Алгоритм диагностики немассивной ТЭЛА
(Рекомендации Европейского кардиологического общества, 2008 г.)
Заподозренная ТЭЛА невысокого риска
(отсутствуют шок и/или гипотония)
Какова вероятность ТЭЛА согласно данным клинического обследования?*
Низкая высокая
или средняя
 |  |
Определение D-димера
Норма Повышен
| |  | ||||
 | |||||
Мультидетекторная Мультидетекторная
КТ ** КТ **
 | |
Подтверждение ТЭЛА Подтверждение ТЭЛА
 | |  | |
нет да да нет
 |  |  |
Исключение Специфическая терапия ТЭЛА Исключение
|
|
|
ТЭЛА ТЭЛА или
дальнейшее
обследование
* По шкале M.W. Roges и P.S. Wells (2001 г.) или Женевской шкале (2006 г.)
** Или однодетекторная КТ, но с обязательным подтверждением негативных результатов отсутствия тромбов в глубоких венах нижних конечностей (с помощью венозной компрессионной ультрасонографии).
Приложение 6
Алгоритм диагностики массивной ТЭЛА
(Рекомендации Европейского кардиологического общества, 2008 г.)
Заподозренная ТЭЛА высокого риска
(имеется шок и/или гипотония)
Возможно ли немедленно выполнить КТ?*
 |  |
Нет Да
|
|
|
 |  |
ЭхоКГ Компьютерная томография
 |  |
Есть ли признаки перегрузки ПЖ Подтверждение ТЭЛА на КТ
| | | | |||||
 | |||||||
нет да да нет
| |  | | |||||
| | |||||||
КТ и другие методы КТ доступна
диагностики** и пациент
не могут быть проведены стабилен
или пациент нестабилен
| | |
Поиск Рассмотреть целесообразность Поиск
других проведения тромболизиса других
причин или тромбэктомии причин
*Возможность проведения КТ определяется не только её доступностью, но и состоянием пациента – если он нестабилен, его обследование должно ограничиться методами, позволяющими проводить диагностику у постели больного.
|
|
|
** При наличии ЭхоКГ признаков пергрузки ПЖ диагноз ТЭЛА могут подтвердить спиральная КТ, чреспищеводная ЭхоКГ; большое значение имеет также выявление тромбоза губоких вен (венозная компрессионная ультрасонография)
Приложение 7
Лечение тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА)
На основе Рекомендаций Европейского кардиологического общества, 2008 г
Медикаментозное лечение ТЭЛА
| | |
Антитромботическое Симптоматическое
 |  |
Немассивная Массивная По показаниям:
ТЭЛА ТЭЛА - оксигенотерапия
(гипотония, шок) - дыхательная поддержка
- добутамин, допамин
|
|
|
При отсутствии - другое
противопоказаний:
ТЭЛА подозревается При отсутствии абсолютных
в/ в 5000 ЕД НФГ или п/к низкомолекулярный противопоказаний:
гепарин (см. ниже) - стрептокиназа в/в, нагрузочная доза
- дообследование 250 000 ЕД за 30 мин с инфузией
100 000 ЕД/ч 24 часа (возможно введе-
ТЭЛА подтверждена ние 1500 000 ЕД за 2 часа)
Гепарин, как минимум, 5 суток1 (совместно с - альтеплаза в/в, 100 мг за 2 ч (возможно
непрямыми антикоагулянтами не менее 4-5 введение 0,6 мг/кг (не более 50 мг) за 15 суток, до МНО>2 два последовательных дня) мин) + НФГ в/в
-урокиназа 4400 ЕД/кг в течение 10 мин.
- НФГ, в/в инфузия, поддерживать АЧТВ затем 4400 ЕД/час 12-24 часа или
в 1,5-2,5 раза выше контрольного2 3 млн. ЕД в течение 2-х часов + НФГ в/в
или АЧТВ < 2 раз
- Эноксапарин п/к 1 мг/кг 2 раза/сут. выше контрольного
(1,5 мг/кг (не более 180 мг) 1 раз/сут.) НФГ, в/в инфузия примерно 10 суток
+ (совместно с непрямыми антикоагулян-
Непрямые антикоагулянты внутрь, тами не менее 4-5 сут, до МНО > 2 по-
поддерживать МНО 2-3, как минимум, 3 мес.3 следовательных дня), поддерживать
АЧТВ в 1,5–2,5 раза выше контрольного1
+
Непрямые антикоагулянты внутрь, под-
держивать МНО 2-3, как минимум,3 мес3
1 – для своевременного выявления тромбоцитопении необходимо определить содержание тромбоцитов в крови до начала лечения, как минимум, на 3-5 сутки гепаринотерапии и каждые 2-3 сутки продолжающегося введения гепарина.
2 – способ дозирования НФГ: в/в болюс 80 ЕД/кг, затем с начальной скоростью 18 ЕД/кг в ч (не менее 1250 ЕД/ч). Контроль АЧТВ и изменения дозы (при необходимости) каждые 6 ч, при стойких терапевтических значениях – 1 раз/сут.
3 - длительность вторичной профилактики зависит от обстоятельств возникновения ТЭЛА: а) первый эпизод ТЭЛА, обратимые факторы риска, как минимум, 3 мес.; б) первый эпизод идиопатической ТЭЛА – не менее 6 мес.; в) рецидивирующая идиопатическая ТЭЛА, сохраняющиеся фыкторы риска, некоторые тромбофилии (антифосфолипидный синдром, дефицит антитромбина III) – от 12 мес. до пожизненного приема.
Дата добавления: 2020-12-12; просмотров: 45; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!