая за-
ворачивает в сторону лучевого края
предплечья и соединяется с r.palma-
ris superficialis лучевой артерии, при
этом видна поверхностная ладонная
дуга.
На уровне верхней трети локте-
вой артерии отходит общая межко-
стная артерия, переднюю ветвь ко-
торой можно проследить при ульт-
развуковом исследовании, распола-
гая датчик посередине внутренней
поверхности предплечья. Величина
комплекса интима — медиа в пле-
чевой артерии в среднем составляет
0,6+0,03 мм, в лучевой и локте-
вой — 0,5±0,03 мм.
При расположении датчика на
боковой поверхности пальцев визу-
ализируют собственные пальцевые
артерии. Перемещая датчик на об-
ласть ногтевого ложа, определяют
сосуды, которые располагаются
между ногтевой пластинкой и кост-
ной структурой дистальной фалан-
ги пальца. На экране ногтевая пла-
стинка имеет вид двухконтурной
линейной структуры толщиной в
среднем 0,4±0,02 мм. Кзади от ног-
тевой пластинки располагаются пе-
реплетающиеся между собой арте-
рии.
По данным спектра допплеров-
ского сдвига частот в артериях пле-
ча, предплечья и проксимальной
фаланге пальцев регистрируется
магистральный тип кровотока.
В области ногтевого ложа в арте-
риях определяется 2 конфигурации
спектра допплеровского сдвига ча-
стот. Первая соответствует магист-
ральному типу кровотока, вторая
характеризуется достаточно выра-
женным уровнем диастолической
составляющей скорости, что, ве-
роятно, обусловлено регистра-
цией кровотока в области анасто-
мозов.
Величина диаметра и показатели
гемодинамики в исследуемых арте-
риях в группе здоровых лиц пред-
ставлены в табл. 2.15.
|
|
| 128 |
Таблица 2.15. Средние значения диаметра и показателей кровотока в артериях
верхней конечности
В норме кровоток в артериях вер-
хних конечностей характеризуется
снижением линейной скорости
кровотока в направлении от про-
ксимального к дистальному сегмен-
ту и высоким периферическим со-
противлением.
2.2.17.2. Измерение
сегментарного давления
Для определения сегментарного ар-
териального давления используют
пневматические манжетки, которые
накладывают на плечо и предпле-
чье. Сегментарное давление опре-
деляют для каждого уровня конеч-
ности, контролируя сигнал крово-
тока в лучевой или локтевой арте-
риях. Для измерения пальцевого
давления накладывают манжетку
шириной 2,5 см на проксимальную
фалангу пальца с регистрацией кро-
вотока в пальцевой артерии на
уровне дистальной фаланги.
В норме градиент давления меж-
ду правой и левой конечностью или
двумя соседними сегментами на од-
ной конечности меньше 20 мм
рт.ст., между дистальным отделом
предплечья и пальцем — меньше
30 мм рт.ст.
2.2.17.3. Окклюзионные
поражения артерий
При атеросклерозе, эмболии в арте-
рии верхней конечности дуплекс-
ное сканирование на основании
данных изображения стенки, про-
света артерий и оценки типа крово-
тока дает информацию о локализа-
ции, степени и протяженности по-
ражения. Качественная оценка
спектра допплеровского сдвига час-
тот, позволяющая судить о типе
кровотока и степени поражения в
артериях верхних конечностей,
представлена в разделах 2.2.1 и
2.2.2.
Разница в абсолютных значениях
систолического АД в лучевой и
локтевой артериях рассматривается
как признак патологии конкретной
артерии с более низким уровнем
систолического АД.
Градиент давления более 20 мм
рт.ст. между двумя соседними сег-
ментами свидетельствует о наличии
гемодинамически значимого стено-
за или окклюзии.
При облитерирующем тромбан-
гиите, как правило, преобладают
дистальные нарушения с поражени-
ем артерий кисти и предплечья.
При исследовании артерии пред-
плечья в В-режиме можно выделить
следующие особенности данного
заболевания:
• процесс начинается с пораже-
ния адвентиции и постепенно рас-
пространяется на все слои стенки
сосуда с отсутствием дифференци-
рования слоев стенки и повышени-
ем ее эхогенности;
• поражение носит пролонгиро-
ванный характер;
• по мере увеличения толщины
стенок артерий, по данным доппле-
ровского сдвига частот, изменяется
характер кровотока от магистраль-
ного до коллатерального или отсут-
ствия кровотока при развитии ок-
клюзии артерии (рис. 2.8).
Сопоставление состояния крово-
тока в ногтевом ложе в зависимости
от степени ишемии верхних конеч-
ностей свидетельствует о том, что
при критической степени кровоток
отсутствует, при II степени сосуди-
стый рисунок обеднен, при I степе-
ни кровоток сохранен.
При наличии окклюзирующе-
го поражения дистальнее ладон-
ной дуги градиент давления между
дистальным отделом предплечья
и пальцами составляет более
30 мм рт.ст.
Дата добавления: 2021-03-18; просмотров: 74; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!