Исследование газов артериальной крови
В 94% случаев при дыхании атмосферным воздухом pO2 ниже 90 мм рт. ст. Определение pO2 и альвеолярно-артериальной разницы pO2 нечувствительно и неспецифично.
Рентгенография грудной клетки
В большинстве случаев рентгенологические изменения отсутствуют. Чаще это исследование проводится для исключения пневмонии, сердечной недостаточности, опухолей легких, пневмоторакса. Признаки острого легочного сердца, как наиболее характерного проявления ТЭЛА включают расширение верхней полой вены, увеличение тени сердца вправо и выбухание конуса легочной артерии. Возможные патологические изменения неспецифичны и включают высокое стояние правого или левого куполов диафрагмы, очаговую или параплевральную инфильтрацию, плевральный выпот, дисковидные ателектазы, полнокровие корней легких, расширение легочной артерии, расширение ПЖ, внезапный обрыв хода сосуда. Патологические тени в легких некоторые авторы считают наиболее патогномоничными и постоянными признаками инфаркта легкого. Обычно они проявляются не ранее 2-го дня заболевания в виде четко очерченного затемнения треугольной формы с основанием, расположенным субплеврально, и вершиной, направленной в сторону ворот легкого. Из-за инфильтрации окружающей зоны инфаркта легочной ткани затемнение может принимать округлую или неправильную форму. Плевральный выпот чаще находится в костодиафрагмальном синусе. Это так называемый медиастинальный плеврит, хотя жидкость может располагаться и в междолевой борозде при интерлобарном плеврите. Локальное уменьшение легочной васкуляризации в зоне разветвления затромбированных артерий - симптом Вестермарка [Westermark N., 1958] - высокоспецифично, но низкочувствительно.
|
|
|
Электрокардиография
В большинстве случаев единственным проявлением ТЭЛА на ЭКГ является синусовая тахикардия. Так что это исследование применяется скорее для исключения инфаркта миокарда, чем для диагностики ТЭЛА. Лишь в 25% случаев имеются синдромы SI-QIII-TIII, SI-SII-SIII, признаки перегрузки ПЖ (отклонение электрической оси сердца вправо, гипертрофия ПЖ), неполная блокада правой ножки пучка Гиса, P-pulmonale (при тромбоэмболии крупных ветвей легочной артерии с легочной гипертензией и острой правожелудочковой недостаточностью). Эти признаки исчезают, как только улучшается функция ПЖ. Возможны нарушения реполяризации в виде депрессии или подъема сегмента ST и инверсии зубца T. Изменения сегмента ST часто наиболее выражены в правых грудных отведениях. Встречаются нарушения ритма сердца в виде предсердной и желудочковой экстрасистолии, мерцания и трепетания предсердий.
|
|
|
Иногда электрокардиографические изменения напоминают картину острого заднедиафрагмального инфаркта миокарда. Для дифференциальной диагностики ТЭЛА и заднедиафрагмального ИМ необходимо учитывать следующие признаки:
- при ТЭЛА отсутствует патологический зубец qII, который должен быть при ИМ;
- зубец qaVF, обычно мал по амплитуде. Ширина зубцов QIII и qaVF не превышает 0,03 с.;
- имеется выраженный зубец SI, который нехарактерен для неосложненного ИМ;
- динамика ЭКГ со стороны сегмента ST и зубца T во II, III и aVF отведениях при ТЭЛА происходит быстрее, чем при ИМ.
Эхокардиография (ЭхоКГ)
Место ЭхоКГ в диагностике ТЭЛА окончательно не определено. По данным разных авторов, чувствительность трансторакальной ЭхоКГ составляет 51-93%, а специфичность – 82-94%. Не вызывает сомнения, что ЭхоКГ необходима в случае подозрения на массивную ТЭЛА и для дифференциальной диагностики необъяснимой одышки, синкопальных состояний, расслаивающей аневризмы аорты, тампонады сердца, недостаточности ПЖ.
В настоящее время принято выделять следующие ЭхоКГ-симптомы ТЭЛА:
- дилатация ПЖ;
- гипокинез среднего и базального сегментов свободной стенки ПЖ при отсутствии нарушений сократимости в апикальном сегменте;
|
|
|
- снижение индекса коллабирования нижней полой вены при вдохе менее 50%;
- увеличение скорости трикуспидальной регургитации более 2,5 м/с;
- дилатация правого предсердия;
- дилатация правой легочной артерии (более 12 мм) в левой парастернальной позиции;
- патологическое движение межжелудочковой перегородки;
- наличие тромба в правых отделах;
- визуализация открытого овального окна;
- гипертрофия стенки ПЖ.
При этом нормальные результаты ЭхоКГ не исключают наличие ТЭЛА. В некоторых случаях при проведении чреспищеводной ЭхоКГ визуализировались тромбы в стволе и ветвях правой и левой легочных артерий. При сравнении с результатами компьютерной томографии чувствительность и специфичность чреспищеводной ЭхоКГ в визуализации тромбов составили 80 и 100% соответственно. Чреспищеводная ЭхоКГ также проводится для исключения локализации источника ТЭЛА в предсердиях (в правом предсердии и ушке левого предсердия при наличии дефекта межпредсердной перегородки) при мерцательной аритмии и дилатации предсердий. Методика позволяет оценить состояние предсердий, визуализировать тромб, уточнить его размеры, выявить наличие флотирующих участков, что необходимо для оценки суммарного риска развития или рецидивирования эмболий как малого, так и большого круга кровообращения.
|
|
|
Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких
Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легкихпоказана во всех случаях при подозрении на ТЭЛА. Этот метод основан на визуализации периферического сосудистого русла легких с помощью макроагрегатов альбумина человека меченного 99mTc или 125I,параллельно с проведением вентиляционной сцинтиграфии легких с ингаляцией инертного радиоактивного газа (127Xe, 133Xe). Для ТЭЛА типично снижение перфузии в одном или нескольких легочных сегментах при нормальной вентиляции. Для дефектов перфузии эмболического генеза характерны четкая очерченность, треугольная форма и расположение, соответствующее зоне кровоснабжения пораженного сосуда (доля, сегмент); нередко множественность дефектов перфузии. Подобные находки не требуют подтверждения ангиопульмонографией. Однако более чем в 50% случаев ТЭЛА при меньшем объеме поражения вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия малоинформативна.
Перфузионная сцинтиграфия легких также позволяет определить степень нарушения перфузии, что имеет принципиальное значение для оценки тяжести состояния больного и выбора тактики лечения (проведение тромболизиса, постановка кава-фильтра). Степень нарушения перфузии легких, по данным сцинтиграфии, определяется следующим образом:
I степень (легкая) – перфузионный дефицит до 29%.
II степень (средняя) - перфузионный дефицит 30-44%.
III степень (тяжелая) - перфузионный дефицит 45-59%.
IV степень (крайне тяжелая) - перфузионный дефицит 60% и более.
Метод не позволяет установить точную локализацию тромбоэмболов, поскольку он выявляет зону, которую кровоснабжает пораженный сосуд, а не сам пораженный сосуд.
Ценность метода снижается при бронхиальной астме, хронических обструктивных болезнях легких, опухолях легких, пневмонии, ателектазах, бронхоэкзазах, поликистозе, артериите, а также при наличии ТЭЛА в анамнезе. В этих случаях даже типичные для ТЭЛА находки требуют ангиографического подтверждения.
При проспективном изучении методов диагностики ТЭЛА (PIOPED) были установлены сцинтиграфические критерии этого заболевания (табл. 2).
Таблица 2
Результаты проспективного изучения методов диагностики ТЭЛА в испытании PIOPED (J.A.M.A., 1990)
| Вероятность ТЭЛА по данным вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии | Клиническая вероятность ТЭЛА, %
| |||
| 80-100 | 20-79 | 0-19 | Всего | |
| Высокая | 96 | 88 | 56 | 87 |
| Средняя | 66 | 28 | 16 | 30 |
| Низкая | 40 | 16 | 4 | 14 |
| Отсутствует | 6 | 2 | 0 | 4 |
| Всего | 68 | 30 | 9 | 28 |
Пример: если вероятность ТЭЛА по клиническим данным оценивается в 80-100%, а по данным сцинтиграфии – высокая, то при ангиопульмонографии диагноз подтверждается в 96% случаев.
При наличии в зоне перфузионных дефектов нарушений вентиляции подтвердить или отвергнуть диагноз ТЭЛА трудно, что диктует необходимость проведения ангиопульмонографии.
Перфузионно-вентиляционная сцинтиграфия легких в связи с достаточной информативностью, малой инвазивностью является методом скрининга при обследовании больных с подозрением на ТЭЛА.
Ультразвуковое дуплексное сканирование магистральных вен нижних конечностей, контрастная флебография, флебосцинтиграфия с технецием-99 m будут рассмотрены в разделе профилактики ТЭЛА.
В большинстве случаев выполнения перечисленных методов исследования бывает достаточно для подтверждения или исключения диагноза ТЭЛА. В ряде ситуаций, требующих более точной диагностики, показано проведение ангиопульмонографии.
Ангиопульмонография
Ангиопульмонография – эталонный метод диагностики ТЭЛА - обладает наиболее высокой чувствительностью (98%) и специфичностью (95-98%). Это исследование позволяет не только подтвердить диагноз ТЭЛА, установить его локализацию, но и оценить объем поражения сосудистого русла легких с помощью ангиографического индекса.
Показания:
- сомнительный диагноз ТЭЛА после проведения неинвазивных методов обследования (при средней или неопределенной вероятности ТЭЛА по данным вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии легких в сочетании с клиническими признаками ТЭЛА; или при высокой вероятности ТЭЛА по данным вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии и низкой клинической вероятности);
- перед проведением тромбоэмболэктомии у больных с острым легочным сердцем, кардиогенным шоком; при острой дыхательной недостаточности, систолическом давлением в легочной артерии более 60 мм рт. ст. (по данным ЭхоКГ), перфузионным дефицитом более 30% (по данным перфузионной сцинтиграфии) для решения вопроса о выборе метода лечения;
- рецидивирующая ТЭЛА (в связи с тем, что данные сцинтиграфии легких в этих случаях могут не отражать остроту процесса и объем поражения сосудов легких);
- региональное введение гепарина и тромболитических препаратов (особенно при высоком риске кровотечений).
Ангиопульмонографию и антикоагулянтную терапию можно не проводить, если вероятность ТЭЛА по результатам вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии низкая, имеется достаточный функциональный резерв сердечно-сосудистой и дыхательной систем, а по данным неинвазивных исследований в динамике нет признаков проксимального тромбоза глубоких вен. В этом случае прогноз благоприятный.
Критерии достоверного диагноза: внезапный обрыв ветви легочной артерии, контур тромба. «Ампутация» ветвей легочной артерии с зоной отсутствия контрастирования ниже этого уровня обнаруживается в долевых и сегментарных ветвях. Центральный дефект наполнения характерен для свежего эмбола, краевой – для старого эмбола, спаянного с сосудистой стенкой. О давности поражения также свидетельствует извитость легочных сосудов, изъеденность их контуров.
Критерии вероятного диагноза: расширение ствола и главных ветвей легочной артерии, резкое сужение ветви легочной артерии, клиновидное сужение мелких сосудов, неравномерность их контрастирования, задержка контрастного вещества в артериях, запаздывание венозной фазы контрастирования. К этим симптомам следует относиться сдержанно, так как они могут выявляться и при другой патологии.
При измерении давления в легочной артерии и в правых полостях сердца выявляется его увеличение у большинства больных. Величина систолического давления в легочной артерии и правом желудочке колеблется в широких пределах – от 35 до 89 мм рт. ст. Диастолическое давление повышено незначительно.
Абсолютных противопоказаний к проведению ангиопульмонографии не существует. К относительным противопоказаниям относятся аллергия на йодсодержащие контрастные вещества, нарушение функции почек, выраженные сердечная недостаточность и тромбоцитопения.
Возможные осложнения при проведении ангиопульмонографии:
- аллергическая реакция на контрастное вещество (проведение исследования возможно под прикрытием кортикостероидных и антигистаминных препаратов);
- перфорация сердца (в 0,3% случаев);
- нарушения сердечного ритма;
- развитие сердечной недостаточности у больных с дисфункцией левого желудочка (при введении большого объема контрастного вещества показано применение фуросемида);
- нарастание легочной гипертензии во время процедуры, в связи с чем целесообразно селективное введение контрастного вещества;
- усугубление тяжести состояния больного – 2-4% случаев, летальный исход – менее 0,2%.
В целом риск осложнений при ангиопульмонографии очень низкий, особенно если исследование проводят селективно (не вводят контраст в ствол легочной артерии) и используют неионные рентгенконтрастные препараты.
Спиральная компьютерная томография
В последние годы в диагностике ТЭЛА используются спиральная компьютерная томография, позволяющая получать высококачественное изображение легочных сосудов, определять точную локализацию тромбоэмболов.
Чувствительность и специфичность спиральной компьютерной томографии превышают 90%, особенно при расположении тромба в крупных центральных сосудах. Однако чувствительность и специфичность исследования во многом зависят от опыта рентгенолога и от количества времени, затраченного на интерпретацию полученных результатов. Отрицательные результаты спиральной компьютерной томографии не исключают необходимости проведения ангиографии легких (особенно при умеренно и значительно выраженных клинических симптомах), поскольку они указывают только на отсутствие тромба в крупных сосудах. По этой причине спиральная компьютерная томография в основном играет ту же роль, что и вентиляционно-перфузионное сканирование. Другими словами, это скрининговое исследование для подтверждения диагноза. В лечебных учреждениях с большим опытом проведения спиральных компьютерных томографий это исследование может быть методом выбора. При исходно выраженном легочном заболевании предпочтение также следует отдать спиральной компьютерной томографии, поскольку в этих случаях вентиляционно-перфузионное сканирование часто бывает неинформативно.
Значение магнитно-резонансной томографии легких в диагностике ТЭЛА на сегодняшний день не определено. Однако по сравнению со спиральной компьютерной томографией метод имеет ряд преимуществ. Возможность четкой дифференциации сосудистых, тканевых и жидкостных структур делает целесообразным применение этого метода в ряде клинических ситуаций.
Лечение
Лечебные мероприятия при ТЭЛА направлены на нормализацию (улучшение) перфузии легких и предотвращение развития тяжелой хронической постэмболической легочной гипертензии. При подозрении на ТЭЛА до и в процессе обследования рекомендуется соблюдение строгого постельного режима с целью предупреждения рецидива.
Консервативное лечение
Консервативные методы лечения применяют при эмболии долевых, сегментарных и субсегментарных ветвей легочной артерии. Они должны быть комплексными, включающими в себя мероприятия, направленные на предупреждение развития тромбоза, лизиса эмбола, на улучшение деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Используется антикоагулянтная, тромболитическая и симптоматическая терапия.
Задачей антикоагулянтной терапии является профилактика образования новых тромбов и/или распространения тромбоза, пока существующие тромбы организуются или растворятся. Поскольку процесс организации и растворения тромбов занимает 7-10 дней, в это время все больные должны получать антикоагулянтную терапию, которая включает в себя прямые и непрямые антикоагулянты.
Среди антикоагулянтов прямого действия наиболее распространен и эффективен гепарин. Механизм противосвертывающего действия гепарина обусловлен его взаимодействием с кофактором антитромбином III, на долю которого приходится около 75-90% всей спонтанной антикоагулянтной активности крови. Кроме взаимодействия с антитромбином III стандартный гепарин катализирует инактивацию факторов IIa, IXa и Xa. Гепаринотерапия должна быть начата немедленно, как только заподозрен диагноз ТЭЛА у всех больных с высокой и средней клинической вероятностью немассивной ТЭЛА. У больных с низкой клинической вероятностью немассивной ТЭЛА необходимо сначала подтвердить диагноз объективными методами обследования и только после этого начать гепаринотерапию.
Стандартом проведения гепаринотерапии при ТЭЛА является введение первоначальной дозы 5 000 ЕД внутривенно струйно. В дальнейшем в течение 7-10 дней поддерживающая суточная доза колеблется от 30 000 до 40 000 ЕД (10-15 ЕД/кг/ч) и вводится внутривенно непрерывно, лучше в физиологическом растворе или в снижающем агрегацию эритроцитов растворе реополиглюкина (800 мл). Для достижения эффекта часто требуются более высокие дозы, так как клиренс гепарина сразу после ТЭЛА повышен. В процессе введения гепарина необходимо следить за параметрами свертывания: ЧТВ (АЧТВ) определяются каждые 4 часа, пока, по крайней мере, дважды не будет обнаружено увеличение ЧТВ (АЧТВ) в 1,5-2 раза выше исходного уровня. После этого ЧТВ (АЧТВ) определяют 1 раз в сутки. Если ЧТВ (АЧТВ) менее чем в 1,5 раза выше исходного, внутривенно струйно вводят 2 000 – 5 000 ЕД гепарина и увеличивают скорость инфузии на 25%. Если ЧТВ (АЧТВ) более чем в 2-3 раза выше исходного, скорость инфузии уменьшают на 25%.
Больные после хирургических вмешательств в течение последних 2-х недель; с язвенной болезнью, желудочно-кишечным кровотечением, кровотечением из мочевыводящих путей в анамнезе; с тромбоцитопенией (менее 150 000/мкл); с повышенным риском кровотечения (печеночная или почечная недостаточность) гепарин должны получать в дозе не более 1250 ЕД/час.
С целью своевременного выявления тромбоцитопении, индуцированной гепарином, каждые 3 дня гепаринотерапии необходимо определять число тромбоцитов в периферической крови. Снижение нормального количества тромбоцитов до 150 000 в 1 мкл диктует необходимость отмены гепарина. Поскольку в процессе гепаринотерапии потребляются кофакторы гепарина, целесообразно каждые 2-3 дня исследовать активность антитромбина III в плазме крови.
В последнее время при лечении ТЭЛА с успехом применяются низкомолекулярные гепарины (НМГ). Основными преимуществами НМГ перед НФГ являются отсутствие необходимости контроля АЧТВ, возможность подкожного введения и длительного применения (до нескольких месяцев), обеспечение более равномерного эффекта. НМГ назначаются подкожно 2 раза в сутки в течение 10 дней: надропарин кальция (фраксипарин) по 0,1 мл на 10 кг массы тела больного (в 1 мл – 10 250 МЕ); дальтепарин (фрагмин) по 100 МЕ/кг, эноксапарин (клексан) по 100 МЕ/кг. НМГ не являются взаимозаменяемой группой лекарств: каждое из них – самостоятельный препарат с уникальным спектром антитромботического действия и профилем клинической эффективности. Такие различия в действии НМГ до конца не ясны. Одной из возможных причин является их различная активность к анти-Xa и анти-IIa факторам. При сравнении результатов лечения низкомолекулярными гепаринами и стандартным гепарином больных с субмассивной ТЭЛА было установлено, что эффективность этих препаратов, оценивавшаяся по результатам ангиопульмонографии, не различалась, однако при применении низкомолекулярных гепаринов наблюдалось достоверно меньше геморрагических осложнений.
Противопоказания к назначению гепарина (НФГ или НМГ) являются:
· геморрагический синдром любой этиологии;
· неконтролируемая тяжелая артериальная гипертензия;
· язвенная болезнь или опухоль желудочно-кишечного тракта с высоким риском развития кровотечения;
· инфекционный эндокардит;
· ретиноангиопатия;
· тромбоцитопения (менее 100 000/мкл);
· заболевания, сопровождающиеся нарушениями процессов свертывания крови;
· операции на головном мозге и позвоночнике;
· известная гиперчувствительность к гепарину.
При выборе препарата для длительной профилактики рецидивов тромбоза в настоящее время отдается предпочтение непрямым антикоагулянтам по сравнению с гепаринами. Низкомолекулярные гепарины могут быть альтернативой в случаях: абсолютной невозможности лабораторного контроля (географическая отдаленность), хронического алкоголизма, беременности.
Непрямые антикоагулянты (варфарин) в течение по меньшей мере 5 суток сочетают с гепарином, так как варфарин вначале снижает уровень антитромботического протеина С, что может вызвать тромбозы. Для того чтобы снизилась активность всех витамин К-зависимых факторов свертывания и наступило состояние гипокоагуляции требуется его прием в течение 3-5 суток. Гепарин отменяют после того, как показатели МНО (Международного нормализованного отношения) достигают уровня от 2,0 до 3,0 (или протромбинового индекса на уровне 30-50%). Почти во всех лечебных учреждениях России для оценки свертывающей способности крови определяется протромбиновый индекс (ПТИ), который вычисляется путем деления протромбинового времени, полученного с контрольной нормальной плазмой на протромбиновое время пациента и частное умножается на 100%. При этом чем меньше значение ПТИ, тем более выраженная гипокоагуляция. Полученный результат свидетельствует лишь о том, как плазма больного отличается от нормальной и сильно различается в зависимости от чувствительности используемого для определения протромбинового времени тромбопластина. В 1981 году для контроля за терапией оральными антикоагулянтами ВОЗ была проведена стандартизация определения протромбинового теста. Результаты протромбинового теста принято оценивать с помощью показателя МНО. МНО представляет собой математическую коррекцию, стандартизующую протромбиновое время отдельных тромбопластинов, имеющих разную чувствительность. Для этого определяют протромбиновое отношение (протромбиновое время пациента/протромбиновое время контрольной нормальной плазмы), которое затем возводят в степень, равную МИЧ (Международный индекс чувствительности тромбопластина), который, если он определен, указывается на упаковке реагента и в инструкции к выпускаемому тромбопластину.
МИЧ
ПВ пациента
МНО = ПВ нормальной контрольной плазмы
Таким образом, чем больше значение МНО, тем более выражена гипокоагуляция.
Срок приема непрямых антикоагулянтов - в течение 3 месяцев при тромбозе глубоких вен и 6 месяцев при подтвержденной ТЭЛА, хотя некоторые авторы предлагают продолжать лечение свыше 7-10 дней только при высоком риске рецидивов (сохраняющиеся факторы риска тромбоэмболии и/или стойкая венозная обструкция по данным импедансной плетизмографии). Сопоставление эффективности терапии с длительностью лечения и зависимостью от возраста больного показало, что с увеличением возраста длительная терапия менее эффективна и может даже принести вред. Поэтому больные с высоким риском кровотечений, нестабильным антикоагулянтным ответом, психологической боязнью кровотечений должны получать антикоагулянтную терапию в течение ограниченного периода времени. Больные с массивной ТЭЛА, дыхательной недостаточностью, тяжелым посттромбофлебитическим синдромом нуждаются в длительной терапии.
Существующие рекомендации Рабочего комитета по применению оральных антикоагулянтов Международного общества тромбозов и гемостаза определяют обязательную 3-месячную профилактику (МНО – 2,5) всем больным, перенесшим острый симптоматический тромбоз. Продолжительность профилактики увеличивается до 6 месяцев в случаях идиопатических тромбозов.
Пациентам с идиопатическими тромбозами, у которых:
- имеется семейный анамнез венозных тромбозов;
- первый эпизод тромбозов возник в возрасте до 45 лет;
- возник тромбоз церебральных и висцеральных вен;
- возник рецидив тромбоза;
- тромбоз возник на фоне беременности, приема оральных контрацептивов или гормональной заместительной терапии, а также женщинам с привычными самопроизвольными абортами и мертворождениями рекомендуется провести исследование на предмет наличия молекулярных генетических тромбофилий (мутации Лейден, мутации в гене протромбина G20210A, гене МТГРФ), дефицита антитромбина, протеинов С и S, наличия антифосфолипидных антител.
В случае выявления дефицита протеинов С и S, при антифосфолипидном синдроме, гомозиготной мутации G20210A продолжительность профилактики увеличивается до 2 лет.
В случае рецидива идиопатического венозного тромбоза и ТЭЛА выявления дефицита антитромбина, гомозиготной мутации Лейден, G20210A и их сочетания прием непрямых антикоагулянтов должен продолжаться постоянно.
Пациентам с постоянными факторами риска (злокачественная опухоль, химиотерапия) профилактика после тромбоза должна проводиться столь долго, сколько существуют эти факторы.
Перед назначением препарата необходимо:
- оценить противопоказания к его приему, факторы, влияющие на колебания антикоагулянтного эффекта и предполагаемую продолжительность терапии;
- определить общий анализ крови (включая подсчет тромбоцитов), протромбиновое время, АЧТВ, общий анализ мочи;
- оценить функциональное состояние печени (анализы крови на билирубин, активность трансаминаз, гаммаглутаматтранспептидазы) и почек (анализ крови на креатинин).
ОАК противопоказаны в первой трети беременности, поскольку блокируя ферменты, участвующие в образовании у плода костной ткани, они могут стать причиной развития дефектов лицевой части черепа – ее уплощения, провала носа и др. Перед родами также следует прервать его прием из-за возможности развития послеродового кровотечения.
Строго противопоказано назначение кумаринов новорожденным, особенно в первые две недели их жизни, поскольку для периода новорожденности характерно "физиологическое" снижение до 30% и более содержания в крови витамин К-зависимых факторов свертывания. Это нарушение служит главной причиной развития геморрагической болезни новорожденных.
Противопоказаны ОАК и при тяжелых заболеваниях печени – острых гепатитах и циррозах печени. Не должны применяться ОАК (в отличие от гепаринов) при остром и подостром ДВС-синдроме любого происхождения (особенно инфекционно-септического), поскольку для этого синдрома характерно снижение уровня в плазме белков C и S, синтез которых ингибируется непрямыми антикоагулянтами (З.С. Багкаган, 1992, 1997).
Назначение ОАК противопоказано при недавно перенесенном (до 6 месяцев до начала лечения) геморрагическом инсульте, а также при недавних желудочно-кишечных кровотечениях, особенно повторяющихся, и при гематурии.
Дозирование ОАК. Использование общепринятых ранее стартовых ударных («насыщающих») доз непрямых антикоагулянтов без гепаринотерапии не рекомендуется по причине реальной угрозы тромбообразования. Начальная доза для варфарина составляет 5 мг (табл.3). Более низкая стартовая доза (2,5 мг) показана лицам старше 60 лет, уроженцам Азии, особенно лицам китайского происхождения, пациентам с нарушением функции почек и печени, артериальной гипертензией, застойной сердечной недостаточностью, а также при сопутствующей терапии препаратами, усиливающими антикоагулянтный эффект непрямых антикоагулянтов.
Варфарин принимается раз в день в фиксированное время, лучше вечером, после еды. Контроль МНО проводится через 8-10 часов после приема препарата (утром). На протяжении первой недели МНО рекомендуется проводить ежедневно, затем раз в неделю.
Перед началом терапии пациенту необходимо разъяснить особенности антикоагулянтной терапии непрямыми антикоагулянтами. Пациент должен вести дневник, в котором отмечаются значения МНО, доза принимаемого препарата, сопутствующая терапия, изменения в самочувствии. Пациент должен сообщать врачу о любых заболеваниях, возникших во время лечения непрямыми антикоагулянтами.
Таблица 3
Дата добавления: 2020-12-12; просмотров: 56; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!