И чреспищеводной эхокардиографии 6 страница
99
Таблица 2.8. Показатели гемодинамики во внутренних яремных венах при ц-, у-,
Y-типах венозного угла в норме
|
|
верхней полой вен совпадают, и это
создает благоприятные условия для
тока крови. Левая же внутренняя
яремная вена впадает в левую пле-
чеголовную, а та в свою очередь —
в верхнюю полую вену под углами,
близкими к 90°, что создает препят-
ствия кровотоку, ведущие к сниже-
нию линейной скорости и объем-
ного кровотока в венозных магист-
ралях шеи слева. При у- и Y-типах
венозного угла выраженной разни-
цы в гемодинамических показа-
телях справа и слева не наблюдает-
ся, поскольку отсутствуют значи-
тельные анатомические изгибы ве-
нозных магистралей слева, что
определяет равные или почти рав-
ные условия для кровотока (табл.
2.8).
2.2.4. Транскраниальное дуплексное
сканирование
Транскраниальное дуплексное ска-
нирование включает:
• исследование структур головно-
го мозга в В-режиме;
• исследование артерий виллизи-
ева круга (артериальный круг боль-
100
шого мозга), позвоночных и задних
нижних мозжечковых артерий;
• исследование глубоких вен и
синусов твердой мозговой оболоч-
ки.
2.2.4.1. Методика исследования
структур головного мозга
в В-режиме
В сагиттальном срезе головного
мозга можно выделить 4 отдела:
▲конечный мозг (telencephalon);
▲промежуточный мозг (diencep-
halon);
▲средний мозг (mesencephalon),
включающий мост и мозжечок;
▲продолговатый мозг (myencep-
halon).
|
|
|
Для полноценного исследования
гемодинамики и структур головно-
го мозга методика предполагает ис-
пользование трех основных ультра-
звуковых доступов (окон): транс-
темпорального, трансорбитального
и трансфораменного, а для получе-
ния изображения венозных синусов
исследование дополняют данными,
полученными при затылочном до-
ступе.
Использование транстемпораль-
ного ультразвукового окна дает воз-
можность получать аксиальные и
коронарный сканы головного моз-
га. При расположении датчика го-
ризонтально над скуловой дугой в
области височной кости между на-
ружным краем орбиты и ушной ра-
ковиной возможно получение акси-
альных сканов головного мозга че-
рез центральную часть бокового
желудочка, средний и промежуточ-
ный мозг.
В скане через средний мозг цент-
ральной структурой для ориентации
является ствол среднего мозга, ко-
торый визуализируется как структу-
ра в форме «бабочки» средней
эхоплотности. При детальном рас-
смотрении ножек мозга обращают
внимание на огибающие их пульси-
рующие структуры, соответствую-
щие задним мозговым артериям
(ЗМА). Височные рога бокового
желудочка определяются в височ-
ной доле полушарий конечного
мозга как гипоэхогенные структуры
продолговатой формы, содержащие
гиперэхогенное хориоидальное
|
|
|
сплетение. Основание черепа имеет
высокую эхоплотность. Гиперэхо-
генные малые крылья каменистой и
клиновидной костей, формирую-
щих границу средней черепной
ямки, являются ее главными ориен-
тирами. Параллельно им в гипоэхо-
генной сильвиевой щели находится
пульсирующая структура, соответ-
ствующая стволу (сегмент Ml)
средней мозговой артерии (СМА).
При легком наклоне датчика кра-
ниально визуализируется таламус
овоидной формы. Шишковидная
железа имеет повышенную эхо-
плотность. Третий желудочек и
межполушарная щель визуализиру-
ются как среднелинейные струк-
туры повышенной эхоплотности.
В области межполушарной щели
определяется пульсация передней
мозговой артерии (ПМА), по бокам
от межполушарной щели несколь-
ко асимметрично, продолговатой
формы — передние рога ипси- и
контралатерального боковых желу-
дочков.
Для получения скана через цент-
ральную часть боковых желудочков
требуется использовать максималь-
ный наклон датчика краниально,
что дает асимметричное изображе-
ние мозговых гемисфер. Контуры
боковых желудочков разделены ги~
перэхогенными границами. Иссле-
дование позволяет визуализировать
передние рога, центральные части и
коллатеральные треугольники, в то
время как контуры затылочных ро-
гов едва прослеживаются.
|
|
|
Коронарный скан через ствол
мозга получают из транстемпораль-
ного ультразвукового окна, уста-
навливая датчик вертикально над
скуловой дугой или несколько
асимметрично. Здесь центральной
структурой для ориентации являет-
ся гипоэхогенный мост, кпереди от
которого располагаются таламус и
третий желудочек. В основной бо-
розде на нижней поверхности моста
определяется пульсация основной
артерии.
2.2.4.2, Методика исследования
артерий виллизиева круга,
позвоночных и задних нижних
мозжечковых артерий
Из транстемпорального доступа,
используя аксиальное сканирова-
ние, в режиме цветового доппле-
ровского картирования и/или энер-
гии отраженного допплеровского
сигнала получаем информацию об
анатомическом ходе и расположе-
нии артерий виллизиева круга.
Изображение ствола (сегмент Ml)
средней мозговой артерии пред-
ставляет собой тубулярную структу-
ру, направленную на экране верти-
кально или под небольшим углом
(15—35°), просвет которой окраши-
вается красным цветом в режиме
ЦДК. При исследовании сегментов
Ml не выявляется существенной
асимметрии сторон в диаметре.
|
|
|
101
Сегмент М2 в дистальном отделе
разветвляется на 2, реже — 5 вет-
вей. Сегмент Ml CMA визуализи-
руется приблизительно у 80 % па-
циентов. Использование эхоконт-
растных препаратов увеличивает
процент визуализации, особенно
дистальных (М2, МЗ) сегментов
[Bogdahn U. et al., 1998].
Передняя мозговая артерия, рас-
полагаясь в области межполушар-
ной щели, визуализируется как го-
ризонтально расположенная линей-
ная структура, просвет которой
окрашивается синим цветом в ре-
жиме ЦДК.
По данным B.Griewing и др.
(1998), ПМА гипоплазирована у
4 % лиц и аплазирована у 1 %. Диа-
метр ПМА в значительной степени
изменчив. Частота визуализации
сегмента А1 ПМА при адекватном
акустическом окне составляет око-
ло 80 %, в то время как сегменты
А2 и A3 обычно трудно или невоз-
можно визуализировать. Введение
эхоконтрастных препаратов улуч-
шает процент визуализации сегмен-
та А1 до 92 % [Bogdahn U. et al.,
1998].
Две задние мозговые артерии от-
ходят от дистальной части основ-
ной артерии. Прекоммуникантные
сегменты (PI) 3MA простираются
вентролатерально (сегмент Р1 со-
ставляет в длину 0,5—1 см), затем
огибают ножки мозга, направляют-
ся латерально и окципитально (сег-
мент Р2). В режиме ЦДК Р1-сег-
мент окрашивается красным цве-
том, Р2-сегмент — синим цветом.
Переднюю и заднюю соедините-
льные артерии исследуют, регист-
рируя изображение потока между
двумя передними мозговыми арте-
риями и между средней и задней
мозговыми артериями соответст-
венно. При затрудненной визуали-
зации и оценке анатомического
строения виллизиева круга исполь-
зуют компрессионные пробы. При
регистрации кровотока в передней
и задней мозговых артериях прово-
дят компрессию контралатеральной
и ипсилатеральной общих сонных
артерий. Средняя длина передней
соединительной артерии 0,2 см.
Анатомическое строение артерии
может быть различным (одиночная,
двойная, сеткообразная, V-образ-
ная, Y-образная).
Задние соединительные артерии
гипоплазированы у 22 % лиц и ап-
лазированы с 1 или 2 сторон у 1 —
2 % [Van Budingen H.J. et al, 1993].
При исследовании в режиме
ЦДК из транстемпорального досту-
па, используя коронарное сканиро-
вание, определяется дистальная
часть основной артерии, которая у
переднего края моста делится на
две — правую и левую задние моз-
говые артерии. Дистальный сегмент
основной артерии окрашивается
красным цветом, ипсилатеральная
задняя мозговая артерия — крас-
ным цветом, контралатеральная —
синим. Следует отметить, что более
качественного окрашивания бифур-
кации основной артерии легче до-
биться, используя режим энергети-
ческого картирования, поскольку
указанные сосуды располагаются
под углом 90° к плоскости сканиро-
вания, что существенно затрудняет
визуализацию в режиме ЦДК.
Вместе со стволом головного
мозга позвоночные артерии входят
в полость черепа через большое за-
тылочное отверстие (УЗ-сегмент),
погружаются в субарахноидальное
пространство и простираются в
S-образной или линейной форме до
слияния с контралатеральной по-
звоночной артерией, обычно в кау-
дальной части варолиева моста
(V4-сегмент).
При исследовании через транс-
фораменный ультразвуковой доступ
возможно получение ультразвуко-
вого изображения обеих позвоноч-
ных артерий и проксимального сег-
мента основной артерии. Для этого
датчик устанавливают под большим
затылочным отверстием горизон-
тально, направляя ультразвуковой
102
Таблица 2.9. Средние значения показателей кровотока в артериях в норме
|
|
луч внутрь черепа. В В-режиме
определяются гипоэхогенное боль-
шое затылочное отверстие и распо-
ложенные по бокам гиперэхоген-
ные поперечные отростки I шейно-
го позвонка. В режиме ЦДК позво-
ночные и основная артерии коди-
руются синим цветом, так как кро-
воток в них направлен от датчика.
Методика позволяет визуализиро-
вать заднюю нижнюю мозжечковую
артерию, являющуюся одной из са-
мых крупных интракраниальных
ветвей позвоночной артерии и
окрашивающуюся красным цветом.
Из трансорбитального ультразву-
кового окна проводят исследование
глазной артерии и сифона внутрен-
ней сонной артерии. Визуализиру-
ются гипоэхогенное шаровидное
глазное яблоко и гиперэхогенная
глазница. Тотчас ниже глазниц на
глубине 25—35 мм лоцируется глаз-
ная артерия, просвет которой окра-
шивается красным цветом. Сифон
внутренней сонной артерии опреде-
ляется в виде несколько закруглен-
ной структуры, располагающейся
на глубине 50—60 мм.
Помимо исследования анатоми-
ческого хода артерий мозга, прово-
дят качественную и количествен-
ную оценку спектра допплеровско-
го сдвига частот в каждом сосуде.
В норме спектр допплеровского
сдвига частот по артериям мозга ха-
рактеризуется быстрым нарастани-
ем систолического пика, острой си-
столической вершиной и достаточ-
ным уровнем диастолическои со-
ставляющей скорости кровотока.
Показатели кровотока в артери-
ях, полученные нами при обследо-
вании здоровых лиц в возрасте от
25 до 35 лет на аппарате «Elegra»
фирмы «Simiens», представлены в
табл. 2.9.
Согласно нашим данным, при
использовании режимов ЦДК
и/или ЭОДС частота визуализации
сегмента Ml средней мозговой ар-
терии составляет 100 %, сегмента
М2 — 46,7 %, сегмента А1 передней
мозговой артерии — 100 %, сегмен-
та А2 — 40 %, сегментов Р1 и Р2
задней мозговой артерии — 100 %.
В группе здоровых лиц по данным
дуплексного сканирования класси-
ческое строение виллизиева круга
диагностировано в 86,7 % случаев.
2.2.4.3. Оценка функционального
резерва мозгового кровообращения
Визуальная оценка анатомического
строения виллизиева круга, регист-
рация и измерение скорости крово-
тока по данным транскраниального
исследования являются существен-
ным шагом вперед в изучении осо-
бенностей гемодинамики на уровне
артерий, формирующих виллизиев
круг. Однако оценка абсолютных
значений скорости кровотока и ее
производных не отражает функцио-
нального состояния системы мозго-
вого кровообращения в целом. Осо-
бое значение приобретает количе-
103
ственная характеристика ауторегу-
ляции, которая обозначается как
показатель реактивности сосудов
головного мозга. Реактивность со-
судов головного мозга является
объективным показателем компен-
саторных возможностей сосудистой
системы, или, другими словами, ре-
зерва мозгового кровоснабжения.
Анализ реакции кровотока в сред-
ней мозговой артерии во время
проведения функциональных тес-
тов отражает функциональный ре-
зерв мозгового кровообращения и
позволяет судить о состоянии сосу-
дистой системы мозга в целом.
Во время функциональных тестов
регистрируется кровоток в средней
мозговой артерии с последующим
определением скорости и направле-
ния кровотока. Для регистрации от-
ветных реакций наибольшее рас-
пространение получили следующие
функциональные нагрузочные тес-
ты:
• двуокись углерода (газовая
смесь с 7 % концентрацией СО2);
• ацетазоламид (диамокс) —
внутривенно струйно 1 г;
• нитроглицерин — сублингваль-
но в дозе 0,00025 г.
Двуокись углерода — один из
наиболее мощных сосудорасширя-
ющих агентов, воздействующий на
гладкомышечные элементы стенки
сосудов и на синокаротидную зону.
При 7 % напряжении (величина
СО2 в крови, регистрируемая с по-
мощью капнографа) увеличение си-
столической скорости кровотока в
СМА более 20 % по сравнению с
исходным уровнем свидетельствует
о достаточном уровне резерва моз-
гового кровоснабжения, менее
20 % — о сниженном. Крайняя сте-
пень снижения реактивности сосу-
дов головного мозга выражается в
отсутствии ответа на сосудорасши-
ряющие стимулы и свидетельствует
о том, что резерв кровоснабжения
исчерпан, а расширение сосуда уже
достигло своего максимального
значения [Куликов В.П., 1999].
N.A.Lassen в 1983 г. предложил
использовать в качестве функцио-
нального теста ацетазоламид (диа-
мокс). Точный механизм сосудо-
расширяющего действия ацетазола-
мида неизвестен. После внутривен-
ного введения препарата кровоток
повышается через 3—5 мин, дости-
гает максимума через 15—30 мин с
последующим постепенным сниже-
нием к 45-й минуте от начала ис-
следования.
При изучении характера реакции
на вазодилататорные стимулы при
атеросклеротической патологии ма-
гистральных артерий шеи H.Furst и
соавт. (1994), H.Wolfgang и соавт.
(1994) предложили различать три
типа ответа:
• нормальный (т.е. при отсутст-
вии существенной односторонней
асимметрии при ответе на вазоди-
лататорный стимул);
• с преобладанием реакции на
контралатеральной поражению сто-
роне;
• с преобладанием ответа на ип-
силатеральной поражению стороне.
Первый тип реакции объясняется
полной компенсацией гемодинами-
ческого дефицита, созданного ло-
кальным препятствием за счет кол-
латеральных путей. Второй тип от-
вета возникает при отсутствии ком-
пенсации в бассейне пораженного
сосуда за счет недостаточного раз-
вития анастомозов. Третий тип ре-
акции характерен для так называе-
мого синдрома обкрадывания, раз-
вивающегося в результате компен-
саторного перераспределения крови
в бассейн пораженной артерии с
максимальной дилатацией СМА с
противоположной стороны. С.Э.Ле-
люк (1996) предложила выделить
четвертый тип — при сниженном
или отсутствующем ответе на функ-
циональный тест с двух сторон.
При этом первый тип ответа рас-
сматривается как однонаправлен-
ная положительная реакция, второй
и третий типы — как разнонаправ-
ленная реакция и четвертый тип —
104
как однонаправленная отрицатель-
ная реакция. Ответные реакции со-
судов головного мозга достаточно
убедительно демонстрируют сосу-
дорасширяющий эффект ацетазола-
мида, однако на сегодняшний день
в литературе не приводится количе-
ственная оценка изменений скоро-
сти кровотока в СМА при проведе-
нии данного функционального тес-
та.
Тест-нагрузка с нитроглицерином
обладает двунаправленным влияни-
ем на систему регуляции мозгового
кровообращения: с одной стороны,
за счет своего влияния на централь-
ную гемодинамику (уменьшение ве-
нозного возврата к сердцу, умень-
шение сердечного выброса и т.д.), а
с другой стороны — за счет прямого
эндотелийнезависимого сосудорас-
ширяющего действия на артерии
среднего калибра. Для системы моз-
гового кровообращения следствием
этого влияния является повышение
объемного мозгового кровотока на
фоне снижения линейной скорости
кровотока в крупных артериях за
счет их дилатации. При транскрани-
альной допплерографии регистри-
руют снижение средней скорости
кровотока на 24—27 %, что считают
адекватной реакцией [Гайдар Б.В. и
др., 1998].
По данным Д.Ю.Бархатова
(1992), отсутствие изменений кро-
вотока в СМА или его возрастание
свидетельствует о наличии отрица-
тельной и парадоксальной реакции
на прием нитроглицерина и об из-
менении резерва мозгового крово-
обращения.
Авторы многочисленных иссле-
дований показывают тесную связь
между состоянием резерва мозгово-
го кровообращения и степенью раз-
вития коллатерального кровообра-
щения через систему виллизиева
круга и лептоменингеальные ана-
стомозы [Furst H. et al., 1994; Wolt-
gang H. et al., 1994]. Недостаточное
развитие коллатералей в значитель-
ной степени повышает риск появ-
ления ишемических нарушении
мозгового кровообращения, фор-
мирующихся по механизму сосуди-
сто-мозговой недостаточности.
Следует помнить, что параметры
реактивности сосудов мозга не яв-
ляются постоянной величиной, а
могут изменяться по мере форми-
рования коллатерального кровооб-
ращения через виллизиев круг и/
или лептоменингеальные анастомо-
зы.
Эмболии артерий мозга
Мониторирование кровотока с це-
лью регистрации эмболии произво-
дят по средней мозговой артерии,
поскольку она является наиболее
крупным сосудом, несущим 80 %
крови к соответствующему полуша-
рию, и наиболее доступна для ульт-
развукового исследования. После
корректной регистрации кровотока
по артерии исследование продол-
жают в течение 0,5 ч с записью ре-
зультатов исследования на видео-
магнитофон.
Детекция микроэмболов с помо-
щью УЗ-исследования возможна
только тогда, когда размер и/или
акустический импеданс последних
отличается от такового у нормаль-
ных форменных элементов крови.
Наличие в просвете сосуда движу-
щихся частиц, сопротивление кото-
рых отличается от акустического
сопротивления эритроцитов, вызы-
вает нарушение цветового картиро-
вания спектра допплеровского
сдвига частот с одновременным из-
менением звукового сигнала на
слух «щелкающего» характера. Ин-
тенсивность отраженного от эмбо-
лической частицы ультразвукового
сигнала зависит от ее размера и
акустического импеданса. Воздуш-
ные эмболы по интенсивности име-
ют более сильный сигнал, чем мик-
росгустки крови, жир или атерома-
тозные массы. На СДСЧ регистри-
руются сигналы высокой интенсив-
ности, расположенные по одну или
Дата добавления: 2021-03-18; просмотров: 71; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!