И чреспищеводной эхокардиографии 4 страница
Методика исследования кровооб-
ращения в вертебрально-базиляр-
ном бассейне основана на двусто-
ронней регистрации УЗ-сигналов
от подключичной и позвоночной
артерии.
Для определения кровотока в
подключичной артерии можно ис-
пользовать надключичный или под-
ключичный доступ. При надклю-
чичном доступе артерия лоцируется
при направлении УЗ-луча вниз и
медиально. При подключичном до-
ступе датчик располагают под дис-
тальной частью ключицы с направ-
лением УЗ-луча медиально и под
ключицу. Если в силу анатомиче-
ских особенностей пациента лока-
ция подключичной артерии затруд-
88
нена, то аналогичную информацию
(за малым исключением) можно
получить, лоцируя кровоток в под-
крыльцовой или плечевых артери-
ях. Сигнал от подкрыльцовой арте-
рии получают в верхней трети под-
мышечной ямки. Сигнал от плече-
вой артерии лоцируется в нижней
трети плеча с направлением УЗ-лу-
ча под мышцу или в локтевой ямке
ближе к медиальному надмыщелку
плеча. Регистрацию сигнала от пле-
чевой артерии можно использовать
для измерения систолического ар-
териального давления на руке с
применением манжеты, накладыва-
емой на плечо.
Исследование кровотока в позво-
ночной артерии связано с некото-
рыми трудностями, вызванными
тем, что, во-первых, большая часть
артерии расположена в костном ка-
нале и не доступна УЗ-лучу, во-вто-
рых, в связи с наличием других ар-
терий в проекции анатомического
хода позвоночной артерии в экст-
ракраниальном отделе.
|
|
|
Наибольшее распространение
для локации УЗ-сигналов скорости
кровотока в позвоночных артериях
получила область с ориентацией на
сосцевидный отросток. При прави-
льной установке датчика у задне-
нижнего края сосцевидного отрост-
ка с направлением луча медиально
и получении УЗ-сигнала максима-
льной амплитуды можно провести
давление датчиком на кожу, чтобы
отличить затылочную артерию (рас-
положенную более поверхностно)
от позвоночной. Если с увеличени-
ем давления, производимого
УЗ-датчиком, сигнал исчезает, это
означает, что он получен от заты-
лочной артерии; если не исчезает,
то фиксируются показатели от по-
звоночной артерии. Однако более
надежным способом идентифика-
ции позвоночной артерии является
применение компрессионной про-
бы ипсилатеральной общей сонной
артерии. Если УЗ-сигнал не изме-
няется или увеличивается амплиту-
да и/или сила звукового сигнала,
это свидетельствует о локации по-
звоночной артерии. Компрессия
общей сонной артерии дает инфор-
мацию и о функциональном состо-
янии одноименной задней соеди-
нительной артерии. Увеличение ам-
плитуды и/или звукового сигнала
свидетельствует о включении одно-
именной задней соединительной
артерии (ЗСА), а отсутствие реак-
ции — о том, что информация о
задней соединительной артерии не
получена.
|
|
|
Из-за особенностей анатомиче-
ского хода позвоночной артерии
определение направления кровото-
ка в ней с использованием техниче-
ских возможностей приборов не
представляется возможным. На-
правление кровотока можно опре-
делить следующими способами:
проведением пробы «реактивная
гиперемия» и оценкой типа крово-
тока в подключичной артерии.
В первом случае производят ис-
кусственную компрессию плечевой
артерии пневматической манжетой,
соединенной с манометром. Уро-
вень давления, создаваемый в ман-
жете, должен превышать систоли-
ческое артериальное давление.
Компрессию продолжают в среднем
3 мин с одновременной постоянной
регистрацией кровотока в позво-
ночной артерии. В момент декомп-
рессии плечевой артерии отсутст-
вие каких-либо изменений указы-
вает на антеградное направление
кровотока, что соответствует отри-
цательной пробе «реактивная гипе-
ремия».
При втором способе о направле-
нии кровотока в позвоночной ар-
терии судят по типу кровотока в
подключичной артерии: магистра-
льный тип кровотока свидетельст-
вует об антеградном направлении в
одноименной позвоночной арте-
рии. Этот способ более удобен при
исследовании практически здоро-
вых лиц, так как в отличие от пер-
вого способа экономит время об-
|
|
|
89
следования, однако при выявлении
признаков окклюзирующего пора-
жения в подключичной артерии
необходимо обязательно обратить-
ся к пробе «реактивная гипере-
мия».
Анализ кривой скорости крово-
тока включает качественную и ко-
личественную оценки. Кровоток в
надблоковой и позвоночных арте-
риях имеет непрерывную пульса-
цию, достаточный уровень диасто-
лической составляющей скорости и
непрерывный звуковой сигнал, что
является следствием низкого пери-
ферического сопротивления во
внутренней сонной артерии и по-
звоночной артерии.
Форма кривой скорости кровото-
ка в периферических артериях
(подключичная, подкрыльцовая,
плечевая, локтевая, лучевая) суще-
ственно отличается от формы кри-
вой артерий, снабжающих мозг.
В силу высокого периферического
сопротивления этих сегментов со-
судистого русла практически отсут-
ствует диастолическая составляю-
щая скорости и кривая скорости
кровотока располагается на изоли-
нии. Тип кровотока в перифериче-
ских артериях определяет форму
кривой. В норме кривая скорости
кровотока периферических артерий
имеет три компонента: систоличе-
скую пульсацию, обусловленную
прямым кровотоком; обратный
кровоток в период ранней диасто-
лы, связанный с артериальным
рефлюксом и отклонение в период
поздней диастолы. Подобный тип
кровотока называется магистраль-
ным.
|
|
|
Средняя скорость кровотока в
общей сонной артерии находится в
диапазоне 12—25 см/с, в надблоко-
вой — 7—15 см/с, в позвоночной —
7—14 см/с (аппарат «Спектр-МС»,
Россия). Математическая обработка
кривой скорости кровотока дает це-
лый ряд других показателей, харак-
теристика которых будет представ-
лена в разделе 2.2.2.1.
2.2.1.2. УЗ-критерии диагностики
окклюзирующих поражений ветвей
дуги аорты
Окклюзия, критический стеноз
внутренних сонных артерий. Важ-
нейшим критерием в диагностике
окклюзирующих поражений внут-
ренней сонной артерии является
направление кровотока в надблоко-
вой артерии. Здесь возможны три
варианта.
1. Ретроградное направление кро-
вотока в надблоковой артерии —
наиболее часто встречающийся путь
коллатерального кровообращения
при окклюзии внутренней сонной
артерии. Глазная артерия в этих слу-
чаях участвует в кровоснабжении в
качестве коллатерали. При компрес-
сионной пробе ветвей одноименной
и/или противоположной наружной
сонной артерии скорость кровотока
в надблоковой артерии снижается
или уменьшается до нуля. Такая ре-
акция, во-первых, объясняется тем,
что потеря притока по ветвям на-
ружной сонной артерии не может
быть компенсирована пораженной
внутренней сонной артерией и,
во-вторых, наличием коллатераль-
ного кровообращения на экстракра-
ниальном уровне.
2. Антеградное направление кро-
вотока в надблоковой артерии —
второй распространенный путь
коллатерального кровообращения.
Если скорость кровотока в надбло-
ковой артерии при компрессии од-
ноименной общей сонной артерии
не меняется, это свидетельствует о
том, что дистальная часть внутрен-
ней сонной артерии заполняется из
другого источника кровообращения
и подтверждает наличие коллатера-
льного кровообращения на интра-
краниальном уровне. Для уточне-
ния источника кровообращения не-
обходимо провести компрессию
контралатеральной общей сонной
артерии. Уменьшение, прекраще-
ние или изменение направления
кровотока в надблоковой артерии
90
свидетельствуют о том, что источ-
ником коллатерального кровообра-
щения является бассейн контрала-
теральной общей сонной артерии.
3. Антеградное направление кро-
вотока в надблоковой артерии, ве-
личина которого не меняется при
последовательной компрессии обе-
их общих сонных артерий, — тре-
тий, довольно редко встречающий-
ся путь коллатерального кровообра-
щения. Можно предположить, что
источником кровообращения явля-
ются артерии вертебрально-бази-
лярного бассейна.
Вторым критерием является
оценка состояния периферического
сопротивления в общей сонной ар-
терии. Увеличение его в бассейне
сонной артерии характеризуется,
как правило, снижением уровня
диастолической составляющей ско-
рости или отсутствием ее с соответ-
ственным увеличением индекса пе-
риферического сопротивления от
0,8 до 1,0; форма кривой кровотока
также изменяется в виде закругле-
ния или расщепления вершины.
Однако в ряде случаев за счет до-
статочно развитого коллатерально-
го кровообращения, осуществляю-
щегося, как правило, через замкну-
тый виллизиев круг, не отмечается
повышения периферического со-
противления в исследуемом бассей-
не. Форма кривой скорости крово-
тока и уровень диастолической со-
ставляющей скорости кровотока в
общей сонной артерии остаются в
пределах нормы. Этот вариант
встречается реже, чем первый.
Стеноз внутренних сонных арте-
рий. В зависимости от степени сте-
ноза ВСА в надблоковой артерии
возможно два варианта направле-
ния кровотока.
1. Антеградное направление со
снижением линейной скорости
кровотока. При кратковременной
компрессии одноименной общей
сонной артерии кровоток в надбло-
ковой артерии снижается до изоли-
нии.
2. Ретроградное направление, из-
меняющееся на антеградное при
компрессионных пробах ветвей на-
ружной сонной артерии.
Вариабельной величиной являет-
ся линейная скорость кровотока в
надблоковой артерии. Чаще отме-
чается асимметрия линейной ско-
рости кровотока более 30 % в над-
блоковой артерии за счет снижения
на стороне стеноза (при односто-
роннем поражении ВСА). В общей
сонной артерии могут отмечаться
закругление систолической верши-
ны, увеличение времени подъема и
спада скорости кровотока, сниже-
ние систолической и диастоличе-
ской составляющих скорости кро-
вотока.
Окклюзия общих сонных артерий.
Характерны следующие признаки:
• УЗ-сигнал скорости кровотока
в проекции общей сонной артерии
не регистрируется, что свидетельст-
вует об отсутствии кровотока;
• направление кровотока в над-
блоковой артерии в этих условиях
может иметь три варианта, что обу-
словлено источником коллатераль-
ного кровообращения:
— антеградным с линейной ско-
ростью кровотока, уменьшающейся
или снижающейся до нуля при
компрессии контралатеральной об-
щей сонной артерии;
— ретроградным с ЛСК, снижаю-
щейся при компрессии ветвей кон-
тралатеральной наружной сонной
артерии;
— антеградным с ЛСК, не меня-
ющейся при компрессионных про-
бах контралатеральной общей сон-
ной артерии.
Окклюзия, критический стеноз
подключичных артерий. При ок-
клюзии, критическом стенозе под-
ключичной артерии регистрируется
коллатеральный тип кровотока в
исследуемой артерии. При этом
форма кривой скорости кровотока
подключичной артерии характери-
зуется закруглением систолической
вершины, исчезновением обратного
91
кровотока и увеличением времени
подъема и спада скорости кровото-
ка. Выявление коллатерального
типа кровотока по подключичной
артерии является показанием к
проведению пробы «реактивная ги-
перемия» с целью определения сег-
мента поражения исследуемой ар-
терии. Отрицательная проба указы-
вает на антеградное направление
кровотока в позвоночной артерии и
свидетельствует об окклюзии или
критическом стенозе II и/или III
сегмента подключичной артерии,
т.е. сегментов дистальнее места от-
хождения позвоночной артерии.
Окклюзия или критический сте-
ноз I сегмента подключичной арте-
рии сопровождается полным позво-
ночно-подключичным синдромом
«обкрадывания». В исходном состо-
янии форма кривой кровотока по-
звоночной артерии характеризуется
отсутствием диастолической со-
ставляющей скорости. Дистальным
бассейном для позвоночной арте-
рии в этом случае является бассейн
подключичной артерии, перифери-
ческое сопротивление в котором
выше, чем в вертебробазилярном.
Компрессия плечевой артерии ис-
кусственно снижает перифериче-
ское сопротивление в верхней ко-
нечности. Декомпрессия сопровож-
дается резким увеличением скоро-
сти кровотока в позвоночной арте-
рии, что связано с кратковремен-
ным уменьшением периферическо-
го сопротивления и последующим
возвратом кровотока к исходному
состоянию. Таким образом, эти из-
менения скорости кровотока в по-
звоночной артерии указывают на
ретроградное направление кровото-
ка, что соответствует положитель-
ной пробе «реактивная гиперемия».
Стеноз подключичных артерий.
При стенозе подключичной арте-
рии регистрируется магистрально
измененный тип кровотока, при
котором наблюдается достаточно
выраженная систолическая часть
кривой с расщеплением или расши-
рением вершины, отсутствием об-
ратного кровотока в период ранней
диастолы. Выявление магистрально
измененного типа кровотока по
подключичной артерии служит по-
казанием к проведению пробы «ре-
активная гиперемия» с целью опре-
деления сегмента поражения. Отри-
цательная проба указывает на ан-
теградное направление кровотока в
позвоночной артерии и свидетель-
ствует о стенозе II и/или III сег-
мента подключичной артерии.
Стеноз I сегмента подключичной
артерии сопровождается переход-
ным позвоночно-подключичным
синдромом «обкрадывания». В по-
звоночной артерии регистрируется
двунаправленный кровоток. Деком-
прессия сопровождается резким
увеличением скорости кровотока в
позвоночной артерии.
Поражения позвоночных артерий.
Основные трудности в диагностике
окклюзирующих поражений позво-
ночной артерии связаны с особен-
ностями строения вертебробазиляр-
ной системы. Главным отличием
является то, что позвоночные арте-
рии в полости черепа сливаются в
основную артерию и, следователь-
но, их гемодинамика очень тесно
взаимосвязана. Снижение или от-
сутствие кровотока в одной из по-
звоночных артерий может приво-
дить к компенсаторному увеличе-
нию кровотока в другой. Большие
проблемы в интерпретации данных
ультразвуковой допплерографии
возникают из-за часто наблюдае-
мых анатомических колебаний диа-
метра позвоночной артерии у отде-
льных лиц.
В связи с тем что критерием по-
ражений позвоночной артерии яв-
ляется асимметрия линейной ско-
рости кровотока по позвоночной
артерии, а линейная скорость кро-
вотока зависит от диаметра арте-
рии, выявляемая асимметрия ли-
нейной скорости кровотока между
позвоночными артериями не явля-
ется надежным критерием. Сниже-
92
ние линейной скорости кровотока в
позвоночной артерии может быть
обусловлено экстравазальными
причинами, гипоплазией позвоноч-
ной артерии, деформацией позво-
ночной артерии, окклюзирующим
поражением подключичной арте-
рии, окклюзирующими поражения-
ми позвоночной артерии: окклю-
зией в проксимальном отделе, сте-
нозом позвоночной артерии.
На основании данных о линей-
ной скорости кровотока, форме
кривой кровотока можно сделать
вывод об отсутствии или наличии
кровотока в позвоночной артерии и
его направлении. Лишь в некото-
рых случаях можно предполагать
наличие стеноза позвоночной арте-
рии по совокупности следующих
признаков: асимметрии линейной
скорости кровотока более 50 %,
снижению или отсутствию диасто-
лической составляющей скорости,
изменению формы кривой кровото-
ка с превращением систолической
части из пологой в более острую
при изменении звукового сигнала
на слух.
Критерием окклюзии позвоноч-
ной артерии на протяжении являет-
ся отсутствие УЗ-сигнала в проек-
ции позвоночной артерии.
Окклюзия, стеноз плечеголовного
ствола. Состояние плечеголовного
ствола изучают на основании изме-
нений кровотока в правой общей
сонной, подключичной и позвоноч-
ной артериях. Особенностью ок-
клюзирующего поражения плечего-
ловного ствола является развитие
различных вариантов синдрома об-
крадывания, при этом позвоноч-
но-подключичный преобладает над
сонным, что, по-видимому, являет-
ся следствием прямой и быстрой
связи между кровотоком позвоноч-
ных артерий. Окклюзия плечего-
ловного ствола характеризуется на-
личием:
1) позвоночно-подключичного и
сонно-подключичного синдромов
обкрадывания;
2) позвоночно-подключичного
синдрома обкрадывания с возвра-
том в общую сонную артерию.
Диагностика позвоночно-под-
ключичного синдрома обкрады-
вания с помощью ультразвуковой
допплерографии приведена выше.
Сонно-подключичный синдром об-
крадывания характеризуется ретро-
градным направлением кровотока в
правой общей сонной артерии, за-
кругленной вершиной кривой кро-
вотока и снижением его скорости.
При позвоночно-подключичном
синдроме обкрадывания с возвра-
том в общую сонную артерию в
правой общей сонной артерии от-
мечаются снижение скорости кро-
вотока, изменение формы кривой
кровотока. При проведении пробы
«реактивная гиперемия» антеград-
ное направление кровотока в мо-
мент декомпрессии меняет направ-
ление на ретроградное с последую-
щим возвратом к антеградному.
Для гемодинамически значимого
стеноза плечеголовного ствола ха-
рактерно антеградное направление
кровотока в правой общей сонной
артерии. При проведении пробы
«реактивная гиперемия» в общей
сонной артерии в момент деком-
прессии направление кровотока не
меняется, форма кривой скорости
кровотока в общей сонной артерии
характеризуется закруглением сис-
толической вершины и снижением
скорости кровотока.
Возможности и ограничения уль-
тразвуковой допплерографии. К на-
стоящему моменту уже достаточно
хорошо изучены и оценены диагно-
стические возможности метода уль-
тразвуковой допплерографии, его
разрешающая способность и режи-
мы оптимального использования.
Точное выполнение описанных ме-
тодических приемов ультразвуко-
вой допплерографии, как правило,
обеспечивает получение достаточно
точной информации. Метод ультра-
звуковой допплерографии обладает
высокой диагностической ценно-
93
стью в определении гемодинамиче-
ски значимых стенозов и окклюзии
внутренней сонной артерии, общей
сонной артерии, подключичной ар-
терии и плечеголовного ствола. С
высокой точностью выявляет раз-
личные виды позвоночно-подклю-
чичного синдрома обкрадывания и
позволяет определять источник и
пути коллатерального кровообра-
щения на экстра- и интракраниаль-
ном уровнях. Положительные резу-
льтаты использования метода ульт-
развуковой допплерографии у па-
циентов даже при отсутствии кли-
нической симптоматики способст-
вуют выявлению поражений сосу-
дов дуги аорты и позволяют свое-
временно решать вопрос о целесо-
образности проведения дуплексно-
го сканирования или рентгеноконт-
растной ангиографии для уточне-
ния показаний к оперативному ле-
чению.
Дата добавления: 2021-03-18; просмотров: 85; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!