Алгоритм стартового лечения непрямыми антикоагулянтами
(на примере варфарина)
| Дни | МНО (в 9-11 часов) | Доза варфарина (прием в 17-19 часов) |
| 1-й | Исходное МНО | 5,0 мг |
| 2-й | <1,5 1,5-1,9 2,0-2,5 >2,5 | 5,0 мг 2,5 мг 1,0-2,5 мг 0,0 мг |
| 3-й | <1,5 1,5-1,9 2,0-3,0 >3,0 | 5,0-10 мг 2,5-5,0 мг 0,0-5,0 0,0 |
| 4-й | <1,5 1,5-1,9 2,0-3,0 >3,0 | 10 мг 5,0-7,5 мг 0,0-5,0 0,0 |
| 5-й | <1,5 1,5-1,9 2,0-3,0 >3,0 | 10 мг 7,5-10 мг 0,0-5,0 0,0 |
| 6-й | <1,5 1,5-1,9 2,0-3,0 >3,0 | 7,5-12,5 мг 5,0-10,0 мг 0,0-7,5 мг 0,0 |
При ведении пациента на поддерживающих дозах ОАК возможны колебания МНО и "выход" пациента из терапевтического диапазона, что связано с большим количеством факторов, влияющих на терапевтическую активность препаратов:
· взаимодействие лекарств, которые изменяют фармакокинетику или фармакодинамику ОАК;
· влияние сопутствующих заболеваний на фармакокинетику и фармакодинамику ОАК;
· диета (изменение количества получаемого витамина К), прием алкоголя и возраст, влияющие на доступность витамина К;
· физиологические факторы (связывание ОАК в кишечнике, генетическая резистентность к ОАК и др.), которые нарушают синтез и метаболизм витамин К-зависимых факторов свертывания крови;
· факторы, связанные с самим пациентом (невнимательное выполнение терапевтического плана);
· способность лечащего врача обеспечить правильное дозирование и дальнейшую коррекцию терапии.
В связи с этим требуется систематический контроль МНО даже после достижения его "целевых значений" с целью возможной коррекции дозы ОАК (табл. 4, табл.5).
|
|
|
Таблица 4
Алгоритм наблюдения (контроля МНО)
при достижении терапевтического диапазона
| Последующее определение | 1 | 2 | 3 | 4 | Все последующие |
| Контроль МНО через | 5-10 дней | 2 недели | 3 недели | 4 недели | 4 недели |
Таблица 5
Алгоритм изменения дозы варфарина
при среднем уровне гипокоагуляции МНО 2,5
(терапевтический диапазон 2,0-3,0)
| МНО | ||||||
| < 1,5 | 1,5-1,9 | 2,0-3,0 | 3,1-3,9 | 4,0-4,9 | 5,0-6,0 | |
| Измене- ние дозы | Увеличение недельной дозы на 10-20% | Увеличение недельной дозы на 5-10% | Без изменений | Снижение недельной дозы на 5-10% | Пропустить 1 день и снизить недельную дозу на 10% | Пропустить 1-2 дня и снизить недельную дозу на 5-15% |
| Контроль МНО через: | 4-8 дней | 7-14 дней | См. алгоритм наблюдения в табл. 4 | 7-14 дней | 4-7 дней | 1-5 дней |
Профилактика и лечение избыточной гипокоагуляции, вызванной приемом непрямых антикоагулянтов.
Кровотечение является наиболее значимым и опасным осложнением терапии непрямыми антикоагулянтами. Ежегодная частота всех кровотечений составляет от 0,9 до 2,7%, фатальных – от 0,07 до 0,7%. Внутричерепные кровотечения составляют 2% от всех кровотечений. Среди причин, приводящих к кровотечениям, основное значение имеют интенсивность и продолжительность лечения. Первые месяцы лечения обычно сопряжены с большим риском кровотечений (до 3%) вследствие неустойчивого уровня коагуляции при подборе дозы препарата.
|
|
|
По данным обширных рандомизированных, многоцентровых и ретроспективных исследований, обобщенных в материалах VI Американского консенсуса по антитромботической терапии (АССР, 2000) и Chest (2001), при правильно налаженном лабораторном контроле частота минимальной и малой кровоточивости при терапевтическом применении варфарина в прошлом составляла около 4%, а в наши дни в связи со снижением применяемых доз препарата и улучшением контроля – до 1-2%, а больших геморрагий – лишь 0,1%
К факторам риска кровотечений относятся:
- возраст старше 75 лет;
- наличие в анамнезе желудочно-кишечного кровотечения;
- артериальная гипертензия (диастолическое давление выше 110 мм рт. ст.);
- цереброваскулярные заболевания;
- почечная и печеночная недостаточность;
- злокачественные опухоли;
- алкоголизм;
- совместно принимаемые медикаменты (аспирин более 300 мг в сутки, гепарин, ингибиторы тромбоцитарных рецепторов).
|
|
|
Если во время терапии непрямыми антикоагулянтами возникло кровотечение, необходимо оценить степень его тяжести, показания МНО, уточнить режим приема препарата и прием других лекарств.
Все геморрагические осложнения антикоагулянтной терапии подразделяются согласно данным З.С. Баркаган (1980, 1988), многоцентровым исследованиям (Fihn и соавт., 1993) и VI Американскому консенсусу (2000), на следующие группы:
1) минимальные, куда включаются микрогематурия, появление петехий и синячков на травмируемых одеждой, мочалкой или манжетой для измерения АД участках кожи, положительная проба Кончаловского-Румпеля-Лееде;
2) малые – более выраженная синячковость, видимая на глаз гематурия (окраска мочи в розовый цвет), умеренные носовые кровотечения без анемизации;
3) большие, характеризующиеся обильными геморрагиями – профузными желудочно-кишечными, почечными (нередко с коликой и отхождением сгустков крови) или носовыми кровотечениями, ретроперитонеальными и внутричерепными кровоизлияниями, требующими срочной госпитализации больных и интенсивной терапии.
Следует учитывать, что геморрагические осложнения часто связаны не с относительно высокими дозами ОАК, а с тем, что у больного был недостаточно собран соответствующий анамнез и что не были учтены имевшиеся до этого эпизоды желудочно-кишечных или почечных кровотечений. Лечение избыточной гипокоагуляции и геморрагических осложнений представлено в таблице 5.
|
|
|
Таблица 5
Лечение избыточной гипокоагуляции,
вызванной приемом непрямых антикоагулянтов
| I . Высокий показатель МНО без кровотечения |
| 1. Если МНО более 5, но менее 9: - пропустить 1-2 приема препарата, контроль МНО, возобновление терапии при терапевтических значениях МНО или - пропустить 1 прием; витамин К1 1-2,5 мг; - если необходима срочная коррекция - витамин К1 2,0-4,0 мг; если МНО сохраняет высокие значения на протяжении суток - витамин К1 1-2,5 мг. |
| 2. Если МНО более 9: - пропустить 1 прием препарата, витамин К1 5 мг; - если МНО сохраняет высокие значения на протяжении 24-48 часов - витамин К1 1-2,5 мг; - возобновить терапию при терапевтических значениях МНО |
| II . Небольшое кровотечение (гематурия, носовое кровотечение) |
| 1. Прекратить прием препарата на 1-2 дня. |
| 2. Витамин К1 0,5 мг внутривенно или 5-10 мг per os. |
| III . Жизнеугрожающее кровотечение (внутричерепное или желудочно-кишечное) |
| 1. Прекратить прием препарата. |
| 2. Внутривенное введение витамина К1 5-10 мг, при необходимости повторить. |
| 3. Внутривенное введение концентратов факторов II, IX, X или свежезамороженной плазмы (15 мл/кг). |
Другими осложнениями терапии непрямыми антикоагулянтами являются кожные некрозы и холестериновые эмболии.
Кожные некрозы чаще развиваются в первые недели терапии, преимущественно у женщин. Возникают на бедрах, передней брюшной стенке, молочных железах. Появляясь первоначально в виде экхимозов, они быстро прогрессируют в геморрагические буллы. Причиной этого феномена считается быстрое снижение протеина С у лиц с дефицитом этого белка и мутацией Лейден, высокие стартовые дозы непрямых антикоагулянтов. Лечение кожных некрозов заключается в прекращении приема препарата, введении витамина К и/или свежезамороженной плазмы и, по возможности, концентрата протеина С. При развитии кожных некрозов последующий прием непрямых антикоагулянтов следует осуществлять только после точного выяснения их причин.
Холестериновые эмболии приводят к развитию разнообразных ишемических синдромов. В этих случаях лечение непрямыми антикоагулянтами должно быть немедленно прекращено.
Тромболитическая терапия.
Хотя тромболитическая терапия при массивной ТЭЛА обычно приводит к более быстрому растворению тромба, чем просто антикоагулянтная терапия (гепарином), строго контролируемые исследования не продемонстрировали различий в показателях заболеваемости и летальности между двумя тактиками лечения. Поэтому тромбоэмболическая терапия показана только при массивной ТЭЛА, характеризующейся рефрактерной артериальной гипотензией и/или рефрактерной гипоксемией. Тромболитическую терапию можно также рекомендовать при развитии субмассивной ТЭЛА и выявлении признаков правожелудочковой недостаточности во время эхокардиографии (вопрос решается в индивидуальном порядке). Наличие перфузионного дефицита, по данным сцинтиграфии, более 30% или повышение систолического давления в легочной артерии более 60 мм рт. ст. являются дополнительными аргументами в пользу проведения тромболитической терапии. Пациентам без признаков перегрузки правых отделов сердца тромболитическая терапия не показана.
Проведение ангиографии при тромболизисе не является обязательным, так как требует дополнительных временных затрат и увеличивает риск кровотечения. Однако перед проведением тромболитической терапии обязятельно подтверждение развития массивной или субмассивной ТЭЛА объективными методами исследования. VI Согласительной конференцией по антитромботической терапии Американского колледжа торакальных врачей рекомендован индивидуальный подход к определению показаний для тромболитической терапии до получения результатов дополнительных исследований.
Наиболее часто используется активатор эндогенного фибринолизина – стрептокиназа, реже урокиназа. Тромболитический эффект этих препаратов боле выражен при раннем их применении (не позднее 2 недель от появления симптомов ТЭЛА). Так, в первые несколько суток заболевания тромболитический эффект наблюдался у 75% больных. Препарат может быть введен как внутривенно, так и регионарно в легочную артерию. Обычно после стабилизации гемодинамики назначают капельное введение стрептокиназы в течение 1-3 суток. Предварительно в течение 30 минут вводится пробная доза (250 000 МЕ). Постоянно поддерживающей дозой является 100 000 МЕ/ч. Положительный эффект от введения стрептокиназы отмечают в 73-76% случаев; летальность снижается на 7-9% [Натрадзе Д. А., 1975; В. С. Савельев и др., 1979; А. А. Шалимов и др., 1984]. Однако, по данным тех же авторов, наряду с положительным действием стрептокиназа в 50-72% случаев вызывает кровотечение.
Эффект тромболитической терапии оценивается по клиническим (уменьшение одышки, тахикардии, цианоза), электрокардиографическим (регресс признаков перегрузки правых отделов сердца) признакам, результатам повторной сцинтиграфии или ангиопульмонографии.
Другим эффективным препаратом тромболитического действия является урокиназа, которая значительно легче переносится больным, чем стрептокиназа. Урокиназа, как правило, вводится регионарно в легочную артерию через катетер, хотя эффективность введения в периферическую вену также высока. Первая доза для внутривенного введения составляет 4400 МE/кг, поддерживающая – 4400 МE/кг/ч и обычно вводится в течение 12-24 часов. Урокиназу целесообразно вводить вместе с гепарином.
Перед началом введения и через 4 часа определяют протромбиновое и тромбиновое время ЧТВ (АЧТВ), уровень фибриногена и продуктов деградации фибрина. Если лабораторные признаки растворения тромба отсутствуют, скорость инфузии увеличивают в 2 раза. Если ЧТВ (АЧТВ) в момент прекращения инфузии тромболитика превышает исходное значение менее чем в 2 раза, начинают внутривенную инфузию гепарина в дозе 10-15 ЕД/кг/ч в течение 7-10 дней, а затем в течение 1 месяца и более – непрямые антикоагулянты.
В последнее время тромболизис проводят тканевым активатором плазминогена (альтеплаза), что связано с удобством ее введения (длительность инфузии всего 2 часа) и более низким риском возникновения гипотензии и системных признаков (озноб, лихорадка). Альтеплаза вводится внутривенно в дозе 100 мг в течение 120 мин. Начальная доза 10 мг вводится внутривенно болюсно в течение 1-2 мин, затем остальные 90 мг – внутривенно капельно.
Абсолютными противопоказаниями к тромболитической терапии являются:
· продолжающееся внутреннее кровотечение;
· интракраниальное кровоизлияние в течение последнего месяца.
Относительные противопоказания:
· большие хирургические операции в течение последних 10 дней;
· внутреннее кровотечение в течение последних 10 дней;
· биопсия органа или пункционная биопсия артерии, которую невозможно механически сдавить, проведенные в течение последних 10 дней;
· серьезная травма в течение последних 15 дней;
· нейрохирургические и офтальмологические операции в пределах 1 месяца;
· ишемический инсульт в пределах 2 месяцев;
· геморрагический инсульт в анамнезе;
· опухоли головного мозга;
· неконтролируемая артериальная гипертензия (более 180/110 мм рт. ст.);
· выраженная диабетическая ретинопатия;
· коагулопатии (тромбоциты менее 100 000/мм3, протромбиновый индекс менее 50%);
· геморрагические диатезы;
· менструация;
· беременность;
· инфекционный эндокардит.
Симптоматическая терапия включает в себя комплекс мероприятий, направленных на поддержание стабильной работы сердечно-сосудистой (внутривенное введение инотропных, вазопрессорных средств) и дыхательной систем (оксигенотерапия, ИВЛ).
При наличии противопоказаний к применению тромболитиков и антикоагулянтов, в случае рецидива ТЭЛА на фоне терапии проводится установка фильтра в нижней полой вене либо ее перевязка.
Хирургическое лечение
Впервые в мире эмболэктомию из легочной артериив 1907 году выполнил
Ф. Тренделенбург. Впервые в нашей стране операцию по методу Тренделенбурга сделал Н. Н. Малиновский (1967). Эмболэктомия при ТЭЛА в настоящее время занимает ограниченное место, так как отсутствуют данные об эффективности этой стратегии. Основной целью операции является предотвращение летального исхода от развития острого легочного сердца и обструкции кровотока через легкие. Операция связана с высоким риском летального исхода - 20-50%.
Показаниями к проведению хирургической эмболэктомии в настоящее время считаются:
· развитие острой массивной ТЭЛА;
· наличие противопоказаний к тромболитической терапии;
· неэффективность уже проведенной тромболитической терапии.
Перед проведением легочной эмболэктомии необходимо диагностическое обследование, достоверно подтверждающее диагноз и локализацию тромбов в стволе легочной артерии или ее главных ветвях. Это требование связяно с высоким риском операции и необходимостью исключения диагностической ошибки.
Таким образом, хирургическую эмболэктомию следует проводить только в тех случаях, когда диагноз ТЭЛА не вызывает сомнений, медикаментозная терапия оказалась безуспешной или противопоказана, а хирургическое вмешательство может быть проведено немедленно.
Методы эмболэктомии. Операция Тренделенбурга с использованием внеплеврального доступа, с пережатием аорты и легочной артерии в настоящее время не применяется. В 1956 году P. Marion, K. Estanove предложили метод эмболэктомии через ветви легочной артерии. В 1959 году K. Vosshulte и H. Stiller предложили проводить эмболэктомию из легочных артерий в условиях временного пережатия полых вен. Это позволяло избежать дилатации правого желудочка и провести операцию под контролем зрения. Из-за ограниченности допустимого времени выключения сердца из кровообращения в последнее время эта операция проводится в условиях искусственного кровообращения. Проведение операции в условиях искусственного кровообращения позволяет избежать дилатации правого желудочка, нормализовать центральную гемодинамику и сердечный выброс, восстановить и нормализовать напряжение артериальной крови кислородом, исключить гипоперфузию жизненно важных органов, нормализовать метаболизм в тканях организма, и, наконец, сама операция может быть выполнена в оптимальных условиях с удалением всех тромбов. Продолжается также разработка методов трансвенозной эмболэктомии. Для этого через бедренную вену в легочный ствол и легочные артерии под контролем экрана проводят катетер с двойным просветом, баллончиком и чашечным устройством на конце. Эмболэктомия осуществляется всасыванием эмбола в чашечку и обратной тракцией катетера.
Профилактика ТЭЛА
Так как в 90-95% случаев причиной ТЭЛА являются тромбозы глубоких вен нижних конечностей, рекомендуется проводить их профилактику и лечение. ТГВ – распространенное заболевание, ежегодная частота его возникновения составляет 100 на 100 000 населения (Dahlback B. и соавт., 1995). При общей хирургической патологии частота ТГВ составляет 32%, при переломах головки бедренной кости – 45%, множественных травмах – 50%, при гинекологических операциях по поводу злокачественных новообразований – 22%, при гинекологических операциях по поводу доброкачественных новообразований – 14%. Среди пациентов терапевтического профиля наиболее часто венозные тромбозы встречаются при инсультах – в 56% случаев, инфарктах миокарда – в 22 % случаев, острых терапевтических заболеваниях – в 16% случаев, онкологии – более чем в 15% случаев, у пожилых людей (старше 60 лет) – в 9% случаев.
Профилактика венозных тромбозов и ТЭЛА основана на определении степени риска их возникновения для каждого конкретного больного и отнесении его к одной из трех категорий риска: низкой, умеренной или высокой. При хирургических вмешательствах степень риска возникновения венозных тромбоэмболий определяется оценкой тяжести хирургической операции и состоянием больного. Основой профилактики венозных тромбозов у этой категории больных является их ранняя физическая активность, эластическая компрессия нижних конечностей и гепаринотерапия.
Для решения вопроса о начале медикаментозной профилактики тромбоза глубоких вен нужно оценить степень риска тромбоза и риск проводимых профилактических мероприятий.
Факторы риска тромбоза глубоких вен нижних конечностей описаны выше и оцениваются в совокупности. Основной риск профилактики связан с кровотечением, и при нарушениях свертывающей системы или наличии повреждений с возможным кровотечением профилактика тромбозов обычно не проводится.
В отсутствие профилактики у лиц высокого риска вероятность смертельной ТЭЛА достигает 5%, среднего – 0,1-1%, низкого – менее 0,1%. Учитывая, что риск тяжелых кровотечений, вызываемых лекарственными профилактическими мерами, составляет 0,3%, антикоагулянты показаны пациентам лишь с высоким и средним риском тромбоэмболий.
Проведенное Decousus H., Leizorovicz A., Parent F. с соавт. (1998), исследование подняло вопрос о безопасности применения кава-фильтров у больных, получающих профилактическое лечение ТЭЛА. В случайном порядке отобранные две группы больных с проксимальными ТГВ не менее 3 месяцев получали антикоагулянтную терапию, при этом больным одной группы ставились кава-фильтры. Хотя в этой группе наблюдалось чуть меньше ранних ТЭЛА (к 12-му дню), различий в показателях двухлетней летальности между двумя группами не отмечалось. Отдаленные результаты показывают, что сразу после прекращения антикоагулянтной терапии у больных с кава-фильтрами значительно чаще развивались симптомы ТГВ, возможно, в результате обструкции фильтра задержанным эмболом, а это свидетельствует об эффективности фильтра. В конечном итоге количество фатальных ТЭЛА в течение двух лет у больных с кава-фильтрами было меньше, чем в другой группе (1:5).
В настоящее время наиболее широко используется чрескожная имплантация кава-фильтров, показаниями к которой являются:
- противопоказания к антикоагулянтной терапии или тяжелые геморрагические осложнения при ее применении;
- рецидив ТЭЛА или проксимальное распространение флеботромбоза на фоне адекватной антикоагулянтной терапии;
- тромбоэмболэктомия из легочной артерии;
- ТГВ/ТЭЛА у больных с низким кардиопульмональным резервом и тяжелой легочной гипертензией;
- высокий риск развития ТГВ/ТЭЛА (большие хирургические вмешательства, переломы костей и позвоночника) у больных, ранее перенесших ТЭЛА;
- ТЭЛА у беременных как дополнение к терапии гепарином или при противопоказаниях к применению антикоагулянтов;
- безуспешность ранее использованных методов лечения ТГВ/ТЭЛА;
- тромбэндартерэктомия у больных с постэмболической легочной гипертензией;
- ТГВ/ТЭЛА у больных, перенесших трансплантацию почки или сердца.
Рекомендации Европейского общества кардиологов с 2008 года ограничили показания к имплантации кава-фильтров следующими состояниями:
- при наличии абсолютных противопоказаний к проведению антикоагулянтной терапии у больных с высоким риском рецидива ВТЭ (например, в первые дни после нейрохирургических или других больших операций)
- при развитии тромбоза у беременных женщин за несколько недель до родов.
Противопоказаниями к имплантации кава-фильтра являются:
- тяжелая коагулопатия с риском кровотечения;
- обструктивный тромбоз той части вены, в которую имплантируется кава-фильтр;
- септическая эмболизация и септикопиемия.
При септической тромбоэмболии кава-фильтр не препятствует прохождению мелких бактериальных эмболов, поэтому в этих случаях прибегают к перевязке нижней полой вены. При септическом тромбофлебите малого таза, кроме того, перевязывают левую яичниковую вену.
Техника чрескожной имплантации кава-фильтров различных конструкций (зонтичный Мобин-Уддина, Гринфильда, Амплатца, "птичье гнездо", "тюльпан Гюнтера", РЭПТЭЛА, "песочные часы") имеет много общего. Имплантация кава-фильтров производится в рентгенооперационной.
Для оценки состояния нижней полой вены и получения информации об эмбологенности тромба вначале производится ретро- или антеградная илеокаваграфия. Выбор доступа (ретроградный – яремный, подключичный; антеградный – бедренный) зависит от предполагаемой локализации тромба: проведение катетера через тромбированные вены чревато фрагментацией тромба с развитием ТЭЛА.
Кава-фильтр имплантируют тотчас ниже устьев почечных вен. При низком положении кава-фильтра образовавшееся между ним и устьями почечных вен "мертвое" пространство повышает риск тромбообразования и ТЭЛА.
После имплантации кава-фильтра проводится контрольная рентгенография для контроля его местоположения. В течение 2 суток больной находится на постельном режиме; на 5-6-й дни назначаются антибиотики, проводится лечение гепарином. При отсутствии противопоказаний к назначению антитромботических препаратов назначается длительная терапия ОАК при поддержании МНО в терапевтическом диапазоне 2,0-3,0. В постимплантационном периоде может наблюдаться ряд осложнений: изменение ориентации фильтра, его смещение в правые отделы сердца, легочную артерию, деформация и фрагментация фильтра, окклюзия нижней полой вены.
Противоэмболические кава-фильтры в целом надежно предотвращают ТЭЛА, частота развития послеоперационной эмболии не превышает 1,2%. Возникновение ее объясняют рядом причин: ошибочной имплантацией кава-фильтра в притоке нижней полой вены; неправильной ее фиксацией или смещением; образованием тромбов на поверхности фильтра, а также между фильтром и почечными венами; тромбозом расширенных паракавальных коллатералей. Однако отдаленный прогноз у молодых лиц с кава-фильтром неизвестен.
Дата добавления: 2020-12-12; просмотров: 42; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!