И чреспищеводной эхокардиографии 12 страница
В норме при ЦДК регистрируют
ярко-красное окрашивание потока
в систоле, а в период ранней диа-
столы отмечается синее окрашива-
ние, наглядно демонстрирующее
наличие обратного кровотока.
Для ультразвукового исследова-
ния непарных висцеральных арте-
рий, в частности чревного ствола
датчик располагают в продольной
плоскости на 2—3 см ниже мече-
видного отростка грудины. Попе-
речное сканирование в той же по-
зиции датчика позволяет визуали-
зировать чревный ствол на всем его
протяжении, а также общую пече-
ночную и селезеночную артерии.
Общая печеночная артерия от чрев-
ного ствола направляется вправо,
располагаясь на экране горизонта-
льно до воротной вены, затем пово-
рачивает вверх, визуализируясь на
протяжении 3—5 см. Селезеночная
артерия отходит от чревного ствола,
направляясь влево, и далее смеща-
ется кзади и вниз.
Для корректной регистрации
спектра допплеровского сдвига час-
тот кровотока используют следую-
щие сегменты: чревный ствол в по-
перечной или продольной плоско-
сти сканирования; область устья об-
щей печеночной артерии или диста-
льный ее сегмент в проекции ворот
печени; участок селезеночной арте-
рии на 2—3 см дистальнее устья.
Качественный анализ спектра
чревного ствола, общей печеночной
и селезеночной артерий свидетель-
135
ствует о высоком уровне конечной
диастолической скорости, непре-
рывном характере кровотока и зву-
кового сигнала, что указывает на
низкое периферическое сопротив-
ление в бассейне артерий, участву-
ющих в кровоснабжении печени и
селезенки.
|
|
|
Верхняя брыжеечная артерия
представляет собой крупный сосуд,
который отходит от передней повер-
хности брюшной аорты на 0,5—2 см
ниже чревного ствола и в начальном
своем сегменте расположен парал-
лельно аорте. Продольное сканиро-
вание в эпигастральной области по-
зволяет получить изображение верх-
ней брыжеечной артерии, которая
расположена ниже чревного ствола,
направляется каудально и визуали-
зируется на протяжении 5—7 см от
устья. Регистрацию спектра крово-
тока верхней брыжеечной артерии
целесообразно проводить в устье,
где угол между анатомическим хо-
дом сосуда и ультразвуковым лучом
не превышает 60°.
Качественные характеристики
спектра кровотока по верхней бры-
жеечной артерии отличаются сни-
жением уровня конечной диастоли-
ческой скорости, прерывистым зву-
ковым сигналом, свидетельствую-
щими о высоком периферическом
сопротивлении в бассейне артерии,
участвующей в кровоснабжении
кишки.
Количественная оценка кровото-
ка в чревном стволе, общей пече-
ночной, селезеночной и верхней
брыжеечной артериях представлена
в табл. 2.16.
|
|
|
Информация о чревном стволе и
верхней брыжеечной артерии по
данным УЗ-исследования может
быть получена более чем у 90 % лиц
[Moneta G.L. et al., 1991; Zwo-
lar R.M., 1998].
Для ультразвукового исследова-
ния почечных артерий используют
передний, боковой и задний досту-
пы. При переднем, проводя попе-
речное сканирование, получают
изображение поперечного сечения
аорты и небольшой участок почеч-
ной артерии на уровне отхождения
от брюшной аорты. Наиболее целе-
сообразно исследовать начальные
сегменты почечных артерий в поло-
жении больного на боку, располагая
датчик в области правого подребе-
рья параллельно средней линии тела
и ориентируя плоскость сканирова-
ния таким образом, чтобы аорта и
начальные сегменты почечных арте-
рий располагались во фронтальной
плоскости. Такой доступ обеспечи-
вает визуализацию одновременно
обеих почечных артерий от устья на
протяжении 3— 4 см (рис. 2.9). Для
исследования почечных артерий в
проекции ворот почек используют
боковой и задний доступы, приме-
няя поперечное сканирование, что
позволяет исследовать дистальные
сегменты основных стволов почеч-
ных артерий.
Диаметр почечных артерий в
норме составляет 0,53+0,05 см. Ка-
чественный анализ спектра почеч-
ных артерий свидетельствует о до-
статочном уровне конечной диасто-
лической скорости, непрерывном
характере кровотока и звукового
|
|
|
|
|
| 136 |
Таблица 2.16. Значения диаметра и показатели гемодинамики в артериях у здо-
ровых лиц
|
|
Рис. 2.9. Почечные арте-
рии. Изображение в ре-
жиме ЭОДС в норме.
сигнала. Количественные характе-
ристики спектра почечных артерий
в норме имеют следующие значе-
ния: RI - 0,5-0,7, PI - 0,84-1,28,
систолическая скорость кровотока
60—120 см/с. Идентификация по-
чечных артерий возможна в 75—
95 % случаев [Hellnon О., 1995;
Strotzer M, 1995].
Режим ЭОДС или ЦДК позволя-
ет визуализировать сегментарные
артерии (область центрального эхо-
комплекса почки), междолевые
(проходят в мозговом веществе
вдоль пирамид) и дуговые (огибают
основания пирамид на границе
коркового и мозгового вещества)
артерии почки. ЭОДС обладает бо-
лее высокой чувствительностью
при визуализации сосудов корково-
го слоя почек в норме с наличием
участков гипо- и гиперваскуляриза-
ции.
Количественные показатели диа-
метра и кровотока внутрипочечных
артерий в норме представлены в
табл. 2.17.
Аневризмы брюшной аорты
При обследовании данного контин-
гента больных целесообразно при-
держиваться следующих методиче-
ских моментов:
|
|
|
• исследовать аорту и подвздош-
ные артерии на всем протяжении
для определения аневризмы;
• определить наружный размер,
локализацию, форму аневризмы и
расстояние от почечных артерий до
шейки аневризмы;
• исследовать состояние почеч-
ных и висцеральных артерий и оце-
нить степень вовлечения их в про-
цесс;
• исследовать состояние под-
вздошных артерий для обнаруже-
ния окклюзирующих поражений и
их степени независимо от того, во-
влечены они в аневризматический
процесс или нет. В случаях эмбо-
лии в артерии конечностей целесо-
образно расширить объем исследо-
вания, включая бедренные, подко-
ленные артерии и артерии голени;
 |
|
| 137 |
Таблица 2.17. Диаметр и показатели кровотока внутрипочечных артерий в норме
[Барабашкина А.В., 1997]
|
|
Рис. 2.10. Аневризма
брюшного отдела аорты с
пристеночным тромбо-
зом. Изображение в В-ре-
жиме.
• исследовать состояние почек с
последующим определением их
функции с помощью дополни-
тельных методов исследования.
Исследуют аорту в сагиттальной,
поперечной и коронарной плоско-
стях сканирования с измерением
максимального диаметра аорты на 4
уровнях: ниже диафрагмы, на уров-
не висцеральных артерий, почеч-
ных артерий и над бифуркацией
аорты. Проводят анализ анатомиче-
ского хода, расположения аорты с
указанием смещения и изгибов.
Первым ультразвуковым признаком
наличия аневризмы является сег-
ментарное увеличение наружного
поперечного сечения аорты в 2 раза
и более. Увеличение поперечного
сечения аорты менее чем в 2 раза
свидетельствует о наличии аневриз-
матического расширения. На экра-
не аневризма представлена полост-
ным образованием округлой или
чаще овальной формы. В продоль-
ной плоскости сканирования вере-
тенообразная аневризма имеет фор-
му овала, мешотчатая — характери-
зуется выбуханием одной из стенок
аорты.
Максимальный диаметр аневриз-
мы определяют по наружному
краю адвентиции стенок аневриз-
матического мешка в сагиттальной
и поперечной плоскостях сканиро-
вания. Более точно максимальные
размеры аневризмы диагностиру-
ются при исследовании в попереч-
ной плоскости сканирования. Сле-
дует отметить, что деформация
аорты с изменением ее анатомиче-
ского хода и, следовательно, анев-
ризмы, плохая разрешающая спо-
собность на границе стенка аор-
ты — окружающая ткань препятст-
вуют правильности точного опре-
деления размеров аневризмы по
данным ультразвукового исследо-
вания.
Оценку состояния просвета анев-
ризмы осуществляют в В-режиме и
режимах ЦДК и/или ЭОДС. При
исследовании в В-режиме аневриз-
ма представлена гипоэхогенным,
однородным по структуре полост-
ным образованием. Часто внутри
аневризмы визуализируются тром-
ботические массы, представленные
гипоэхогенными, преимущественно
однородными по структуре образо-
ваниями, эхогенность которых
выше эхогенности остаточного про-
света сосуда (рис. 2.10). В режиме
ЦДК полость аневризматического
мешка окрашивается разнонаправ-
ленными потоками красного и си-
138
него цвета. Спектр допплеровского
сдвига частот характеризуется низ-
кой систолической скоростью и из-
менением соотношения величины
систолических и диастолических
пиков.
Качественная и количественная
характеристика стенки аневризмы
основывается на следующих при-
знаках:
— не изменена;
— утолщена (мм) — равномерно,
неравномерно;
— истончена (мм) — равномерно,
неравномерно.
Большое практическое значение
имеет исследование почечных арте-
рий. В зависимости от расположе-
ния аневризмы относительно по-
чечных артерий определяют ее ло-
кализацию (супраренального, ин-
терренального или инфраренально-
го отдела аорты). Существует два
подхода к определению взаимоот-
ношения аневризмы с почечными
артериями: 1) в режиме ЦДК или
ЭОДС в сочетании с СДСЧ визуа-
лизируют почечные артерии и из-
меряют расстояние от устья ис-
следуемых артерий до аневризмы;
2) в случаях, когда невозможно по-
лучить информацию о локализации
устья почечных артерий, измеряют
расстояние от ВБА до аневризмы.
Почечные артерии располагаются
на 1 — 1,5 см ниже ВБА. Далее ана-
лизируют состояние стенки и про-
света почечных артерий с количест-
венной оценкой кровотока. При
стенозе в исследуемых артериях не-
обходимо диагностировать его сте-
пень и локализацию, при аневриз-
ме — зафиксировать ее максималь-
ный диаметр. Кроме того, целесо-
образно обращать внимание на на-
личие или отсутствие добавочных
почечных артерий.
Аневризмы дистального отдела
аорты могут сочетаться с аневриз-
матическим расширением или
аневризмой подвздошных артерий.
Чаще поражаются общие под-
вздошные артерии, однако в ряде
случаев диагностируют и изолиро-
ванные аневризмы наружной под-
вздошной артерии. Исследование
подвздошных артерий начинают с
измерения максимального диаметра
с последующим определением со-
стояния стенки и просвета артерий.
При аневризме или аневризматиче-
ском расширении необходимо ука-
зать максимальный диаметр, протя-
женность, состояние просвета и
стенки аневризмы.
Ультразвуковым критерием рас-
слаивающих аневризм (что обычно
начинается в грудной аорте) в
В-режиме является наличие мемб-
раны, которая состоит из интимы
и/или интимы и медии, движущей-
ся синхронно пульсации аорты.
При режиме ЦДК регистрируют
двунаправленные потоки в истин-
ном и ложном просвете аорты.
При выявлении расслаивающейся
аневризмы аорты необходимо тща-
тельное исследование грудной аор-
ты, а затем подвздошных артерий
для определения границ распро-
странения данного осложнения
(рис. 2.11).
В послеоперационном периоде
целесообразнее выполнение ультра-
звукового исследования с целью:
• оценки функционирования про-
теза;
• исследования зоны проксималь-
ного и дистального анастомозов;
• определения состояния тканей
перипротезной области.
2.2.19.3. Экстравазальная
компрессия чревного ствола
Известно, что дыхательные экскур-
сии диафрагмы оказывают влияние
на гемодинамику в чревном стволе
в норме таким образом, что в фазе
глубокого выдоха происходит уско-
рение кровотока в исследуемой ар-
терии. Такое ускорение является
следствием физиологического сдав-
ления чревного ствола диафрагмой.
Физиологическое сдавление не от-
139
|
|
Рис. 2.11. Расслаивающая
аневризма брюшного от-
дела аорты. Изображение
в режиме трехмерной ре-
конструкции.
ражается на состоянии кровотока в
дистальном сосудистом русле и
наиболее выражено у лиц астениче-
ского телосложения.
С внедрением в клиническую
практику дуплексного сканирова-
ния появилась возможность диа-
гностировать экстравазальную ком-
прессию чревного ствола как по ре-
зультатам изображения сосуда в
В-режиме, так и по данным анализа
спектра допплеровского сдвига час-
тот.
По результатам УЗИ в В-режиме
выделяют следующие варианты
компрессии.
• Серповидной связкой верхней
полуокружности ЧС:
— поджимает проксимальный
сегмент ЧС к аорте, смещает
вниз;
— над ЧС определяется зона
усиления эхосигнала.
• Левой ножкой диафрагмы:
— определяется эхоплотная
структура, прикрывающая на-
чальные отделы ЧС;
— смещение ЧС вправо.
• Правой ножкой диафрагмы:
— сдавление правой полуок-
ружности ЧС;
— смещение ЧС влево.
• Элементами солнечного сплете-
ния:
— определяется эхоплотное об-
разование по типу «муфты»,
окутывающее артерию с зонами
максимальной эхоплотности по
одной из полуокружностей ЧС
[Прядко СИ., 1997].
Согласно данным, полученным
по результатам дуплексного скани-
рования ЧС, в норме при наличии
физиологического сдавления в фазе
глубокого выдоха регистрируется
увеличение систолической и диа-
столической составляющих скоро-
сти кровотока на 30,5 % относите-
льно глубокого вдоха. Критериями
гемодинамики значимой компрес-
сии ЧС являются:
• углообразная деформация арте-
рии в краниальном направлении;
• увеличение систолической ско-
рости на 80,2 % и диастолической
на 113,2 %;
• снижение уровня перифериче-
ского сопротивления, подтвержден-
ное уменьшением значений пульса-
торного индекса на 60,4 % и индек-
са периферического сопротивления
на 29,1 %;
• снижение скорости кровотока и
индексов периферического сопро-
тивления в селезеночной артерии
(систолическая на 49,8 %, PI — на
57,3 %, RI - на 31,3 %) [Рома-
шин C.O., 1998].
140
2.2.19.4. Окклюзионные поражения
чревного ствола и верхней
брыжеечной артерии
Диагностика окклюзионных пора-
жений чревного ствола и верхней
брыжеечной артерии основывается
на данных изображения просвета
артерии и анализе величины и ха-
рактера кровотока по результатам
спектра допплеровского сдвига ча-
стот. При стенозе, как бы четко ни
были определены границы контура
бляшки в В-режиме, необходимо
подтверждать полученную инфор-
мацию в режиме ЦДК и/или
ЭОДС. По структуре атеросклеро-
тические бляшки, как правило, го-
могенны или с наличием кальция.
При неспецифическом аортоарте-
риите отмечается пролонгирован-
ное утолщение одной или обеих
стенок артерии. Определяющее
значение в диагностике степени
стеноза имеют данные анализа
спектра допплеровского сдвига ча-
стот. При стенозе 70 % и более в
ВБА систолическая скорость со-
ставляет 275 см/с, диастоли-
ческая — 45 см/с, в чревном ство-
ле — 200 и 55 см/с соответственно
в сочетании с турбулентным харак-
тером кровотока [Zwiebel W.J.,
2000].
В случае окклюзии исследуемых
артерий просвет сосуда не окраши-
вается и спектр допплеровского
сдвига частот не регистрируется.
При окклюзии чревного ствола мо-
жет регистрироваться кровоток об-
ратного направления в желудоч-
но-двенадцатиперстной или общей
печеночной артериях. При гемоди-
намически незначимом стенозе ин-
формативность спектра допплеров-
ского сдвига частот существенно
снижается и оценку степени стено-
за проводят, используя режим ЦДК
или ЭОДС с расчетом процента
стеноза по площади поперечного
сечения или по диаметру. Чувстви-
тельность дуплексного сканирова-
ния с использованием режима ЦДК
в диагностике стеноза 50 % и более
или окклюзии верхней брыжеечной
артерии составляет 89—100 %, спе-
цифичность — 91—96 %, для чрев-
ного ствола - 87-93 и 80-100 %
соответственно [Zwiebel W.J., 2000].
Существенным преимуществом
метода ультразвукового исследова-
ния в сравнении с рентгеноконтра-
стной ангиографией являются, бе-
зусловно, неинвазивность метода и
возможность проведения исследо-
ваний в динамике. Однако ультра-
звуковое исследование не дает ин-
формации о состоянии коллате-
рального кровообращения, в свя-
зи с чем отсутствует возможность
оценки процессов компенсации
кровотока между тремя непарными
висцеральными ветвями брюшной
аорты.
2.2.19.5. Почечная артериальная
гипертензия
Почечная артериальная гипертен-
зия является одной из разновидно-
стей симптоматических артериаль-
ных гипертензий.
Причинами развития почечной
артериальной гипертензий могут
быть как поражения почечной арте-
рии (вазоренальная гипертензия),
так и паренхимы почки. Причина-
ми поражения почечной артерии
могут быть атеросклероз, тромбоз,
эмболия, фибромышечная диспла-
зия и аортоартериит.
При вазоренальной гипертензий
при сужении просвета почечной ар-
терии (стеноз, экстравазальная
компрессия) до 60 % с помощью
дуплексного сканирования можно
визуализировать бляшку в просвете
сосуда, отметить неравномерность
диаметра (рис. 2.12). Спектр доп-
плеровского сдвига частот не выяв-
ляет статистически достоверного
повышения скорости кровотока.
Диагностическими критериями
гемодинамически значимого стено-
за почечных артерий являются об-
Дата добавления: 2021-03-18; просмотров: 70; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!