И чреспищеводной эхокардиографии 11 страница
129
|
|
Рис. 2.8. Лучевая артерия
при облитерирующем
тромбангиите. Изображе-
ние в режиме ЦДК.
2.2.17.4. Роль дуплексного
сканирования в оценке
адекватности артериовенозной
фистулы для программного
гемодиализа
Дуплексное сканирование применя-
ют для оценки артерии и вен, кото-
рые могут быть использованы при
формировании артериовенозной
фистулы (АВФ) и прогноза «жизне-
способности сформированной фис-
тулы». АВФ, используемая в качест-
ве постоянного сосудистого досту-
па, должна иметь, с одной стороны,
достаточный объем кровотока для
проведения эффективного гемодиа-
лиза, а с другой стороны, его вели-
чина не должна декомпенсировать
сердечную деятельность.
При оценке АВФ необходимо
учитывать особенности ее хирурги-
ческой конструкции, т.е. формиро-
вание анастомоза на предплечье
между a.radialis и v.cephalica или на
плече между a.brachialis и v.basilaris
по типу конец вены в бок артерии. В
клинической практике считается,
что критерием адекватности АВФ
для проведения эффективного гемо-
диализа должен быть кровоток с ве-
личиной шунтового сброса не менее
500 мл/мин и не более 30 % сердеч-
ного выброса. Согласно данным
Т.Н.Енькиной (1999), после форми-
рования АВФ у больных на додиа-
лизном этапе уже через месяц объ-
емная скорость кровотока составля-
ет 444,6+14,8 мл/мин и в начальном
периоде гемодиализного этапа уве-
личивается до 805,6+1,7 мл/мин.
Формирование АВФ на додиализ-
ном этапе и в начальном периоде
гемодиализа с величиной шунтового
сброса от 5 до 10 % сердечного вы-
броса не вызывает развития сердеч-
ной недостаточности, но усугубляет
нарушение гемодинамики в виде
увеличения сердечного выброса и
гипертрофии миокарда левого желу-
дочка. Увеличение шунтового сбро-
са по АВФ более 30 % сердечного
выброса истощает компенсаторные
возможности гипертрофированного
миокарда и провоцирует застойную
сердечную деятельность.
|
|
|
Т.Н.Енькиной (1999) предложена
формула, позволяющая прогнози-
ровать необходимость хирургиче-
ской коррекции кровотока в АВФ с
целью предупреждения застойной
сердечной деятельности:
130
где Д — дискриминантная функция
необходимости коррекции кровото-
ка в АВФ; КДО/ММЛЖ - показа-
тель адекватности гипертрофии
миокарда на нагрузку объемом;
ЧСС — частота сердечных сокра-
щений; Е/А — показатель диасто-
лической функции левого желудоч-
ка; длит. ХПН III ст. — длитель-
ность уремического периода ХПН
до начала гемодиализа; СН — нали-
чие проявлений сердечной недоста-
точности; ОД — объем остаточного
диуреза в раннем периоде гемодиа-
лиза.
Если Д < 9,6, то необходимость
коррекции АВФ невелика, если Д >
11,3 — необходимость коррекции
АВФ значительна. В связи с разви-
тием застойной сердечной недоста-
точности на фоне увеличенного
кровотока по АВФ, не корригируе-
мой медикаментозной терапией,
необходима хирургическая коррек-
ция увеличенного кровотока по
АВФ. Для выбора метода такой
коррекции целесообразны выпол-
нение дуплексного сканирования с
оценкой состояния артерий и вен,
формирующих АВФ, и проведение
компрессионной пробы для оценки
состоятельности артериальных ла-
донных анастомозов. Методика вы-
полнения компрессионной пробы
состоит в следующем: после оценки
состояния артерий и вен, формиру-
ющих АВФ, и измерения объемной
скорости кровотока по артериове-
нозной фистуле под контролем дат-
чика выполняют компрессию про-
ксимального отдела питающей ар-
терии в течение 5 мин, при этом по
артериализованной вене регистри-
руют поток, обеспечиваемый доста-
точным ретроградным притоком
через систему ладонных артериаль-
ных анастомозов, повторно выпол-
няют измерение объемной скорости
кровотока в артериовенозной фис-
туле. Компрессионная проба счита-
ется положительной, если величи-
на кровотока по АВФ больше
500 мл/мин. Установлено, что если
|
|
|
после пережатия лучевой арте-
рии величина кровотока менее
500 мл/мин, т.е. недостаточна для
последующего проведения гемодиа-
лиза, можно признать несостояте-
льной систему ладонных артериаль-
ных анастомозов, заполняющихся
из локтевой артерии. Операция по
перевязке лучевой артерии с целью
уменьшения кровотока по АВФ в
этом случае противопоказана из-за
риска развития синдрома обкрады-
вания, что требует поиска других
результативных хирургических при-
емов для уменьшения кровотока
через артериовенозную фистулу.
|
|
|
Грудная аорта
Методики
Трансторакальной
и чреспищеводной эхокардиографии
Трансторакальную эхокардиогра-
фию выполняют по стандартной
методике секторным ультразвуко-
вым датчиком с частотой сканиро-
вания 2,5—3,5 МГц; она позволяет
оценить состоятельность аорталь-
ного клапана, а также получить ин-
формацию о размерах и состоянии
восходящей аорты, дуги и прокси-
мального отдела нисходящей аорты.
При двухмерном исследовании
из парастернальной позиции по
короткой оси аортальный клапан
выглядит как структура, состоящая
из трех симметрично расположен-
ных, одинаково тонких створок; в
систолу они полностью открыва-
ются, а в диастолу закрываются,
образуя фигуру, похожую на пе-
ревернутую эмблему автомобиля
Mercedes-Benz. Место смыкания
всех трех створок может выглядеть
чуть утолщенным. Корень аорты
имеет больший диаметр, чем оста-
льная часть восходящего отдела
аорты, и формируется из трех си-
нусов Вальсальвы, которые анало-
гично створкам клапана называют-
ся левым коронарным, правым ко-
ронарным и некоронарным. В нор-
|
|
|
131
ме диаметр корня аорты не превы-
шает 37 мм, дуги и нисходящего
отдела аорты — 20—36 мм. В нор-
ме аорта в В-режиме имеет одно-
родный гипоэхогенный просвет и
равномерное окрашивание потока
в режиме ЦДК с наличием четких,
ровных контуров стенок. При ис-
следовании кровотока через аорта-
льный клапан регистрируется
спектр треугольной формы, макси-
мальная скорость которого в норме
составляет до 1,5 м/с.
Дугу и устья ветвей дуги аорты
исследуют из супрастернального
доступа.
Эхокардиография с высокой точ-
ностью позволяет выявить патоло-
гию аорты в зонах, доступных для
визуализации. Однако в ряде случа-
ев ее проведению мешают акусти-
ческие препятствия, которые могут
локализоваться вне или в самом
сердце, поэтому результаты иссле-
дования требуют дальнейшего уточ-
нения. Использование чреспище-
водного ультразвукового исследова-
ния позволяет преодолеть эти труд-
ности.
В основе высокой информатив-
ности метода ЧпЭхоКГ при иссле-
довании грудного отдела аорты ле-
жат анатомические предпосылки.
Грудной отдел аорты практически
на всем протяжении находится в
тесной близости от пищевода, что
позволяет использовать мульти- и
биплановые ультразвуковые датчи-
ки с высокой частотой сканирова-
ния (5 и 7 МГц), обладающие высо-
кой разрешающей способностью.
Корень аорты и восходящая часть
находятся непосредственно кпереди
от пищевода. Однако, несмотря на
высокую информативность, метод
ЧпЭхоКГ имеет ограничения в ви-
зуализации дистального сегмента
восходящей аорты, дуги и устьев
ветвей дуги аорты из-за интерпози-
ции левого главного бронха между
пищеводом и аортой. Дистальнее
устья левой подключичной артерии
и до диафрагмы пищевод и нисхо-
дящая аорта имеют практически
параллельный ход.
Интубацию пищевода осуществ-
ляют по стандартной методике в
положении пациента на левом боку
после премедикации и местной
анестезии слизистой оболочки ро-
тоглотки 10 % раствором лидокаи-
на. При введении датчика с обра-
щенной кпереди сканирующей по-
верхностью на глубину 30—35 см от
передних резцов получают попереч-
ный срез на уровне основания сер-
дца. С помощью регулировки угла
сканирования и изменения глуби-
ны введения датчика достигают оп-
тимальной визуализации створок и
фиброзного кольца аортального
клапана, устьев и проксимальных
сегментов коронарных артерий, си-
нусов Вальсальвы, поперечных сре-
зов восходящей аорты на различ-
ных уровнях.
Изменяя плоскость сканирова-
ния и незначительно ротируя дат-
чик вправо или влево, получают
продольный срез левых камер серд-
ца и восходящей аорты. В этой про-
екции целесообразно проводить из-
мерение диаметра левого желудоч-
ка, выходного тракта левого желу-
дочка, фиброзного кольца аорталь-
ного клапана, восходящей аорты,
которая доступна для визуализации
на протяжении 6—8 см от корня
аорты. При цветовом допплеров-
ском картировании в этой проек-
ции оценивают наличие, направле-
ние, ширину и протяженность
струи аортальной регургитации.
Импульсная допплерография по-
зволяет оценить характер кровотока
в восходящей аорте, выявить пато-
логические потоки и систоличе-
ский градиент на клапане.
Для исследования нисходящего
отдела грудной аорты датчик пово-
рачивают приблизительно на 180°,
предварительно определив попе-
речную плоскость сканирования.
Для последовательной регистрации
изменений в нисходящей аорте дат-
чик вначале вводят на глубину
132
50 см от передних резцов, а затем
исследуют аорту по мере извлече-
ния эндоскопа в поперечном и про-
дольном сечениях, оценивая диа-
метр, толщину, строение стенки и
характер кровотока. Для последую-
щей корректной оценки результа-
тов исследования по видеозаписи
на экране отмечают глубину введе-
ния датчика.
Общее время нахождения эндо-
скопа в пищеводе обычно не пре-
вышает 15—20 мин. Все исследова-
ние должно быть зарегистрировано
на видеопленке.
Аневризмы аорты
Для дилатации корня аорты свойст-
венна характерная картина при
двухмерной эхокардиографии: уве-
личенный размер между передней и
задней стенками аорты, что, как
правило, является результатом ате-
росклеротического поражения.
Чреспищеводная эхокардиогра-
фия позволяет визуализировать
аневризму, определить ее локализа-
цию, форму, протяженность, диа-
метр на разных уровнях и в различ-
ных сечениях, тромбоз аневризма-
тического мешка. Эта методика
дает информацию о состоянии
стенки аорты с учетом ее толщины
и наличия атеросклеротических
бляшек, целостности стенки аорты.
В полости аневризмы может реги-
стрироваться феномен «спонтанно-
го эхо контрастирования».
При аневризмах восходящего от-
дела аорты принципиально важны
оценка функции аортального кла-
пана и выявление причин аорталь-
ной недостаточности. Так, по дан-
ным В.А.Сандрикова и соавт.
(1999), основными причинами вы-
раженной аортальной регургитации
являются расширение фиброзного
кольца АК в среднем до 32 мм и
наличие бикуспидального аорталь-
ного клапана без признаков значи-
мого стеноза и кальциноза створок
АК.
Эхокардиографическим призна-
ком расслоения аорты является об-
наружение отслоившейся интимы,
которая делит просвет аорты на
истинный и ложный каналы. Од-
ним из принципиальных подходов
в дифференциации истинного ка-
нала от ложного является исследо-
вание систолического потока с ис-
пользованием цветового доппле-
ровского картирования. Спектра-
льные характеристики кровотока в
пределах этих двух каналов разли-
чаются: спектр кровотока в истин-
ном канале близок к магистраль-
ному, тогда как в ложном носит
турбулентный, двунаправленный
характер с выраженным ретроград-
ным компонентом. Кроме того,
следует обращать внимание на пу-
льсирующий характер просвета ис-
тинного канала, диаметр которого
увеличивается в систоле и умень-
шается в диастоле.
Другой путь идентификации ис-
тинного канала состоит в регистра-
ции входного отверстия расслое-
ния. В восходящей аорте кровоток
через фенестрацию носит однона-
правленный характер — из истин-
ного канала в ложный. На протяже-
нии нисходящей аорты кровоток
через фенестрацию двунаправлен-
ный — из истинного канала в лож-
ный в систоле и из ложного в ис-
тинный в диастоле. Вследствие за-
медления кровотока в ложном ка-
нале может наблюдаться эффект
спонтанного эхоконтрастирования.
При наличии «слепого кармана»
независимо от направления рас-
слоения (анте- или ретроградное)
определяется частичный или пол-
ный тромбоз ложного просвета.
Одним из ключевых вопросов яв-
ляется определение типа расслое-
ния аневризмы аорты. Общеприня-
та классификация De Bakey (1961),
основанная на локализации про-
ксимальной фенестрации и распро-
страненности расслоения. Чувстви-
тельность ЧпЭхоКГ в диагностике
расслоения аневризмы аорты, по
133
данным В.А.Сандрикова и соавт.
(1998), составляет 100 %.
Важное практическое значение
имеют диагностика распростране-
ния процесса расслоения на коро-
нарные, ветви дуги аорты, висцера-
льные, почечные, подвздошные ар-
терии и определение, от какого
просвета они отходят.
Для того чтобы избежать диагнос-
тических ошибок, необходимы зна-
ние технических деталей и тщатель-
ный анализ как трансторакальных,
так и чреспищеводных эхокардио-
грамм. В некоторых случаях визуа-
лизируются артефакты от стенок
аорты, которые производят впечат-
ление отслоившейся интимы. Мно-
жественные линейные эхоструктуры
в просвете расширенной аорты мо-
гут быть артефактами отражения от
противоположной стенки. При ис-
пользовании данных только ультра-
звукового изображения левую пле-
чеголовную вену можно ошибочно
принять за расслоение аорты.
Ложная аневризма аорты пред-
ставляет собой эхонегативное обра-
зование, размеры которого могут
быть чрезвычайно большими и ко-
торое может сдавливать окружаю-
щие ткани, включая аорту. Цвето-
вое допплеровское картирование и
импульсная допплерография позво-
ляют выявить наличие сообщения
между аортой и ложной аневриз-
мой.
Аневризмы синуса Вальсальвы
диагностируются при трансторака-
льной эхокардиографии из позиции
по короткой оси в диастолу. При-
менение чреспищеводной эхокар-
диографии позволяет с большей
точностью выявить фистулы и диа-
гностировать разрывы аневризмы
синуса Вальсальвы. Аневризматиче-
ским изменениям может быть под-
вержен любой из коронарных сину-
сов. Обычно аневризма распростра-
няется кпереди и вправо, разрыв
аневризмы происходит в правые от-
делы сердца. В этом случае из четы-
рехкамерной позиции в режиме
ЦДК в диастоле визуализируется
струя, направленная из выносящего
тракта левого желудочка в правое
предсердие; по короткой оси при
этом отмечается слабое выпячива-
ние некоронарного синуса. При
разрыве аневризмы в межжелудоч-
ковую перегородку в М-режиме в
выносящем тракте левого желудоч-
ка регистрируется резко выражен-
ное движение межжелудочковой
перегородки. Аневризма может
перфорировать и в левый желудо-
чек, провоцируя при этом аорталь-
ную регургитацию. Сообщение
аневризмы с правым желудочком
повышает диастолическое давление
в нем, что приводит к преждевре-
менному открытию клапана легоч-
ной артерии.
Коарктация аорты
Диагностика коарктации аорты при
трансторакальном двухмерном ис-
следовании из супрастернальной
позиции у детей, как правило, не
вызывает затруднений. Исследова-
ние этого участка аорты у взрослых
сопряжено с техническими трудно-
стями, что может приводить как к
ложноотрицательным, так и к лож-
ноположительным заключениям.
Спектр допплеровского сдвига
частот и режим ЦДК, даже при от-
сутствии хорошей визуализации
аорты на участке сужения, позволя-
ют выявлять ускоренный кровоток,
а постоянно-волновая допплерогра-
фия — измерять его скорость и вы-
числять максимальный градиент
давления, используя для этого рас-
ширенное или упрощенное уравне-
ние Бернулли. Регистрация высоко-
скоростного потока в аорте в диа-
столе с градиентом давления более
30 мм рт.ст. и наличие магистраль-
но-измененного или коллатераль-
ного типа кровотока в брюшном
отделе аорты и/или в бедренных
артериях указывают на гемодина-
мическую значимость сужения аор-
ты. Кроме сужения участка аорты,
134
нередко обнаруживается пре- и
постстенотическое ее расширение.
Как правило, коарктация аорты со-
четается с гипертрофией миокарда
левого желудочка, гиперкинезией
его стенок, увеличением полости
левого предсердия, а у части боль-
ных с бикуспидальным аортальным
клапаном наблюдается аорталь-
ная регургитация. При сочетании
коарктации аорты с открытым арте-
риальным протоком сброс крови
слева направо снижает скорость
стенотической струи, что приводит
к недооценке величины градиента
давления.
Неинвазивность и безопасность
трансторакальной и чреспищевод-
ной эхокардиографии позволяют
использовать эти методы для дли-
тельного динамического контроля
за состоянием аорты на участке вы-
полненной реконструкции. Резуль-
таты допплерографии в оценке гра-
диента давления на участке разви-
вающегося рестеноза имеют высо-
кую степень корреляции с данны-
ми, полученными при ангиографи-
ческом исследовании.
2.2.19. Дуплексное сканирование
брюшной аорты и висцеральных
артерий
Методика
Для получения продольного изоб-
ражения брюшного отдела аорты
датчик располагают вдоль и не-
сколько влево от средней линии
тела при положении пациента лежа
на спине или на боку. При ультра-
звуковом исследовании этот отдел
аорты выглядит как тубулярная
структура с ровными, гладкими
стенками, однородным анэхоген-
ным просветом. На всем протяже-
нии отчетливо выявляют ее пульса-
цию. Под диафрагмой брюшная
аорта обычно шире, а дистальнее,
вплоть до бифуркации, просвет су-
жается. В среднем диаметр аорты
ниже диафрагмы составляет 25—
28 мм, на уровне висцеральных ар-
терий — 20—24 мм, в дистальном
отделе — 18—20 мм.
При допплеровском исследова-
нии кровоток в аорте соответствует
магистральному типу с высокой
максимальной систолической ско-
ростью, острой систолической вер-
шиной, обратным кровотоком в пе-
риод ранней диастолы и сопровож-
дается характерным звуковым сиг-
налом. Максимальная систоличе-
ская скорость в аорте составляет
80±25 см/с.
Дата добавления: 2021-03-18; просмотров: 109; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!