Особенности купирования гипертонических кризов при некоторых состояниях
Острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК)
ОНМК по ишемическому типу
Ишемический инсульт нередко развивается у лиц с нормальным АД. Примерно у 80% больных с ишемическим инсультом наблюдается в той или иной степени повышение АД со спонтанным регрессом (даже без назначения гипотензивной терапии) до исходного уровня через 4 дня. Считается, что данный подъём АД является компенсаторным, и направлен на улучшение кровоснабжения в поражённом участке за счёт повышения перфузионного давления в близлежащих артериальных бассейнах.
ОНМК по геморрагическому типу
Внутримозговое и субарахноидальное кровоизлияния значительно чаще, чем ишемический инсульт, развиваются у лиц с предшествующим анамнезом артериальной гипертонии. При геморрагическом инсульте АД достигает более высоких значений, чем при ишемическом и не склонно к спонтанному регрессу.
В условиях острого нарушения мозгового кровообращения резкие колебания АД приводят к несостоятельности ауторегуляции мозгового кровотока с усугублением его ишемии. Ряд рандомизированных клинических исследований продемонстрировали, что гипотензивная терапия у больных с инсультом сопровождается увеличением риска смерти и худшим неврологическим прогнозом. Именно поэтому на фоне инсульта нельзя снижать АД менее 180/100 мм рт. ст.
Препарат выбора — эналаприлат, допустимы малые дозы бета-блокаторов. Препаратом, обеспечивающим существенное улучшение прогноза у больных с субарахноидальным кровоизлиянием является нимодипин.
|
|
|
Острая гипертоническая энцефалопатия
Острая гипертоническая энцефалопатия — результат гиперперфузии мозга (отёк мозга) в результате срыва механизмов ауторегуляции мозгового кровотока на фоне чрезмерного подъёма АД. У больных с гипертонической энцефалопатией отмечают резкую головную боль, тошноту, рвоту, зрительные расстройства, выраженные в различной степени. Обычно АД необыкновенно высокое (более 250/150 мм рт. ст.)
Как правило, эти симптомы нарастают незаметно в течение 48-72 часов, что помогает дифференцировать гипертоническую энцефалопатию от внутричерепного кровоизлияния, которое развивается внезапно, сопровождаясь быстрым нарастанием расстройств сознания, появлением очаговой неврологической симптоматики. При сомнениях в диагнозе следует выполнить компьютерную томографию для исключения церебрального или субарахноидального кровоизлияния.
Препарат выбора — нитропруссид натрия. Другие препараты: лабетолол (в России не доступен), эналаприлат.
Острая левожелудочковая недостаточность
Острая левожелудочковая недостаточность — одышка, влажные хрипы в лёгких. Наилучший гемодинамический эффект при острой левожелудочковой недостаточности даёт нитропруссид натрия. В качестве альтернативы можно использовать нитроглицерин. Доза нитропруссида натрия и нитроглицерина постоянно титруется под контролем АД и ЧСС. Дополнительное лечение: фуросемид, морфин.
|
|
|
Острый коронарный синдром
Острый коронарный синдром — характерный болевой синдром, изменения ЭКГ. Гипотензивная терапия в данной ситуации имеет вспомогательное значение. В первую очередь необходимы мероприятия, направленные на улучшение и восстановление коронарного кровотока: гепарин, тромболитическая терапия, ангиопластика, хирургические вмешательства. Кроме того, резкое снижение АД опасно усугублением ишемии в миокарде.
Препарат выбора для гипертонического криза в сочетании с острым коронарным синдромом является нитроглицерин, вводимый внутривенно. Нитроглицерин управляемо понижает АД, уменьшает преднагрузку и улучшает кровоснабжение сердечной мышцы. Другие препараты: бета-блокаторы, эналаприлат.
Расслаивающая аневризма
Расслаивающая аневризма аорты — боль, картина шока, аортальная недостаточность, тампонада перикарда, ишемия кишечника, мозга, конечностей и др. При расслоении аорты дистальнее левой подключичной артерии (тип III, или тип Б) больного можно вести консервативно. Проксимальное расслаивание (тип I, II, или тип А) с вовлечение дуги аорты требует экстренного хирургического лечения.
|
|
|
Гипотензивная терапия нужна в обоих случаях с целью улучшения общего состояния, предотвращения дальнего расслаивания и разрыва аорты. Тактика: быстрое снижение АД в течение 15-30 минут, далее — поддержание на максимально низком переносимом АД. Целевое АД составляет 100 мм рт. ст. и менее.
Препарат выбора — нитропруссид натрия. Поскольку нитропруссид натрия повышает сократимость левого желудочка и частоту сердечных сокращений (что может способствовать дальнейшему расслоению), в качестве предварительной терапии или одновременно вместе с нитропруссидом натрия назначаются бета-блокаторы. Предпочтение отдают эсмололу (кардиоселективный бета-блокатор сверхкороткого действия).
При невозможности применения нитропруссида натрия и бета-блокаторов можно использовать ганглиоблокатор триметафан (арфонад). В отличие от нитропруссида натрия триметафан уменьшает сократимость левого желудочка. Минусы: быстрое снижение эффекта при повторном применении (тахифилаксия), возможное развитие атонии мочевого пузыря и кишечной непроходимости. За рубежом есть успешный опыт лечения расслаивающей аневризмы аорты лабетололом, который вызывает дозозависимое снижение АД и сократимость миокарда.
|
|
|
Следует помнить, что артериальная гипотония при расслаивающей аневризмы аорты может быть желаемым результатом лечения или свидетельствовать о разрыве аорты (во внутрибрюшное, внутриплевральное пространство или полость перикарда с развитием тампонады сердца). Нужно знать и про возможные диагностические ошибки: например, при проксимальном расслаивании аорты может развиться окклюзия плечевых артерий, которая будет препятствовать измерению АД на одной или обеих руках.
Эклампсия
Выделяют преэклампсию и эклампсию. Преэклампсия включает в себя артериальную гипертонию, отёки и протеинурию. При эклампсии к перечисленному добавляются судороги. При подозрении на преэклампсию или эклампсию нужна немедленная госпитализация в отделение патологии беременности. Основная помощь заключается в родоразрешении, т.к. эклампсия представляет угрозу как для матери, так и для плода.
Препарат первой линии — метилдопа. Для профилактики судорожных припадков на стадии преэклампсии, а также для снижения АД, снятия отёка мозга, купирования судорог при эклампсии используется магния сульфат. Лекарства второй линии — гидралазин, диазоксид, лабетолол.
Циркуляция катехоламинов
Гипертонический криз с выбросом катехоламинов:
феохромоцитома (клиническая триада: пароксизмальная головная боль, приступы сердцебиения, повышенная потливость);
взаимодействия тирамина, содержащегося в пище (сыр, бананы) или лекарствах (трициклические антидепрессанты), с ингибиторами моноаминоксидазы;
синдром отмены клонидина, метилдопы, бета-адреноблокаторов;
намеренная или случайная инъекция или проглатывание симпатомиметиков, включая кокаин.
В большинстве случаев подобный гипертонический криз купируют, используя перорально празозин. Если необходимо назначение парентеральных препаратов (например при феохромоцитоме), то назначается фентоламин. При отсутствии празозина и фентоламина можно использовать урапидил (эбрантил) или проксодолол (альбетор). Бета-блокаторы можно использовать только после введения альфа-адреноблокаторов!
Дата добавления: 2020-12-12; просмотров: 58; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!